I. — Déclarations de l'Assuré

(Antécédents. Histoire de la maladie. Etat actuel.)

II. — Renseignements recueillis auprès de tiers. (Praticiens. Hôpitaux. Etablissements de cure. Laboratoires, etc.)

Pièces produites par l'assuré ou relevées dans le dossier de maladie.

(Examens de laboratoire. Radios. Certificats. Observations médicales, etc.)

N.-B. — indiquer date et origine. Joindre original ou copie de ces pièces.