CHAPITRE II

LA PREVENTION DE L'INVALIDITE

Le Règlement d'administration publique (R. A. P.) pour l'application de la loi sur les Assurances Sociales contient les dispositions suivantes

ART. 37, $ 1%. — La Caisse d’assurance-maladie doit, dans la mesure de ses ressources, prendre toutes dispositions propres à prévenir l’invalidité pendant la période de maladie.

$ 2. — Elle doit notamment signaler, à partir du 1% juillet 1932, à la Caisse à qui incombe le risque invalidité, c’est-à-dire jusqu'au 1% avril 1934, à la Caisse générale de garantie, les assurés dont la maladie, en se prolongeant au-delà de deux mois, fait présager une invalidité future, ou paraît exiger des soins spéciaux, tel qu'un traitement dans les établissements de prévention ou de cure,

$ 3. — Ces soins peuvent être, d’un commun accord entre les deux caisses, dispensés par celle qui assure le risque invalidité, à charge de remboursement par la Caisse d’assurance-maladie.

$ 4. — Eventuellement, la Caisse assurant le risque invalidité peut assurer la charge de ces soins pour les rendre plus prompts et-plus efficaces.

La loi elle-même est muette sur ce point, et c’est Le Circulaire ministérielle du 1* décembre 1932 qui, reprenant l’article 37 du R.A.P., régit, à l’heure actuelle, l’organisation de cette prévention.

Avant d'étudier le mode de mise en pratique des dispositions de cette circulaire, nous devons nous demander quel est le but envisagé.

FAO En But de la prévention de l’invalidité.

Il est assez clair que l’auteur de la circulaire, songeant tout d’abord aux deniers de l'Etat, a été frappé de l'intérêt qu'il y aurait pour celui-ci à ce que nombre d’invalidités probables soient évitées par des mesures même parfois trop onéreuses en apparence.

Par la même occasion, le but d'épargne dont nous venons de parler se double d’un but humanitaire, puisqu'il s’agit de garder aux assurés malades la faculté de pouvoir travailler, condition qui est pour eux d’un intérêt primordial : la pension maxima est de 4.320 francs !...

Mécanisme de la prévention.

Il est simple; basé sur la collaboration des Caisses-maladie et invalidité, il fonctionne de la façon suivante :

Aussi précocement que possible, les deux mois indiqués dans la circulaire ne sont qu'un chiffre invitant à un contrôle, la Caisse-maladie dépiste les cas paraissant susceptibles de se prolonger au-delà de six mois, donnant lieu à une invalidité. L'examen du malade est alors poussé à fond, puis le problème se pose de savoir si, par des mesures thérapeutiques spéciales, voire un séjour dans un établissement de cure (préventorium ou autre), il n'est pas possible d’enrayer une invalidité menaçante.

Le traitement étant envisagé. on ne peut évidemment pas en faire supporter les frais par l’assuré, d'autant que, d’une façon générale, ses possibilités pécuniaires s'avèrent insuffisantes. La Caisse-invalidité est alors prévenue par la Caissemaladie.

Le cas est à nouveau examiné, et la Caisse-invalidité, qui trouve son intérêt à éviter, ou seulement à réduire la durée de l’invalidité, va transmettre la demande de fonds à la Caisse générale de garantie qui, jusqu’au 1* avril 4937, finance la prévention pour la part qui dépasse le tarif de responsabilité de la Caisse-maladie.

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RAR EE Pratique de la prévention.

Nous venons de voir la théorie de la prévention. La mise en pratique répond-elle aux espoirs qu’on pouvait fonder sur elle Ÿ 11 semble que l’on n'ait pas à enregistrer de trop grandes déceptions et, au bout de deux ans d’expérience, on pense pouvoir aîlfirmer que la prévention a rendu de grands services.

Toutelois, ce n’est pas sans difficulté que l’on a pu faire accepter par tous cette pratique. Quoi qu'il en soit, il s’impose une première conclusion que le Docteur J. Godard exposait d’ailleurs dans le numéro de janvier 1934 du Médecin conseil :

« Il est inutile de signaler à la Caiïsse de capitalisation tous les cas d'invalidité probable; en fait, la fiche de signalement ne doit servir que dans les cas où se pose justement cette question de la collaboration financière entre Caisse-maladie et Caisseinvalidité.

» Toute la question revient donc à ceci : établir entre médecins conseils et administrateurs des deux caisses une politique et une technique communes de la prévention de l’invalidité : le mécanisme de prévention de l’invalidité, tel qu'il est prévu par la loi, ne doit pas aboutir au signalement automatique et machinal des futurs invalides dès le deuxième mois de la maladie, il doit être le choix de cas judicieusement sélectionnés pour jesquels la collaboration financière de la Caisse-invalidité sera accordée en vue de traitements spéciaux. »

Nous voyons ainsi que l'application pratique a fait ressortir une erreur du R. A. P. : le signalement des malades

de deux mois à la Caisse-invalidité ne doit pas être auto-

matique, et cela se comprend fort bien. Le seul point important, à ce propos, est en effet le pronostic porté sur le cas examiné, et c’est seulement sur ce pronostic qu'il faudra, ou non, envisager des traitements spéciaux, c'est-à-dire la collaboration financière de la Caisse-invalidité. Il ne faut

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pas que ces Caisses-invalidité dispensent leurs prestations à la légère : elles sont actuellement couvertes par la Caisse générale de garantie, mais lorsqu'elles seront livrées à elles seules, le problème financier sera pour elles très sérieux, et il est préférable que, dès le début, des habitudes sévères soient prises du point de vue de la comptabilité. Et maintenant, abandonnant le mécanisme théorique et pratique de la prévention, tournons-nous vers le problème médical qui a

surgi à SON Propos.

