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une situation antiphysiologique. Lorsque le sujet se lève, travaille, ces fibres déviées tendent à reprendre leur direction primitive, le bord inférieur du muscle abaissé tend à se redresser laissant un mince rideau de muscles dissociés qui s’atrophient, atrophie souvent préparée par le traumatisme opératoire, le tiraillement ou la compression des rameaux nerveux par les ligatupes’

« Nous avons toujours constaté l'existence de ce rideau aminci, et il ne restera en arrière du cordon qu'un mince voile fibreux sans résistance. Ainsi réduite, cette paroi musculaire n'opposera aucune résistance à la poussée abdominale qui après avoir forcé le premier barrage ne renconirera plus qu'une aponévrose lâche. On aura sacrilié la paroi antérieure seule capable de tenir pour établir une paroi postérieure musculaire sans avenir ».

« D'autre part, le Bassini ne renforce pas la paroi postérieure là où c'est le plus nécessaire. Non seulement le muscle ne cravate pas le cordon sur son bord interne en face du point faible, mais encore il ne fait rien pour obturer cet espace vide qui existe normalement entre le cordon et le plancher du canal inguinal, surtout au voisinage de l'anneau profond, et qui constitue un véritable entonnoir.

« Le point faible persiste donc, et n’est soutenu que par l’aponévrose affaiblie, d’où la fréquence

« des éventrations supéro-externes en face de l’an- « neau profond signalé déjà par divers auteurs « après le Bassini ». |

Ces critiques du Bassini, et du Halsted qui en dérive, ne nous semblent pas justifiées : D'une part, on peut très facilement, quoi qu'en disent ces deux auteurs, reconstituer au-devant du cordon une paroi aponévrotique solide sans l'étrangler, surtout lorsqu'on modifie la technique de Bassini ou de Halsted dans le sens que nous indiquons plus loin.

D'autre part, ce qu'ils disent de la transformation du tendon conjoint abaissé dérrière le cordon en un mince rideau fibreux nous semble rien

moins que convainquant car

a) Ce reproche peut aussi bien s'adresser aux procédés antefuniculaires type Forgues, car ce n'’ést pas le fait de fixer le tendon conjoint sur la lèvre antérieure de l’arcade qui lempêchera d'exercer une forte traction vers le haut et de se transformer en une lame fibreuse.

b) Oudard et Jean ont dù observer des récidives: après Bassini fait de façon hâtive au catgut, d’où résorption rapide, et lâchage des muscles.

I y a'cependant deux faits que M. Folliasson considère comme constants ou presque lors de l’exécuüon du Bassini ou du Halsted : c’est d’une part lorsqu'on noue les fils unissant la bandelette ilio-pubienne au tendon conjoint, au lieu d'assister à l’abaissement du tendon conjoint à l’arcade, on

Ro

voit cette dernière monter (schéma 5), vers le tendon sous la forme d’une bandelette effilochée, les orifices des fils dans l’arcade s'étant élargis transversalement et rejoints ; et, d'autre part, lorsque l’arcade résiste elle se déroule (schéma 6) pour ainsi

Schéma 5 (Bassini) Schéma 6 (Bassini) Accideut Accident

dire, et on a beaucoup de peine à retrouver, une fois le cordon mis en place, la lèvre de section inférieure de l’aponévrose du grand oblique. Ces deux remarques, faites par M. Folliasson à l’occasion de plus de 200 cures radicales par le procédé rétrofuniculaire classique, peuvent dans une certaine mesure, justifier les deux reproches adressés au Bassini par Oudard et Jean.

Ya-til un moyen d'éviter ces inconvénients?

Oui. $

L'arcade crurale n’est pas, quoi qu'en dise Bonnet, la « base » solide de la région. Il faut abaisser ie tendon conjoint, formation résistante, tendant ‘toujours à se redresser, à un point d'appui inférieur, solide, capable de lui résister ; ce point d’appui, est le ligament de Cooper. Il faut traiter fa hernie inguinale comme on traite la hernie crurale.

Nous ne partageons pas l'avis de Richard déclarant le ligament de Cooper souvent mince, facilement déchirable et lui préférant le muscle pectiné.

L'autre avantage de la fixation du ligament de Cooper au tendon conjoint seul, ou accompagné du feuillet supérieur de laponévrose du grand oblique (Halsted) c'est qu’elle va donner de l’étoffe aponévrotique, ce qui facilitera singulièrement la réfecton de la paroi antérieure au-devant du cordon.

Dernier avantage : dans le cas de hernie inguinale récidivée, lorsqu'on arrive au temps de réfection pariétale, il est souvent difficile de reconnaître l’arcade crurale, d’ailleurs altérée, friable, alors qu'il est, par contre, toujours facile de découvrir le ligament de Cooper intact et résistant.

Cette technique est infiniment plus simple et plus logique que les procédés de Berger, repris récemment par Pauchet, et de Tzaïko. 4

Dans le premier, après avoir fait le Bassini onrenforce le trajet inguinal en taillant un lambeau

Se

dans la gaine antérieure du grand droit, on le rabat en dehors en passant en avant du cordon pour aller le suturer à la bandelette ilio-pubienne en avant de la suture des muscles petit oblique et transverse. Comme en pareil cas, l’aponévrose du grand oblique est toujours trop lâche, on en profite pour suturer la lèvre inférieure de son incision, à la lèvre interne de l’incision du grand droit. Puis par-dessus, on rabat le lambeau supérieur -du grand oblique qu'on vient de suturer en bas à l’arcade de Fallope. Berger recommande de fixer par quelques points isolés le bord externe du muscle grand droit à sa gaine.

