CIRCULAIRE DU 3 JANVIER

DU MINISTÈRE DU TRAVAIL ET DE LA PRÉVOYANCE SOCIALE ET DU MINISTÈRE DE LA SANTÉ PUBLIQUE.

(Service de coordination.)

Le Ministre du Travail et de la Prévoyance Sociale et le Ministre de la Santé Publique, à Messieurs les Préfets.

Depuis plusieurs mois, notre attention a été appelée, tant par le Comité national de défense contre la Tuberculose que par l'Union des Caisses d’assurances sociales de la région parisienne et par la Caisse interdépartementale des assurances sociales de Seine et Seine-et-Oise, sur le grave danger que faisait courir à l’état sanitaire des départements l’envoi en cure libre hors Paris des assurés sociaux suspects ou atteints de tuberculose.

Il nous est apparu ainsi indispensable de prévoir des mesures appropriées pour éviter les risques de contamination et faciliter aux malades la continuation des examens et des soins que nécessite leur état.

A cet effet, nous avons, d’un commun accord, pris les dispositions suivantes, dont nous recommandons de la manière la plus pressante, dans l'intérêt de la santé publique et des assurés euxmêmes, la stricte et immédiate application, tant par les Caisses d'assurances sociales que par les organismes départementaux d'hygiène sociale.

Dorénavant, et conformément d’ailleurs au règlement-type des

Caisses d'assurances sociales, aucun assuré social suspect ou atteint de tuberculose ne devra être autorisé à se rendre en cure libre sans que les conditions de son séjour aient été complètement étudiées par le contrôle médical de la Caisse à laquelle il appartient. Cette Caisse pourra, à sa convenance, le mettre en subsistance dans une Caisse correspondante, et toutes initiatives nécessaires lui appartiendront à cet égard.

Copie de la demande de mise en subsistance devra être adressée en même temps au préfet du département où l'assuré suspect ou atteint de tuberculose se rend en cure libre. Au cas où la Caisse d’origine conserve la charge directe du malade, elle devra aviser sans délai ledit préfet de l'autorisation accordée.

Il vous appartiendra, à votre tour, d’en saisir sur-le-champ le médecin chef du dispensaire dans la circonscription duquel sera située la résidence du malade, qui, dès ce moment, sera placé sous le contrôle médical exclusif et obligatoire de ce praticien. Il va de soi que le contrôle médical exercé par le médecin chef du dispensaire d'hygiène sociale n’empêchera nullement le malade de choisir comme médecin traitant le praticien qui lui agréera. Cette liberté sera d'autant plus entière que les médecins des dispensaires n’ont le droit, ni de rédiger des ordonnances, ni de prescrire des traitements.

Afin de bien préciser l’importance de cette obligation et son impérieuse nécessité, il convient de se reporter à l’article 7, $ 2, de la loi du 30 avril 1930, qui stipule que : « Tout bénéficiaire de l’assurance-maladie doit se prêter au contrôle institué par le règlement général d'administration publique. L’intéressé peut, toutefois, exiger qu'il s'effectue en présence du médecin traitant. En cas de refus constaté, les prestations sont suspendues, et notification en est faite à l'intéressé. »

En outre, l’article 25, $$ 2 et 3, du règlement d'administration publique du 25 juillet 4930, en même temps qu'il définit les fonctions des médecins contrôleurs, précise que : « Les visiteurs et dames visiteuses (en l'espèce : infirmière visiteuse d'hygiène Sociale) peuvent, en outre, être chargés de s’enquérir des conditions d'hygiène dans lesquelles vivent les assurés sociaux malades, leur dispenser les prestations en argent et leur apporter un concours moral. »

Il résulte donc de ces textes législatifs, ainsi que de l'accord intervenu entre nos deux départements ministériels, que les orga-

PE A PT PP I RERO EE ERP CEE

nismes départementaux d'hygiène sociale sont pleinement qualifiés pour exercer la surveillance et le contrôle médical des assurés sociaux, par délégation des Caisses intéressées. Il en résulte aussi, par voie de conséquence, que les assurés sociaux dont il s’agit devront, pour bénéficier des prestations, dont le montant et la durée sont fixées par la loi, justifier obligatoirement, pendant cette durée, de leur inscription et de leur fréquentation régulière des consultations du dispensaire d'hygiène sociale le plus voisin de leur résidence, sous peine de se rendre passibles des sanctions prévues au paragraphe 2 de l’article 7 de la loi du 30 avril 1930,

Un état ministériel devra vous être adressé, ainsi qu’à la Caisse primaire à laquelle appartient réglementairement le malade, afin que celle-ci soit certaine que l'assuré social se conforme exac: tement aux prescriptions ci-dessus indiquées. |

Pour rémunérer les organismes d'hygiène sociale de leur prise en charge des. assurés sociaux fréquentant leurs consultations, les Caisses de la région parisienne ont accepté de verser à ces organismes une indemnité forfaitaire de 10 francs par mois et par assuré social visité. Nous estimons qu'il y aurait le plus grand intérêt à ce que cette mesure fût généralisée, et nous vous prions d'en recommander l'adoption aux Caisses intéressées.

