PIÈCES JUSTIFICATIVES

OgBservarion XXXI. — Dr Turrier. Archiv. gén. de médecine, 1892.

Mme H.. ,28 ans, est une femme grande et forte, ne présentant aucune apparence de tuberculose. Elle nous a étéamenée pour la première fois par M. le Dr Parmentier, pour des accidents de colique néphrétique qui n'ont fait que s’accroître depuis cette époque.

Les seuls antécédents dignes de remarque sont : une tuberculose pulmonaire chez une de ses sœurs il y a quinze ans; tous les autres membres de sa famille sont en parfaite santé.

Sa première enfance et son adolescence n’ont été marquées par aucune manifestation scrofuleuse. Réglée à 14 ans, elle accouchaïit à 22ans, . d’un enfant qu’elle a nourri; elle était alors d'un embonpoint assez marqué.

C’est au commencement de l’année 1889, que débutèrent les premiers symptômes de la maladie actuelle. Elle eut des envies d’uriner fréquentes, impérieuses, se répétant toutes Les deux ou trois heures. Un traitement purement médical par Les bains, les tisanes, calma cette cystite. Mais en novembre 1889, apparaissent de nouveaux accidents nettement imputables au rein gauche: ce sont de véritables coliques néphrétiques. Elles débutent dans la région lombaire, s’irradient dans le flanc et dans l’aine, acquièrent une intensité assez vive pour immobiliser la malade, le corps en flexion; elles s’accompagnent de vomissements répétés. Après une heure ou deux de souffrance, brusquement la douleur cesse, C’est en général vers 4 ou 5 heures du soir que ces accidents éclatent; ils ne sont pas suivis de polyurie, ni d'évacuation de pus. Les crises se répétent tous les 15 jours, toutes les 3 semaines ; elles surviennent sans aucune cause appréciable ; en tout cas elles ne sont influencées ni par la marche, ni par la fatigue.

En avril 1889, M. Parmentier constatait déjà une légère augmentation

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de volume du rein gauche, des urines muco-purulentes, sans gravelle ; la malade avait un peu maigri, si bien qu’il portait le diagnostic de tuberculose réno-vésicale. En septembre de la même année je constatai avec lui cette augmentation de volume du rein, mais les phénomènes de cystite avaient en grande partie disparu. En revanche par le toucher vaginal je sentais l’uretère gauche un peu plus volumineux et sensible à la pression ; il n’y avait jamais eu traces de sable dans les urines. Je pensai à une tuberculose du rein et je prescrivis un traitement général ‘dont l'huile de foie de morue et l'hygiène alimentaire formaient la base. L'examen du dépôt purulent de l'urine n'avait fait constater la présence d'aucun bacille.

Plusieurs mois se passèrent sans amélioration bien notable, mais sans aggravation. Vers le commencement de février une des crises se complique d’une légère hématurie. Puis, les crises douloureuses se rapprochèrent de plus en plus, si bien que tous les dix ou douze jours la malade était arrêtée pendant 24 ou 48 heures par ses accès douloureux, véritables coliques néphrétiques, sous cette influence l’état général fléchit un peu, et, vers le commencement de décembre, Mme H..., venait réclamer une opération qui put la débarrasser de ses douleurs. Je constatai alors que le rein gauche était augmenté de volume. Après avoir essayé des hypnotiques divers pendant un mois, je me décide à Fopérer le 5 janvier 1892.

Avec l’aide de MM. les D's Parmentier, Janet et Bresset je pratique la néphrectomie lombaire, la malade étant dans le décubitus latéral droit : incision très oblique presque parallèle à la douzième côte ; abord facile du rein; dénudation de sa capsule propre. Je trouve le rein farci de tubercules variant du volume d’une petite noix à celui d’un grain de millet : La glande augmentée de volume est dure, scléreuse. J'incise la capsule propre du rein et je la sépare facilement, rapidement et complètement du parenchyme dans toute son étendue. Arrivé sur le hile je l'isole facilement et je place deux pinces courbes. Je ferme la plaie lombaire en étages, mais je la draine, parce qu'un des petits abcès superficiels du rein s’est ouvert pendant l’extirpation. Pansement ordinaire.

Le lendemain la température est à 37°, quelques vomissements chloroformiques. Urines, 300 grammes. Le surlendemain pas de vomissements ; la malade prend : champagne, glace, lait. Urines, 500 grammes,

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claires, On enlève le drain. Dès le 8 janvier, l'opérée s’alimente, elle ne souffre en aucune façon ; elle urine 800 grammes. Au septième jour les fils sont enlevés ; la quantité d'urine atteint presque 2 litres ; la réunion est parfaite, il ne reste plus que l'orifice du drain. La malade est en pleine convalescence.

