CONSIDERATIONS ANATOMIQUES

Elles sont dominées par la configuration de l’anneau crural. Nous sommes en présence d’un hiatus de forme triangulaire dont l’ouverture qui permet tout au plus l’introduction de deux doigts, ne se laisse pas distendre sous leur pression excentrique. Seul, le côté externe pourrait se laisser déprimer, mais il constitue la zone dangereuse de la région à cause de la veine fémorale. En dedans, ligament de Gimbernat qui arrondit et fixe l’angle interne ; en arrière, le plan musculo-aponévrotique du pectiné, bordé en haut par le ligament de Cooper; en avant, l’arcade crurale nous opposent leur rigidité fibreuse.

Ce rapide aperçu nous donne une idée de la difficulté que nous aurons, au cours des temps opératoires, soit à poursuivre en haut jusqu’à l’infundibulum péritonéal la résection du sac, soit à obtenir par coaptation exacte de ses parois rigides, la fermeture de l’anneau crural.

Sur la paroï externe, nous nous trouvons immédiatement au contact de la veine fémorale qui est seulement cachée à la vue: car on ne peut dire que c’est une protection pour elle que cette lame de tissu cellulaire, émanée du fascia transversalis qui, sous le nom de septum crurale, obturant antérieurement l’orifice supérieur du canal crural, a cédé

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peu à peu devant la poussée herniaire. Si nous voulons à tout prix assurer une fermeture complète de l’anneau crural, au contact de la veine fémorale, nous risquons fort de comprimer ou d’étrangler ce vaisseau, ou au contraire de laisser persister à niveau un point faible, perméable, qui est le sinus fémoral interne de Chaput et qui va servir de point d’amorce à une récidive.

Puisque le côté externe plein d'insécurité par la présence d’un gros vaisseau n’est pas utilisable, quels avantages peut nous offrir le ligament de Gimbernat qui arrondit l’angle interne de l’anneau crural? On ne voit pas trop à quoi pourrait servir, pour fermer l’orifice herniaire, cette expansion fibreuse si mince et de si petites dimensions dont le seul rôle est de renforcer vers la région pubienne l’aponévrose d'insertion du grand oblique. C’est même là un inconvénient pour ce qui nous concerne puisqu'elle contribue à fixer, à brider én dedans l’arcade de Faillope, interdisant ainsi l’accès vers la partie haute de la hernie.

L’arcade crurale, en effet, qui ferme la paroi antérieure de l’anneau, est bien le principal obstacle au traitement de la tumeur herniaire proprement dite. Formée de fibres résistantes, sans élasticité, solidement attachée en dehors à l’épine iliaque antéro-supérieure, en dedans à l’épine du pubis, elle est tendue comme la corde d’un are devant la partie supérieure de la région crurale-qu’elle barre transversalement. Cependant, si par quelque artifice, nous arrivons à détendre cette corde et à la mobiliser, nous pourrons, par le fait même, rendre mobilisable et utiliser ce tablier fibreux sous-tendu par elle et qui la continue en haut sous le nom d’aponévrose du grand oblique. La mobilité relative de toute cette formation fibreuse (arcade et aponévrose) nous permettra, en la réclinant vers l’abdo men, un accès facile jusqu’à la partie profonde de la‘her-

ER |: Re ne; et, d’autre part, si nous abaissons le rideau, nous verrons que «l’accollement exact et stable de cette paroi antérieure au bord pectinéal postérieur donne la solution de l’obturation de l’anneau ».

