DECHIRURE, DIVISION

boule qui fut arrêtée à deux pouces sept lignes ; elle semblait éprouver une résistance assez forte ; mais , quand je tirais par une saccade pour déchirer ce que je croyais

Fig. 27.

Fig. 28.

Fig. 29.

490 RÉTRÉCISSEMENTS VALVULAIRES.

une valvule, la boule échappait. Cette manœuvre, répétée un certain nombre de fois, laissant la résistance toujours la même, je pris de la cire à mouler , j'en empâtai le derrière de la demi-olive, je portai cette olive au delà de l'obstacle, puis je la ramenai vers moi. Elle rencontra la résistance dans son mouvement de sortie , et l'empreinte laissée sur la cire m'apprit que la valvule existait sur la paroi inférieure; ce que ni la bougie de cire, ni la sonde de Ducamp n'auraient pu me faire connaître (1).

Je substituai à la bougie un scarificateur rétrograde à boule semblable à la Fig. 27, mais à une seule lame. Trois fois la lame sortit de sa boule dirigée vers trois points différents de la paroi inférieure, une sonde d'un gros calibre fut introduite immédiatement, et laissée vingt-quatre heures. Quand je la retirai le lendemain, le jet était fort, et il s'est maintenu dans cet état depuis un an , ainsi que me l'a dit le neveu de M. G..., auquel je donne en ce moment des soins pour une affection des voies urinaires.

Même chose m'est arrivée avec un malade, M. J..., que m'avait adressé M. le docteur Delens : la dilatation temporaire avait produit assez promptement l'élargissement du canal ; mais le volume du jet était médiocre. Je reconnus alors avec la bougie à boule une bride en forme de repli dans la région membraneuse un peu en arrière du point où existait le rétrécissement principal. Je la divisai sans en prévenir le malade, et sans qu'il s'en soit aperçu ; l'augmentation du jet eut lieu de suite, des bougies d'un gros calibre furent introduites une demi-heure chaque jour pendant une semaine encore pour empêcher la formation d'une cicatrice saillante (2).

(1) J'ai oublié, au chapitre du diagnostic, do mentionner ce mode d'exploration de l'insertion des valvules; je répare ici cette omission

(2) J'ai lu à l'Académie des sciences, dans la séance du 16 octobre

Les rétrécissements de l'espèce de ceux dont il vientd'être question ne sont malheureusement pas les plus communs. Lors donc que l'exploration, faite avec les soins que nous avons indiqués au chapitre du diagnostic, montre que l'obstacle n'est point valvulaire, mais qu'il est résistant et à base plus large, il n'y a plus à compter sur des guérisons presque instantanées produites parla déchirure ou la division comme celle que nous venons de rapporter; il faut avoir recours à l'un des autres modes de traitement : à celui que nous avons dit être le plus rationnel et le plus généralement applicable, la dilatation.

Cette méthode peut être appliquée de diverses manières ; la sonde peut être laissée à demeure et changée tous les trois ou quatre jours, c'est la dilatation lente, permanente; elle peut être changée toutes les six à sept heures, c'est alors la dilatation continue, brusque, ou coup sur coup, pour employer une expression maintenant en faveur dans le langage médical. Enfin, la dilatation peut être obtenue par le séjour de bougies dans l'urètre pendant un temps assez court et variable de cinq minutes à une heure, augmentant graduellement leur calibre dans une progression qu'il est de la plus grande importance d'observer ; c'est la dilatation temporaire et progressive.

Chacun de ces trois procédés de dilatation convient à certains rétrécissements. Mais, ici encore, on peut rare-

1837, un mémoire sur les rétrécissements de l'urètre, dans lequel j'indiquais les avantages de la déchirure de certains rétrécissements par une action rétrograde. Ce mémoire contenant un certain nombre de faits a été égaré. [Comptes Rendus de l'Académie des sciences, t. V, p. 541.)

J'ai encore abordé ce sujet dans un autre mémoire présenté à la même Académie le 2 juillet 183P. (ïbid.\ t. VII, p. 16.)

ment, de prime abord, savoir lequel de ces trois modes doit réussir. Il convient de commencer par le plus innocent et le plus commode pour le patient ; or la dilatation temporaire mérite, sans contredit, la préférence sous ce double rapport. Elle ne force point les malades d'abandonner leurs occupations, ni même leurs plaisirs pendant le traitement : elle ne leur demande qu'une demi-heure à une heure de repos chaque jour; elle n'est point douloureuse, et guérit souvent tout aussi radicalement, et même tout aussi promptement que la dilatation permanente. Mais, pour cela, il faut qu'elle soit faite d'une manière rationnelle et avec des précautions dont l'observation ne doit pas être négligée. Disons d'abord de quels moyens il convient de se servir.

