IL. — Examen par le Médecin Contrôleur

Date de l'examen :

En cas d’hospitalisation ou de résidence lointaine, quand cet examen est pratiqué par un autre médecin, indiquer ses nom et qualité.

a) Description détaillée des LESIONS ET IMPOTENCES FONCTION- NELLES PRINCIPALES provoquant l’invalidité.

b) Description de l’'ETAT GENERAL ET DES CIRCONSTANCES qui viennent aggraver ou diminuer l'incapacité de travail résultant normalement des lésions principales décrites.

= Quinrou. 9

IV. — Avis du Médecin Contrôleur de la Caisse-maladie sur l'incapacité de travail.

a) Evaluation du degré d'incapacité de travail.

(En cas de divergence d'opinion avec le médecin traitant, faire ressortir les motifs de cette divergence).

b) Début de l'affection.

Vérifier si la date retenue par le médecin contrôleur avec les indications portées sur le certificat du médecin traitant, ou avec celle de la première constatation médicale indiquée dans le rapport de la Caissemaladie. Rechercher les raisons des divergences éventuelles.

c) Durée minimum probable de l'incapacité de travail. (Incapacité définitive ou temporaire. En cas d'incapacité temporaire,

indiquer à quel moment, dans l'éventualité la plus favorable, la capacité de travail peut être ramenée à 50 p. 100.)

d) Causes particulières de l'incapacité de travail.

(Eventuellement, discuter les rapports de l'affection actuelle avec accident du travail où maladie professionnelle ou affection ayant entraîné une pension militaire.)

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