FLEXIBLES

dantdeux jours l'urine fut chargée de sang; ensuite, il en passa un peu par l'urètre, et je rendis par la nnême voie quelques petits graviers. Après quatre jours, la canule de l'anus fut extraite, et le surlendemain la plaie de la ponction était fermée complètement.

« Aussitôt que je me crus assez fort, c'est-à-dire quatorze jours après l'opération, je partis pour Paris, et le 9 septembre, je me rendis chez M. Leroy-d'Étiolles, qui passa de suite une bougie, et, quelques minutes après, une petite sonde en gomme, avec laquelle je remontai en voiture pour retourner chez moi. Le lendemain matin, une autre sonde plus grosse fut introduite ; une troisième le soir; le surlendemain, deux autres plus volumineuses encore. Le docteur me permit alors de les ôler, et six jours de suite de grosses bougies furent introduites pendant une demi-heure. Aujourd'hui, j'urine par un jet plein et fort, et je suis guéri d'une effroyable stricture chronique. « W. K. M...

« Janvier 1845. »

Comment s'est-il fait que j'aie pu introduire des bougies et des sondes là où tant de chirurgiens du premier mérite avaient échoué? uniquement grâce à la sonde flexible à petite courbe. La première fois que je vis le malade, en octobre 18k3, la rétention avait été produite par des graviers arrêtés derrière un rétrécissement. Pour le franchir, je fus obligé de me servir d'une bougie tortillée qui déplaça le gravier, et put être suivie d'une autre, puis d'une sonde fort mince qui traversa l'anguslie, s'insinua entre les parois, mais fut arrêtée dans la région de la prostate. Alors je pris une petite sonde flexible à crochet, et elle arriva sans difficulté jusqu'à la vessie. Lorsque, l'année suivante, M. M... se présenta à moi, je me servis tout d'abord d'une sonde de celte forme qui pénétra sans difficulté.

Une observation aussi concluante, aussi circonstanciée, me dispense d'entrer dans le délail d'autres faits du môme genre, que j'ai rencontrés déjà au nombre d'une trentaine. Dans la seule semaine qui vient de s'écouler, trois exemples incontestables des avantages de la sonde flexible à petite courbure se sont offerts à moi, et ils ont eu pour témoins MM. les docteurs Jabin, Lafosse Valerand, Mancel. Je crois pouvoir, sans prévention aucune, conseiller aux médecins d'avoir, comme en cas, deux ou trois de ces sondes, et d'y avoir recours lorsque le cathétérisme est rendu difficile par le développement irrégulier de la prostate, et surtout lorsque de précéilentes tentatives auront donné lieu à des fausses routes qu'il est indispensable d'éviter.

Rappelons, avant tout, que nous continuons de nous occuper du traitement des angusties qui permettent le passage de l'urine et des instruments. Le choix entre ces derniers, de môme qu'entre les divers procédés, est donc possible. Rappelons encore que la cautérisation peut être laite de trois manières : 1° directement, ou d'avant en arrière ; 2" latéralement ; 3" d'arrière en avant.

Je renvoie l'étude des détails du premier mode d'application au chapitre dans lequel je parlerai du traitement des rétrécissemenls de la seconde catégorie, lesquels donnent passage à l'uriiic, mais ne se laissent franchir par aucun instrument : je ne parlerai dans celui-ci que des deux autres procédés.

A la cautérisation latérale appartiennent les bougies escaroliques des anciens , dont nous avons assez longuement parlé à la p. 'l/i^2 et suivantes, pour n'avoir pas à y revenir, si ce n'est pour dire qu'on les a trop complètement délaissées, et que, dans certains cas de rétrécisse-

inents fibreux, les bougies excitantes peuvent amener un travail de résolution qu'on n'obtient pas de la cautérisation avec des caustiques plus énergiques.

La cautérisation latérale se fait aujourd'hui généralement avec le nitrate d'argent fondu, et, pour l'appliquer, deux instruments sont particulièrement mis en usage, dont tous les autres, en fort grand nombre, sont des modifications plus ou moins heureuses. Ces deux instruments sont les porte-caustiques de Ducamp et de M. Lallemand.

Le porte-causliquc de Ducamp, fig. 42, 43 et hk, est formé d'un tube flexible A en gomme, terminé par une virole B en platine. Dans cette canule glisse une tige flexible E, terminée, d'un côté, par un anneau, de l'autre, par un cylindre de platine H , dans lequel est creusée une cuvette longitudinale destinée à recevoir le nitrate d'argent, que l'on y fixe en le faisant fondre. Les deux pièces se voient réunies dans la fig. 44.

Pour introduire l'instrument dans l'urètre, la cuvette H, chargée du caustique, est retirée dans la canule A, et, lorsque son extrémité est venue butter contre l'obstacle, on pousse la cuvette, qui s'engage dans le détroit et agit sur la partie exubérante. Si les empreintes ont montré une angustie circulaire, on fait exécuter à la cuvette un mouvement de rotation ; si elles ont dénoté une direction latérale, on tourne le caustique vers la saillie qui produit la déviation et l'étroitesse.

Comme il est facile de le comprendre, les rétrécissements ne peuvent être attaqués que successivement avec cet instrument. Il faut que le premier soit détruit pour atteindre le second ; d'où semble devoir résulter beaucoup de lenteur dans le traitement. Pour l'abréger, et pouvoir attaquer plusieurs rétrécissements à la fois, M. Lallemand a diminué le diamètre du porte-caustique au point de lui faire franchir les premières angusties, arriver à la plus

profonde, la cautériser, et toucher successivement, dans le mouvement de sortie, toutes celles qui la précèdent.

Fig. 42. Fig. 44. Fig. 43.

Pour obtenir ce degré de ténuité, il a fallu subsistuer le métal à la gomme.

l<ig. 45 bis. FUj. 43

Fig. 46.

Fig. 46 bis.

Le porte-causlique deM. Lallemand est représenté dans les fig. 4-5 et 45 bis. Il est, comme celui de Ducamp, formé de deux pièces, une canule externe M. et une tige portant le nitrate d'argent, fondu dans une cuvette H, fig. 45 bis, creusée latéralement à l'extrémité. Cette cuvette est dirigée, comme nous l'avons dit plus haut, vers les parties exubérantes qu'il s'agit de détruire. Le mouvement de rotation de la tige est facile à produire quand l'instrument est droit ; mais, pour agir à la courbure, cette forme est peu convenable. Déjà, lorsque l'urètre est libre, il n'est pas toujours facile d'engager un instrument droit dans la région souspubienne; h plus forte raison lorsque ce point est rétréci. Un instrument courbe est donc plus souvent indiqué, puisque l'immense majorité des rétrécissements existe au commencement de la courbure ; mais l'instrument n'étant pas nexible, comme celui de Ducamp, M. Laliemand ne vit d'abord, pour cautériser les quatre côtés de l'urètre, d'autre moyen que d'avoir quatre tiges courbes, portant des cuvettes tournées de quatre côtés différents ; bientôt deux emprunts fails à la lithotritie, savoir: la spirale des forets de mon liihoprion courbe, qui date de 1821, et la chaîne articulée de Vaucanson, appliquée par M. Pravaz à la rotation des forets dans les litliotriteurs courbes, permirent de tourner dans tous les sens la cuvette porte-caustique, sans avoir besoin d'en changer.

Nous avons dit tout à l'heure que le porte -caustique Ducamp, recouvert d'un tube volumineux, est arrêté par le rétrécissement; de sorte que l'on pourrait, à la rigueur, se dispenser d'apprécier à l'avance la distance qui le sépare de l'ouverture externe de l'urètre. Il n'en est pas de même pour le porte-caustique de M. Lallemand, qui s'engage avec son enveloppe dans la stricture, et la franchit même pour en aller attaquer d'autres plus profondes. Prendre des mesures bien exactes des distances, les transporter

OAliTÉHlSATION.

rigoiireiisoinent sur l instrument, deviennent ici des conditions indispensables. La mesure de la prol'ondeur à laquelle on doit agir se prend avec la bougie empreinte de Ducamp. Un curseur K, fig. se fixe sur le tube extérieur, au moyen d'une vis, au point indiqué par l'exploration. Son office est de préciser et limiter l'action du caustique.

Pour qui rédéchit à l'élasticité, à l'extensibilité de l'urètre, à la mobilité des augusties qui en résulte, cette limitation de l'action du caustique par un curseur qui s'arrête à l'orifice externe du canal, semblera bien douteuse; la confiance dans cet indice diminuera encore s'il y a plusieurs rétrécissements et qu'il faille faire concorder, avec les différentes mesures prises, les diverses profondeurs auxquelles la cautérisation doit agir.

De l'union des deux instruments que nous venons de décrire est né le porte-caustique de M. Ségalas, fig. 46. Pour le former, il a revêlu le porte-caustique de M. Lallemand de la canule de l'instrument Ducamp. Par là, il en a changé le mode d'action et le principe, puisque cette canule B, fig. kTbis, l'empêche de pénétrer au delà du premier rétrécissement, et ne lui permet d'attaquer ceux qui sont derrière qu'après l'avoir détruit. Le porte-caustique de M. Ségalas n'est donc que le porte-caustique Ducamp, moins la flexibilité de celui-ci. Pourtant il y a une sorte de compensation à cette perle : c'est le recouvrement de la cuvette qui empêche le caustique de fondre dans les tâtonnements que parfois on est obligé de faire pour engager la douille H dans le point anguslié. Cette modification n'est donc pas, cette fois, un simple changement de forme ; elle a une utilité pratique.

Le porte-caustique de M. Dubouchel, dans lequel le nitrate d'argent se démasque par la rotation des deux pièces l'une sur l'autre, n'est pas exempt du défaut reproché à celui de M. Lallemand.

Pour faciliter l'introduction de la cuvetlo porte-caustique dans lastricture, MM. Heurteloup etTancliou l'ont fait précéder d'une tige nnétallique, terminée par un boulon qui dépasse le rétrécissement et sert de conducteur à la cuvette glissant sur elle comme le ferait un cylindre ordinaire.

Tous ces porte-caustiques latéraux sont entachés d'un vice capital, dont la bougie exploratrice de Ducamp a été la cause. Les longues tiges que forme la cire en se moulant sous la pression, à travers la filière du rétrécissement, leur ont fait supposer beaucoup plus d'étendue qu'ils n'en ont en effet. Ducamp, malgré le conseil qu'il en donne, paraît avoir négligé de contrôler avec des bougies emplasliques et des bougies de cire les empreintes directes prises par la cire à mouler; ses successeurs ont fait comme lui. De là, ces longues cuvettes de vingt à vingt-cinq millimètres (cinq à sept lignes), dont sont pourvus tous les portecaustiques. Pourtant il est bien facile de se convaincre, et déjà Hunter l'avait signalé, que le plus grand nombre des slrictures laissent sur la bougie dos petits sillons pareils à ceux qui résulteraient de la constriction d'un fil. De cet excès de longueur des cuvettes, il est résulté des cautérisations beaucoup trop étendues, qui, portant sur des portions saines, les ont enflammées, durcies; transformant ainsi de simples brides, ou des angusties vasculaires, en longs rétrécissements fibreux incurables. Déjà plusieurs exemples d'aggravation causée par des applications de caustique trop étendues, se trouvent disséminés parmi les observations que j'ai citées. Je me contenterai d'en placer quelques-uns dans ce chapitre , pour fixer davantage l'attention sur ce point important.

— M. L..., gonorrhée à 20 ans (1805) ; elle dure trois mois. Des injections sont faites avec une eau dite antiputride de Beaufort. A 25 ans (1810) . diminution graduelle

du jet (l'urine. A 31ans(181U), rétonlion complète. Catliétérisme évacualeur, par Pellctan. Point de traitement subséquent.

En 1818, seconde rétention d urine, traitée par Sanson, au moyen de bougies de cire graduées, laissées temporairement. Peu d'amélioration.

En 1820, inflammation du prépuce. Phymosis, opéré par Dupuj tren.

