ANATOMIE PHYSIOLOGIQUE

Nous nous reportons pour l'étude de l’anatomie physiologique du pied à la description de Destot. Pour lui, le pied représente une demi-coupole sur laquelle repose la colonne de la jambe. Il est cintré à la fois dans le sens transversal et dans le sens antéro-postérieur.

Dans ia station, il est évident que le poids du corps transmis par l’astragale, repose en totalité sur le calcanéum et est transmis :

— en arrière par le thalamus :

—. en avant par la grande apophyse.

L’appui antéro-interne est accessoire et le sustentaculum empêche le déversement interne, en formant un crochet d’arrêt dans la face interne de l’astragale.

Mais le calcanéum repose sur le cuboïde dont la grande apophyse remonte jusqu’en dessous de lastragale.

Cet os répond directement en avant aux deux derniers métatarsiens, et la base du cinquième fournit le pilier antérieur de l’arche.

Mais ce n’est pas tout. Le cuboïde soutient le sca-

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phoïde ; il soutient aussi le troisième cunéiforme et le deuxième est en déversement externe et s’appuye sur le troisième. Le cuboïde forme ainsi une clef de voûte dans les deux sens antéro-postérieur et transversal.

Le système du gros orteil est séparé et on suit sa trace non seulement sur le premier cunéiforme qui forme le versant interne de la voûte transversale, mais sur le scaphoïde et jusque sur la tête et sur le col de l’astragale où on voit nettement deux plans : l’un interne, l’autre externe. Le système du pouce est donc surajouté comme à la main : c’est une jambe de force qui empêche la voûte de s’éverser en dedans et qui maintient l’équilibre.

Dans la marche plantigrade, le talon arrive le premier au sol, puis le pied appuye sur tout le bord externe, sur toute la surface des têtes des métatarsiens, formant l’appui antérieur; enfin, les extrémités des orteils, séparés par le pli digito-plantaire, marquent leur trace sur l’empreinte. La voûte métatarsienne transversale antérieure a disparu car c’est une voûte de repos, qu’on trouve à l’état cadavérique et sur le pied au repos, et de même que la main qui mendie est convexe : lorsque le centre de gravité, s’étant déplacé, le poids du corps porte en avant le talon quitte le sol, le pied se déroule, les orteils s’étendent sur le métatarse, le poids est alors entièrement sur la tête des métatarsiens.

A ce moment, l’autre pied est déjà posé sur le sol et le pied considéré ne sert plus qu’à donner l’impulsion au Corps : l’avant-pied pivote autour de l’axe qui

An‘; ve

réunit la tête du premier au cinquième métatarsien et toute la palette chasse le corps en avant.

On comprend que, suivant la forme du pied et la longueur des métatarsiens, les têtes de ces os appuyent plus ou moins énergiquement pour la propulsion.

Dans le dernier temps de la propulsion, le pied repose sur les têtes des métatarsiens et sur les orteils en extension. Successivement, de dehors en dedans, les orteils quittent le sol et le gros orteil reste le dernier et le plus important en raison de sa grosseur. Le déroulement du pied total est terminé ; le poids du corps est depuis longtemps reporté en avant et la force qui s'exerce est faible. Mais il faut remarquer que le moindre grain de sable dans la chaussure fait mal, est intolérable et par conséquent toute lésion traumatique qui gênera l’extension du gros orteil, le jeu des sésamoïdes gênera considérablement la mar-che.

Le premier orteil et son métatarsien ont une pathologie spéciale en raison du volume de l'os, de la fonction des sésamoïdes et de l'articulation métatarsophalangienne. Enfin, sa fonction de jambe de force, de soutien de la voûte métatarsienne lui confère une part prépondérante dans le maintien de cette voûte ; car si l’on ne peut parler de trépied au sens propre du mot, puisque la palme des derniers et toute Ja longueur du cinquième métatarsien forment une sorte de tente ; du moins ne peut-on refuser au premier métatarsien le rôle d’étançon qui maintient cette tente

et l'empêche de s’éverser en dedans.

La fonction digitigrade est beaucoup moins importante que la fonction plantigrade : le saut, la course sont des modes de locomotion plus rares. En revanche, la montée et la descente utilisent cette fonction. Dans ce cas, tout le poids du corps repose avant tout sur le système astragalo-scaphoïdien et les trois premiers métatarsiens.

Les lésions compromettant l’intégrité du gros orteil et de son métatarsien gêneront principalement cette fonction.

Ces considérations anatomo-physiologiques montrent le rôle important du gros orteil et de la tête métatarsienne constituant le talon antérieur. Seules les interventions respectant la tête métatarsienne, le système sésamoïdien, l'articulation métatarso-phalangienne, donneront un résultat fonctionnel entièrement

satisfaisant.

INDICALIONS OPÉRATOIRES

Nous avons envisagé les lésions anatomo-pathologiques. Elles sont souvent indépendantes des troubles fonctionnels entraînés par l’hallux valgus. Aussi nous paraît-il d’un certain intérêt d’envisager les conditions dans lesquelles les malades atteints d’hallux valgus se présentent au chirurgien, en étudiant ditférents cas.