Depuis, elle est restée complètement guérie de ses douleurs, et elle a repris ses travaux habituels, ses urines sont claires.

L'examen du rein par M. Parmentier montre une tuberculose diffuse dans toute l'étendue de l'organe, et plusieurs petits foyers de ramollissement dont l'un situé à l'extrémité d’une pyramide est sur le point de s'ouvrir. Le bassinet est absolument intact, il n’est pas distendu, et n'offre pas trace de lésion tuberculeuse appréciable à l'œil nu ou au microscope.

OgservarTion XXXII. — Dr Turmer. Semaine méd., 1892.

L...,18 ans,employé de bureau,entre le 11 septembre 1891 salle Barth. Il ne présente rien d’intéressant dans ses antécédents héréditaires ni dans son passé personnel. Les accidents pour lesquels il entre à l’hôpital ont débuté il y a 3 ans 1/2 par des douleurs siégeant au niveau de l’hypochondre droit et du foie. Ge fut d’abord un endolorissement de la région qui fit place à des sensations de piqüres, d'élancements, et, fait curieux, ces accidents ont ététoujours notablement aggravés par la marche, la fatigue. Quelquefois même les crises qui duraient plusieurs heures étaient si violentes que le malade perdait connaissance. Ces crises n’avaient aucune relation avec la digestion.

Le malade était pris parfois de vomissements alimentaires, bilieux et même sanguins qui se répétaient plusieurs fois par jour pendant cinq, six, sept jours ; mais depuis cinq mois ils ont disparu. Il n’a jamais eu aucun accident hépatique. C’est depuis trois mois environ que l’état général qui jusqu'alors était resté satisfaisant a notablement faibli ; les douleurs sont devenues subintrantes, une petite toux sèche se manifeste le soir en même temps qu'une sensation de fièvre et des sueurs nocturnes. Il n’a jamais en d'hémoptysie, mais il a beaucoup maigri et ses forces ont diminué, si bien que deux mois avant son entrée à l’hôpital il a dû quitter son travail.

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A son entrée nous trouvons au niveau du flanc droit une tuméfaction intra-abdominale douloureuse, La région du flanc est légèrement bombée en dehors, à la palpation on trouve une énorme tumeur allant de la fosse iliaque presque sous les fausses côtes où elle semble se perdre. Cette masse est régulière et lisse; ses contours sont arrondis et très nets, par le palper bimanuel on la limite facilement, elle est ferme, rénitente et présente une fluctuation profonde peu marquée, à la percussion au niveau du flanc elle est mate ce n’est qu'en approchant de la ligne médiane qu'on trouve sa partie la plus interne sonore, et par conséquent recouverte par l'intestin. Toute cette zone de matité se continue en haut avec celle du foie, lorsqu'on cherche à provoquer le ballottement rénal on obtient une sensation de mobilité, plutôt que de ballottement. L'examen des divers appareils permet de constater les symptômes suivants :

L'appareil génito-urinaire paraît indemne, les testicules, les épididymes, la prostate et les vésicules séminales ne présentent pas de lésion appréciable. Les mictions ne sont ni fréquentes, ni douloureuses ; les uretères n'ont aucune augmentation de volume ni de sensibilité; l'urine est absolument claire et limpide, ne contient pas de sang. Elle renferme 18 gr. d'urée par litre, ce qui cadre bien avec l'aspect du malade et l’alimentation relativement peu abondante. L'examen bactériologique pratiqué par M. le D' Jacquet donne des résultats absolument négatifs. En somme, l’ensemble de l'appareil ne présente pas de lésion appréciable. Il en est de même du tube digestif et de l'appareil circulatoire : du côté du poumon la respiration est un peu soufflante au sommet droit, elle est normale dans tout le reste de la poitrine, pas de crachats caractéristiques.

Pendant tout son séjour dans le service le malade n’a présenté que les accidents suivants : insomnies, léger œdème du côté des cuisses, température oscillante entre 370,5, et 389,5, amaigrissement progressif. Dans ces conditions je portai d'accord, avec M. Millard, le diagnostic de pyélo-néphrite du rein droit avec oblitération probable de l'uretère.

Je pratiquai une ponction de la tumeur avec une seringue de Pravaz, l'examen bactériologique du pus fait par M. Jacquet en montra la nature tuberculeuse. Je complétai ce diagnostic en affirmant l'intégrité du rein gauche : je me basai pour cela sur l'apparence normale de l’urine et sur la dose physiologique de son contenu en urée et en sels.

