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En résumé, pour expliquer cette diminution de la fente palpébrale pendant le sommeil, je pense qu'il faut considérer deux cas suivant que la paralysie de l'orbiculaire est ou non complète. S'il y a simplement parésie, le sommeil qui donne à la plupart des muscles un relâchement partiel, en particulier au releveur de la paupière plus ou moins contracturé, permettra à l'orbiculaire d’agir suffisamment pour accoler les paupières. Si la paralysie est complète, elle reste complète également pendant le sommeil, mais par suite du relâchement du releveur et peut-être des muscles lisses des paupières, celles-ci prennent une position intermédiaire et la fente palpébrale se trouve diminuée par le fait que le relâchement réflexe du releveur des paupières pendant le sommeil est supérieur au relâchement volontaire qui se produit à l’état de veille dans l’occlusion des yeux, surtout si ce releveur est contracturé.

Phénomène de Charles Bell.

En même temps que Charles Bell découvrit la nature de la paralysie faciale, il en décrivit magistralement tous les signes, et à son étude il ne reste pour ainsi dire plus rien à ajouter. On trouve dans les Philosophical Transactions (1823) la mention d'un signe nouveau bien apparent dans la paralysie faciale ; mais, commele remarqua très bien l’auteur, non spécial à cette affection.

Voici en quoi il consiste: lorsqu'on engage un malade atteint de paralysie faciale à fermer les yeux, l'œil du côté sain se ferme énergiquement, mais on voit du côté paralysé le globe oculaire se convulser en haut pendant que les paupières se rapprochent d’une certaine quantité.

Cette ascension du globe oculaire dans l'effort d’occlusion des paupières avait frappé Charles Bell qui voulut la reproduire expérimentalement chez les animaux pour voir si c'était un fait d'ordre général. Il montra que chez le chien après la section unilatérale des rameaux du facial innervant les paupières, chaque fois que l'animal cligne des yeux du côté sain, ce clignotement est remplacé du côté de la section par une rotation du globe oculaire en haut.

Il en conclut que ce phénomène si accusé était en rapport avec la paralysie de l’orbiculaire des paupières. Mais il retrouva le même phénomène dans bien d’autres cas pathologiques, en particulier chez une jeune fille dont les paupières étaient soudées avec la peau du voisinage à la suite d’une brûlure et même dans un cas physiologique, dans le sommeil troublé quand les yeux sont mi-ouverts. Voici ce qu'il dit: « Si l’on s'approche d’une personne dont le sommeil est troublé et dont les paupières sont à demi ouvertes, on ne voit pas la pupille car la cornée tournée en haut est cachée par la paupière supérieure ».

Voici comment il traduisait cette ascension du globe oculaire: « Le mouvement involontaire du

globe en haut lorsque le malade essaie de fermer les paupières a lieu par le muscle petitoblique dont l’action coïncide avec le relâchement du muscle releveur de la paupière supérieure, tandis qu’au contraire le regard volontaire en haut a lieu par la contraction simultanée des muscles droit supérieur et releveur de la paupière supérieure ».

Ces observations parfaites de justesse de Charles Bell étant tombées dans l’oubli, du moins en France, le phénomène de Bell dans la paralysie faciale fut repris il y a quelques années par des auteurs français et étrangers. En 1896, un médecinitalien, GC. Negro, dans une communication à l’Académie de Turin publiée dans le Bulletin de Polyclinique de Turin, ajoutait aux conclusions de Bell quelques données nouvelles :

« 1° La rotation du bulbe oculaire a lieu le plus souvent en haut et en dehors ; que le malade essaie d’abaisser la paupière, soit du côté malade, soit des deux côtés simultanément ;

2° Le globe oculaire du côté sain exécute également un mouvement en haut et en dehors, mouvement associé mais non synergique, son excursion étant moindre que celle du côté malade. »

Ces conclusions ont été reconnues exactes par la plupart des auteurs.

Un an après, en septembre 1897, deux auteurs français, MM. Bordiér et Fraenkel, publiaientun travail sur la valeur pronostique du signe de Ch. Bell dans la paralvsie faciale, où ils déclaraient que l’on

pouvait tirer le pronostic et suivre l'amélioration d’une paralysie faciale par l'examen du signe de Ch. Bell : ils se basaient sur une observation inexacte : la coïncidence constante du signe de Bell avec la réaction de dégénérescence. Malheureusement il n'y a pas de lien entre cette réaction et l’ascension des paupières. Ce phénomème se produit aussi bien dans les paralysies sans dégénérescence que dans les paralysies avec dégénérescence. On verra dans notre observation V le cas d’une petite hémiplégique faciale chez qui le signe de Bell était très net et chez qui la réaction de dégénérescence manquait complétement ; les troubles de l’excitabilité étant représentés seulement par un peu de diminution de l’excitabilité faradique.

En réalité le phénomène de Charles Bell n’est nullement spécial à la paralysie faciale. Comme l’a bien montré Bell lui-même, il s'observe dans tous les cas de lagophtalmie et quelle qu’en soit la cause (rétraction cicatricielle des téguments des paupières, destruction des paupières ; exophtalmies diverses). Il s’observe également chez les sujets normaux, quand on s'oppose à l’occlusion des paupières en les retenant mécaniquement.

Bien plus, c’est un phénomène normal dans l’occlusion énergique des paupières : il suflit dans ce cas de toucher à travers la paupière supérieure la cornée que l’on sent dirigée en haut. Dans l’occlusion faible, la rotation en haut du globe ne se produit pas, et même,les paupières fermées, on peut par la volon-

Carpentier 2

té diriger lés yeux en hautet en bas, mais ce mouvement a une amplitude moindre que quand les yeux

sont ouverts.