Une première constatation s’impose. C’est que très nombreux sont les malades atteints de cette déformation qui n’en souffrent pas et n’éprouvent nullement le besoin de recourir à une intervention.

Il est fréquent de voir des sujets atteints de déformations même très accentuées, mais peu préoccupés de raisons esthétiques, se contenter de porter des chaussures larges et éviter ainsi les souffrances propres à leur difformité.

La cure de l’hallux valgus nous apparaît donc assez souvent comme une simple opération esthétique.

Le résultat esthétique est, dans ces cas, de première importance, mais il ne faut pas négliger le résultat fonctionnel, et éviter autant que possible les interven-

tions mutilatrices, qui diminuent la fonction du pied, et exposent à souffrir un patient qui, jusqu'alors, n’cprouvait aucune douleur de sa difformité.

Nombreux sont aussi les malades qui souffrent et ies douleurs peuvent prendre une intensité considérable ; la marche devient de plus en plus difficile, le port d’une chaussure, intolérable. Il est curieux de constater que ces formes douloureuses ne coïncident pas toujours avec les formes anatomo-pathologiques les plus fortement accentuées.

Un hallux valgus peut être douloureux pour plusieurs raisons : ;

Les lésions des parties molles sont les plus responsables des douleurs.

L'existence d’une bourse séreuse développée sur le côté interne de la saillie métatarsienne, est fréquente. Des poussées inflammatoires légères entraînées par le frottement de la chaussure causent les douleurs. L’ablation simple de la bourse séreuse, lorsque les lésions osseuses sont peu accusées, paraît tentante ; l'opération est simple, n’entraîne presque pas d’immobilisation. On y ajoute quelquefois une pexie tendineuse.

Si la déviation métatarsienne est tant soit peu accentuée, la bursite, conséquence de la déformation osseuse, est appelée à se reproduire rapidement.

Les douleurs peuvent être dues encore à un durillon plantaire ; les mêmes indications se posent.

Parfois encore, on ne trouve aucune raison du côté

des parties molles ; seule la pression de la tête est

douloureuse sans qu’il y ait la moindre existence de bursite. Bien entendu, il faut encore ici agir sur le squelette.

Plus graves sont les cas où la douleur est d’origine articulaire et relève de poussées d’arthrite au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne. Il s’agit de cas anciens à grande déformation absolument irréductible. Les mouvements de flexion et d'extension de l’orteil sont limités et douloureux, la pression de l’interligne est sensible ; dans les cas extrêmes, il peut y avoir coexistence avec hallux rigidus et les orteils peuvent être plus ou moins fixés en flexion plantaire. Ici, on ne peut espérer grand chose des interventions conservatrices ; on pourrait même dire que toutes les opérations sont mauvaises et qu'avec de telles altérations il faut être très sobre dans ses indications opératoires.

Nous envisagerons encore quelques cas que nous pourrions dire compliqués.

La coexistence avec un pied plat est à peine une complication tellement elle est fréquente. Si les douleurs semblent surtout relever de lhallux valgus, il faut recourir à l’intervention ; le patient peut en obtenir un gros soulagement.

La coexistence avec l’orteil en marteau est également fréquente, il suffira de traiter en même temps celui-ci par la résection de la tête phalangienne.

On peut voir le malade au moment d’une poussée inflammatoire de bursite avec parfois même suppuration et Iymphangite à distance. Dans les cas légers,

tie

quelques jours suffisent pour calmer ces phénomènes infectieux. Il sera prudent, lorsque l'affection est un tant soit peu accusée, de différer de plusieurs semaines l’intervention osseuse.

Parfois enfin, on peut avoir affaire à une arthrite purulente de Particulation métatarso-phalangienne déformée. Cette complication est due à la communication fréquente de la bourse séreuse avec la synoviale articulaire. Une seule intervention peut être alors discutée : la résection de la tête qui, seule, permettra le drainage.

TRAITEMENT DE L’'HALLUX VALGUS

Des techniques très nombreuses ont été proposées pour la cure de l’hallux valgus. Beaucoup, les plus illogiques même, semblent avoir donné de bons résultats, du moins temporairement. La plus pratiquée est certainement la résection de Îa tête qui a rallié un peu partout la majorité des suffrages. Elle nous paraît présenter des inconvénients sérieux qui seront discutés ultérieurement.

Nous exposerons les techniques les plus pratiquées, en signalant au fur et à mesure les critiques qu’elles ont soulevées.

Nous nous reporterons pour cette description au Rapport magistral de Mouchet au Congrès d’Orthopédie de 1922. Depuis, peu d’opérations nouvelles ont été proposées.

Ces opérations peuvent être classées comme suit :

— Les opérations s'adressant aux parties molles ;

— Les opérations s'adressant aux os et aux articu-

lations.