III. — AVANTAGES ET INCONVENIENTS DE CES DEUX METHODES

Il est évident que des deux méthodes, la méthode extrapéritonéale est celle qui offre le plus de sécurité pour le péritoine, car on ne touche pas à celui-ci et si la suture vient à lâcher et qu’il y ait production d’une fistule, nous n’aurons pas le tableau dramatique et fatal de la péritonite. Mais dans les conditions les meilleures, l’opération de LENORMANT est toujours délicate et donne souvent des échecs ; par suite, plusieurs interventions successives peuvent être nécessaires pour obtenir le succès ; aussi faut-il beaucoup de patience de la part du chirurgien et surtout du malade ; bien que ces interventions n€ fassent courir aucun risque, tandis que la deuxième méthode, si elle a été exécutée correctement, donne une guérison rapide et certaine au premier coup. Les principales causes de ces échecs fréquents sont : l’état cicatriciel des tissus.

MurARD, dans une communication à la S. N. de Chirurgie, s'exprime ainsi : « Pour qu’une suture intestinale tienne, il faut qu’elle adosse des surfaces séreuses; le plan séreux des suturés est certainement le plus important et certains procédés d’anastomoses utilisaient exclusivement ladossement séreux (R. BERNARD enlève en un temps, quatre néo du côlon, en se servant d’un large adossement séroséreux à la moitié postérieure de l’anastomose, pour ne pas qu’il se produise à ce niveau un lâchage qui serait très dangereux pour le péritoine). Or, dans l’entérorraphie extrapéritonéale, on fait porter les sutures sur du tissu filieux cicatriciel, parfiis septique, et dépourvu de séreuse. L’échec partiel ou total en est parfois la conséquence. Cet état cicatriciel des tissus entourant l’anus ou la fistule rend

difficile la dissection des plans pariétaux et le dédoublement des bords de l’orifice ; de plus, dans ces tissus cicatriciels, mal nourris, souvent infectés ou facilement infectables, les fils ont tendance à couper sous la moindre tension.

Que lui reproche P. DuvaL ? Il reproche à la suture intra-pariétale de laisser le côlon adhérent à la paroi, reproche justifié et peu important, parce que, secondairement, le gros intestin peut se libérer spontanément et redevenir libre, soit du fait des contractions abdominales, soit du fait de sa mobilité propre ; mais si, dans quelques cas heureux, il se libère de ses adhérences, il n’en est pas moins vrai que l’entéronaphie intra-péritonéale lui rend d'emblée, et à coup sûr, son indépendance.

De plus, cette méthode semble être en contradiction avec le principe de toute chirurgie abdominale qui cherche à éviter la production des adhérences, qui les libère et essaie de s’opposer à leur reproduction lorsqu’elles existent.

Dans ses statistiques, sur 10 cas, LENORMANT obtient un échec complet, deux succès partiels (persistance d’une fistule, une guérison complète après deux interventions et six fermetures parfaites et définitives du premier coup. En résumé, la méthode extrapéritonéale est bénigne, mais donne de fréquents échecs.

Quels sont les avantages de la deuxième méthode, de la méthode intra-péritonéale ? Comme nous venons de le voir si l'intervention a été correcte, elle réussit à coup sûr du premier coup ; MURARD rapporte 7 cas, 7 guérisons d’emblée ; Duvar, dans une première statistique de 38 cas, ne note qu’un seul incident : malade opéré trop tôt. A quoi tient cette réussite ?

Ceite intervention porte en tissus sains ; elle adosse des surfaces séreuses, condition indispensable pour qu’une suture tienne ; elle permet une révision du foyer où a porté la première intervention ; elle replace lintestin libéré dans la cavité péritonéale libre d’adhérences et permet une reconstitution exacte de la paroi », dit MURARD.

Cette technique permettant une dissection plus large et