J'ajoute qu'il serait indispensable que, dans les sommes ainsi versées, une discrimination fût faite en faveur des médecins et des infirmières visiteuses auxquels ce travail supplémentaire serait demandé, le surplus pouvant être utilisé à l’amélioration des aménagements actuels des dispensaires.

Vous voudrez bien nous accuser réception, sous ces timbres, de la présente circulaire.

Le Ministre du Travail Le Ministre et de la Prévoyance Sociale, de la Santé Publique, (Signé) LAMOUREUX. (Signé) Alexandre ISRAËL.

Nous avons vu plus haut que le dépistage des tuberculeux devient méthodique, mais nous savons que, pour pouvoir mettre en œuvre tous les moyens d’enrayer le mal, il va falloir faire appel à la prévention. Dès lors, ne sommesnous pas dans le domaine de l’assurance-invalidité ?

Quinrou. 8

b) La lutte dans l'assurance-invalidité.

Les prestations au titre de la prévention prennent évidemment fin avec les six mois réglementaires de la maladie. A ce moment, ou bien l’assuré est remis sur pied et peut reprendre son travail, ou bien il est encore malade et dans l’impossibilité de travailler. Alors se pose une question capitale : comment évaluer le degré de l’invalidité du tuberculeux pulmonaire ? |

Voici comment le Professeur agrégé Gernez y répond dans son étude parue dans le Paris médical du 18 novembre 1933 :

« Dans l'arrêté du 5 août 1933, il est dit que le degré d'invalidité sera estimé provisoirement d’après le barème annexé à cet arrêt, et que, pour des affections non visées par le barème, on se basera, sur le barème en usage pour l'application de la loi du 31 mars 1919, sur les soins aux infirmes et malades de la guerre.

» Dans l’arrêté du 5 août 1933, la tuberculose pulmonaire figure parmi les maladies entraînant une incapacité égale au moins aux deux tiers. Il n’y est pas spécifié s’il s’agit de tuberculose pulmonaire active ou non. Force est donc de s Fe de la loi du 31 mars 1919.

» Celle-ci distingue des cas légers (10 à 30 p. 100), des cas moyens (30 p. 100 à 70 p. 100), des cas avancés ou tuberculose cavitaire (70 à 90 p. 100). Le décret d'août 1924 estime, d'autre part, que le taux de 100 p. 100 doit être attribué dans les trois éventualités suivantes :

» — signes cliniques nets de tuberculose et bacille de Koch dans les crachats;

» — signes cliniques discrets ou même momentanément absents avec bacille de Koch dans l’expectoration;

» — signes cliniques certains sans bacille de Koch dans l’expectoration.

» Il semble qu'il faille être assez large dans l’estimation de l'invalidité des tuberculeux : il y à intérêt pour les Caisses à s'assurer d’une guérison définitive par le repos et le traitement prolongé, Si la tuberculose est active avec expectoration de bacille de Koch d’une façon intermittente, il faut accorder l’invalidité.

Même en cas de pneumothorax eflicace, le traitement doit être poursuivi pendant deux ou trois ans au minimum.

» Ce n’est que si l’état général est excellent, F'apyrexie complète, l’expectoration non bacillifère depuis six mois au moins, que l’on pourrait envisager une diminution de l’invalidité à un taux inférieur aux deux tiers.

» L’assuré peut, d’ailleurs, dans les quinze jours, contester la décision prise au sujet du taux de son invalidité devant la Commission technique. Il est souhaitable que le troisième médecin soit un phtisiologue spécialisé. Celui-ci pourrait, d’ailleurs, dans les cas difficiles, proposer l’hospitalisation temporaire du malade dans un centre de cure pour mise en observation plus complète. .

» Rappelons enfin que tout pensionné d'invalidité qui travaille peut être soumis par la Caisse à une expertise médicale en vue de

l'appréciation de la capacité qui lui reste effectivement. Si celle-ci devient supérieure à 50 p. 100, la pension d'invalidité est supprimée. »

Traitement des tuberculeux assurés sociaux.

Deux cas sont à envisager à la fin des six mois de maladie : ou l'assuré n’est pas en règle, du fait de ses cotisations, pour passer à l’assurance-invalidité;

ou l’assuré est candidat régulier à une pension d'invalidité.

Dans le premier cas, il faudra. songer à remettre le malade à l’Assistance publique.

Dans le second cas, nous avons à envisager tout ce qui à pu être fait au malade depuis la certitude du diagnostic et, par suite, depuis l’entrée en jeu des mesures de prévention dont il aura été l’objet :

Tout d’abord, le médecin traitant aura à conférer avec les médecins-conseils des caisses, afin de s'entendre avec eux sur la meilleure thérapeutique à appliquer à son client. L'accord, malheureusement, ne se fait pas toujours. Le mieux est alors de porter le différend devant la Commission technique, en espérant que le troisième médecin, désigné par le juge du Tribunal civil, sera un expert phtisiologue.

