Avez-vous déjà eu d’autres procès depuis 10 ans

a) Avec le même adversaire ? ....... :

db) Avec d’autres personnes P ..,...,...

c) Pour le même objet P ......,...., d) Pour des objets différents P ...... ; e) Avec quels résultats P ......,...,..

(1) Si l'affaire n'est pas en premier ressort, il est indispensable de communiquer à la C'° une expédition du jugement faisant l’objet de l'appel.

ta a ÉNNENE

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES :

— Quels renseignements possédez-vous sur la solvabilité de vos adversaires ? ..

. — Quelles sommes proposez-vous de faire

garantir sur:

a) Les Frais judiciaires taxables ? .

bd) Les honoraires d'avocat, frais d’enquête et d'expertise et autres Frais non LaxA DIE MM RACE PC LE re

c) Les Dépens à payer à votre adver- SAÎTE PP mer entr da bee nie ne

L'assurance c) est facultative.

. — Désirez-vous conserver à votre charge

une partie de ces risques ? ............

a) Dans quelle proportion ? ..........

b) Ou jusqu’à concurrence de quelle SOMMES MR Ce node no. CRC RCE D c) Ou en subordonnant la garantie des Frais et Dépens à ‘ne condamnation en principal supérieure à quelle somme ? ..

(Si vous êtes défendeur).

. — Si vous êtes défendeur, demandez-

vous que Ja C'° étende sa garantie à une partie du principal, soit pour une quote-part indivise, soit pour la partie qui excèderait un certain chiffre ? Le- QUELLE EN M RSR EN STE

— Préférez-vous payer votre prime en ane seule fois ou en plusieurs ? ......

En combien de fois ?

intl rs iniomalele ie et rerese

Je certifie, sous les sanctions prévues à l'Art. 3 des Conditions Générales de la police, dont j'ai pris connais-

sance, que les réponses ci-dessus sont conformes à la vérité et ne contiennent aucune rétidence susceptible d’influer sur Pappréciation du risque par la C*. J'accepte qu’elles ser-

vent de base jau contrat à intervenir entre la Compagnie et moi.

Je joins à la présente un chèque barré n° F3 DOS 8 A EE OS SUPER QUES TER era Es représentant le montant, à raison de 3 frs %, de la demande des droits d'ouverture et d’étude de mon dossier, avec minimum de 60 frs.

Je consens à ce que ce minimum de 60 frs soit conservé par la Compagnie en paiement de ses frais et honoraïres si elle n'accepte pas l'assurance proposée ou si la prime qu’elle exigera pour cette assurance ne reçoit pas mon agrément. Le surplus devra n'être retourné dans ces deux cas.

Signature du Proposant

Nom et Prénom :

Né à le Profession

Nationalité

Domicile

Vu: LE DOYEN,-: va : LE PRÉSIDENT, : Se G. RIPERT. 12 CRE PICARD. PR

Vu et permis d'imprimer : RP RL à ; : à 1 à; SE LE RECTEUR DE L’ACADÉMIE DE PARIS,