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des deux paupières. Cela revient à dire que dans le regard en bas les paupières sont très rapprochées, tandis que dans le regard en haut leur écart est beaucoup plus considérable. :

Si les yeux sont fermés, et que le sujet dirige sous les paupières réunies ses globes oculaires en haut et en bas alternativement, on voit en même temps très nettement les bords palpébraux réunis s'élever et s’abaisser. Cette synergie des mouvements verticaux de l’œil avec ceux des paupières est-elle d'ordre fonctionnel ou peut-elle s'expliquer par les liens anatomiques réunissant les tendons des muscles de l'œil aux paupières ?

J'émprunte la description de ces connexions au Traité d'Anatomie de Testut (organes des sens) :

« Toutes les gaines des muscles du globe de l'œil (saufle grand oblique) envoient vers labase de l'orbite des expansions aponévrotiques plus ou moins résistantes que l’on décrit indistinctement sous le nom d'ailes ligamenteuses, ailerons ligamenteux, tendons orbitaires, tendons d'arrêt des muscles de l'œil... Les prolongements orbitaires des muscles droits supérieur etinférieur se dirigent obliquement vers la base de l'orbite. Ils se contentent de jeter quelques fibres sur le rebord orbitaire et poursuivent leur trajet jusque dans les paupières.

«Celui qui provient du droit inférieur vient se terminer sur le bord inférieur du tarse de la paupière inférieure. Celui qui émane du droit supérieur vient se placer au-dessous dularge tendon du musele rele-

veur de la paupière supérieure et se confond peu à peu avec lui pour venir prendre une insertion commune sur le bord supérieur du tarse de la paupière supérieure.

« Rôle des prolongements orbitaires. — Ts jouent d’abord le rôle de tendons d’arrêt, empéchant par leur tension le globe oculaire d’être entrainé trop loin dans ses divers mouvements ; ils maintiennent également le globe au niveau de la base de l'orbite.

« Mais en outre il résulte de leur disposition anato-

mique que .

« 1° Le droit supérieur, quand il se contracte, élève :

légèrement la paupière supérieure en même temps qu'il porte la cornée en haut ;

«2° Le droit inférieur, en abaissant la cornée, détermine en même temps un léger abaissement de la paupière inférieure.

« Pour constater ce double fait sur soi-même, il suffit de se placer devant un miroir et de porter alternativement la tête dans l’extension et dans la flexion tout en fixant les deux yeux dans la glace. Lorsque la tête s’abaisse, c’est-à-dire dans la flexion, on voit, sous l'influence de la contraction du droit supérieur la cornée se porter en haut etla paupière supérieure ‘se relever sur elle. De même, quand la tête s'élève, c’est-à-dire dans l'extension on voit la contraction du droit inférieur porter la cornée en bas, en même temps qu’elle abaisse légèrement la paupière infé-

rieure. »

L'interprétation du rôle des expansions aponévrotique est en réalité bien plus délicate. Ces liens d'abord sont remarquables par leur laxité qui permet, par exemple, à la paupière supérieure de s’abaïisser dans l’occlusion énergique, alors que le globe oculaire, entraîné en haut par la contraction du droit supérieur, devrait entrainer avec lui cette paupière supérieure.

Il est bien exact que les paupières suivent les

déplacements verticaux du globe oculaire quand les yeux sont ouverts comme quand ils sont fermés, mais pas par le même mécanisme.

Si les yeux sont ouverts et que la vision entre en jeu, les paupières accompagnent les déplacements du globe oculaire avec précision sur presque toute son excursion. Ceci est surtout vrai pour la paupière supérieure, car [a paupière inférieure est très peu mobile. Cemouvèement associé des paupières du globe est surtout d'ordre fonctionnel, car son amplitude et la précision avec laquelle les paupières suivent la cornée dans le regard en haut et en bas, ainsi que la possibilité de mouvements contraires, tels que le phénomène normal de Ch. Bell, exclut dans ces conditions l'idée d’un mouvement passif dû seulement à des connexions anatomiques.