L'accord étant enfin réalisé entre caisses et médecin traitant, il faut ensuite faire part au malade des dispositions thérapeutiques que l’on pense prendre à son égard.

Or, la loi française n'autorise pas les caisses à imposer tels ou tels soins à l’assuré, et celui-ci peut parfaitement refuser une cure sanatoriale, une intervention chirurgicale, un pneumothorax.

En Allemagne, la loi est plus rigoureuse :

« Si un malade, sans un motif légal ou sans motif autrement valable, refuse de se laisser traiter et si l’on peut estimer avec vraisemblance que le traitement empêcherait l’invalidité, la pension peut être temporairement retirée, en tout ou en partie, après que le malade a été avisé de cette conséquence. »

En France, nous venons de le voir, le malade choisit luimême son mode de traitement, ce qui, du point de vue de la liberté individuelle, est parfaitement normal, mais aussi ce qui, du point de vue médical et, pour voir plus loin, du point de vue de la lutte antituberculeuse, est une énorme laute,

Toutefois, il est bien évident que les caisses sont à même de ne pas engager pour cet assuré récalcitrant des dépenses aussi élevées qu’au cas où leurs directives eussent été acceptées.

Supposons, à présent, l’assuré titulaire de sa pension d’invalidité : bien qu'il ait droit aux soins médicaux et pharmaceutiques, il est net que sa pension est insuffisante pour lui permettre de se soigner dans de bonnes conditions. Il sera alors amené à demander son hospitalisation dans un établissement spécialisé. D’ordinaire, et surtout dans les cas curables, les caisses accordent cette hospitalisation, qui doit évidemment faire cesser, dans un délai plus rapproché, l’état d'invalidité.

La prophylaxie. Les dispensaires.

Le Professeur agrégé Gernez rappelle qu’ « en Allemagne, de 1897 à 1924, le tiers des personnes traitées par l’assuranceinvalidité étaient des tuberculeux : plus de 50 p. 100 de l’argent dépensé pendant cette période l’a été pour les tuberculeux.

» La politique de prophylaxie de la tuberculose est inscrite dans la loi allemande du 28 juillet 1925. Le Gouvernement du Reich peut édicter des mesures générales que les assurances doivent prendre en vue d'éviter l'incapacité professionnelle ou d'améliorer l’état sanitaire des assurés. En Thuringe, l'assurance-invalidité paie 20 p. 100 de ce que coûtent les

infirmières visiteuses des dispensaires et communes. »

L'évolution commence à se faire dans ce sens chez nous.

On peut s’en rendre compte quand le ministre du Travail et de la Prévoyance sociale s’exprime, dans une circulaire

relative à la prévention (5 sept. 1931) de la manière suivante:

« Le dispensaire d'hygiène sociale est la cheville ouvrière de la lutte antituberculeuse.…

» Quand les dispensaires sont viables et d’une valeur tech-

nique suffisante, les institutions d'assurances sociales ont

intérêt à renforcer et à compléter leur action. »

Ceci a été compris de différentes manières, et 1] existe, à présent, des dispensaires ou des organismes complétant ceux-ci et créés par les caisses.

D'autres caisses ont une participation directe à la gestion de certains dispensaires.

Ainsi que nous l'avons vu au début, il existe de nombreux contrats passés entre les caisses. Les modèles en sont très variés, c’est pourquoi nous n’en reproduisons pas.

Enfin, la prophylaxie doit être étendue par les caisses d’assurances, qui ne doivent pas hésiter à créer, selon leurs ressources budgétaires, tous établissements de prophylaxie de l'enfance et de l’âge adulte: préventoriums, jardins d'enfants, œuvres postsanatoriales, et toutes mesures nécessaires telles que visites de santé, vaccination.

Afin de réunir les efforts dispersés, le ministre du Travail a institué, en 1932, une commission des assurances et des services d'hygiène et d’assistance publique.

Un projet d'organisation d'ensemble est d’ailleurs à l’étude (projet Legros), basé sur une centralisation des efforts dans Je cadre du département. Cette organisation serait ce sur le système anglais.

Le Professeur agrégé Gernez terminait ainsi son travail sur cette lutte antituberculeuse :

Par cette coordination d'efforts, la loi des assurances sociales, qui couvre les risques invalidité et vieillesse pour près de 10 millions de personnes, pourrait, malgré quelques imperfections, apporter à la lutte antituberculeuse un appoint considérable et contribuer à réduire, dans de notables proportions, le taux si élevé encore en France de la morbidité et de la mortalité par tuberculose. N'oublions pas que cette maladie cause au moins la mort de 80.000 Français par an ét qu’elle nous coûte, d’après les statistiques récentes de Brouardel et Arnaud, une quinzaine de milliards chaque année. » À

C’est pourquoi nous terminerons en émettant le vœu que, suivant l'exemple des pays qui nous ont devancés, nous poursuivions parallèlement le développement de la prophylaxie antituberculeuse et la protection des populations contre les risques sociaux, le tout dans le cadre toujours plus développé de la loi des assurances sociales.