I. — Les opérations s'adressant aux parties molles

1° La simple excision de la bursite, du durillon douloureux

L'opération apporte un soulagement, mais ne peut être que palliative : la déformation osseuse, cause du mal, persistant.

Elle doit être pratiquée en cas de bursite suppurée comme premier temps d’une opération osseuse qui devra être différée. ,

Elle apporte un soulagement dans les cas où la déformation osseuse est minime et où une opération plus complète paraît disproportionnée ; mais il est prudent de faire des réserves sur la possibilité de ré-

cidives.

2° Les opérations portant sur les tendons

Cersonte

a) La ténopexie du tendon extenseur propre du premier orteil décrite par Delbet. Elle consiste dans la remise en place sur le dos du métatarsien, du tendon long-extenseur dévié en dehôrs, et son maïintien dans cette position forcée par des points de suture le fixant à la partie dorsale de la capsule métatarso-phalangienne.

b) Les transpositions tendineuses.

— Implantation du tendon extenseur sur le milieu de la première phalange.

— Désinsertion du tendon de l’abducteur, du sésamoiïde et sa réinsertion plus en arrière sur le col du métatarsien.

— Transposition du tendon fléchisseur de la tête sur le côté interne du tendon extenseur, pour équilibrer son action abductrice sur la phalange.

c) Les ténotomies.

Sections du tendon extenseur, de l’abducteur propre du gros orteil, du faisceau interne du pédieux.

Nous ne nous attarderons pas sur ces interventions qui ne sont pas toutes simples à exécuter ; elles n’agissent que sur la déviation externe du gros orteil et négligent le métatarsus varus.

Les résultats sont actuellement reconnus comme

n'étant que très provisoires.

II. — Les opérations s’adressant aux os et aux articulations.

Elles portent :

1° Sur l'articulation métatarso-phalangienne ;

2° Sur la diaphyse ;

3° Sur l’articulation cunéo-métatarsienne et sur le

cunéiforme.

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1° SUR L’ARTICULATION MÉTATARSO-PHALANGIENNE

a) L'opération de Shede

Elle consiste dans la résection de l’exostose et l’extirpation de la bourse séreuse par une incision elliptique sur le côté interne de l'articulation métatarsophalangienne : c’est la résection économique de la tête métatarsienne limitée à l’exostose et terminée par une reconstitution de la capsule. Cette opération a été complétée par David Silver et par Mac Bride. Ils y ont ajouté la désinsertion du tendon abducteur qui est fixé à la partie moyenne du corps du métatarsien.

Nous avons vu que l’exostose était une erreur d’interprétation. Cette technique consiste en somme dans la résection de la partie luxée de la tête et est insuf-

fisante dans les cas accentués.

b) La résection de la tête métatarsienne :

opération de Heuter

C’est la plus pratiquée. Après une incision rectiligne ou ovalaire on enlève la bourse séreuse ; on ouvre l’articulation et l’on sectionne à la cisaille une quantité suffisante de la tête pour corriger la déviation. On termine par la reconstitution des différents plans. Immobilisation d’une dizaine de jours et mobilisation progressive.

Cette intervention supprime une exostose ou, à son défaut, une surface difforme et ramène en arrière le

gros orteil qui se trouve calé par la tête du deuxième métatarsien. ,

Elle conserve la mobilité de l'articulation métatarso-phalangienne ; elle a surtout le grand avantage d’être simple et rapide.

Le résultat esthétique est des meilleurs.

Pourtant, cette opération soulève de nombreuses critiques.

Heymann la condamne chez les malades atteints de pied plat chez lesquels elle donne des résultats toujours médiocres.

Jones réserve la résection de la tête métatarsienne aux cas extrêmes d’hallux valgus où la tête est douloureuse et l'articulation sensible :

« C’est une opération », dit-il, « plus convenable pour les gens âgés que pour Îles jeunes ; elle ne doit jamais être pratiquée si un résultat peut être obtenu par des méthodes moins destructives. Un patient, en proie à des douleurs constantes, sera heureux du résultat de cette opération, même si son pied reste plus faible en raison du manque de support. Il est prudent d’avertir le malade qui se soumet à la résection que son pied peut être moins efficace que le pied sain et que dans certains cas, la rangée métatarso-phalangienne peut lui donner des ennuis et former une proé-

minence plantaire ».

