ET SES AVANTAGES

« Le point technique essentiel, celui qui décide de la stabilité du résultat e’est l'oblitération parfaite du canal crural. Car, des deux indications qui, comme toute intervention herniaire radicale, conditionnent le succès de la eure opératoire, à savoir la résection haute du sac et la ciôture du trajet ou de l’anneau ; c’est cette dernière qui, dans l’hernie crurale, est la plus difficilement réalisable, constitue la défectuosité technique fréquente et, partant, maintient le risque de la récidive. »

Pour remplir à la fois ces deux conditions d’une facon parfaite, l'étude du chapitre précédent montre qu’il n’est pas de procédé entièrement satisfaisant. Leur imperfection, c’est tantôt la complexité opératoire, tantôt l’insuffisance d’abaissement de l’arcade, ou son délabrement qui

diminue la résistance; par ailleurs elle réside dans le défaut de contention de l’anneau ; ou alors, quand on y remédie, c’est par l’inclusion permanente dans le tissu -°sseux d’un corps métallique qui n’est pas inoffensif. l'est évident que le procédé à rechercher sera celui qui, par sa simplicité opératoire, par sa meilleure voie d’accès jusqu’à la partie haute de la hernie et, tout en évitant les -délabrements qui entraînent toujours des défauts de résistance, permettra de réaliser une obturation solide et permanente du canal crural.

D'abord, des trois voies inguinale, crurale, inguino-crurale, laquelle choisir? C’est la voie crurale que M. le professeur ForGuE préfère employer, à la condition d’inciser totalement le ligament de Gimbernat, suivant la méthode de Guibé et Proust qu’il a adoptée.

La méthode inguinale permet bien d’obtenir dans la reconstitution de la paroi une solution anatomique parfaite, comparable au € Bassini » de la hernie inguinale, mais elle présente aussi parfois de nombreuses difficultés. S’il s’agit d’une femme obèse par exemple, la surcharge grais. seuse sous-péritonéale gêne pour le traitement du sac dans la profondeur. D’autres fois, le champ opératoire peut être voilé par l’hémorragie provenant de veinules dont une surtout sert d’anastomose entre l’épigastrique et l’obturatrice. On peut être arrêté aussi par le volume de la hernie, la striction du collet fibreux ou l’irréduetibilité de l’épiploon.. Enfin, la hernie étranglée dont le contenu septique peut contaminer le péritoine crée une véritable contre-indication.

La voix mixte inguino-crurale, en raison de sa complexité, de sa difficulté technique et des inconvénients que présente la création d’une solution de continuité de l’arcade, n’est pas à préférer en pratique à la voie crurale

pe suivant la technique améliorée et modifiée que nous décrivons.

Des deux moyens d'élargir et d’améliorer la voie crurale qui a été choisie, en avant et en haut par la section de l’arcade, en dedans par le débridement à fond jusqu’à l’insertion pubienne du Gimbernat, c’est ce dernier procédé qui est préférable. Voyons ses avantages:

1° Sans délabrer le rideau fibreux, arcade et aponévrose, qui resteront un bon soutien de paroi, il permet aussi bien que la section du ligament de Poupart l’accès à la partie haute de la hernie et la résection haute du sac.

2° En éversant en haut l’arcade détendue et mobilisée, on peut découvrir, mieux qu'avec la solution de Delagenière, le ligament de Cooper et y suturer efficacement l’arcade crurale.

3° La voie crurale est de pratique courante; elle permet, par son accès direct sur le sac, de traiter les hernies de tout volume et, en cas de hernie étranglée, elle expose moins que la voie inguinale à la contamination du péritoine.

En somme, de l’exposé qui précède ressort cette notion capitale: la fermeture de l'anneau se réalise par la suture de l’arcade crurale, suffisamment mobilisée par la section complète du Gimbernat, au ligament de Cooper largement découvert.

Mais il ne suffit pas de prendre une amarre sur le Cooper, il ne suffit pas que nous abaissions et accollions l’arcade en pleine épaisseur lui, il faut assurer la permanence de cette clôture. Il faut tenir compte des surfaces fibreuses au contact, surfaces non cruentées qui présenteront peu de tendance à l’accollement cicatriciel.

robe

Un catgut est-il capable de maintenir assez longtemps ces sufaces en contact? Son manque de résistance à un effort de toux peut amener une déhiscence. Sa résorption trop rapide n’offre aucune sécurité. Aussi l’emploi de fils non résorbables s’est rapidement imposé dans l’esprit de beaucoup de chirurgiens comme une nécessité. Et on s’est tour à tour servi de fils d’argent ou de bronze nécessairement de calibre trop fort pour des tissus aussi minces que les tissus aponévrotiques.

