ANATOMIE PATHOLOGIQUE
L’hallux valgus que l’on nomme encore « orteil clino-dactyle », « orteil en équerre », se rencontre souvent chez les malades atteints de pied plat, comme en témoigne l’étude des empreintes plantaires, et serait comme la tarsalgie des adolescents d’origine rachitique.
La lésion est cependant loin d’être exceptionnelle chez des sujets à pied creux, et la moitié des cas se rencontrerait sur des pieds normalement conformés. C’est cette modalité anatomique qui sera décrite.
À l’examen d’une radiographie, une lésion paraît prédominante, la déviation du premier métatarsien en dedans, le métatarsus varus.
A la partie interne de l’interligne de Lisfranc, on note que la base du métatarsien n’est plus en contact avec la face antérieure du premier cunéiforme ; il semble qu’elle ait glissé vers la face interne. À un degré très marqué, on voit une pointe appartenant au premier cunéiforme, faire saillie entre le premier et le deuxième métatarsien. Il semble, comme l’expose
Moulonguet, qu’il se soit produit une rotation dans
ie
l'articulation cunéo-métatarsienne. Cette articulation est un ginglyme et le seul mouvement qui puisse s’y produire est une rotation du premier métatarsien qui porte son extrémité antérieure en dedans.
L’hallux valgus résulte de cette rotation exagérée et permanente.
La lésion aurait son origine au niveau du premier cunéiforme qui serait pour certains nettement allongé par l’adjonction à sa partie antérieure, d’un coin à base externe, de hauteur variable.
Ce coin est visible à la radiographie sous la forme d’une tache plus sombre. Juvara publie une radiographie très démonstrative sur laquelle cette partie surajoutée du cunéiforme est séparée du reste de l’os par un étranglement et quelquefois même par un trait clair comme une ligne articulaire. Nous publions dans cette thèse une radiographie superposable (cliché obs. VIT).
La surface antérieure du cunéiforme, qu’il présente au métatarsien, est élargie et est aussi dirigée beaucoup plus en dedans qu’à l’état normal.
Le métatarsien apparaît allongé et quoique dirigé obliquement en dedans, la convexité de sa tête est au niveau de la convexité du deuxième métatarsien ou la dépasse parfois largement. Sur le squelette normal, le premier métatarsien est beaucoup plus court que le second.
Le premier métatarsien est en réalité transporté en dedans dans sa totalité; son extrémité postérieure est écartée de l’extrémité postérieure du second et de ce fait, l’espace interosseux délimité avec celui-ci est
élargi sur toute sa longueur et la distance qui sépare les têtes métatarsiennes est augmentée.
Le premier métatarsien subit en outre un mouvement de torsion qui amène sa face supérieure à être interne, les os sésamoïdes donnent leur ombre dans l’espace interosseux.
Le sésamoïde interne où s’insère l’abducteur du gros orteil et le sésamoïde externe où s’insère l’adducteur ne sont plus antagonistes et unissent tous deux leur action pour attirer en dehors la phalange.
Le gros orteil qui doit être placé dans l’axe du métatarsien, ne pouvant suivre l’allongement de la tige cunéo-métatarsienne et aussi l’inclinaison en dedans du métatarsien, retenu par ses tendons extenseurs et repoussé par la chaussure, s’incline en dehors. s’appuye sur le deuxième orteil qu’il repousse ou qwii croise par dessus ou par dessous.
Dès ce moment, le gros orteil incliné et appuyé sur le deuxième orteil continuant à être tiraillé par ses tendons extenseurs, va en agissant comme un levier, contribuer à pousser de plus en plus en dedans la tête du métatarsien.
La première phalange, sous l’action des tendons extenseurs, glissera aussi sur le côté externe de la tête du métatarsien qui sera ainsi de plus en plus découverte, luxée sur son côté interne.
Cette partie extériorisée de la tête métatarsienne fera saillie sous la peau et constituera l’exostose décrite dans les traités classiques comme une formation
autonome et la cause du mal.
L’articulation métatarso-phalangienne est modifiée du fait de la nouvelle position de la première phalange.
La capsule qui normalement forme un cylindre, va s'adapter à l’articulation modifiée et de ce fait, sa partie externe rétractée se trouvera très sensiblement plus courte que sa partie interne distendue.
Les modifications les plus profondes restent dues au déplacement du système sésamoïdien. Elles ont été remarquablement exposées par Moulonguet que nous ne ferons que citer : |
« L’angulation du gros orteil par rapport au métatarsien, se produit grâce à une subluxation métatarsophalangienne. Cette subluxation devient irréductible.
« Tandis que le déplacement originel cunéo-métatarsien reste aisément réductible, parce qu’il ne se produit aucune modification dans l’articulation cunéométatarsienne où d’ailleurs le déplacement angulaire: est minime, le déplacement devient rapidement irréductible dans l'articulation métatarso-phalangienne qui n’est cependant atteinte que secondairement.
« Les causes de cette irréductibilité sont au niveau de l’articulation sésamo-métatarsienne.
« Normalement, sur une articulation saine, on reconnaît à la face antérieure du métatarsien la surface sphérique destinée au condyle phalangien; à la face inférieure du métatarsien, une surface pour les sésamoides. Elle est assez complexe, formée d’une crête médiane inter-sésamoïdienne et de deux gouttières la-
térales symétriques.