Dans le ‘zaïko, on confectionne un lambeau musculaire après découverte du pectiné, on incise l’arcade, on suture les trois formations au ligament de Cooper, on capitonne le vide péritonéal, on reconstitue le grand oblique (paroi antérieure).

On voit combien ces deux techniques sont longues, compliquées, exposant à des hématomes, par suite des décollements aponévrotiques ou musculaires.

Rappel Anatomique

L'existence de l’arcade artérielle unissant l'artère épigasltrique à lFartère obturatrice, et passant sous Je Gimbernat et derrière Ie Cooper, pourrait être le seul inconvénient de la technique que nous allons décrire. Or, cet inconvénient est tout théorique, il n'a jamais été donné à M. Folliasson, au cours de ses interventions, de rencontrer cette anastomose. Dans le cas où elle existerait, d’ailleurs, rien ne serait plus simple que d'en pratiquer la section après ligalures préalables.

Par contre, il existe constamment quelques veinules noyées dans la graisse et unissant la terminaison de la veine iliaque externe, aux veines obturatrices. En dégageant brutalement: le ligament de Cooper, on risque de les déchirer, d’où un suintement sanguin abondant, assez difficile à tarir vu la profondeur de la région ou l'on opère.

I nous serait inutile d’insister sur les rapports du ligament de Cooper avec le péritoine d’une part, et avec la veine iliaque externe d'autre part. Ces rap-

PO Le ports doivent être présents à l'esprit de l'opérateur

en lui commandant d'éviter toute manœuvre brulale ou aveugle.

Technique

Nous l’envisagerons dans deux cas

° Dans les cas de hernie banale ;

2° Dans les cas de hernie récidivée.

Îl. HERNIE INGUINALE BANALE.

(Technique de Bassini modifiée)

a) Incision des téguments.

Plus longue que celle ordinairement employée, surtout vers le bas, ou tracée sur le relief du cordon, elle empièle de 3 centimètres sur la racine des bourses. Nous en donnerons les raisons plus bas.

b) Découverte et mise à nu de l’aponévrose du orand oblique. Incision.

c) Les deux lèvres aponévrotiques sont réclinées par deux écarteurs de Farabeuf. L'emploi des pinces servant à les repérer est inutile et nuisible en ce sens qu'elles tiraillent et tendent à dissocier l’aponévrose, la compriment en leur point d’° ADHIREMEONE diminuant ainsi sa vitalité.

d) Isolemént du cordon.

Commencer. à la partie interne du cordon. Il faut bien dégager sa partie basse et c'est là l'utilité de la longue incision mordant sur la racine des bourses.

Schéma 7 (Bassini modifié).

O = Grand oblique.

C = Tendon conjoint.

T = Fascia transversalis.

P = Cooper. .

G = Gimbernat.

C = Arcade crurale.

C = Cordon.

e) Isolement du sac. Ouverture. Traitement du contenu. Résection. Manœuvre de Barker systématique.

f) Le cordon est recliné vers le bas sans brutalité.

On expose bien le bord postérieur de l’arcade, le tendon conjoint, le point faible, la face supérieure

LL NREE

du Gimbernat. À la partie externe de la plaie, on voit se dessiner bellement, en dedans du cordon, la saillie des vaisseaux épigastriques. De l'extrême pointe du bistouri juste au-dessus du Gimbernat, on raye le fascia Iransversalis. De la pointe fermée des ciseaux courbes mousses, on refoule très prudemment le fascia transversalis, maintenant derrière lui le péritoine, on double le bord postérieur du ligament de Cooper qui apparaît brillant et nacré ; l’aide maintient la pointe des ciseaux engagée derrière le ligament, ceci dans le but de protéger le péritoine d’une échappée de laiguille.

Schéma 8 (Bassini modifié).

ge) On charge une aiguille de Reverdin courbe avec un fil (soie, crin ou lin). On transperce le liga-

ment de Gimbernat, puis le Cooper en tâchant de prendre avec lui un peu du périoste pubien ; la pointe de l'aiguille vient butter contre les ciseaux. Avec une pince à griffes, on saisit le fil, l’aiguille est retirée. Le bout supérieur du fil est passé de bas en haut et d'avant en arrière dans la partie tendineuse du tendon conjoint. Les deux chefs du fil sont repérés par une pince de Péan. On passe ainsi successivement, de dedans en dehors, trois fils: Seul, le passage du fil le plus externe est le plus délicat : en cffet, la veine iliaque externe est toute proche. On noue les fils en serrant le nœud à fond et l’on voit le tendon conjoint s'accoler au ligament de Cooper.

h) On peut maintenant passer deux ou trois fils dans la partie externe de la plaie, fils unissant la bandelette ilio-pubienne au tendon conjoint, et lorsqu'on nouera, on verra la partie externe du tendon s’abaisser facilement à l’arcade sans provoquer le déchirement de cette dernière.

1) Le ccrdon recliné est ramené à sa place.

j) Un point au cateut 1 est passé en avant du cordon juste en face de l’orifice interne ; il réunit la concavité de l’arcade aux fibres musculaires du petit oblique et du transverse. C'est une sécurité de

plus vis-à-vis d'une récidive possible.

k) Suture en paletot de laponévrose du grand oblique par des points en U au catgut 1. On est surpris de la facilité de Pexécution de cette suture apo-

Fe

névrotique, due à la large « étoffe » aponévrotique résultant de l’abaissement du conjoint au Cooper.

Schéma 9 (Bassini modifié).

P = Pubis.

D) Surjet au catgut o o sur le tissu cellulo-graisseux sous-cutané. Agrafes ou crins sur les téguments.

Î1) HERNIES INGUINALES RÉGIDIVÉES (technique de

Halsted modifiée).

a) Incision cutanée.

Là encore, elle est longue, empiète fortement sur ja racine des bourses :; elle circonscrit la cicatrice