Les dilatateurs mécaniques dont nous avons rencontré la première idée dans Marianus Sanctus ont été reproduits à diverses époques, et, récemment encore, M. Montain en a proposé un qui s'écarte comme le font les Yalves d'un spéculum à développement. Ces dilatateurs, pour la plupart, n'ont point été appliqués, ou ne l'ont été que par leurs inventeurs : c'est qu'en outre des difficultés de leur construction, ils ont l'inconvénient de ne pouvoir s'ouvrir avec assez de régularité, et de produire, en général, une distension trop brusque, ordinairement suivie d'une réaction inflammatoire.

A tous les dilatateurs, mus par des vis, je préfère un instrument semblable au lithotribe courbe, dont les branches s'écartent par la main de l'opérateur, force intelligente, dont l'action peut être proportionnée à la résistance. À son défaut, l'on peut se servir d'un petit brise-pierre à cuiller, dont on écarte doucement les branches après les avoir engagées dans le point rétréci.

Les bougies formées de substances spongieuses trèshygrophiles, se gonflant à l'humidité, telles que la corde

de boyau, la racine de gentiane, le parchemin, l'ivoire privé de sel calcaire et réduit à un réseau gélatineux par l'acide chlorhydrique, se dilatent aussi trop promptement, et quelques-unes inégalement, telles sont celles qui sont faites d'intestins d'animaux, en sorte qu'elles distendent trop brusquement les rétrécissements, et y adhèrent avec force. Bien que les bougies d'ivoire ramolli soient cylindrées au tour avant d'être soumises à l'action des acides, et que, par conséquent, elles aient un diamètre régulier quand elles sont renflées, cependant elles adhèrent à l'urètre autant que la corde de boyau. Sanson, à qui je communiquai un jour cette remarque, me dit en avoir fait aussi l'observation, et me raconta qu'il avait été, une fois entre autres, obligé d'exercer pendant plusieurs minutes des tractions fortes et soutenues avant de pouvoir dégager une bougie d'ivoire préparé qu'il avait introduite dans une coarctation.

Ces bougies dilatables faites d'intestins d'animaux ou d'ivoire préparé sont assez incommodes à manier, et leur introduction présente des difficultés; si on ne les ramollit pas un peu en les immergeant dans l'eau tiède avant de s'en servir, elles sont dures et piquantes; si l'immersion se prolonge un peu longtemps, elles se ramollissent trop, et n'ont plus assez de résistance pour pénétrer; elles ont d'ailleurs acquis une grande partie du renflement que leur eussent donné la chaleur et l'humidité du canal ; elles manquent par conséquent leur effet.

Des dilatateurs à air ont été proposés par Arnott et Ducamp. Ils sont formés d'un tube de baudruche fixé sur l'extrémité d'une mince canule; un stylet sert à engager la petite poche cylindrique dans le rétrécissement ou même au delà ; puis, par le tube, on y pousse de l'air. Les deux chirurgiens, en préconisant ce moyen, pensaient que la dilatation porterait principalement sur la coarctation, tandis

qu'au contraire la petite vessie étranglée par elle se dilate en avant et en arrière, parce qu'elle trouve dans les parois saines de l'urètre une moindre résistance.

Les bougies métalliques d'argent, d'ivoire, de plomb ou d'amalgame flexible comme celles dont se servent plusieurs chirurgiens anglais, peuvent être mises en usage dans les circonstances où les employait Ambroise Paré, c'est-à-dire comme complément du traitement, lorsque déjà un certain degré d'élargissement a été obtenu ; mais sous un très-petit volume pour commencer la dilatation elles seraient trop dangereuses. Ces bougies, dans les conditions mêmes où elles peuvent être appliquées, sont loin de valoir mieux que les bougies en gomme à courbure fixe de semblable calibre. Leur poids n'est pas d'un grand avantage pour l'introduction, et pour leur séjour, il est un inconvénient : dans un seul cas elles sembleraient l'emporter, c'est lorsqu'il existe une contracture ou spasme des muscles de la région membraneuse ; mais alors, un mandrin qui remplit la cavité de la sonde de gomme, permet, comme nous l'avons dit, de franchir ce point, et peut être ensuite retiré, laissant à la bougie toute sa souplesse.

Les bougies en baleine, pour être flexibles, doivent être d'un très-petit calibre ; car, dès qu'elles atteignent plusieurs millimètres, elles sont rigides, dures, et ne se prêtent qu'avec peine à la courbure de l'urètre, qu'elles fatiguent par leur tendance continuelle à se redresser. Bien que, par ces motifs, les bougies en gomme soient préférables, les chirurgiens ne doivent pas oublier que , partout où il y a des femmes et des corsets, ils trouvent sous leur main une substance dont les filaments, détachés sous des volumes divers, leur fournissent cxtemporanément des bouuies qui peuvent, dans un cas pressant, obvier au danger d'une rétention d'urine. Il convient seulement de les gratter avec un couteau ou du verre, afin de les polir

et les arrondir : un peu d'huile leur donne le brillant.