Le phénomène de Bell paraît être un mouvement

associé entre l’orbiculaire des paupières et le globe de l’œil, se manifestant dans l’occlusion énergique ou entravée des paupières. Il représente un mouvement de défense normal qui se produit inconsciemment. Cette ascension du globe oculaire derrière la paupière supérieure arrive à protéger la cornée et la pupille aussi bien que l’abaissement de la paupière supérieure. Dans les conditions ordinaires, c’est-àdire dans l’occlusion normale sans effort, la contraction de l’orbiculaire détermine un abaissement de la paupière suflisant pour cacher complétement l'œil ; mais si cet abaissement est insuffisant, soit par la paralysie de l’orbiculaire, soit par brièveté congénitale ou acquise des paupières, soit que l’occlusion soit énergique, le globe oculaire effectue sa rotation en haut : il va à la rencontre de la paupière supérieure. Ce mouvement associé se produit en haut à cause de la protection qu'offre le rebord orbitaire pour la partie la plus délicate et la plus sensible de l’œil, c’est-à-dire la cornée.

On trouve encore une preuve de cette association fonctionnelle entre l’ascension du globe et l’occlusion des paupières dans un fait qu’a signalé C. Negro chez des tabétiques atteints de paralysie de la troisième paire crânienne. On sait que cette paralysie compte parmi ses symptômes la chute de la paupière:

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supérieure et la suppression des mouvements d’élévation, d'abaissement et d'adduction du globe oculaire. L’œil est immobile et dévié en dehors. Chez ces malades l'effort pour regarder en haut aboutit à l’occlusion des paupières, c’est-à-dire à la contraction de l’orbiculaire.

Phénomène palpébral nouveau

Au congrès des neurologistes tenu à Bruxelles en 1903, MM. Dupuy-Dutemps décrivirent un phénomène particulier qu'ils avaient observé dans tous les cas de paralysie faciale périphérique complète qu'ils avaient examinés. Ce phénomène était très apparent chez le malade atteint de paralysie faciale complète depuis un mois, dont les photographies sont reproduites ici pour la clarté de l'explication.

Voici en quoi il consiste : Chez les malades atteints de paralysie faciale complète, c’est-à-dire avec impossibilité de clore volontairement les paupières, les paupières inférieure et supérieure s’abaissent dans le regard en bas,tout en restant plus écartées du côté malade que du côté sain. Dans cette position si l’on commande aux malades de fermer énergiquement les yeux, on voit la paupière supérieure du côté paralysé s'élever très notablement au-dessus de sa position primitive. La paupière inférieure présente une

ascension analogue mais moins étendue.

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Voici comment il faut procéder :

On fait fixer au malade assis un objet quelconque (le doigt par exemple) placé dans la limite inférieure du champ visuel tout en gardant la tête dans la rectitude. Dans cette position (figure 1) les paupières ont suivi la rotation en bas du globe oculaire et la fente palpébrale, très abaissée, ne mesure plus que quelques millimètres. Elle reste toutefois un peu plus grande du côté paralysé que du côté sain. |

On commande alors au malade de fermer fortement les yeux. Du côté sain, l'œil se ferme énergiquement. Du côté paralysé au contraire s'opère un double mouvement (fig. 2).

1° La rotation en haut du globe oculaire jusqu’à ce que la cornée soit presque complétement cachée ;

20 L’ascension brusque de la paupière supérieure découvrant ainsi le globe oculaire qu’elle masquait presque complétement auparavant.

On n’aperçoit ainsi dans l'ouverture palpébrale que ia partie selérale de la coque oculaire, ce qui donne l'impression de l’œil blanc et sans pupille des statues antiques.

La paupière inférieure, plus courte et moins mobile que la paupière supérieure, exécute un mouvement analogue, mais de moindre amplitude. Abaissée dans le regard en bas, elle s'élève, malgré la paralysie de l’orbiculaire, dans l’occlusion volontaire, en même temps que l'œil se porte en haut. Ce changement de niveau apparaît nettement sur les photographies en comparant les attitudes x et 2.

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En même temps apparait au-dessus du tarse supérieur une dépression légère, mais très nette, des téguments de la paupière.

En sollicitant de nouveau le malade de regarder en bas, on voit la dépression sus-tarsienne s’effacer, la paupière se déplisser et s’abaisser avec le globe oculaire pour reprendre la position de la figure r.

En somme, dans le regard en bas, alors que la paupière supérieure est très abaissée et que la fente palpébrale est très étroite, l'effort pour fermer les paupières au lieu de rapprocher de quelques millimètres ces deux paupières très voisines a un résultat opposé ; il relève la paupière supérieure d’une grande quantité, l’écartant ainsi de la paupière inférieuré qui ne peut la suivre à cause de sa brièveté.

Dans l'ascension du globe oculaire on a reconnu le phénomène normal de Ch. Bell. J’en ai parlé suffisamment dans le chapitre précédent pour n’y plus revenir.

Il me reste à expliquer pourquoi se produit l’ascension des paupières dans l'effort d’occlusion quand le regard se porte en bas. Pour y arriver il me faut décrire les mouvements synergiques du globe oculaire et des paupières.

Sur un sujet qui dirige au commandement le regard alternativement en haut et en bas, les paupières exécutent un mouvement parallèle à celui du globe oculaire. Ce mouvement est plus étendu à la paupière supérieure dans le regard en bas qu’à la paupière inférieure dans le regard en haut, vu la disproportion