Le médecin praticien et la prévention de l’invalidité.

Nous cédons la place, pour poser la question, au représentant des syndicats médicaux, le Docteur Hilaire, qui, dans son rapport du 2 avril 1933, au Conseil de la Confédération, écrivait :

«…. L'idée de mettre libéralement à la disposition des assurés, menacés d'invalidité, des prestations en argent et en nature, ne peut donc qu'être approuvée par le Corps médical. Mais on peut craindre que, dans la pratique, ces méthodes ne soulèvent quelques difficultés d'application.

» 4° Tout d’abord, les Caisses-maladie et invalidité vont se croire autorisées à imposer à l'assuré certaines formes de soins, tels séjours en établissements de soins, sous menace de lui refuser les prestations. Sans doute, les commissions cantonales et les tribunaux civils ne sanctionneraient-ils pas cette prétention. Mais combien d’assurés capituleront devant une simple menace ! Et dans les cas où la Caisse-invalidité prendrait les soins à sa charge, sans qu'il y ait obligation légale pour elle de le faire, il est permis de se demander si le recours aux tribunaux serait même opérant. La liberté de l’assuré de déterminer où et comment il désire se soigner peut donc se trouver mise en péril, pour des motiis d’ailleurs d'ordre élevé, nous ne le méconnaissons pas.

» 2° D'autre part, c’est le médecin de la Caisse-maladie qui, dans les affections dépassant deux mois de durée, déterminera si des soins spéciaux ou un séjour en établissement de soins sont

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nécessaires. Que devient alors l'obligation qui lui est imposée par le R. A. P. « de ne pas s’immiscer dans les rapports du malade » et de son médecin traitant ? » A s’en tenir au texte, il semble que le médecin contrôleur se bornerait à transmettre son avis à la Caisse; mais alors c’est celle-ci qui interviendrait dans le traitement.

» Sans doute, les droits de l'assuré restent intacts en principe : le libre choix, inscrit à l’article 4 de la loi, n’est pas supprimé, même partiellement, ni par l’article 37 du R. A. P., ni par la circulaire sur l’invalidité. Bien plus, ce droit au libre choix persiste pendant les cinq premières années de l’invalidité, dans les mêmes conditions qu’en matière de maladie. Et sans doute aussi aucun conîlit n’est à craindre entre un médecin traitant, uniquement soucieux de la santé de son malade, et un médecin contrôleur doué de tact et respectueux des droits de l’assuré et du médecin traitant. Mais qui peut assurer que ces conditions idéales seront toujours remplies ? Et, même entre hommes de bonne foi, que de conflits d'opinion possibles! -

» En résumé, l’application des dispositions relatives à la prévention de l’invalidité soulève des problèmes délicats. Ces problèmes exigent, pour être équitablement résolus, un contact de plus en plus étroit entre les syndicats et les caisses, en vue d'adopter en commun les directives appropriées. Ils réclament aussi une collaboration de plus en plus confiante entre le médecin traitant et le médecin contrôleur, afin d’aboutir dans chaque cas à la solution la plus favorable aux intérêts physiques et moraux de l'assuré.

» Ces dispositions conciliantes n’excluent pas d’ailleurs une attitude vigilante de la part du Syndicat, »

Nous nous retrouvons là encore devant les difficultés que nous avons étudiées au premier chapitre : celles soulevées par la collaboration entre médecin traitant et médecin contrôleur.

Ici, toutefois, le problème se pose sous un autre angle, qui est celui du respect de la liberté de prescriptions.

Ainsi que le Docteur Hilaire le fait remarquer, il est à

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craindre que des frictions s’établissent du fait que le médecin contrôleur (ou sa caisse) viendra s’immiscer dans la conduite du traitement. Nous sommes tout prêt à admettre cette manière de voir s’il nous est prouvé que les choses se passent ainsi; mais ne semble-t-il pas que, cette fois encore, le praticien pèche par méfiance ? En effet, il n’a jamais été question qu'un contrôleur vienne bouleverser l’ordonnance établie par son confrère et faire changer telle potion prescrite; il s’agit d’une intervention plus sérieuse et réellement plus noble.

Il est des soins (intervention chirurgicale, séjours dans préventorium ou établissement de cure) que le praticien ne peut proposer à son client du simple fait que celui-ci est dans l'incapacité de payer la différence du tarif de responsabilité de la Caisse-maladie aux prix réel de ces soins. A ce moment, un confrère vient lui dire : « Je vous apporte cette différence. » Peut-on appeler cela s’immiscer dans la conduile d'un traitement ? L'intérêt du malade doit passer avant toute question d'intérêt personnel (quelques honoraires de visites perdus) ou d'amour-propre qui d’ailleurs, ici, n'a nulle raison de se sentir chatouillé. La guérison d’un individu quel qu'il soit ne saurait être mise en balance avec des considérations de ce genre.

D'ailleurs, la liberté existant pour tous, le praticien n’a pas à accepter tel ou tel traitement pour son client; il a, d'accord avec le médecin contrôleur sur l'efficacité probable des soins envisagés, à dire à son malade : « Les assurances sociales proposent de payer pour vous les frais de tel traitement susceptible d'agir plus rapidement pour le rétablissement de votre santé. » Et le malade reste entièrement libre d'accepter ou non.

Cet eflort fait par les Caisses-invalidité méritait certainement d'être mieux accueilli à sa venue au monde. Il faut bien que l'assuré se rende compte qu'il est régi per une loi profondément humanitaire, que chacun des buts partiels visés par celle-ci l’est dans l'intérêt strict de l’assuré; qu’en-

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