Sur le dernier côté postérieur du canal crural, des tissus musculaires et aponévrotiques recouvrent le plan osseux sous-jacent, Leurs caractères sont très différents suivant la hauteur. Au niveau même de l’orifice, c’est le muscle pectiné, facile à saisir, mais aplati et mince, pouvant se déchirer malgré l’aponévrose qui le recouvre. Si nous remontons jusqu’à son insertion pectinéale supérieure, nous apercevons le ligament de Cooper allant de l’épine du pubis à l’éminence ilio-pectinée. C’est le point anatomique important qu'il faut mettre en évidence: par la prise qu'il offre à l’aiguille, par ses attaches au squelette, par sa tension sous forme de corde fibreuse et dense, il est le seul qui permette d’accrocher litéralement l’agent de contention et constitue le point d’appui vraiment résistant. Son accès n’est pas toujours facile : situé à la partie supérieure du muscle pectiné, couché sur la crète pecti-. néale, il est caché par l’arcade crurale et masqué aussi par. le lHigament de Gimbernat. Deux moyens s'offrent à nous pour l’atteindre, la section de l’arcade ou la suppression du Gimbernat. Ils nous permettent, tous les deux, de réeliner fortement l’arcade de Falloue; nous avons alors un jour suffisant pour saisir le ligament de Cooper & point fixe auquel doivent venir s’amarrer les sutures oblitérantes ».

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Les PRINCIPAUX PROCEDES pe CURE RADICALE ET LEUR VALEUR

Bien entendu, nous n’entreprendrons pas ici la tâche considérable que comporterait une énumération complète des divers procédés: leur multiplicité est telle qu’un fort volume ne suffirait pas à les décrire tous. Nous réserverons notre étude à ceux qui ont marqué un réel progrès on qui se distinguent par une idée originale.

H nous paraît logique, puisqu’aussi bien nous avons déjà adopté la méthode au chapitre précédent, d’énumérer les divers procédés dans l’ordre où ils satisfont de mieux en mieux aux indications opératoires dont la principal :, découlant d’une condition. anatomique sur laquelle nous avons particulièrement insisté, réside en une obturation

parfaite du canal crural. En effet « si l’on résume la série

des procédés et leur idée directrice, on voit, en somme, que ces progrès de la technique de la cure radicale de la crurale ont précisément consisté dans la précision croissante de l'affrontement de la paroi antérieure et de l’arcade à la surface pectinéale ».

VarLas et Prrrix ont été les seuls à juger le plus souvent inutile la fermeture de l’anneau cerural. Ils se conten-

taient, en passant par la voie inguinale, de réséquer le sac très haut; ainsi supprimée, la dépression péritonéale ne créait plus une amorce à la récidive. Cette précaution ne paraît pas suffisante, même pour les cas les plus favorables de hernies minuscules et d’anneaux petits.

Pour d’autres auteurs, au contraire, l’unique préoccupation a été de trouver un moyen de « boucher » l’anneau crural. Dans ce but, ils ont utilisé:

1° L’épiploon ou le sac: soit qu’on abandonne seulement dans l’anneau leur moignon une fois lié, soit par torsion et reploiemet du sac en haut (Kocxer), soit encore par suspension du sac (JapouLay). Autant de variantes qui, toutes, exposent à la récidive, par manque de soutien au niveau de l’orifice de sortie.

2° Les myoplasties, en renversant sur l’anneau un lambeau musculaire voisin à large pédicule, emprunté tantôt au pectiné, tantôt au couturier, ou encore au premier où au moyen adducteur. On peut reprocher à ce procédé la complication de technique et craindre aussi la possibilité de sphacèle du lambeau.

3° Enfin, entraînés par une imagination parfois -excessive, quelques-uns sont allés jusqu’à employer des ostéoplasties ou des greffes: TRENDELENBURG, ayant eu l’idée d’obturer avec de l’os l’anneau crural, détache une grande portion de la face antérieure du pubis, la renverse et la fixe à l’arcade. THrrrar a greffé dans l’orifice herniaire une portion de tête humérale récemment réséquée, et Cxa- PUT y place une plaque d’os décalcifié ou bien y greffe un fragment de cartilage costal.

C’est trop compliquer la cure radicale de la hernie, laquelle doit rester d’exécution facile et proportionnée à la simplicité de la lésion.