En 1826, le malade consulte M. Ségalas. Dilatation avec des bougies de cire, puis scarification à quatre pouces de profondeur, avec un outil à six lames (dit le malade dans sa narration). Une vingtaine de cautérisations, pratiquées sur le môme point, terminent le traitement, qui a duré environ deux ans. Point d'amélioration dans le volume du jet. Besoins fréquents d'uriner. Accès répétés de fièvre intermittente, pour lesquels le malade reçoit les soins de M. Roche. Cet état dure quatre ans.

En 1832, nouveau traitement par M. Ségalas, au moyen de la cautérisation et des bougies. Abcès de la prostate, qui s'ouvre dans l'urètre. Le pus coule pendant quinze jours. Le malade introduit une petite sonde chaque fois qu'il veut uriner. Après ce temps, l'urine coule de nouveau par l'urètre, mais avec beaucoup de difficulté. Le canal menace de s'oblitérer lorsque les bougies cessent pendant deux ou trois jours d'être introduites.

En 1834, abcès au périnée, ouvert par M. Ségalas en présence de M, Roche.

En 1836, autre abcès au périnée, opéré par le inôme chirurgien.

En 1839, M. L... vient me consulter. .le reconnais, avec une bougie à boule de trois millimètres et demi, deux rétrécissements très-durs, très-calleux, situés, l'un à douze, l'autre à seize centimètres. L'histoire des antécédents delà maladie ne me permettait pas d'espérer do succès par la

30 i CACTÉKISAÏION'.

dilatation temporaire. La scarification avait été pratiquée, la cautérisation avait été employée surabondamment. Le premier rétrécissement, d'ailleurs, existait dans la portion spongieuse, etj'ai dit, en tlièse générale, que la cautérisation y doit être proscrite. Je pris donc le parti de placer des sondes à demeure pour essayer de ramollir, résoudre les tissus, et pousser la dilatation plus loin qu'on ne l'avait encore fait dans les précédents traitements. Deux sondes, de plus en plus volumineuses, étaient introduites chaque jour, et, le cinquième, je plaçais sept millimètres et demi. Cette sonde resta cinq jours en place, et, le lendemain de son extraction , le diamètre du point angustié n'était plus que de cinq millimètres. Cependant, il se maintint à ce degré, et l'introduction des bougies n'a plus lieu que tous les huit jours. Un abcès au périnée se forme presque chaque année. J'en fais l'ouverture, et, après quatre ou cinq jours, la cicatrice est complète. Ces abcès, répétés si souvent, indiquent une éraillurc de l'urètre, située probablement entre les deux points rétrécis.

— M. de B... est venu, en 18-41, réclamer nve^ soins ; il m'a remis l'historique suivant :

«En 1806, à l'âge de 22 ans, je m'aperçus d'une forte dartre à la marge de l'anus, où elle s'était, sans doule, établie dès ma jeunesse.

« En 1807 , au mois de février, après plusieurs nuits de suite passées au bal, je couchai avec une jeune fille. Trois semaines après, il me survint un écoulement de quelques gouttes blanches qui finit, au bout d'un mois, par des élancements excessivement douloureux, provenant du col de la vessie ou du canal. Ces souffrances atroces commençaient cinq à dix minutes après avoir uriné, et duraient plus d'une heure dans leur force. Il me fallait alors observer le repos le plus complet, sans me permettre, étant allongé, le plus petit mouvement. Je

CAUTÉBISATION. 305

les éprouvais une fois par jour ou tous les deux jours, puis moins fréquemment, et enfin, un ou deux mois après, elles cédèrent momentanément à des tisanes rafraîchissantes, et surtout à des bains réitérés qui furent mon meilleur remède; mais, depuis, elles ont souvent reparu. MM. Dubois père, Cullerier, Boyer, et d'autres, m'assurèrent qu'il n'y avait rien de vénérien dans mon état, et, en effet, rien absolument n'était apparent. M. Dubois prescrivit un traitement antidartreux avec du soufre, un régime et des adoucissants. Il me sonda sans trouver de résistance. Je passai assez bien la fin de cet été, et voyais môme des femmes avec des précautions.

« Au mois de septembre de la même année, après avoir eu des rapports avec une femme qu'un de mes amis vit alors impunément, ce qui m'enhardit, il me survint, au bout de cinq à six jours, un écoulement abondant. Cette gonorrhée fut très-forte, tomba dans les bourses et se corda. Avec elle, mes élancements reparurent, mais moins fréquemment. M. Vitet père me fit subir un long et sévère traitement par frictions mercurielles, dont je pris une assez forte quantité, ne vivant, pendant les premiers mois, que de gruau à l'eau pour toute nourriture.

« En 1808, pour achever de détruire tout principe vénérien, s'il existait dans ma maladie, M. Barbier me fit prendre, au printemps, neuf bouteilles du rob de LafTecteur, dont je suivis le traitement avec la plus grande sévérité. A la dernière bouteille un retour d'élancement étant survenu, je cessai ce remède. Dans cette année, et tout l'hiver d'après, l'écoulement continua toujours un peu, et je souffrais de temps à autre.

« En 1809, ma dartre étant très-forte et fluant beaucoup, quoique je ne souffrisse nullement, mon médecin en Languedoc, où je fus passer quelques mois, me fit pren-

dre deux carafes de la liqueur de Van Swiéten, mais peu forte. Ce remède m'éprouva beaucoup.

« En 1810, le jet de mes urines avait diminué progressivement ; il n'a jamais été, je crois, large chez moi ; il était alors assez mince pour que M. Duboisme passât une bougie.

tt En 1816, écoulement au printemps, après m'être beaucoup échauffé tout l'hiver avec une femme; mais, cette fois, il n'était que le produit d'une forte irritation, ne souffrant nullement en urinant. M. Baffos ne le traita qu'avec des adoucissants; il fut long, mais je revins en bon état. Depuis 1810 jusqu'en 1816, mon état était satisfaisant, quoique n'urinant pas bien.

«En 1822, au mois de novembre, traitement parDucamp. La cautérisation détermine une rétention com'pUte d'urine momentanée.

ttEn 1823, après ce traitement de Ducamp, au printemps, catarrhe de vessie très-fort, combattu par un vésicatoire.

« En août, même année, je pris les eaux de Luchon, ainsi qu'à la On de l'été m't.

«En 1825, je revins à Paris, et j'entrai à la maison royale de santé. M. Dubois fils, puis M. Cloquet, me traitèrent par les bougies ; mais, n'ayant pas entretenu la dilatation, que m'avaient conseillée ces messieurs, au bout d'un an mon canal était à peu près dans le môme état qu'auparavant.

« En 1826, au mois d'octobre, je revins à Paris me faire traiter par M. Amussat, qui ne put parvenir jusqu'à la vessie. Je cessai le traitement. Au bout de quelques mois, de forts élancements avaient reparu.

«En 1827, j'eus, au printemps, comme en 1823, un second catarrhe de vessie, qui fut très-fort. Je me trouvai assez bien ensuite.

« En 1828, en octobre, traitement par M. Lallemand, à

CAUTÉniSATION.

Montpellier, sans pouvoir non plus aller jusqu'à la vessie. Je le discontinuai. Au bout de deux à trois mois, quelques nouveaux élancements reparurent.

« Depuis janvier 1830 jusqu'à la fin de 1837, letat de ma vessie, ainsi que la qualité de mes urines, furent parfaits, malgré la grande difficulté d'uriner. Pendant ces neuf ans, je n'éprouvai presque aucune souffrance ; mais mon jet était souvent très-mince, surtout pendant l'été.

« En 1838, en février, traitement de M. Serre, à Montpellier, jusqu'en mai 1839; il est parvenu à la vessie seulement au bout de onze mois. Sondes à demeure. Trèsforts élancements revenus, pendant les quatre derniers mois, par suite des sondes à demeure. Rechutes, sans aucun motif autre, sans doute, que les bougies.

« En décembre 1859 et février 1840, violents élancements revenus, qui n'ont cessé qu'au commencement de sep" tembre 1840. » DE B.

J'explorai l'urètre de M. deB... en 1841 ; je trouvai deux angusties, l'une à douze, l'autre à quinze centimètres , pouvant recevoir trois millimètres ; elles avaient , la première six, la seconde deux millimètres de longueur. Je ne cachai pas le peu d'espoir que j'avais d'obtenir une guérison. Cependant , le malade , ne voulant pas s'en retourner sans avoir tenté quelque traitement, je lui proposai la scarification rétrograde, dont je lui fis comprendre l'action et le mécanisme. Deux applications eurent lieu, suivies de la sonde à demeure pendant trois jours, puis de la dilatation temporaire. Après huit jours de suspension, le diamètre des angusties était tombé de sept millimètres à cinq, point auquel il paraissait devoir se maintenir. Je donnai à M. de B... le conseil de s'en tenir là et d'entretenir le passage ouvert en introduisant chaque semaine, pendant un quart d'heure chacune, les bougies trois, quatre, cinq millimètres, et, en outre, pendant plusieurs années, de

30g CAUTÉRISATION.

prendre une ou deux saisons de bains sulfureux naturels.

On comprend que la cautérisation faite sur des parties non angustiées produise, comme toutes les causes d'inflammation, des rétrécissements dans des urètres précédemment libres. 11 n'est pas inutile cependant de le prouver par des exemples. En voici un, dont j'emprunte, en l'abrégeant, la narration à l'ouvrage de M. Lallemand sur les rétrécissements de l'urètre.

«M. T..., d'un tempérament lymphatico-sanguin, né de parents affectés de dartres, eut une enfance orageuse, et, plus tard, fut sujet à de violents maux de dents. A 20 ans (en 1817y, un rhumatisme aigu envahit la tôte, le cou, le dos et les lombes ; on l'attribua à la chasse au marais, et au séjour presque habituel, pendant deux mois, dans un laboratoire de chimie froid et humide; il céda aux antiphlogistiques, mais peu de temps après se renouvela deux fois avec une violence extrême.

aEn janvier 1818, M.T... eut, après un coït suspect, un engorgement volumineux des ganglions lymphatiques, qu'on regarda comme syphilitique, quoiqu'il ne fût accompagné ni de chancres, ni d'écoulement, ni d'aucun autre symptôme vénérien. Le traitement consista en quinze frictions mercurielles d'un gros, puis d'un gros et demi ; trente-deux grains de deuto-chlorure de mercure ; tisane de salsepareille, et sulfure d'antimoine; enfin, on appliqua un cautère au bras. Au bout de six mois l'engorgement diminua ; mais le malade ne fut complètement rétabli qu'un an après; et, à quelque temps de là, il eut une nouvelle attaque de rhumatisme aigu:

« Le 12, à la suite d'un coït suspect, apparition d'un écoulement abondant par la verge, accompagné de douleurs dans les aines. [Sangsues au périnée, bains, boissons émollientes, pilules de Plench.)

«Dans les premiers jours de septembre, gonflement

douloureux au genou gauche, douleur très -vive au pied droit, extravasation de sang sous la peau, disparir tion de l'écoulement. {Application sur les parties douloureuses de sangsues, de cataplasmes émollients et opiacés, bains généraux.) Disparition du gonflement et des douleurs, retour de l'écoulement.

«En octobre, à la suite d'un exercice violent, gonflement inflammatoire du testicule gauche, nouvelle suppression de l'écoulement.

ce En novembre, guérison du testicule, retour de l'écoulement ; administration de la potion de Chopart à faible dose ; irritation vive de la gorge, qui, depuis l'apparition delà blen0orrhagie , était parfaitement libre.

« En décembre, pilules de ciguë et d'aconit.

« En février 1823, baume de copahu ; plus tard, injections avec le vin, cessation de l'écoulement, augmentation du mal de gorge, régime lacté pendant trois mois, guérison de la gorge.

«Peu de temps après (décembre 1823) , nouvelle blennor- . rhagie, douleurs vives, hématurie, application fréquente de sangsues, bains, boissons adoucissantes, quelques frictions mercurielles^ injections avec le vin, puis avec le quinquina et le sulfate de zinc.

