RS

Le début des accidents remonte à quatre jours. Le 12-1, à 8 heures du soir, le malade ressent une brusque douleur abdominale, très violente, elle diminue d'intensité progressivement. L’abdomen augmente considérablement de volume, arrêt complet des ‘matières et des gaz. Pas de vomissements. La température est normale. Rien d’intéressant dans les antécédents.

A l’examen, on trouve un abdomen extrêmement météorisé, mais d’une façon asymétrique (côté gauche, plus développé que le Droit, ou fait déjà le diagnostic). À la palpation, légère douleur fosse iliaque gauche ; tympanisme considérable, pas d’ascite. Cliniquement, on diagnostique un volvulus du sigmoïde, diagnostic confirmé par un examen radiologique qui, sans préparation, montre une anse intestinale énorme remplie de gaz, remontant jusqu’au niveau du rebord costal.

Le lavement baryte s’arrête brusquement à la hauteur de la jonction recto-sigmoïdienne.

On décide l’intervention immédiate. Anesthésie générale à l’'éther. Mise en place dans le rectum d’un gros et long tube en caoutchouc. Laparotomie médiane et sous-ombilicale. Une anse du gros intestin apparaît distendue à l’extrême du volume d’un « pneu ». Celle-ci est extériorisée délicatement et on constate qu’elle a subi une torsion de deux tours dans le sens de gauche à droite, une bride épiploïque siégeant au pied de l’anse qui est cause de la torsion est sectionnée. Par l’intermédiaire du tube en caoutchouc placé précédemment dans le rectum, l’anse est vidée facilement et s’affaisse complètement. On pratique sur le doigt introduit dans l’abdomen une petite laparotomie iliaque gauche, type Mac Burney, par laquelle on extériorise le côlon sigmoide. Les deux pieds de l’anse sont accolés par deux points au fil de lin et sont fixés au péritoine. On pratique une fermeture complète en trois plans de lincision de la laparotomie médiane.

Les suites opératoires sont simples ; l’anse extériorisée est ouverte le 3° jour, on fait une résection secondaire le 8 jour (la résection immédiate n’est pas à conseiller). L’hémostase du méso est assez délicate, on est obligé de laisser deux pinces à demeure pendant 24 heures.

Par la suite, l’anus artificiel fonctionne normalement. Le malade va bien.

Le 29 mars, on pratique la fermeture de l’anus iliaque gauche (Intervention du P' BOURDE).

Anesthésie générale à l’éther. 1° L’anus iliaque est fermé par un cerclage au fil de bronze ; 2° ouverture du péritoine après

CR rm

repérage des plans pariétaux et libération du côlon qu’on peut extérioriser ; 3° après coprostase par mise en place de deux champs, excision du pourtour de l’orifice intestinal, en respectant la continuité établie par l’éperon ; la libération de l’intestin a du reste effacé l’angulation entre les deux anses intestinales ; 4° suture transversale en deux plans: total et séro-séreux.

Jusqu'ici, on emploie la technique de P. Duval, mais 5° une série de points au catgut solidarise le péritoine avec l'intestin, et ce qui est le propre de la méthode et qui en fait sa sécurité, c'est que ces points sont placés de telle façon que la suture intestinale est rendue extrapéritonéale. On termine par unè suture aux crins des plans musculaires et par un point aux deux angles cutanés de l’incision.

Les suites opératoires sont normales, le malade va à la selle quotidiennement et la cicatrisation se fait en trois semaines, sans aucun accident. Le malade, revu récemment, se porte de façon parfaite.

N. B. — On aurait pu pratiquer un anus médiane au lieu de faire une incision complémentaire pour l’anus iliaque gauche. Mais il ne faut pas oublier que les anus médianes sont plus difficiles à fermer et ne sont pas sans danger : il peut y avoir des phénomènes inflammatoires inévitables qui peuvent provoquér des occlusions sur les anses grêles environnantes ; de plus, il peut y avoir contamination de la plaie des suppurations plus longues, des désunions et des éventrations plus fréquentes.