M. le professeur Forque a trouvé la réalisation d’une contention simple, efficace et pratique dans l’emploi d’un fil d’or de mince calibre: un millimètre de diamètre environ, n° 10 ou 11 de la filière ordinaire des bijoutiers. Ce fil réunit les avantages des fils résorbables et non résorbables. Des premiers, il présente la souplesse et la malléabilité qui lui permettent d’épouser les accidents anatomiques et d’être porté très loin sous l’arcade. Des seconds, sous un calibre plus réduit, il a la solidité et la durée indéfinie : mieux que l’argent ou le bronze, . il accolle d’une facon intime, et sans les léser, ces tissus aponévrotiques friables. Enfin, les cas observés permettent de conclure à une tolérance parfaite à son endroit.

En résumé, le procédé au « Point Doré » présente les avantages d’une technique simple et d’exécution facile; les garanties d’une contention solide et permanente ; la possibilité de l’application à tous les cas de hernie cerurale et nous paraît, par les preuves qu’il a faites, réaliser la méthode de choix.

== Ju

TECHNIQUE OPERATOIRE

Nous avons exposé plus haut les raisons qui ont motivé le choix de la voie crurale et nous serons bref sur les premiers temps qui sont communs à tous les procédés.

1* Temps. — Incision verticale de la peau comme dans le procédé de Berger ou incision transversale au choix de l’opérateur. :

2 Temps. — Dissection soigneuse du sac jusqu’au delà de son collet. [1 convient de bien dégager le sac des tissus environnants, d’exciser la graisse exubérante et les ganelions lymphatiques qui l'entourent pour mettre à nu le plan pectinéal, la gaîne vasculaire et l’arcade crurale.

3° Temps. — On soulève l’arcade de Fallope avec un écar- . teur, la face inférieure du ligament de Gimbernat apparaît; on l’incise de bout en bout au ras de son insertion pubienne. Aussitôt toute la région devient profondément accessible et ce temps facilite considérablement le temps suivant. (Dans certaines conditions particulières, si le jour opératoire n’est pas suffisant on peut être obligé, par un petit coup de ciseau, de débrider verticalement l’arcade à la facon de Delagenière).

4 Temps. — Le sac, bien libéré des adhérences possibles au niveau du collet, est attiré au dehors et ouvert. On traite son contenu. Dans le cas d’épiplocèle adhérente, il faut avoir le très grand soin de dépasser la zone d’adhé-

rences épiploïques qui, dans les vieilles erurales irréductibles, s'étendent quelquefois très haut et fixent l’épiploon en deçà de l’anneau à une zone profonde du péritoine pariétal. Le sac est ensuite lié aussi haut que possible, excisé au-dessous de la ligature et fixé à la paroi abdominale à la facon de Barker.

5° Temes. — L’arcade étant bien chargée sur un écarteur et éversée, du doigt coïffé d’une compresse dégager le liga- . ment de Cooper, décoller le péritoine de la face profonde de la paroi et atteindre les muscles petit oblique et transverse jusqu’à ce que leur bord inférieur apparaisse nettement.

6° Temps. — Réclinant en haut avec le pouce gauche l’arcade crurale, on conduit l’aiguille courbe de Chaput sous le ligament de Cooper qu’on charge le plus près possible de son insertion pubienne; une anse de fil d’or est ainsi entraînée et constitué la branche interne du point en U.

Garant ensuite du bout de l’index gauche la veine fémorale, on charge le ligament de Cooper sur un point tangent à la gaîne vasculaire. La branche externe de l’U est ainsi constituée. ;

On reprend chacun des deux bouts métalliques et on leur fait traverser isolément l’arcade de Fallope et le bord inférieur des muscles petit oblique et transverse: l’un en dedans, près de l’épine du pubis; l’autre, en dehors, à la hauteur de la veine, vers le sinus pré-fémoral de Chaput. On croise plusieurs fois les deux branches du fil. L’arcade et les deux muscles sont de la sorte largement accollés au plan pectinéal. Une ou plusieurs anses de catgut, formant des points en bourse sur l’aponévrose pectinéale et le bord inférieur de l’arcade, consolident cet affrontement.

7° Temps. — Suture de la peau.