« En juin 1824, diminution, puis cessation de l'écoulement, mais engorgement des glandes de l'aine. Dans le mois d'août, bains et douches d'Aix en Savoie, augmentation de l'irritation du canal.

«En mars 1825, diminution du jet de l'urine, introduction de sondes jusqu'à cinq pouces seulement ; voyage à Lyon, exploration du canal par un praticien distingué; un porte-empreinte ordinaire s'arrôte vers cinq pouces, et un plus grêle vers six ou sept poUces : chaque fois la cire est déformée et rapporte une tige amincie et allongée. Retour de la dartre au périnée et aux cuisses ; pendant deux mois

qu'elle dure, amélioration sensible dans l'état du canal.

«Au mois d'août, essai d'un traitement par la dilatation, en commençant par les sondes du plus petit numéro, et en les laissant seulement quelques heures; irritation, fièvre, douleurs qui forcent à suspendre au bout de quinze jours. Depuis lors, urine trouble rendue avec douleur, trèssouvent et en petite quantité à la fois, par un jet petit, faible et entortillé.

«Au commencement de septembre, M. T... vint à Montpellier ; la voiture lui causa les plus affreuses douleurs, surtout dans les derniers jours.

«Le 14, quand je le vis, il était obligé d'uriner toutes les demi-heures, et souffrait considérablement dans le canal et surtout au col de la vessie. L'urine était trouble, bourbeuse et se décomposait très-promptement ; elle sortait par un jet petit, faible et en tournoyant. D'après ces symptômes et le récit de ce qui s'était passé à Lyon, je m'attendais à rencontrer deux obstacles, l'un, peu considérable, vers cinq pouces, et l'autre, à sept environ. En conséquence, j'explorai le canal avec une sonde à empreinte peu volumineuse, garnie d'une bougie de gomme élastique qui la remplissait exactement : elle causa une vive douleur, surtout en approchant de la courbure sous-pubienne ; je la fis pénétrer avec une extrôme lenteur, m'arrêtantde temps en temps pour laisser reposer le canal, et j'arrivai peu à peu jusque dans la vessie sans rencontrer de rétrécissement. Je recommençai cette exploration avec un porte-empreinte plus volumineux, puis avec une sonde n" 11, et j'arrivai toujours dans la vessie; mais il fallut beaucoup de temps; la sensibilité du canal provoquait des contractions spasmodiques qui arrêtaient souvent la sonde; les points les plus douloureux étaient entre quatre et cinq pouces, et entre six pouces et demi et sept pouces et demi ; le canal avait huit pouces un quart.

. « Quoiqu'il n existât pas de rétrécissement, je pensai cependant que la cautérisation pouvait seule changer l'état de la membrane muqueuse et modifier sa sensibilité, puisqu'on avait employé sans succès le baume de copahu, les injections, la sonde, etc. Le malade désira que j'y procédasse à l'instant. Je portai le caustique sur la paroi intérieure du canal, depuis six pouces et demi jusqu'à huit pouces un quart, c'est-à-dire depuis le bulbe de l'urètre jusqu'au col de la vessie. Douleur assez vive, envie fréquente d'uriner, urine mêlée de sang. [Bain, boisson rafraîchissante, lavements de graine de lin.) Nuit mauvaise, sommeil interrompu.

« Le 45 et le 16, même état, même traitement. Le il, point de sang dans l'urine, mais le dernier jet est suivi de l'émission de quelques gouttes d'une matière jaunâtre ; urine fort trouble, contenant beaucoup de filaments muqueux. Le malade observe que ces filaments se sont toujours montrés depuis qu'il souffre du canal, et sont d'autant plus abondants que l'irritatiou est plus vive. [Douze sangsues au férinée , lavements de têtes de pavots, etc.)

« Le 10, diminution des douleurs et des envies d'uriner. . « Le 20, seconde application de douze sangsues, continuation desbains, etc. Le 21, amendement notable. [Eaude goudron légère, lavement, etc.) Les jours suivants, amélioration continue, augmentation des forces, Le 27 refroidissement, catarrhe des membranes muqueuses supérieures, fièvre. [Diète, limonade.) Le l'^' octobre, plus de fièvre ni de catarrhe.

« Les jours suivants, l'urine est de moins en moins trouble, et rendue plus librement et avec moins de douleur; les envies d'uriner diminuent ; le malade prend beaucoup d'exercice, son appétit augmente ainsi que son embonpoint et ses forces. Les pollutions nocturnes, qui étaient accompagnées naguère de vives douleurs , laissent seulement

le lendemain un peu d'irritation dans le canal et la vessie. Les douleurs des aines sont presque dissipées. {Un bain sulfureux tous les deux jours, eau de goudron.)

«Le 16 octobre, promenade en voiture. Le 18, refroidissement; pendant vingt-quatre heures, augmentation de la douleur des aines, des envies d'uriner et de la sensibilité du canal.

« Le 2i, longue marche à pied, irritation, cessation de l'eau de goudron et des bains sulfureux : le malade en a pris vingt. Les jours suivants, état meilleur, mais variable.

«Le 2 novembre, je me décidai à explorer de nouveau le canal ; l'introduction de la sonde fut beaucoup plus facile et moins douloureuse que la première fois : elle parcourut tout le canal avec la plus grande liberté ; seulement, en arrivant à sept pouces, elle détermina encore une sensation pénible, accompagnée de contraction du col de la vessie. Cette amélioration m'engagea à pratiquer une seconde cautérisation sur la partie la plus sensible, c'est-à-dire de sept pouces à sept pouces et demi. La douleur fut beaucoup moindre que la première fois ; il est à peine sorti quelques gouttes de sang ; la nuit fut assez bonne ( Bain, lavement.)

« Le k et le 5, émission de l'urine peu fréquente et peu douloureuse.

« Le 6, rétention d'urine, fièvre, douleur, tension de la vessie [bain de siège de trois heures); disparition des accidents.

«Le 7, quinze sangsues, lavement narcotique. Les jours suivants [eau de goudron), état très-satisfaisant, qui s'améliore encore de jour en jour, sauf quelques légères variations produites par les courses fatigantes et par les pollutions nocturnes.

«Au moment du départ de M. T..., les aines étaient encore un peu tuméfiées, mais point douloureuses ; l'urine

sortait à plein canal et sans douleurs ; les dernières gouttes étaient encore mêlées de mucosités, mais elles restaient habituellement transparentes. Le passage d'une sonde ne réveillait plus la moindre douleur dans la portion prostatique du canal, ni au col de la vessie.» (Lallemand, Observations sur les maladies des organes génito-w inaires, p. 413). Voici maintenant le complément de cette opération : Pendant quatre ans, les symptômes énumérés ci-dessus s'étaient effacés ; les fonctions des organes génito-urinaires se maintinrent dans un état satisfaisant; mais ensuite le jet diminua et devint très-petit. M. T... vint me consulter, et je reconnus, au commencement de la portion membraneuse, un rétrécissement, dans lequel une bougie de deux millimètres se trouvait serrée. Le malade me fit lire la narration de son histoire dans l'ouvrage de M. Lallemand. Je vis clairement qu'en 1824 et 1825 les obstacles rencontrés à Lyon par la sonde exploratrice de Ducamp étaient produits par une contracture spasmodique de l'urètre, puisque M. Lallemand put introduire tout d'abord une sonde n^ 11, c'est-à-dire huit millimètres. J'étudiai donc avec attention la nature de l'obstacle que je rencontrais en ce moment, et je demeurai bien persuadé que nous avions affaire à une angustie franchement organique, produite par l'épaississement des tissus. Les symptômes d'ailleurs n'étaient point semblables ; il n'y avait point ces épreintes, ces douleurs au col de la vessie, qui, de même que dans l'histoire précédente, pouvaient bien avoir pour cause la répercussion d'une dartre. Douze jours de dilatation temporaire rendirent au canal son intégrité. M. T... s'est marié depuis, et, pendant les quatorze ans, qui viennent de s'écouler, l'urètre s'est maintenu dans un état satisfaisant.

Bien que les cautérisations, pratiquées par M. Lallemand , aient donné lieu plus tard à un rétrécissement, je

suis loin de les blâmer : elles ont fait disparaître des symptômes beaucoup plus graves, beaucoup plus pénibles que ceux d'une angustie récente, et dont, à ce prix, on ne devrait pas hésiter à se délivrer. Je ferai observer seulement que, peut-être, l'on eût prévenu la formation de la stricture par quelques jours de dilatation temporaire après les cautérisations.

La pratique de M. Lallemand, son instrument, ses doctrines, ont été de la part de M. Civiale, et de son homme-slyle, l'objet d'une critique très-vive, parfois malveillante, juste quelquefois cependant, car M. Lallemand s'est laissé aller à l'entraînement qu'a exercé Ducamp sur son époque, et il a môme exagéré ses doctrines; mais il y a vingt ans de cela, et l'on peut assurer que s'il faisait aujourd'hui une édition nouvelle de son livre, ses idées de 1825 sur la cautérisation se trouveraient grandement modifiées. Lui-môme, dans son Traité des pertes séminales, a cru devoir arrêter le débordement des idées de Ducamp et des siennes grossies par ses continuateurs : « Je saisirai, dit-il, cette occasion pour m'élever de nouveau contre l'abus épouvantable que certains praticiens font aujourd'hui de la cautérisation ; il n'y a pas de moyen thérapeutique qu'on ne puisse compromettre par de pareilles exagérations. » Sentant que le blâme déversé par lui à pleines mains tombe devant cette phrase, M. Civiale l'a fait suivre de la réflexion suivante : « On regrette que cette déclaration, d'ailleurs trop peu explicite, soit comme perdue au miheu d'un livre autre que celui dont elle est destinée à contre-balancer l'influence. »

L'ardeur avec laquelle M. Civiale poursuit le redressement des vieilles doctrines de M. Lallemand me persuade qu'il me saura gré de la rectification d'idées peu orthodoxes émises par lui-même au sujet de la cautérisation. 11 blâme l'application du caustique aux rétrécissements longs,

durs et calleux, et il la restreint aux seuls rétrécissements linéaires, pages 295 et 298. C'est précisémenttoutle contraire qu'il faudrait dire. Quel est en effet le danger le plus ordinaire de la cautérisation? C'est de transformer des angusties linéaires guérissables par la dilatation, en rétrécissements longs, durs et calleux ; lorsque déjà ils ont ces caractères on n'a pas à craindre de les produire, et l'on peut espérer au contraire leur imprimer quelquefois une modification favorable.

Non-seulement M. Civiale applique le caustique aux ré* trécissements linéaires au risque de produire, sur un certain nombre d'entre eux, la redoutable transformation dont nous parlions, mais encore il la conseille pour la portion spongieuse, où elle est presque toujours contre-indiquée, et pour le premier degré que le passage de quelques bougies fait ordinairement disparaître. « Lorsque la bougie « rapporte une empreinte linéaire , ou du moins peu « épaisse, on peut faire un petit nombre de cautérisations « très-superficielles et fort courtes, au moyen du nitrate « d'argent. Lopération est toujours facile, sûre, et exempte «.d'accident. » (Maladies de l'urètre, rétrécissement de la région spongieuse, premier degré, page 361.)

Et pour accroître l'inconvenance de cette pratique, l'auteur ajoute que la cautérisation peut être faite, soit en plaçant le nitrate d'argent dans une cuvette, soit en l'incorporant à une bougie, moyen sûr de faire porter le caustique sur des parties saines.

Non, la cautérisation, même légère, n'est point sûre et exempte d'accident lorsqu'elle est appliquée dans la région spongieuse à des rétrécissements récents et linéaires; plusieurs des faits précédemment cités, et en particulier l'histoire rapportée pages 86 et suivantes, en fournissent la preuve. Je vais en relater quelques autres pour compléter la démonstration.