Leriche estime que les opérations articulaires donnent un résultat esthétique plus parfait que les opérations diaphysaires, mais un moins bon résultat

PTS) pe

fonctionnel. Après l’opération articulaire qui est plus facile, plus rapide, la correction est plus sâtisfaisante ; mais longtemps, il persiste de petites douleurs dans la marche, le pied se tasse vite et cet état d’insuffisance fonctionnelle cesse lorsque l'articulation est ankylosée. Il constate que ses opérés de la résection de la tête continuent à souffrir et se fatiguent vite. A l’examen clinique, il constate qu’il y a encore de petits mouvements dans l'articulation métatarso-phalangienne et que ces mouvements sont douloureux ; l’articulation phalango-phalangienne présente parfois une laxité plus grande que normalement et cette adaptation cause aussi quelques petites douleurs.

Perkins, analysant les résultats éloignés d’un assez grand nombre de cas, constate que dans l’ensemble les malades sont immensément soulagés. Parfois, cependant, ils se plaignent de souffrir dans les autres articulations métatarso-phalangiennes et on constate chez eux une sensibilité des autres têtes métatarsiennes.

Il dit constater surtout cette métatarsalgie en cas dhallux rigide. Chez beaucoup de malades, 75 % des cas, il constate un certain degré de flexion dorsale permanente : le gros orteil ne reposant pas sur le sol, et dans ce cas la diminution de la force est manifeste.

En somme, la résection de la tête est souvent une opération satisfaisante ; elle apporte au malade souffrant beaucoup un soulagement immédiat ; le résul-

tat esthétique est des meilleurs.

PR vie

Ce n’est jamais une opération idéale. Roux, de Lausanne, estime avec Reverdin que l’appui sur le sol de la tête métatarsienne arrondie, est très utile à la marche, après son ablation, le col du métatarsien fouille la semelle du soulier et le pied est toujours diminué au point de vue fonctionnel.

Cette opération présente un autre danger ; elle touche à l’articulation métatarso-phalangienne. Dans les cas favorables, les malades gardent souvent une sensibilité de la néarthrose créée par la résection.

Il y a des résultats désastreux : nous ne citerons que ce malade de Lance qui a vu ses souffrances augmenter considérablement à la suite de l’intervention.

Nous conclurons avec Jones que l'opération doit être prescrite chez les sujets jeunes ; elle peut être le seul acte chirurgical possible dans les cas très avancés avec arthrite ; il ne faudra y avoir recours que

dûment sollicité par le malade.

De nombreuses techniques dérivées de la résection ont été proposées.

Mayo, abordant l'articulation par une incision curviligne, enlève la bourse séreuse ; résèque à la pince coupante la fausse exostose et une partie de la tête ; il cherche à remédier aux dangers d’arthrite consécutive en interposant la partie interne distendue de la capsule.

Lexer modèle la tête à la fraise creuse, en raccourcissant une portion suffisante du métatarsien ; il in-

ENT Ne

terpose de la graisse et finit par la reconstitution de la capsule.

Ombrédanne pratique l’extirpation de la tête, suivie d’interposition de cartilage.

Soresi décrit une intervention fort séduisante : la résection subarticulaire de la tête. Elle consiste, sans ouvrir l’articulation, à réséquer la tête et à l’extirper à la rugine sans toucher à son revêtement cartilagineux. Il laisse ainsi intacte l’articulation, l’avantage est certain.

Mauclaire, critiquant les conclusions de Mouchet au Congrès d’Orthopédie, propose plusieurs interventions proportionnées à la gravité du cas : h

— La résection oblique conjuguée de la tête du métatarsien et de la phalange. La tête du métatarsien est réséquée obliquement d’arrière en avant et de dedans en dehors, en conservant la partie saine du certilage. L’extrémité postérieure de la phalange est réséquée obliquement d’arrière en avant et de dedans en dehors. Les deux surfaces obliques s’accolent. La diminution de longueur relâche l’extenseur du gros orteil et Ie premier tendon du muscle pédieux est sectionné.

Les inconvénients de cette technique sont certains : elle crée une tige rigide malgré l’amplification des mouvements de larticulation interphalangienne.

— Il propose encore un deuxième procédé avec ablation de l’exostose. Résection de l'extrémité postérieure de la première phalange et ténotomie du ten-

don long extenseur.

Pet pe

— Pour les cas graves avec écartement du premier métatarsien, il propose un troisième procédé complexe : il résèque l’exostose métatarsienne. Il détache lextenseur propre du gros orteil de la deuxième phalange et l’implante à la face interne de la tête métatarsienne après lui avoir fait traverser un tunnel creusé dans le métatarsien. Il résèque le cartillage diarthrodial de la première phalange et un bon centimêtre du corps.

Toutes ces interventions encourent les mêmes reproches que la résection simple de la tête. Si elles ménagent mieux l'articulation, elles sont aussi mutilatrices, puisqu'elles touchent à l'intégrité de la tête métatarsienne si judicieusement construite par sa forme sphérique, son gros volume, son logement et sa mobilité dans une coque fibreuse et épaisse, renforcée par les sésamoïdes, pour constituer un appui puissant au pilier antérieur de la voûte plantaire pendant la station debout et surtout pendant la marche.