Quand les yeux sont fermés, au contraire, c’est-àdire quand la vision et les actes associés sont supprimés, les mouvements verticaux des bords réunis des paupières ne présentent que très peu d’amplitude, non comparable à celles qu’ont les paupières

dans le regard en haut et en bas. Cette limitation des mouvements reconnait pour cause la suppression de l’action du releveur de la paupière, ainsi que l’action antagoniste de l’orbiculaire qui est contracté. Il s’agit bien dans ce cas de mouvements passifs des paupières réellement déterminés par la traction mécanique exercée sur elles par les liens qui les unissent aux muscles droits supérieur et inférieur, quand ceuxcise contractent.

Dans le cas de paralysie faciale, l’action du muscle orbiculaire est supprimée, les paupières suivent dans le regard le globe oculaire, mais avec moins de précision qu’à l’état normal. On voit d’ailleurs que dansle regard en bas la paupière supérieure s’abaisse moins du côté sain. Cet abaissement est purement passif. Dans l'effort d’occlusion, la paupière supérieure, n'étant plus maintenue par lorbiculaire, est librement et fortement entraînée en haut parle globe oculaire qui, comme nous l’avons vu, s'élève en ce moment par un mouvement associé et inconscient.

La dépression sus-tarsienne des téguments palpébraux quiapparaît en même temps est évidemment déterminée par la traction que l'expansion aponévrotique du droit supérieur exerce alors au niveau de son insertion palpébrale.

La même explication s'applique aux mouvements de la paupière inférieure entraînée en bas par l’action du droit inférieur en même temps que le globe oculaire, sile regard est porté en bas. Au moment de l’occlusion énergique, le globe de l'œil l’entraine

os

dans sa rotation, comme il l’a fait pour la paupière supérieure.

Le phénomène palpébral observé n’est donc en réalité qu’un mouvement normal (comme le prouve l'expérience des yeux fermés) très peu apparent à l’état physiologique, où il est contrarié et peu visible par suite, à cause de l’action antagoniste de l’orbiculaire des paupières qui maintient les paupières rapprochées.

Tandis que dans la paralysie de l’orbiculaire, cette action antagoniste disparaissant, les mouvements

des paupières produits par les déplacements du

globe oculaire auquel elles sont réunies par les expansions aponévrotiques des muscles droits se produisent librement et deviennent très apparents.

En d’autres termes, à l’état normal, les tractions exercées sur les paupières par ces expansions aponévrotiques se produisent bien,maisles mouvements des paupières qu'elles tendent à réaliser ne se produisent pas ou passent inaperçus (on peut toutefois les voir dans l’occlusion normale des yeux avec beaucoup d'attention). Car ils sont enrayés par la contraction de l’orbiculaire. Cette contraction disparaissant dans la paralysie faciale, ces tractions n’étant plus contrariées, amèneront leur plein effet et deviendront très visibles, surtout en se plaçant dans des conditions favorables, telles que le regard en bas où les ligaments sont tendus.

Ce phénomène palpébral est toutefois un signe très spécial à la paralysie de l’orbiculaire, car on ne

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l’observe pas dans les autres cas de lagophtalmie, tels que la rétraction congénitale ou acquise des paupières, la rétraction du releveur de la paupière supérieure, le goître exophtalmique, les exophtalmies de causes diverses. Dans tous ces cas, la paupière supérieure s’abaisse d'avantage et la fente palpébrale est plus étroite dans l'effort d’occlusion que dans le regard en bas. Dans la rétraction des paupières ou du releveur, la paupière supérieure, en effet, ne peut s’abaisser, tandis que le globe oculaire a conservé sa mobilité. Dans le goître exophtalmique, le défaut de parallélisme entre les mouvements de l'œil et ceux de la paupière supérieure constitue un symptôme important (signe de de Graefe) ; dans le regard en bas, la paupière supérieure reste relevée et l'œil demeure grand ouvert contrairement à ce qu’on voit dans la paralysie faciale.

Il existe cependant un cas où l’on observe le phénomène que nous avons décrit, avec autant, et parfois plus de netteté que dans la paralysie faciale. Je veux parler du symblépharon ou adhérence congénitale ou cicatricielle des paupières au globe de l'œil. Dans ce cas, les paupières se trouvent plus étroitement unies au globe oculaire que par les aponévroses normales et par suite elles le suivent bien plus exactement dans tous ses mouvements. Elles s’abaissent avec lui dans le regard en bas, et d’une quantité égale.

Si dans cette situation le malade fait un effort d’oc-

clusion, les paupières s'élèvent en même temps que