— L'un des plus célèbres professeurs de billard de notre époque (ce jeu est devenu un art comme chacun sait) avait eu dans sa jeunesse plusieurs blennorrhagies, qu'il traita par la potion de Chopart. Après la dernière, il vit son jet d'urine diminuer rapidement; et, craignant une rétention, il consulta Descot, qui reconnut deux rétrécissements, l'un à dix. centimètres environ, l'autre à quinze; tous deux furent cautérisés. Des bougies de cire furent introduites, mais la dilatation ne put être complétée. Trois mois après le traitement, la difficulté de la miction s'était reproduite : le malade acheta des bougies, et il les introduisait de temps à autre. Dans les premiers temps, le passage au premier obstacle se sentait à peine; mais, peu à peu, il se serra au point de ne plus permettre l'introduction. Les besoins d'uriner étaient fréquents, l'urine épaisse et muqueuse, la santé générale s'altérait : ce fut dans cet état que M, le docteur Berthet m'amena le malade en 1835. Il ne me fut pas possible tout d'abord de franchir le premier rétrécissement, môme avec une bougie capillaire; je n'y parvins que le second jour, après uue demiheure de tâtonnement et avec une bougie tortillée. Je la laissai en place pendant vingt-quatre heures, puis je fis la dilatation temporaire qui marcha régulièrement jusqu'à cinq millimètres; mais il fut impossible d'aller au-delà. L'angustie profonde présentait alors plus de résistance que la première, elle semblait réagir sur celle-ci et augmenter sa constriction ; je pris le parti d'y pratiquer la cautérisation. Je franchis le premier obstacle avec un petit porte-caustique rétrograde à boule, dont on trouvera plus loin la description. Deux applications, suivies d'introduction de bougie, le firent résoudre, sinon complètement, du moins assez pour que la bougie cylindrique ne fût plus arrêtée par lui. Je me gardai de toucher avec le caustique le rétrécissement situé dans la région spongieuse, dans la

crainte de l'irriter; il garda le diamètre que nous lui avions donné par la dilatation, c'est-à-dire quatre ou cinq millimètres, deux lignes ou deux lignes et demie. L'urine s'est éclaircie, la santé générale s'est rétablie, et depuis huit ans elle se soutient. Le malade introduit tous les trois ou quatre jours une bougie de quatre millimètres à une profondeur de cinq pouces, il la laisse une demi-heure, et il maintient de la sorte l'ouverture.

La note ci-après, que je trouve dans mes papiers, vient à l'appui du fait précédent ; elle m'a été remise par M. L..., commis chez un banquier.

— « L'origine de ma maladie remonte à vingt-quatre ans. Par suite de gonorrhées, mon canal s'est rétréci peu à peu, et, il y a quinze ans, je fus pris de rétention d'urine avec coliques violentes. Je fus traité par M. Ségalas, qui passa des bougies et fit ensuite des cautérisations à six lignes et à cinq pouces. J'urinai assez bien pendant six mois, puis le jet diminua rapidement. Une grosseur se' forma au-dessous du gland, se perça, et l'urine coula par cette ouverture. J'introduisis des bougies fines dans l'urètre. La fistule se ferma. Je maintins mon canal ainsi entr'ouvert pendant douze ans. Voyant alors mon urine devenir glaireuse, et sentant de vives douleurs, je consultai M. Dubouchet, qui appela M. Leroy-d'Étiolles. »

Pour le complément de cette note, j'ajouterai que M. Dubouchet, après avoir dilaté le rétrécissement, assez pour passer une petite sonde d'argent, reconnut la présence d'un calcul , et m'appela près du malade. Nous poussâmes la dilatation un peu plus loin, dans le but de faire parvenir dans la vessie un brise-pierre de petit calibre. Comme cet organe n'expulsait qu'une très-minine portion du liquide contenu dans sa cavité, je me servis d'un instrument à cuiller, au moyen duquel l'extraction peut se faire artificiellement, et, en trois séances, de deux

3i8 CAUTÉRISATION.

minutes chacune, j'enlevai la totalité du calcul; mais, entre chaque séance, la stricture se reformait : en sorte qu'il fallait chaque fois replacer des sondes en gomme, pendant vingt-quatre heures, pour ramollir et dilater le tissu angustié, au point de lui faire admettre le brisepierre. Après l'opération, M. L... dut introduire, non pas seulement des bougies à la profondeur de quatre ou cinq centimètres, comme il faisait précédemment pour maintenir son urètre ouvert, mais des petites sondes en gomme pour vider sa vessie, empôcher le croupissement de l'urine et la reproduction de la pierre.

L'année dernière, un des ingénieurs les plus distingués de la Belgique, M. C..., est venu réclamer mes soins dans des conditions en tout semblables à celles-ci ; il avait été traité de rétrécissements il y a quinze à seize ans par MM. Pasquier et Ségalas. Des cautérisations avaient été pratiquées en deux endroits, quelques-unes à dix centimètres, le plus grand nombre à quinze. Un an après le dernier traitement, il fut pris de rétention d'urine. Dupuytren fut appelé : n'ayant pu franchir avec une sonde en métal, il la fixa le bec appuyé contre l'obstacle. Quand elle fut retirée au bout de quelques heures, l'urine coula. Quelques bougies élargirent le passage; puis des sondes, de plus en plus volumineuses, furent placées à demeure pendant trente jours. Quinze jours après la cessation de ce traitement, le diamètre de l'angustie était réduit à quatre millimètres, et M. C... était obligé souvent de passer des bougies pour la maintenir à ce degré.

En 1843, l'urine devint fortement muqueuse; les besoins de l'expulser furent plus fréquents ; la secousse d'une voiture fut pénible. M. le docteur Thiébault, de Bruxelles, explora la vessie, rencontra une pierre, et m'adressa le malade. La guérison fut obtenue parla lithotritie ; mais je fus obligé de dilater l'urètre, deux jours à l'avance, au-

tant de fois que je pratiquai des séances. Je crois inutile de dire que je fis usage du brise-pierre évacuateur. Je recommandai, en outre, à M. C... de passer une petite sonde à chaque besoin d'uriner, pour éviter l'engagement du détritus derrière le point rétréci. Cette précaution ne put être toujours prise ; aussi, par deux fois, l'urètre s'obstrua, et je fus obligé de scarifier la saillie d'arrière en avant, et de faire l'extraction des débris de pierre avec la pince urétrale et la cuvette articulée. Toutes ces dilatations, déchirures et scarifications, firent gagner aux angusties un millimètre et demi de largeur, mais ne purent les faire disparaître et n'en diminuèrent pas la dureté. Citons un exemple encore pour clore cette série : — M. P... — Gonorrhée à dix-huit ans; diminution du jet de l'urine à vingt ans, augmentant pendant dix ans ; à trente ans, cautérisations pratiquées par M. Ségalasài pouces 4^2 et à 5 pouces; amélioration pendant deux ans, puis diminution progressive du jet. En 1837, occlusion presque complète, l'urine ne coulait que goutte à goutte; abcès au périnée ; je vis le malade avec le docteur Roche, et je fis l'ouverture de l'abcès par le^bistouri. Je parvins à franchir le rétrécissement avec une bougie capillaire tortillée .-cette bougie fut suivie à sa sortie d'un jet d'urine; réintroduite immédiatement, elle put être remplacée par une plus forte, puis par une sonde, et en quatre jours les sondes de sept millimètres et demi étaient admises; je n'espérais pas que cette dilatation permanente, brusque, ou coup sur coup, procurât une guérison durable; aussi avais-je recommandé à M. P... dépasser tous les huit jours trois bougies de grosseur croissante pendant un quart d'heure chacune. Il eut ce soin pendant un an, puis il crut pouvoir le négliger; et deux ans après mon traitement, l'urètre était fermé de nouveau; des abcès s'étaient formés au scrotum et au périnée : ceux-là furent ouverts, mais

CAITTÉRISATÏON.

CAUTÉniSATIOIS. 32f

d'autres avaient fusé dans lo bassin; une pjélite, résultat fréquent de l'expulsion difficile de l'urine , existait depuis longtemps; l'innammation gagna la substonce du rein et emporta le malade. A l'autopsie, nous vîmes dans la région membraneuse de l'urètre de larges ulcérations, de petits abcès dans la prostate, et, au niveau du rélrécissemrnt, un petit perluis par lequel, probablement, avait suinté l'urine qui, à diverses époques, avait produit les abcès formés en avant de l'aponévrose périnéale moyenne. Le rétrécissement, comme on peut le voir par la fig. 46, était situé vers la fin de la portion spongieuse.

Si les faits que je viens de rapporter sont, pour la plupart, fournis par la pratique de M. Ségalas, cela vient de ce qu'ayant été, il y a une douzaine d'années, en grande vogue pour le traitement di's rétrécissements de l'urètre à une époque où dominaient les idées de Ducamp et son procédé de cautérisation, il en a fait un plus grand nombre de fois l'application que tout autre ; mais il serait injuste d'en vouloir tirer une conclusion contraire à l'habileté du chirurgien, et de lui imputer personnellement un tort qui appartient à son époque, à l'abus que l'on faisait de la cautérisation, au procédé que l'on employait pour l'appliquer, et au mode d'exploration qui lui servait de guide. M. Vclpeau a écrit que « Vinstrumetit exjiloraleur à em- « prcinCe n'est guère propre qu'à servir les projets du charlata- « nisme. » C'est là une de ces expressions violentes que doit regretter celui qui se les permet, car le plus grand nombre des chirurgiens qui ont fait usage de cet explorateur étaient de bonne foi, et se sont trompés consciencieusement.

Aujourd'hui que nous pouvons apprécier les résultats produits par celte méthode, tâchons d'y puiser un enseignement utile : cet enseignement, nous ra\ons formulé dans deux aphorismes, et nous le reproduirons ici ; car, nous ne saurions le dire trop haut et trop souvent, la cautérisation,

appliquée indistinctement et comme méthode habituelle de traitement aux angusties de l'urètre, aggrave le plus grand nombre. Elle ne convient que très-rarement aux rétrécissements de la portion spongieuse de l'urètre; elle les aggrave presque toujours, à cause de la disposition plus grande de celte région à la transformation fibreuse, et à cause de la turgescence du tissu éreclile qui l'entoure, laquelle ajoute encore à l'étroitesse naturelle de la stricture et à la résistance du tissu.

Je viens de lire, dans la Gazette médicale de ce jour, un article intitulé : Palhogénie des rétrécissements de l'urètre, dans lequel M. Mercier explique leur formation par l'oblitération des vaisseaux dont est formé le tissu spongieux, et la rétraction qui s'ensuit. Je forai observer : 1» que celte explication serait applicable à un bien petit nombre d'angusties, puisque les dix-neuf vingtièmes existent dans la région membraneuse ; 2" que si la transformation fibreuse et la rétraction des vaisseaux naturels étaient seules à produire les strictures, il y aurait diminution d'épaisseur et étranglement de l'urètre par une bande ligamenteuse, tandis qu'il y a augmentation d'épaisseur et saillie, non-seulement dans l'intérieur du canal, mais en dehors des parois ; 3° que l'oblitération des vaisseaux du tissu spongieux devrait entraîner sur ce point la perte de la faculté érectile, tandis que nous voyons la constriction produite par la turgescence vasculaire se montrer plus énergique à l'endroit où existe l'anneau fibreux que dans aucune autre partie de l'urètre.

Nul doute qu'il y ait oblitération de vaisseaux dans le tissu des rétrécissements ; ce que montrent leur aspect blanc nacré décrit par Morgagni, et la moindre perméabilité aux injections ; mais il est probable (je ne crois pas qu'il soit sage d'affirmer en pareille matière) que les vaisseaux qui s'oblitèrent ainsi sont principalement ceux que

l'inflammation avait primitivement développés et dilatés dans la membrane muqueuse et le lissu cellulaire sous-muqueux; l'adhéronce intime de la muqueuse au tissu induré, sa blancheur succédant à une forte injection et au boursouflement vasculairo me semblent l'indiquer : quant aux rétrécissements que produisent des ulcérations, des déchirures, ou toute autre lésion de l'urètre, il est évident qu'ils doivent se comporter comme toutes les cicatrices et que l'épanchement de lymphe plastique y doit jouer un rôle ; or, qui peut savoir le nombre des angusties succédant à des ulcérations? Les recherches sur la pathogénie sont curieuses sans doute, en ce qu'elles expliquent parfois le fait matériel; mais le fait, à la rigueur, n'a pas besoin de ces explications ; ce qui importe, ce sont les conséquences pratiques qui les dominent.