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Les accidents progressivement menaçants me conduisirent à proposer d’abord une néphrotomie que l’on feraitsuivre rapidement d’une néphrectomie secondaire précoce, et mon diagnostic sur l’état des deux reins était exact.

Opération le 27 septembre, Incision lombaire suivant l'angle de la 12e côte et de la masse sacro-lombaire et allant de la 11° côte à la crête iliaque. Les divers plans incisés, nous trouvons le rein facilement reconnaissable, un peu décoloré, nettement fluctuant, Je l’incise au bistouri et il en sort deux litres d’un pus crémeux et filant, j'amène les bords de mon incision rénale à la peau et je les suture au moyen de 4 fils de soie prenant le parenchyme et la capsule. L'exploration de cette cavité avec l'index introduit dans la plaie, l’autre main placée sur l’abdomen pour amener les divers points de la tumeur en contact avec l'index, ne nous font constater ni anfractuosités, ni épaississements. Toutes les manœuvres instrumentales pour amener à déceler la présence et le siège de l’uretère restent vaines : la poche semble close de toutes parts ; les parois sont très épaisses, infiltrées de granulations grisâtres. Tamponnement et pansement à la gaze iodoformée.

Dès le lendemain la température tombe à 370, les douleurs ont disparu, et peu à peu les jours suivants l’état général s'améliore, l'appétit revient, mais la suppuration persiste, abondante, la poche revient peu à peu sur elle-même.

Dans ces conditions de suppuration prolongée et de nature tuberculeuse, la néphrectomie secondaire précoce me paraît indiquée, car le rein du côté opposé est sain, ainsi qu'en témoigne la quantité d'urine qui a toujours été normale et n’a jamais contenu ni pus ni sang. Du côté de la plaie lombaire, la suppuration est compliquée au bout de . 3 jours d’une quantité notable d'urine ainsi qu’en témoignent l'odeur caractéristique et l'analyse chimique. Le palper lombo-abdominal montrait encore l'existence d’une tumeur du volume d’une tête de fœtus formée par le rein hypertrophié.

En présence de ces acccidents je pratiquai la néphrectomie seconcondaire précoce le 10 novembre. Incision lombaire parallèle à l'incision de la néphrotomie, mais en avant d'elle. Dissection des différents plans jusqu’à la capsule du rein. Dissection et extirpation du trajet

fistuleux.

La capsule du rein se laisse facilement décoller dans toute son éten-

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due. Bien que la tumeur soit très volumineuse, je manœuvre facilement à travers mon incision et toute la surface de la tumeur libérée, je ne suis plus arrêté que par le pédicule du rein. Je le prends entre les doigts et je place au-dessous une pince longuette courbe. Je sectionne le pédicule au-dessus et j'extirpe le rein qui, vide de pus, pèse 580 gr. Lavage de la loge au sublimé; drainage avec la gaze iodoformée ; suture de toute la plaie.

Le lendemain, la température tombe à 37°, la pince est enlevée le soir, quelques vomissements entravent l'alimentation.

Des pansements sont faits tous les deux jours et l’on remplace la gaze iodoformée par un tube à drainage. Les urines qui avaient d’abord diminué, 500 et 700 gr. les deux premiers jours, remontent à 1100 gr. le 4e jour.

La poche revient sur elle-même, l’état général s'améliore jusqu’au 25 novembre, époque à laquelle il ne reste plus qu’un trajet fistuleux, Mais le tube digestif ne supporte plus la suralimentation, Pappétit est moins bon, le malade dort difficilement, cependant rien n'explique cet état.

- Sorti le 3 décembre, présentant encore une fistule, de peu d’importance, mais présentant un état général peu satisfaisant qui nous fait croire à l’évolution possible d'une tuberculose en un autre point, sans que rien cependant vienne le démontrer.

Le rein enlevé est très volumineux, à la coupe on trouve à peine au lieu de la cavité qui contenait deux litres de pus une anfractuosité du volume d’une petite mandarine, tout le reste de la tumeur est formé par une substance rougeâtre parsemée de petits points jaunes tuberculeux.

OgservarTioN XXXIIT. — Communiquée par M. le Dr Girone (inédite).

E..., 40 ans, entre à l'hôpital le 2 août 1888. Le malade est de souche tuberculeuse. Il a souffert en 1887 d’une gastrite alcoolique. En décembre 1887, attaque de rhumatisme articulaire aigu franc, vite amélioré par le traitement salicylé. Reprise subaiguë en mars, et au cours de cette atteinte, pleuro-pneumonie gauche, bâtarde et deux poussées d'apoplexie pulmonaire avec expectoration hémoptoïque. Le malade sort en juin en toussant encore un peu. Dès le mois suivant, les phéno-