Les bougies fusiformes, ou à ventre, ont été proposées par Ducamp , pour éviter de distendre outre mesure le méat urinaire. L'orifice externe étant le point le plus étroit de l'urètre , la dilatation ne peut être portée au delà de son diamètre; par conséquent, on ne peut effacer complètement le rétrécissement. Bien que la distension forcée produite par l'entrée et la sortie du renflement de la bougie soit passagère , cependant elle est fâcheuse, car eile donne lieu à de l'inflammation, et, par la réaction qu'elle produit, augmente l'étroitesse ; en sorte que la seconde application est plus douloureuse que la première, la troisième plus que la seconde , et souvent la quatrième est impossible. Les bougies à ventre ou en fuseau ont d'autres inconvénients encore : elles se ploient difficilement dans le point qui répond au renflement; or, comme le plus grand nombre des rétrécissements existe à la courbure, les bougies manquent de flexibilité précisément à l'endroit où il faudrait qu'elles en fussent pourvues.

Le renflement est difficilement maintenu en rapport avec le point rétréci : il glisse soit en avant, soit en arrière. On peut voir, par ces divers motifs, que les bougies à ventre ou en fuseau, excellentes et tout à fait rationnelles en théorie, le sont beaucoup moins dans l'application : aussi, les a-t-on abandonnées; ceux-là même qui les proclamaient préférables, M. Velpeau, entre autres, s'abstiennent d'en faire usage.

Au lieu du renflement ou ventre, j'ai fait faire des bougies cylindriques rétrécies à un pouce de l'extrémité externe, à peu près comme les suppositoires en gomme ou en ébène destinés à être introduits dans le rectum. Pour obtenir, dans les bougies de cire, cette espèce de collet plus étroit qui doit se trouver en rapport avec l'orifice externe de l'urètre, il suffit de faire, sur l'un des

bords de la bande de toile qui en formé la charpente , une échancrure demi-lunaire ( voir plus bas leur fabrication). Ces bougies à collet ont, sur les bougies à ventre, l'avantage d'être uniformément flexibles et d'agir forcément sur les points rétrécis , sans pouvoir glisser soit en avant, soit en arrière; mais il reste toujours la violence exercée sur l'orifice par le passage. Aussi , à celte période du traitement, les dilatateurs mécaniques peuvent-ils trouver une application, et, pour ma part, j'en ai quelquefois fait usage. Dans mon Traité des moyens de guérir de la pierre, publié en 1825, j'ai décrit, à la page 205, un procédé que j'avais imaginé pour obtenir la connaissance de la courbe de l'urètre sur chaque individu. Ce moyen consiste à introduire, une à une, dans la cavité d'une sonde en gomme à parois minces, des bougies fines de plomb, qui, très-flexibles, séparées, acquièrent, par leur réunion en faisceau, une certaine solidité. Cette introduction successive des bougies, je l'ai appliquée, plus tard , à la dilatation complète des rétrécissements. Seulement, les bougies avec lesquelles j'ai fait ces tentatives étaient coniques par leurs deux extrémités, pour éviter la distension du méat urinaire. Ce mode de dilatation offre de l'analogie avec celui qu'a proposé M. Béniqué, comme moyen de traitement complet, sauf le moindre volume de la portion des bougies qui répond à l'ouverture de l'urètre. J'ai abandonné bientôt l'usage de ce faisceau dilatateur, et dans les cas assez rares où j'ai cru devoir porter l'élargissement du point rétréci au delà du diamètre naturel de l'ouverture , j'ai préféré le faire avec un brise-pierre à cuiller que j'ouvrais dans le rétrécissement et que j'y maintenais écarté, mais sans violence.

Eiilin, si l'ouverture de l'urètre est étroite, mieux vaut, comme nous l'avons dit, l'agrandir par une moucheture.

Les bougies de cire et les bougies emplastiques ont été, pen-

dant trois siècles, les principaux et les meilleurs agents de dilatation. Il n'est pas mal que le chirurgien sache comment elles se confectionnent, car il peut se trouver loin des fabricants, loin même des pays habités, sur mer, ou en campagne. On prend de la toile fine autant qu'elle se peut trouver, on coupe une bande de dix à onze pouces de longueur, et large en proportion du volume de bougie que l'on veut avoir; il faut aussi se baser sur l'épaisseur de la toile et de l'enduit. Pour rendre la bougie conique, on diminue vers lune des extrémités la largeur de la bandelette, en coupant de biais un des côtés dans une longueur de cinq à six centimètres. Si l'on veut faire une bougie emplastique, on enduit bien également les deux côtés de la bandelette, soit avec de l'emplâtre de diachylon, soit avec un mélange de cire, de diachylon et d'huile, ou bien de résine, de cire et de graisse, soit avec telle autre substance de môme nature. On commence à rouler la bandelette avec les doigts, puis on achève avec une planche bien unie ou une plaque de verre.