OBSERVATION N°5 (prise dans le même service)

B... Eléonore 55 ans, rentre à l’hôpital le 14-6-38, porteuse d’un anus iliaque, créé à la suite d’un néo du rectum. Après quelques jours d’expectative, le P' BOURDE intervient le 21-6-38 pour fermer cet anus.

Anesthésie générale à l’éther. Fermeture de l’anus par cerclage à la soie ; on change d’instruments. Incision du revêtement cutané autour du bord muqueux de l’anus par dissociation prudente des plans profonds. On entre ensuite dans la cavité péritonéale, les anses afférentes efférentes sont extériorisées ; on se rend compte que l’éperon est affaissé. On libère correctement les bords qui sont destinés à être suturés, ces bords sont suturés suivant une ligne transversale, La fermeture est faite sous un plan séro-séreux. La suture paraît solide et la lumière intesti-

NS

nale est très correcte. À ce moment, on rentre dans la cavité abdominale la plus grande partie de l’anse extériorisée et suivant cette technique, on solidarise comme toujours le péritoine au tour de la suture intestinale, Suture des muscles, aux crins, sauf au niveau de l’anus où on laisse un petit drain en mèche. La peau est laissée ici largement ouverte.

Les suites opératoires sont un peu troublées par une sorte de collapsus. L’opéré émet des gaz pendant le 2° jour.

Les jours suivants, J’opérée vomit du sang et on se demande si elle ne serait pas atteinte d’un néo-gastrique.

La température monte à 38°5. On défait le pansement, la mèche s’extériorise facilement et il sort un liquide épais, crémeux, coùleur chocolat et d’odeur fétide, ressemblant à du pus avec des matières fécales. On replace une mèche dans le trajet et pansement au mercurochrome. Vers le 4 juillet, on s’aperçoit qu’il y a deux fistules stercorales au milieu de la plaie opératoire, on bourre celle-ci de mèche au mercurochrome. La malade fait ses matières par l’anus normal. Mais vers le 28 juillet, si la plaie opératoire est en bonne voie, l’état général de la malade n’est pas brillant, elle mange très peu et vomit, surtout les solides ; les selles sont rares et dures. Vers le 11 août, l’état général décline encore, elle n’urine bien que depuis qu’on lui fait des injections intra-veineuses de Nacl hypertonique ; elle ressent de violentes douleurs épigastriques. La fistule n’est pas encore fermée complètement huit jours plus tard.

Le 18-8-38 : rejet, dans ses vomissements incessants, d’un fragment grisâire ; le surjet a un aspect jaunâtre. A partir de ce jour, l’état général décline de plus en plus et la malade meurt le 16-9-38 d’un néo à l’estomac, avant la fermeture totale de la fistule stercorale, À

Deux radios successives avaient montré une grosse image lacunaire de la portion vestibulaire, image confirmée par la radio de contrôle. La scopie avait, en outre, une déformation constante de la région antropylorique.

OBSERVATION N° II bis n (prise dans le service du P' BoURDE)

Cette observation est la suite de l’observation n° II.

La fermeture de l’anus transversé par la méthode intra-péritonéale suivant la technique de P. Duval, avait donné un échec le 4 juillet 1938.

G.. S.. rentre à l’hôpital en décembre 1938. L'intervention a lieu en janvier 1939 ; elle est pratiquée par notre maître, le P' BOURDE.

Anesthésie générale à l’éther. Excision de l’ancienne cicatrice. On trouve difficilement le péritoine libre, excision de la collerette entourant l’ancien anus tranversé. Fermeture de cet anus en deux plans et fixation du transverse à ce niveau à la paroi ; la suture est extrapéritonéalisée. Fermeture de la paroi en deux plans et les plans superficiels sont laissés largement ouverts.

Les suites opératoires sont normales, l’opérée émet des gaz le 2° jour, la cicatrisation se poursuit normalement et la malade sort guérie le 10 mars 1939.