Comment doit être pratiquée la Cautérisation.

La cautérisation guérit certains rétrécissements contre lesquels avait échoué la dilatation ; mais, pour qu'elle produise cet efl^et, elle doit être pratiquée suivant certaines conditions. La première, c'est qu'elle ne devra porter que sur les parties faisant relief dans l'urètre, et ne point s'étendre aux parties saines, car elle les enflamme, les épaissit, et si, plus tard, la stricture vient à se reproduire, on la trouve non-seulement plus dure, mais encore plus étendue qu'avant la cautérisation. Or, ces conditions essentielles, la préservation des parties saines et la certitude d'action, n'étant remplies convenablement par aucun des porte-caustiques usités, ainsi que je l'ai fait voir tout à, l'heure, je me suis attaché à remplir cette lacune ; j'ai pensé que, pour arriver au but, l'instrument, comme celui de M. Lallemand, devait franchir les obstacles, afin de pouvoir, dans le cas de rétrécissements multiples, les cautériser tous dans une môme séance. Mais cette condition était

bien loin d'être la seule ; il fallait encore que cette cautérisation pût être faite dans le mouvement de retour de l instrumenl, sans avoir besoin de le sortir pour le recharger ; il fallait éviter les erreurs auxquelles donnent lieu inévitablement l'élasticité et l'extensibilité de l'urètre, lorsque l'on prend pour seul guide la mesure de la distance qui sépare le méat urinaire de l'angustie ; il fallait que le caustique ne pût agir que sur les tissus épaissis formant relief dans l'urèlre; il fallait enfin que, comme dans l'instrument de Ducamp, le caustique pût être retiré pour en surveiller, en borner ou en renouveler l'action, la canule conductrice restant en place. Toutes ces conditions se trouvent remplies par les porte-caustiques olivaires fenctrés, au moyen desquels je pratique, depuis plusieurs années, la cautérisation latérale rétrograde. On les voit représentés dans les figures 47, 47 bis, 48, 48 bis; ils ressemblent à des sondes de divers calibres, terminées, par une demiolive ou une demi-sphère B : immédiatement au-dessous de la saillie formée par celte moitié d'olive, sont une ou deux ouvertures g, à travers lesquelles agit sur les tissus exubérants le caustique contenu dans une cuvette latérale supportée, ou par une chaîne à la Vaucanson, fig. 47 bis, ou par une spirale flexible, fig. 48 bis. L'olive, dont le volume aura été choisi du diamètre de la plus étroite des angusties, est introduite jusqu'à la région prostatique, puis ramenée doucement en arrière. La saillie qu'elle forme est arrêtée par le point rétréci, et lorsque, par une traction légère, le chirurgien s'est bien assuré de la nature de la résistance, il insinue dans le tube la tige porte -caustique, la chaîne articulée, ou la spirale flexible qui la termine. Toutes deux permettent de tourner la cuvette chargée du nitrate d'argent, vers l'une et l'autre ouverture alternativement, lorsque l'on veut cautériser de plusieurs côtés. Si l'instrument est très-

CAUTÉRISATION RÉTIlOCnADE.

petit , plusieurs cuvettes chargées seront portées successivement jusqu'au fond du tube et tenues en rapport avec les ouvertures. Lorsque la combinaison d'une quantité sufiisante de caustique aura été opérée , la lige ,

Fig. 47. Fig. 47 lis. Fig. 48.

portant la cuvette, est extraite. Si le diamètre du tube le permet, on la remplace par une autre lige garnie à son extrémité d'un peu de coton , ou d'un morceau d'éponge conique, afin d'essuyer et absterger les mucosités chargées de nitrate d'argent, qui peuvent obstruer les yeux ou fenôlfiîs; puis, après une minute d'attente, pour laisser passer la contraction spasmodique, déterminée d'ordinaire par la cautérisation, une traction légère et soutenue est exercée sur l'instrument : la boule se dégage et sort; mais s'il y a plusieurs angusties, elle se trouve arrêtée par cftlle qui précède immédiatement; et, sur celle-ci, la cautérisation est pratiquée comme nous venons de le dire, à moins qu'elle soit située dans la région spongieuse; car nous le savons déjà, là, il est très-rare qu'elle convienne. Parfois, la constriction exercée par le rétrécissement est assez forte pour que le dégagement de la boule ne s'opère qu'après une ou deux minutes. J'ai mi^me rapporté, page 35, une observation dans laquelle la sortie de la boule ne put avoir lieu qu'après trois heures. Je prévois que des hommes, plus occupés de chercher des objections que la vérité, s'empareront de ce fait pour repousser la cautérisation rétrograde; mais je ferai observer 1° que je n'ai jamais vu, une autre fois, la- contraction durer aussi longtemps à ce point, et 2» que contrairement à mes principes je m'étais hussé aller dans cette circonstance à porter le caustique sur un rétrécissement situé dans la région spongieuse, où la turgescence du tissu érectile produit un resserrement plus persistant que ne le fait, dans la région membraneuse, la contraction musculaire.

Le relief, ou bouton, qui termine le porte-caustique de M. Lallemand, suffit pour n-ndre l'extraction de l'instrument difficile, et cette circonstance prend alors plus de gravité; car on est obligé, bon gré malgré, de laisser consumer la totalité des caustiques, alors même que Von

aurait voulu ne Taire qu'une cautérisation légère , ainsi que cela m'est arrivé une fois : tandis qu'avec mon instrument, le chirurgien est toujours maître de retirer le caustique lorsque bon lui semble; en sorte que la contraction ne s'exerce plus que sur un tube métallique. Je neveux point prétendre qu'il n'y ait pas là un inconvénient; j'affirme qu'il est léger en comparaison des avantages que l'on retire de la cautérisation rétrograde.

Je dois encore aller au-devant d'une objection que l'on fera sans doute ; car elle m'a déjà été adressée plusieurs fois. Gomment est-il possible, m'a-t-on dit, de faire passer l'olive à travers de très-forts rétrécissements? A cela, je réponds que j'ai des instruments dont le tube a deux millimètres et l'olive deux et demi. Mais la meilleure raison que je puisse donner, c'est que la cautérisation, dans les cas appartenant à la première catégorie, est, pour moi, une méthode exceptionnelle ; que je ne Vemploie qu'après avoir trouvé la dilatation insuffisante et reconnu transitoires ses effets. Les sondes et bougies, dont l'introduction a précédé, ont donc assez élargi les angusties pour que l'olive puisse les franchir.

Peu d'auteurs se chargent de publier les jugements défavorables dont leurs travaux sont l'objet ; c'est pourtant ce que je vais faire, en mettant sous les yeux de mes lecteurs l'opinion de M. Civiale :

«M. Leroy, dit-il p. 283, recommande des instruments nouveaux de son invention pour opérer ce qu'il nomme la cautérisation rétrograde, a l'aide de laquelle il prétend être en mesure de cautériser tous les rétrécissements, môme ceux qu'unn bougie capillaire no peut traverser.» (Ceci est une niaiserie que me prf-te généreusement mon loyal confrère.)

Mais continuons :

« M. Leroy n'a jamais laissé échapper une occasion de

CAUTÉRISATION RÉTROGRADB.

prouver combien son imagination est prompte à lui suggérer des instruments inutiles, et son esprit, apte à formuler des préceptes aventureux.»

Me voilà jugé ; heureusement ce n'est pas en dernier ressort, et j'espère que ce panégyrique ne sera pas une oraison funèbre scientifique. Je prie les médecins de ne pas croire sur parole un adversaire intéressé, de prendre la peine de voir et d'essayer (1).

Nous avons tout à l'heure montré le danger des cautérisations appliquées inconsidérément et comme méthode générale de traitement; citons maintenant quelques faits pour prouver qu'elle fournit une précieuse ressource lorsqu'elle est restreinte à certains cas et appliquée avec les précautions convenables.

— M. N..., cinquante ans, plusieurs blennorrhagies à 19, 20, 22 ans. Emploi des injections dans le traitement de la seconde; diminution du jet vers 182i; menaces de rétention en 1833, se renouvelant en 1836. M. le docteur Kapeler, médecin de M. N..., me fait appeler. Je reconnais, à la courbure de l'urètre, un rétrécissement admettant une bougie de 1 millim. ; dans la séance suivante, 1-1 1/2-2 millim. Arrivé à 3 1/2 millim., la dilatation ne fait plus aucun progrès trois cautérisations sont pratiquées dans l'espace de douze jours, puis la dilatation temporaire est reprise, et cette fois elle marche avec facilité jusqu'à

(1) L'Aradémie de niddecine. dans un moment de distraction, a chargé

M. Civiule et son bruve collaboraieiir do juger le mérite des divers

travaux qui lui ont été adressés deriiièrem' lU sur les rétrécissements de l'urètre. Ces messieurs assurent que le blâme, écrit par eux à l'avance, ne doit, en aucune manière, faire suspecter l'indépendance de leur opinion, et que leur décision sera consciencieusement équitable. Pour ma part, je suis parrailement édifié sur ce point, et bien certain des dispositions de la couiniission à mon égard ; je m'empresse d'achever la publication de ce livre, afin de porter la cause devant une autre juridiction, celle du corps médical tout entier.

7 li2 millim.; l'écoulement de l'urine a lieu par un jet plein et fort; il se maintient jusqu'à la mort de M. N..., qui a lieu quatre ans après par suite d'une pneumonie.

— Le comte de ***, Hongrois, — Gonorriiée à l'âge de vingt ans ; elle dure quatre mois, et laisse une diminution du jet de l'urine qui va croissant jusqu'à l'âge de vingt-cinq ans. Un chirurgien de Vienne essaie de pratiquer le cathétérisme sans pouvoir y parvenir. Il avoue au malade qu'il est dans une fausse route et retire la sonde; beaucoup de sang s'écoule. Lorsque, après un mois d'altenle, la fausse route est supposée cicatrisée, cautérisation par le procédé de Ducamp; trois applications ; point d'amélioration. En 1841, le malade vient à Paris, et je le vois de concert avec le docteur Roth. Nous reconnaissons un rétrécissement à la courbure, il refuse d'admettre les bougies cylindriques, mais il laisse passer des bougies coniques en gomme; accroissement des bougies jusqu'à 5 millimètres, sans que le jet de l'urine augmente sensiblement; les sondes cylindriques ne passent pas mieux que le premier jour. En rappelant les antécédents, il paraissait probable que la fausse route avait persisté, que la cautérisation avait été pratiquée dans cette fausse route et l'avait agrandie , que la sonde cylindrique la trouvant béante y entrait plus librement que dans la bonne voie, tandis que les bougies coniques s'insinuaient dans cette dernière et parvenaient facilementjusqu'à la vessie. L'espèce de pont intermédiaire à la bonne et à la mauvaise roule donnait à la main qui faisait mouvoir la bougie la sensation d'une saillie molle, plutôt que d'un éperon valvulaire, ce qui nous fit préférer la cautérisation. Je ne pouvais ici employer ni la cautérisation directe, ni la cautérisation latérale faite avec l'instrument de Ducamp, car elles auraient porté dans la fausse route ; il fallait, pour être sijr de ne point s'égarer, dépasser l'obstacle pour revenir l'attaquer d'arrière en avant; c'est ce

330 CAUTÉRISATION RÉTROOHADE.

que je fis au moyen de mes porte-caustiques rétrogrades. Une seule cautérisation fut suffisante pour réprimer cet état fongueux, et la dilatation temporaire marcha ensuite régulièrement et rapidement.