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Les trois procédés qui suivent ont pour objet la fermeture solide de l’anneau et sont inspirés par une idée commune: solidariser l’arcade de Fallope au squelette sous- Jacent. Mais ce n’est pas sans dangers ni sans difficultés que l’on peut, comme Cavazzint, nouer l’areade au pubis au moyen d’une ligature non résorbable passant par le trou obturateur et entourant la branche horizontale pubienne. Il n’est pas sans inconvénients non plus d’enclouer l’arcade au pubis au moyen d’un clou de tapissier (Roux), on de la fixer au même endroit par une rondelle d’acier doré assujettie par une vis de Lambotte (Lerar). Malgré les bons résultats immédiats, ces corps étrangers métalliques, laissés à demeure dans le tissu osseux, pourront être mal tolérés et déchaussés dans la suite par l’ostéite raréfiante qu'ils auront provoquée. ,

Il existe cependant des procédés simples qui peuvent suffire dans certains cas. Celui de BErGEr, par exemple, convient bien aux petites et moyennes crurales à collet étroit, à canal peu distendu. Il est bon, dans ce cas, de

- traiter d’abord le sac réséqué par la manœuvre de Barker: les deux catguts qui nouent le collet traversent la paroi abdominale et sont noués en avant de l’aponévrose du grand oblique. La technique de BErGer consiste ensuite à réunir, par trois ou quatre ligatures superposées et concentriques, l’arcade de Fallope à l’aponévrose du pectiné. Mais les deux critiques qu’on lui a opposées sont: d’une part, le peu de jour qu’elle donne sur le collet du sac et l'impossibilité de le lier assez haut, d’autre part, la fragilité de la suture accrue par la tension de l’arcade.

DELAGENIÈRE a marqué un réel progrès en remédiant à ces inconvénients par la section de l’arcade. Une incision verticale de 1 à 2 centimètres sur le ligament de Poupart,

permet de détendre la corde, d’abaisser l’entonnoir péritonéal, de mobiliser l’arcade et de la suturer au plan pectinéal. L’espace triangulaire de la section se comblera par du tissu cicatriciel. Une critique est à la base de toutes: c’est la diminution de résistance que ce procédé fait subir à l’arcade. |

Au lieu de suturer l’arcade à l’aponévrose pectinéale, plan peu solide, RucGr (1892) a jugé préférable d’aller chercher le point d’attache sur la crête fibreuse du ligament de Cooper; et, pour le faire plus facilement, il est conduit à employer la voie inguinale. Cette méthode constitue un progrès important puisqu'elle utilise le seul point d’appui résistant de la région.

Les Italiens se réservaient de parfaire la technique en réalisant, avec Parraveccxro (1893) le procédé du double plan. La suture de l’arcade à l’aponévrose pectinéale ou mieux au ligament de Cooper, représente un plan de solidité insuffisante dans les grosses hernies « à pédicule large, à anneau forcé, à paroiïs flasques et grasses ». On le renforce par un plan profond musculaire, réalisé par: la fixation du petit oblique et du transverse au ligament de Cooper.

On voit done que ces procédés multiples contiennent chacun un progrès et que c’est par tâtonnements successifs qu’on est arrivé au procédé satisfaisant qui se caractérise par sa simplicité, la solide attache de la ligature au ligament de Cooper et le double plan qu’il oppose à la poussée viscérale.

Les procédés que nous venons de décrire ont emprunté des voies d’accès différentes qui peuvent se ramener à trois types:

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1° La voix basse crurale qui a pris une valeur incontestable par la section totale du ligament de Gimbernat (GurBé et Prousr) permettant les manœuvres sur la face postérieure de l’arcade et le libre accès sur le ligament de Cooper. '

2° La voie inguinale d’origine italienne, vulgarisée en France par Turrier : son accès direct sur la cavité abdominale permet de réséquer le sac aussi haut que l’on veut, d’en traiter facilement le contenu, et sous le contrôle de la vue de fermer plus solidement l’anneau fibreux.

3° La voie mixte inguino-crurale :

Küss et Diprer traitent le sac et son contenu par la voie crurale, et, dans un second temps, utilisent la voie inguinale pour la réfection de la paroi.

Capenar emploie aussi la voie inguino-crurale dans un procédé à double plan qu'il réalise de la façon suivante: 1° Incision de l’arcade en dehors de l’anneau, à la hauteur de la veine fémorale, pour éviter d’affaiblir le plan superficiel; 2° puis, fendant très en arrière, longitudinalement la gouttière de l’arcade, il abaisse par déroulement de l’aponévrose devant le plan musculaire, un rideau qui contribue à oblitérer l’anneau.

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