2° SUR LA DIAPHYSE

a) Opération de Reverdin

Reverdin Jacques, de Genève, pratique l’ablation de l’exostose et la résection cunéiforme du col du premier métatarsien. Elle consiste dans l’ablation de la bourse séreuse, puis de l’exostose, si elle existe. Dans la résection d’un coin osseux sous la tête métatarsien-

ne : la base de ce coin tournée en dedans, répond à

la surface osseuse mise à nu par l’ablation de l’exostose. Le trait antérieur de cette base est à un centimètre ou à un centimètre et demi de la surface articulaire. Le coin osseux étant relevé, on redresse l’orteil; si l’extenseur propre du gros orteil s’oppose à ce redressement, il suffit de le sectionner.

Cette opération, une des plus connues et les plus communément pratiquées, soulève une critique immédiate : elle n’est pas anatomique ; elle ne s’adresse qu’à la déviation en dehors du gros orteil ; elle néglige l’élément principal qui est la déviation en dedans du premier métatarsien ; le résultat esthétique est mauvais car elle maintient l'élargissement du pied.

Péabody reprend ce procédé et corrige la déviation en dedans du gros orteil par des appareils plâtrés successifs.

b) L'opération de Hohmann

Elle consiste dans la résection sur la diaphyse immédiatement en arrière de la tête articulaire d’un segment trapéziforme à base externe. La résection osseuse est complétée par le déplacement plus en avant de l’insertion du tendon de l’adducteur sur la partie interne de la première phalange. Les fragments sont immobilisés par un appareil plâtré.

Cette opération est logique et paraît fort satisfaisante. Elle expose comme l'opération de Reverdin à la formation d’un gros cal, qui peut être gênant au contact de l’articulation.

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c) L'opération de Loison, Balacesco et Juvara

Loison, à la Société de Chirurgie (Séance du 8 mai 1901), s'appuyant sur la pathogénie, estime que la métatarsus varüs, étant l’élément principal de la déformation, il est nécessaire de pratiquer sur la base du premier métatarsien une ostéotomie linéaire ou même une excision cunéiforme sur son plan externe, en avant de l’insertion du long péronier latéral qu’il faut respecter. Il n’a pas eu l’occasion de pratiquer cette opération et n’a réglé aucune technique : « Je n’ai aucune preuve à vous montrer à l’appui de ce traitement basé sur la pathogénie ».

Le même principe opératoire complété par la résection de l’exostose est repris par Balacesco qui ne règle sa technique que vers 1913. Il a recours à une immobilisation plâtrée de 25 à 30 jours.

L'opération de Juvara est dérivée du même principe. Il a très bien réglé la technique de l’intervention imaginée par Loison, en apportant de sérieuses modifications à la technique de Balacesco.

Opération de Juvara

— Incision sur le milieu de la face interne du premier métatarsien depuis l’interligne eunéo-métatarsien jusqu’au milieu de la première phalange.

— Dégagement du corps du métatarsien sous lequel on glisse un écarteur.

— Section du métatarsien vers son milieu avec une petite scie fine qui excisera un coin à base externe

dont la base sera calculée en rapport avec le degré de déviation interne, et la hauteur en rapport avec la longueur du métatarsien.

— Synthèse des fragments à l’aide : d’un clou qui évitera aux fragments de se déplacer en longueur et d’un câble qui empêchera le déplacement transversal ; le câble est maintenu par un ligateur laissé en place.

— Résection de la capsule lorsque sa partie interne est très distendue par la déviation très accusée de la tête.

L’opéré marche du dix-huitième au vingtième jour en talonnant.

Du vingt-deuxième au vingt-cinquième jour, on enlève sans difficulté les moyens de fixation.

Les résultats de Juvara sont excellents ; on le croit sans peine, cette opération basée sur la pathogénie semble absolument satisfaisante au point de vue anatomique, esthétique et fonctionnel.

Elle est pourtant peu pratiquée en raison de sa difficulté certaine. Tavernier estime l'intervention longue et laborieuse : « J’ai trouvé », dit-il, « l’ostéotomie et surtout l’ostéosynthèse d’un os aussi cassant et dur vraiment difficile, et un peu d'infection posiopératoire m’a obligé à enlever secondairement le fil métallique que j'avais laissé inclus ».

Moulonguet a eu de grosses difficultés à pratiquer l'intervention qu’il a cru devoir compléter par une résection de la partie interne de la tête.