— M. L..., blennorrhagie à 21 ans ; diminution du jet h 2'i-, augmentant assez rapidement jusqu'à 26 ans. Dans une consultation avec M. Deslandes, nous découvrîmes, au moyen de la bougie à boule, deux anguslies situées dans la région membraneuse à .5 millim. l'une de l'autre; la dilatation temporaire mise en usage avec les précautions et la graduation précédemment indiquées, les fit disparaître en quinze séances d'une demi-heure chacune. Cela se passait en 1839. Pendant deux ans, le jet fut assez fort, mais aplati ; en 18'i-2, il diminua ; en 18V3 un suintement parut, tachant le linge, et augmentant sous l'influence des écarts de régime et des exercices un peu violents. M. L... vint me consulter: le rétrécissement s'était reformé; j'essayai la dilatation temporaire ; elle marcha rapidement d'abord, puis elle s'arrèla et ne faisait plus de progrès; le tissu formant la saillie était beaucoup plus dur que dans le précédent traitement : je pris le parti de faire une scarification suivie de deux cautérisations, dont une transcurrente portée sur la région de la prostate, pour supprimer l'écoulement ; le double but fut atteint, le rétrécissement modifié parle nitrate d'argent fut effacé après quelques applications de bougies, et l'écoulement fut tari complètement.

Lorsque par la cautérisation l'on ne parvient pas à résoudre et effacer certains rétrécissements calleux, du moins pour quelques-uns, on obtient un diamètre un peu plus considérable, et on l'obtient d'une manière permanente, comme on peut le voir dans le fait suivant.

— M. F..., appartenant à la maison de M. le prince d'Aremberg fut atteint, en I82i, de rétention d urine causée par un rétrécissement qui avait mis sept ou huit ans à se

former. M. Artaud, chirurgien de Bruxelles, pratiqua le cathétérisme et fit cesser les accidents. Doux années s'écoulèrent pendant lesquelles M. F... urina passablement; en 1826, nouvelle rétention d'urine. M. le professeur Seutin introduisit une sonde, et fit un traitement par la dilatation permanente qui dura six semaines. Pendant quatre ans l'urètre resta libre; mais en 1830, le jet diminua, et se supprima. En 1832, le malade entra à l'hôpital de la Charité, où M. Roux employa de nouveau la sonde à demeure pendant six semaines. Ce traitement produisit pendant deux ans une miction plus facile, après quoi il fallut de nouveau dilater l'urètre, ce qui eut lieu à la maison de santé du Faubourijr-Saint-Denis en 1836 : une orchite survint au bout de cinq semaines, lorsque la dilatation était à peu près complète. A la fin de celte môme année, M. F..., étant au château d'Arlay, près Lons-le- Sauinier, fut pris de rétention d'urine; le cathclérisme ne put être pratiqué, une bougie appuyée pendant quelques instants contre le rétrécissement détermina l'écoulement de l'urine. Depuis lors, les rétentions se répétèrent souvent, et toujours l'engagement de la pointe de la bougie dans l'angustie les faisait cesser.

Le 22 juillet 1837, M. F... vint me consulter; il me fut impossible d'abord de dépasser l'obstacle, et je ne pus le franchir que le quatrième jour, avec une bougie capillaire tortillée : après une heure de séjour, je parvins à introduire 1 l|2-2-21i2 millim. Le troisième jour, j'allai jusqu'à 3 li2, mais ensuite, le tissu induré refusa de se laisser distendre davantage; après dix jours, nous étions toujours au même point, et qui plus est, la présentation de la bougie au rétrécissement continuait d'être nécessaire pour faciliter l'écoulement de l'urine. .le me déterminai alors h cautériser; je le fis par trois fois, laissant cinq jours d'intervalle entre les applications du caustique. Il en résulta

que les bougies de 4 millim. purent ensuite passer d'emblée, et que l'urine coula spontanément; je poussai la dilatation jusqu'à 6 millim., mais elle retomba à 4, où elle se maintint. J'ai revu M. F..., il y a peu de mois, j'ai exploré son urètre ; l'angustie est restée exactement au point où je l'avais laissée il y a sept ans. J'ai recommandé d'introduire quelques bougies pour maintenir plus sûrement le passage ouvert.

— M. D... a eu trois gonorrhées, traitées toutes par des injections vineuses. Dans l'une d'elles, il fut soigné par M. le professeur Fouquier. Il ne se rappelle pas l'époque à laquelle le jet d'urine a diminué de volume; il sait seulement qu'il urine mal depuis vingt ans. Rétention d'urine en 1832. Un médecin de lioulogne-sur-mer introduisit une grosse sonde sans arriver à la vessie. Sangsues, bains; l'urine coula. M. D... vint à Paris, et s'adressa à Nicod. Introduction de bougies, assez facile pendant quinze jours ; puis, quinze à vingt cautérisations. Pendant la dilatation, M. D... urinait assez bien; mais, dix jours après la dernière cautérisation , le jet de l'urine diminua et se supprima tout à coup.

M. D... introduisit une bougie dans l'urètre jusqu'à l'obstacle, sans le dépasser : l'urine s'écoula immédiatement après. A partir de ce moment, une rétention eut lieu chaque mois, et, chaque fois, l'engagement de l'extrémité d'une bougie dans le point anguslié la fit cesser. Treize ans se passèrent ainsi ; mais le jet devenant de plus en plus mince, et s'étant môme supprimé, pour faire place à un filet continu et perpendiculaire, M. D... vint me consulter au mois de juin 1844. Je trouvai une première angustie à douze centimètres, qui pouvait être franchie par une bougie d'un millimètre, et une autre, à quinze centimètres, qui ne donnait passage à aucune bougie. Quatre jours de suite, je consumai une heure en vaines tentatives.

CAUTÉRISATION UKTROGHAUE. 333

Enfin, je parvins à faire pénétrer une bougie tortillée que je fixai pendant vingt-quatre heures. L'urine coulait facilement entre elle et les parois de l'urètre. Le lendemain, bougie plus grosse, suivie d'une petite sonde. Dilatation rapide jusqu'à sept millimètres. Le cinquième jour, enlèvement des sondes. Après deux jours de suspension, un retrait considérable s'était opéré dans le diamètre de l'angustie, qui était tombé à deux millimètres. La dilatation temporaire, continuée pendant huit jours, fit gagner un millimètre ; en sorte que des bougies de trois millimètres pénétraient d'emblée dans la vessie, mais rien de plus.

M. D... partit pour Boulogne, où l'appelaient des affaires. 11 vient de revenir en janvier 1845, et son premier soin a été de me donner avis de son retour. Les deux rétrécissements sont exactement dans l'état où je les ai laissés il y a cinq mois. Il est vrai que des bougies de trois millimètres ont été assez souvent introduites par le malade. Nous avons repris la dilatation permanente rapide, mais elle n'a pu être supportée ; quand M. D. . . urinait par la cavité de la sonde, il éprouvait à la fin de l'émission une violente douleur, en sorte qu'il préférait la retirer pour la remettre; le troisième jour, ses besoins d'uriner étant devenus très-fréquents, je cessai la dilatation, et je pratiquai des scarifications sur les deux obstacles ayant le soin de passer des bougies cinq à six fois dans la journée pour empêcher la réunion immédiate, mais je n'obtins de résultat que sur la région spongieuse ; la stricture de la courbure de l'urètre restait au môme point. Trois cautérisations latérales rétrogrades furent pratiquées sur ce dernier à cinq jours de distance Tune de l'autre; elles produisirent un écoulement plus libre, et facilitèrent ensuite la dilatation que j'ai portée à six millimètres. J'espère qu'à l'avenir le diamètre ne descendra pas au-dessous decin(^, et qu'il s'y fixera d'une manière permanente.

Les chirurgiens ne sont pas d'accord sur la sensation que détermine la cautérisation de l'urètre : quelques-uns l'ont trouvée fort douloureuse ; d'autres, Ducamp, et M. Lallemand en prenriière ligne, assurent qu'elle ne produit presque pas de sensation pénible; quant à M. Civiale, il est difficile de connaître son senlimeni, car il l'exprime de deux manières opposées dans deux endroits de son livre: ainsi à la page 291, il dit : « J'ai cautérisé beaucoup d'urètres au début de ma pratique, toujours les douleurs ont été peu vives et n'ont pas duré longtemps. Les faits exceptionnels sont assez rares. »

A la page 304, au contraire, on peut lire ce qui suit : « L'expérience journalière apprend que la cautérisation du canal entraîne d'assez vives douleurs. » Quoi qu'il en soit de la véritable pensée de M. Civiale, examinons le fait luimême. Les sensations que la cautérisation fait éprouver à l'urètre sont extrêmement variables ; les personnes douées d'une exquise sensibilité témoignent de la douleur; mais celte douleur, elles l'accusent parfois tout aussi vivement au moment de l'introduction d'une simple bougie > en sorte que l'on est alors embarrassé pour savoir si elle est causée par l'instrument ou par le caustique; cependant après la cautérisation persiste une sensation de brûlure que ne produit pas le simple contact d'un corps étranger. Autant que j'en puis juger par le très-petit nombre de cautérisations que j'ai pratiquées dans la région spongieuse, il m'a semblé que le sentiment de chaleur s'y fait plus vivement éprouver que dans la portion membraneuse.

La différence de sensation que l'on remarque entre les personnes s'observe aussi entre les diverses natures d'angusties. Les rétrécissements fibreux, dont la surface est racornie, sont en général très-peu sensibles, et la cautérisation y cause peu ou point de douleurs.

L'application des caustiques sur la région prostatique et

OAUTÉmSATION. 335

le col de la vessie est ordinairement plus pénible que dans les autres régions de l'urètre ; pourtant il y a ici encore des exceptions, et l'on rencontre des malades qui ne souffrent point de celte application, même quand elle porte sur le vérumontanum et les orifices des canaux éjaculateurs.

La cautérisation produit-elle une perte de substance, ou modifie-t-elle seulement les tissus indurés de manière à favoriser leur résolution? Cette question a été vivement débattue, et, comme toujours, il y a eu des deux parts exagération. Il est indubitable que dans certaines conditions après la cautérisation, on voit sortir au bout de quatre ou cinq jours, des portions de membrane grise, affectant même parfois la forme tabulaire. Ces lambeaux membraneux ne sauraient être, comme on le dit, des mucosités concrétées par le nitrate d'argent : ils indiquent manifestement qu'il y a eu production d'escarre, et l'intrégrité apparente de la muqueuse urétrale observée à l'autopsie de sujets qui avaient été cautérisés à une époque plus ou moins rapprochée, démontre seulement la promptitude avec laquelle la nature opère la réparation de ce tissu.

D'autre part, la modification interstitielle que produit la cautérisation dans les tissus indurés, de laquelle résulte leur résolution, est encore plus incontestable que la perte de substance; en sorte que l'action des caustiques sur les rétrécissements apparaît complexe, mais non pas égale, car la résolution est indispensable dans tous les cas.

Il y a dans l'application de la cautérisation un point de la plus haute importance, c'est de ne pas dépasser le but : car si elle est poussée trop loin et répétée trop souvent, son action cesse d'être résolutive; le tissu formant l'angustie s'enflamme, une sensibilité anormale s'y développe, et il s'ensuit une constriction et une dureté qui vont en augmentant à mesure que l'on s'opiniâtre à y porter le caustique. Il faut

336 SCAHIFiCATION.

donc , au moyen des bougies , suivre la marche de la résolution et lâler, si l'on peut ainsi dire, la dilatabilité. Après chaque cautérisation, non pas le lendemain ni le surlendemain, mais après trois ou quatre jours, lorsque l'escarre dans certains cas, et le gonflement inflammatoire dans tous sont tombés. Dès que l'on voit, par l'admission des bougies, que la stricture se ramollit et cède, il faut s'en tenir à la dilatation temporaire, et ne revenir à la cautérisation, qu'autant que l'élargissement s'arrête dans sa marche.

Celte dilatation complémentaire, toujours indispensable, doit être faite par une succession de bougies plus graduée, plus régulière s'il est possible, que quand le caustique n'a pas été préalablement appliqué, car ici l'on doit avec plus de soin encore éviter les réactions.

Lorsque nous avons parlé de la guérison instantanée des brides et des replis valvulaires, par la déchirure, nous avons ajouté que ces brides, quand elles sont plus épaisses , opposent de la résistance à la sonde métallique ou à l'action rétrograde des boules; la section par l'instrument tranchant devient alors nécessaire, si l'on veut produire une division immédiate, et obtenir une guérison presque instantanée, de même que par la déchirure. Les bons effets de la scarification dans de telles circonstances ne sont contestés par personne, même par ceux qui sont le plus disposés à les blâmer. « C'est une méthode, dit M. Velpcau, qui ne pourrait convenir qu'aux brides, aux rétrécissements valvulaires ou en demi-lune, aux nodosités fibreuses; et qui, hors de là, ne peut guère être tentée que par des gens irréfléchis, dénués de connaissances précises, soit en analoniie, soit en chirurgie, ou par des siiécialistes. »

Je ne m'arrêterai pas à faire apprécier tout ce qu'il y a

de délicat et de flatteur, je ne dirai pas pour moi seulement, mais pour toute une classe de médecins, et pour bon nombre des membres des académies, dans cette phrase toute parfumée de l'éducation première de son auteur; je me contenterai de faire ressortir la reconnaissance des bons effets de la scarification dans certaines circonstances. M. Velpeau va môme plus loin que nous, car il étend cette pratique aux nodosités fibreuses, quoique pour elles son efficacité ne soit pas aussi manifeste.

De même que la cautérisation, la scarification peut être faite de trois manières : d'avant en arrière, latéralement, et d'arrière en avant.

Ferri, Paré, pratiquaient la scarification directe avec une sonde pointue et tranchante, ainsi que nous l'avons fait voir dans l'histoire du traitement ; cette pratique tomba en désuétude jusqu'à ces derniers temps, où Borner, Dor~ sey, MM. Physick, Siebold, Dzondi, Gibson, Amussat, la mirent de nouveau en usage ; nous examinerons sa valeur lorsque nous parlerons des strictures qui laissent filtrer l'urine et refusent le passage aux sondes et aux bougies, car c'est à cette espèce d'anguslie que ce mode peut convenir. Cependant, il se peut que l'obstacle admettant l'extrémité d'une bougie conique et ne permettant pas le passage d'un scarificateur, on veuille, sans faire la dilatation préalable, diviser de suite d'avant en arrière pour accélérer le traitement : cela peut arriver pour les replis valvulaires. Dans ce cas, je crois qu'en principe l'on peut dire qu'il faut tirer parti de la possibilité d'employer un conducteur pour inciser avec plus de sûreté : je me sers alors du scarificateur direct représenté dans la fig. 55. La mèche de gomme qui le termine s'engage dans l'angustic; et, lorsque le renflement est arrêté par elle, les lames, poussées en avant, la divisent.

La scarification d'arrière en avant se pratique avec mes

scarificateurs rétrogrades représentés dans les flg. 51-51 bis, 52, 53, 5^^; après avoir dépassé l'obstacle, ils l'accrochent au-

Fig. as.

51 biê.

SCAHIKICATION. 33&

tour et le divisent. Les uns, comme les bougies à boule, sont terminés par une demi-olive dans laquelle sont cachées deux lames, 52, 53; ils sont fi)rmés de gommo avec une olive en métal, ou bien ils sont tout à Tait métalliques : mieux valent les prerriicrs, parce qu'ils se prêtent aux courbures de l'urètre et peuvent agir à toutes les profondeurs; il y en a d'autres, fig, 51 , 51 bis, qui n'ont qu'une saillie latérale, précédée d'une mèche conductrice conique flexible en gomme ; ceux-là ne coupent que d'un seul côlé ; mais comme ils sont flexibles, ils peuvent se tourner darts tous les sens. J'ai fait faire aussi des scariflcaleurs à mèche conductrice à deux lames, comme on peut le voir fig. 54.

Lorsque les brides sont latérales ou semi-lunaires, les boules et saillies dont nous venons de parler franchissent d'ordinaire sans difficulté, surtout quand elles sont terminées par une mèche conductrice.

Les scarificateurs rétrogrades ont certainement des avan-" tages, à cause de la sûreté de leur action ; mais cette action est bornée; car la division qu'ils produisent n'a de profondeur qu'en raison de la saillie de la lame et du volume de la boule ou du renflement qui la renferme : il faut donc avoir des boules de plus en plus grosses jusqu'à ce qu'elles égalent le diamètre de l'urètre. Or, celte mul^ tiplicilé d'instruments est un inconvénient; en outre, il ne faut pas croire que l'on puisse dans une môme séance augmenter toujours le volume des boules : on y parvient quand l'obstacle est un simple repli; mais il n'en est plus de môme pour peu que sa base ait de l'épaisseur.

La scarification latérale se fait avec un grand nombre d'instruments, parmi lesquels ceux de MM. Ashmead et Civiale, de MM. Amussat, Ségalas, Tanchou, Guillon, Raybard, Delcroix, Depierris, Ricord , Raticr, Bégin et Robert, et quelques autres probablement encore qui ne

me viennent pas à la mémoire. Je recule devant une description détaillée de chacun d'eux ; tous d'ailleurs ont une action commune et me semblent entachés d'un même principe défectueux, l'incertitude du point précis de l'action des lames et l'absence de certaines conditions de sécurité. Pour que ces conditions se trouvent remplies , il faut que les tissus saillants à l'intérieur de l'urètre soient divisés jusqu'à leur base, et que l'on soit certain de ne pas dépasser les parois du canal ; il faut que les parties saines soient protégées contre l'action des lames, et qu'il ne puisse y avoir d'erreur. Eh bien! lequel des nombreux scarificateurs dont je viens de faire l'énumération remplit toutes ces conditions? Aucun, ce me semble. A l'exception des coupe-brides de M. Amussat, dont l'action est insufTisante et ne peut que gratter la muqueuse, tous les autres n'ont pour guide de leur action que la mesure précédemment prise avec les bougies, de la profondeur à laquelle est situé l'obstacle : or tout le monde sait combien l'élasticité de l'urètre rend cette mesure infidèle. Ce que nous avons dit du porte-caustique de M. Lallemand s'applique donc à tous les scarificateurs qui, comme lui, n'ont d'autre indice que la distance du méat uriniare, et d'autre arrêt qu'un curseur appuyant sur l'ouverture externe de l'urètre. Prenons pour exemple le scarificateur de M. Ricord, bien préférable par la simplicité de son mécanisme à ceux de MM. Ségalas, Guillon, etc. On le voit représenté dans la flg. 58 bis, où sont dessinés séparément le tube et la lame.

Il est formé d'un tube, sur l'un des côtés duquel est creusée une rainure dont la profondeur diminue vers l'extrémité ; une tige, terminée par une lame tranchante, glisse dans cette rainure ; elle y est cachée tant qu'elle chemine dans la partie profondément excavée ; mais quand elle parvient au point où la rainure s'elTace, elle est obligée de

saillir au dehors ; c'est ce point qu'il s'agit de placer en face du rétrécissement; mais comme il n'y a sur le tube nulle

Fig. 58. 58 bù. 59. 49. 49 bit.

saillie qui puisse arc-bouter contre l'obstacle, soit en avant soit en arrière, il n'y a nulle certitude d'y parvenir. MM. Bégin et Robert ont senti cet inconvénient; et pour y obvier, ils ont fait pour l'urétrotome de M. Ricord ce que M. Ségalas avait fait pour le porte-caustique do M. Lallemand, ils l'ont revôtu d'une gaîne fortement renflée qui s'arrête au-devant du rétrécissement. Voyez fig. 59 ; par ce moyen l'action de l'urétrotome est plus certaine, mais elle est plus restreinte; car il est impossible de scarifier plusieurs brides dans une même séance à moins de destruction immédiate complète de la première. En second lieu, rien ne borne en arrière l'aclion de la lame, et l'on peut concevoir, par la disposition de l'instrument, qu'elle doit dépasser de beaucoup l'épaisseur de la bride et du repli. Enfin cet instrument est droit, et nous savons déjà que , si les replis naturels ne sont pas rares en avant du bulbe, les brides pathologiques ont plus ordinairement leur siège en arrière de celte région; il ne conviendra donc pas au plus grand nombre, ou du moins il ne pourra s'y engager sans une certaine violence.

Pour remplir les conditions que j'ai posées, agir avec certitude et diviser ni plus ni moins qu'il ne convient, j'ai imaginé et appliqué, avec des succès divers, plusieurs systèmes et plusieurs instruments. Le plus ancien de ces scarificateurs, 49, 49 bis, a, quand il est formé, l'apparence d'un cylindre parfait; on le voit fermé dans la fig. 49, ouvert dans la fig. 49 bis. Les deux tubes dont il est formé, glissant l'un sur l'autre, laissent en s'écartant une dépression dans laquelle s'engage la bride , ce dont on s'aperçoit par la résistance que la main éprouve en faisant aller et venir l'instrument. Ces deux tubes rapprochés circonscrivent l'angustie de telle sorte que, si l'on fait alors mouvoir les lames p, p, leur action ne s'exerce que sur les tissus exubérants, sans pouvoir atteindre les autres portions de l'urètre.

SCAniFICATION.

L'instrument représenté dans les fig. 50 et 50 bis est basé sur le nnôme

principe, c'est-à-dire qu'il borne en avant et en arrière du rétrécissement l'action delà lame ; seulement il est terminé par unbout en gomme flexible, qui sert de conducteur et insinue l'instrument dans le passage plus ou moins dévié par la saillie latérale de l'obstacle ; cette partie de l'instrument, étant plus petite, s'insinue dans l'angustie mieux que le précédent. Il n'y a ici qu'une seule lame, parce que, l'instrument étant de gomme, on peut, môme dans la portion courbe de l'urètre, le tourner de manière à agir circulairement si on le juge nécessaire.

A ces scarificateurs dont j'ai fait usage pendant dix ans, quelquefois avec des succès rapides, d'autres fois sans résultat, j'en ai joint ou substitué d'autres; et voici le motif qui m'y a conduit : ces instruments ont sans contredit sur leurs devanciers certains avantages ; pourtant ils ne me satisfaisaient pas complètement; ils ne me semblaient pas assez simples de structure, et je voulais Être encore plus certain de diviser tout ce qui fait saillie sur la paroi de l'urètre, préservant non-sculemcnt la partie saine en avant et en arrière de la stricture, mais encore l'épaisseur des parois naturelles. Ce résultat , je l'ai obtenu

fB

avec les uretrotomes à coche, auxquels dans ce temps de néologisme on me pardonnera de donner le nom de sarcentomes ( de ««p^» chair, et èv-rojATi, entaille, ou par abréviation entomes). Je les ai représentés dans les fig. 56-56 bis, 57-57 bis, 57 ter, 58; l'un droit pour agir dans la région spongieuse, les autres courbes pour agir au delà. Ces derniers , au nombre de deux , portent la coche ou l'entaille l'un sur la convexité, l'autre sur la concavité de la courbure; on peut en les inclinant couper latéralement. Les sarcentomes sont formés, comme on peut le voir fig. 56, d'un petit tube trèsaplati. portant dans toute sa longueur une rainure profonde et vers son extrémité une coche ouentaille dans laquelle s'engage la bride ou le relief qui forme l'angustie, ce dont le chirurgien s'aperçoit par la résistance aux mouvements de va et vient de l'instrument; une lame fig. 56 bis et 57 bis glisse dans la canule plate et entame en passant et repassant les tissus saillants dans la coche ; à mesure que la lame en allant et venant divise ces tissus, la canule plate ellemême s'enfonce dans la division jusqu'à ce qu'elle vienne s'appliquer sur la paroi de l'urètre; après quoi la lame peut continuer d'être mise en mouvement indéfiniment sans qu'il y ait danger qu'elle entame au delà.

Pour introduire l'entome, un conducteur semblable à la lame 56 et 57 bis, mais non tranchant, remplit la coche ou l'entaille; il a pour but d'empêcher l'échancrure d'accrocher dans sa marche la muqueuse. Le chirurgien le porte au delà de l'obstacle; puis retirant le conducteur, il ramène lentement vers lui l'instrument : quand la coche est arrivée au niveau de la bride, un arrêtbrusque se fait sentir; on s'assure par une impulsion légère en avant et en arrière de la réalité de la résistance ; alors l'on insinue la lame dans larainure, et on la fait passer et repasser un certain nombre de fois : un léger mouvement de rotation est imprimé à l'instrument sur lui-même pour que son action s'exerce sur un

autre point de la saillie; on vérifie par une impulsion d'avant en arrière qu'elle n'est point échappée de la coche, et

Fig. 56. 56 bis. Fig. 57. 57 bit. 57 1er.

l'on fait jouer la lame. On renouvelle cette manœuvre circulairement tant que l'entaille de la gaînese trouve arrêtée par un relief.

Il est indispensable ou du- moins beaucoup plus sûr de faire suivre la scarification ou par la cautérisation ou par une dilatation de quelques jours, afin de prévenir la réunion immédiate des lambeaux de la bride.

Nous avons dit, et nous avons montré par des exemples, que certaines angusties résistent à la dilatation et à la cautérisation ; ce sont plus particulièrement celles de l'espèce fibreuse. La scarification a été tout naturellement appelée à suppléer à l'insufiisance de ces deux méthodes ; on en a fait de nombreuses applications, mais on n'est pas tombé d'accord sur les résultats : les uns, et en première ligne un chirurgien que ses clients nomment plaisamment M. Coupe-toujours , prétendent qu'aucun rétrécissement, quels que soient sa longueur et son état calleux, ne résiste à la scarification : sa confiance est telle qu'il ofl're de payer une somme d'argent chaque fois qu'il ne parviendra pas à guérir : moyen siir d'attirer des malades sans courir de risques, car qui se chargerait de poursuivre en cas d'insuccès. M. Slafford et M. Raybard, sans avoir autant d'assurance que le précédent, ont pourtant très-grande foi dans cette méthode. D'autres chirurgiens, au contraire, considèrent la scarification comme inutile, dangereuse, barbare : A barbarous method, dit M. Courtenay. (On the Pathology, and the cure of striclure of Ihe urelhra. )

Ici, comme dans toutes les questions débattues entre les hommes, il y a des deux parts exagération. On peut assurer d'abord que la scarification, quand elle n'entame que les tissus indurés , n'est point dangereuse; si elle ne guérit pas, 'elle laisse du moins alors les choses dans le môme état qu'auparavant : lorsque les incisions dépassent les parois du canal et produisent dos infiltrations urinaires,

c'est le plus souvent le fait des instruments et du vice de l'application, et non celui de la méthode clle-môme.

La scarification procure la giiérison de quelques rétrécissements calleux, non pas immédiatement et isolément, mais avec le concours de la dilatation. Cela me paraît indubitable. Citons quelques exemples :

— M. L. ,. avait eu à l'âge de vingt et vingt et un ans des gonorrhées, et un chancre qui avait déformé le méat urinaire. Le jet de l'urine diminua graduellement six ans après, et à l'âge de trente-huit ans une rétention complète eut lieu. Je fus appelé, et je trouvai en arrière du bulbe un rétrécissement très-fort, pouvant admettre cependant une petite bougie : il y avait donc une autre cause de rétention . A la première bougie, une autre fut rapidement substituée; puis une troisième ; au bout de cinq quarts d'heure je parvins à introduire dans la vessie une sonde de 3 millim., par le canal de laquelle je vis couler une urine filante, ayant la consistance sirupeuse: l'écoulement ne se faisant qu'avec lenteur, j'augmentai après une demi-heure le calibre de la sonde, et la vessie fut complètement évacuée. Dans une consultation qui eut lieu le lendemain avec M. Baron, il fut décidé que la fièvre, le délire, la sensibilité à l'hypogastre ne permettaient pas de laisser la sonde ; mais le troisième jour la rétention s'étant reproduite, force nous fut de revenir à la dilatation permanente ; les symptômes généraux d'ailleurs s'étaient calmés. J'augmentai chaque jourd'un millim. le calibre des sondes, en sorte que le quatrième jour depuis la reprise, l'urètre admettait 8 millim. L'urine, qui ressemblait à une solution épaisse d'amidon, était devenue subitement limpide. La sonde enlevée, M. L... urina par un jet plein et large, mais au bout de vingt-quai 10 heures, il y eut un arrêt subit qui durait depuis une heure lorsque je présentai une sonde au moyen de laquelle je reconnus une petite pierre engagée

dans le col de la vessie : je la repoussai, et le lendemain elle fut brisée avec la pince à trois branches, car ceci avait lieu en 1832, avant l'adoption dubilabe. Un fragment s'arrêta dans la région membraneuse derrière l'angustie qui déjà commençait à se reformer : au bout de huit jours l'urètre dans ce point n'avait plus que 4 1/2 millim. Nous fîmes la dilatation temporaire et nous revînmes sans peine aux grosses bougies, mais il y eut un nouveau retrait dès qu'elle fut suspendue. Deux fois cela s'étant renouvelé, je fis trois applications du caustique suivies de la dilatation temporaire. Après un mois de suspension, le rétrécissement avait repris son diamètre et sa dureté. Je me décidai alors à scarifier, et je pratiquai cette petite opération avec les instruments représentés flg. 51 et 51 bis; cinq fois elle fut renouvelée dans l'espace de huit jours, et des sondes à demeure pendant trois jours complétèrent ce traitement. Depuis lors la dilatation du point angustié s'est maintenue à 6 millimètres et demi.

— M. S..., gonorrhée à quatorze ans qui dure six mois, diminution du jet de l'urine depuis ce moment. A dix-neuf ans, nouvelle gonorrhée suivie d'un suintement chronique qui persiste encore. (Copahu à forte dose dans les deux maladies; point d'injections.) La difficulté d'uriner augmente jusqu'à vingt ans. M. le docteur Leseble fait un traitement par la cautérisation et la dilatation. Amélioration qui ne persiste pas. Six ans s'écoulent dans cet état, et lorsque M. S... vient me consulter, au mois de juin iSïl, rétrécissement à 16 cent, de profondeur qui semble céder à la dilatation, mais sans amélioration du jet. Scarification suivie de la dilatation temporaire : jet plein et fort. Au bout de deux mois je revois M. S... : son état est satisfaisant; la guérison paraît complète et semble devoir être durable.

Il y a des circonstances difficiles dans lesquelles la scarification pratiquée en désespoir de cause produit une

SCAHIFICATION.

amélioration inattendue. Le fait suivant nous en fournit la preuve. J'emprunte à une consultation de M. le docteur Fournier, de Grenoble, l'appréciation des conditions dans lesquelles le malade est venu me trouver.

— « M. B... est atteint depuis fort longtemps d'un rétrécissement du canal de l'urètre qui a été traité une première fois en 1834, par la cautérisation. Ce moyen, employé par un habile chirurgien , ne produisit aucun amendement dans les dimensions du canal, et il donna lieu à des accidents inflammatoires qui obligèrent l'opérateur à renoncer momentanément à ce mode de traitement. Ces accidents se dissipèrent, et le malade cessa de s'occuper sérieusement de son infirmité.

« Nommé premier président de cour royale dans un pays dont le climat est très-vif, M. B... vint s'y fixer vers le commencement de l'hiver de 1836. Il eut à souffrir beaucoup de la rigueur de la saison. Le catarrhe vésical préparé depuis longtemps par le rétrécissement de l'urètre se déclara avec intensité, et força le malade de recourir de nouveau aux soins d'un chirurgien. Il s'adressa à moi dans le courant du mois de décembre.

« La maladie était facile à constater : je reconnus 1° un rétrécissement à quatre pouces et demi du méat urinaire, ■ au niveau de la courbure sous-pubienne ; 2° une sensibilité excessive dans tout le canal, surtout dans la partie qui s'étend du point rétréci au col de la vessie ; 3" un catarrhe vésical. Convaincu que la cause première de tous ces phénomènes morbides était l'obstacle apporté à la sortie des urines par le rétrécissement, je vis qu'il était important de le détruire. Mais instruit en môme temps des difficultés qu'avait éprouvées M. Viguerie, de Toulouse, pour le com-' battre au moyen de la cautérisation, je vis également qu'il fallait attendre un moment opportun pour user une seconde fois de ce moyen, et qu'il était indispensable de

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modérer préalablement la sensibilité des parties affectées, en atteignant directement le catarrhe vésical et l'inflamma-' tion du canal de l'urètre, par des antiphlogistiques, un régime diététique sévère, beaucoup de repos, des applications émollientes et opiacées, bains, etc. Les acciden ts s'amendèrent sous l'influence de cette médication. Alors je crus qu'il était convenable d'agir immédiatement sur le rétrécissement, que je cautérisai à plusieurs reprises, en portant directement le nitrate d'argent, dans le milieu de la coarctation, et me servant d'une sonde construite exprès, que je trouvais plus facile à employer que le portecaustique de Ducamp. Ces cautérisations réitérées occasionnèrent une augmentation d'inflammation et des douleurs vives dans le canal et la vessie. Il fallut les suspendre comme déjà l'avait fait M. Viguerie; je combattis edlcacement par des évacuations sanguines les accidents survenus à la suite de mes opérations. Dès lors je pus sans difficulté pénétrer au delà du rétrécissement avec une bougie d'un calibre plus fort; mais chaque fois je réveillais la sensibilité, malgré le soin que j'avais de ne sonder le malade que très-rarement et avec les plus grandes précautions.

« Le léger avantage que j'avais obtenu dans l'élargissement du canal me fit espérer que j'en obtiendrais de plus sûrs en employant une dilatation lente et progressive. Je pensai qu'il fallait renoncer désormais à de nouvelles cautérisations, et je demeurai persuadé que, quelque moyen que l'on employât, il fallait peu compter sur une cure radicale.

« Celte opinion est fondée 1" sur la sensibilité excessive des parties, qui rend bientôt insupportable le séjour d'une bougie, quel que soit son volume ; 2" sur l'altération profonde des parties. Cette double circonstance m'a toujours forcé de renvoyer à une époque moins critique, pour explorer amplement la vessie, afin de reconnaître s'il y a com-

plication de calcul uiinaire indépendaïunienl d'un épaississement des parois vésicales.

« Chaque fois que j'ai introduit une bougie, j'ai reconnu que le rétrécissement se laisse traverser facilement; néanmoins on sent la pression qu'il exerce sur l'instrument qui pénètre au delà ; chaque fois aussi j'ai réveillé de vives douleurs dans la portion du canal qui s'étend du rétrécissement au col de la vessie; c'est principalement sur ce dernier point que la douleur est plus vive, plus persistante, quoique l'introduction de l'instrument ait lieu sans diffi-: culté et sans efforts. La vessie me paraît avoir éprouvé une diminution notable dans ses dimensions : cette pensée résulte moins des explorations que j'ai faites, soit avec la sonde d'argent, soit avec des bougies, que de la régularité de l'émission des urines qui, lorsqu'elles y sont amassées sous un volume déterminé, provoquent aussitôt le besoin d'uriner. Jamais, depuis que je donne des soins à M. B .., je n'ai vu la vessie supporter une dilatation suffisante pour contenir cinq ou six onces de liquide.

« Je néglige de détailler les symptômes qui se sont présentés dans le cours de cette longue maladie. Ils seront plus exactement donnés par le malade. Je me suis borné à exposer mon opinion et les raisons qui ont déterminé la préférence pour tel ou tel moyen curatif.

« En me résumant, je pense qu'il y a :

« 1° Existence d'un rétrécissement dans le canal, cause première de tous les désordres ;

« 2" Inflammation plus intense dans la portion de l'urètre qui s'étend du point rétréci au col de la vessie;

« 30 Inflammation du col et du bas fond de la vessie ;

« 40 Epaississernent probable des parois vésicales;

« 5° Peut-être complication d'un calcul qui se serait formé sous l'influence des diflicultés que la vessie éprouvait pour se vider même incomplètement;

« 6° Érétisme et sensibilité excessive qui rendront dirficileune cure radicale, quels que soient les moyens qu'on emploie pour l'obtenir.

« Grenoble , le 2 mars 1838.