Les bougies de cire se font de la même manière, si ce n'est que la bandelette se trempe dans de la cire fondue; elles sont d'un usage bien plus général que les bougies emplasliques.

Nous avons vu de quelle utilité sont les bougies de cire pour prendre l'empreinte du rétrécissement ; comme moyens de dilatation, leurs avantages sont beaucoup plus contestables, si on les compare aux bougies en gomme. La ténuité des bougies de cire ne peut jamais être aussi grande que celle des bougies de gomme, en sorte que les rétrécissements très-étroits ne sauraient être franchis par elles. Leur mollesse, que rend plus grande encore la chaleur de l'urètre, trompe le chirurgien le plus exercé, en lui faisant croire que la bougie pénètre dans le rétrécissement alors qu'elle se pelotonne et se roule en spirale au-

devant de lui. Chopart rapporte que, croyant un jour avoir franchi un rétrécissement avec une bougie molle, il pressait sur elle, pensant qu'elle cheminait vers la vessie, lorsqu'il vit sa pointe reparaître au méat urinaire. Eh bien, il n'y a pas un chirurgien, quelle que soit son habileté, à qui méprise analogue sinon semblable ne soit arrivée.

Le contact des bougies de cire est ordinairement plus pénible pour l'urètre que celui des bougies en gomme, auxquelles on peut donner beaucoup plus de poli.

Ch. Bell, Boyer, Ducamp, ont signalé ces imperfections des bougies de cire ; le premier et le dernier ont consacré des figures à leur démonstration. Aussi, leur usage est-il aujourd'hui fort restreint, et je doute que le dernier livre de M. Civiale, presque uniquement destiné à les réhabiliter, puisse atteindre Je but qu'il se propose. Cet opérateur avait, en 1823, une idée toute différente des bougies de cire. Je place ici en regard son opinion présente et son opinion passée.

La plupart des reproches adressés aux bougies sont, ou dénués de fondement, ou établis sur les résultats d'une pratique défectueuse. Nul autre instrument ne pénètre avec autant de facilité que la bougie molle, nul ne produit moins de douleur et ne s'accommode mieux aux courbures du canal, nul enfin ne le fatigue et ne l'irrite moins par sa présence ou par son séjour. Ce sont là autant de points à l'égard desquels on ne peut élever aucun doute. Civiale, Traité des Maladies de Vvrèlre, p. 232. Paris, 1843.

De l'aveu de tous les praticiens, l'introduction des bougies n'est pas toujours chose facile, bien plus, elle est souvent impossible, du moins quand on emploie celles dont on fait ordinairement usage; à la rencontre du premier obstacle, la bougie s'arrête, ou si elle y pénètre, la moindre pression l'empêche de cheminer; elle se ploie, se pelotonne ; on a beau la faire tourner entre ses doigts, elle ne marche point, du moins effectivement; et les divers mouvements qu'on lui imprime deviennent trèsfatigants pour l'urètre, sans en

obtenir aucun heureux résultat. Ainsi, sous ce rapport, il convient de dire, avec quelques auteurs modernes, que ce moyen est défectueux et souvent impraticable. Civiale, Nouvelles Considérations sur la Hétention d'urine, p. 18. Paris, 1823. Ce livre est, comme on le sait, celui dans lequel l'auteur a mis le plus de ses idées et de son style.

Il n'est personne qui puisse dire n'avoir jamais varié dans ses opinions sur quelque sujet que ce soit. Je conviens, pour ma part, que, dans un ouvrage publié en 1825, j'ai, devançant l'expérience et les années, produit quelques doctrines différentes de celles que je développe dans ce livre. Par exemple la cautérisation directe ou d'avant en arrière ne me semblait alors présenter aucun avantage, et pourtant il y a des circonstances dans lesquelles ce mode d'application des caustiques est la plus précieuse ressource de la chirurgie, comme je m'efforcerai de le démontrer, parce que c'est ma conviction actuelle. M. Civiale aurait dû également donner les motifs du changement qui s'est opéré dans ses idées; car il serait inutile de les chercher dans les bougies dont les conditions sont restées les mêmes. Du reste, ce chirurgien est coutumier de ces brusques volte-face ; nous l'avons vu lutter pendant deux ans contre l'adoption du brise-pierre courbe à deux branches, et se faire traîner à la remorque ; puis un jour, sans transition, sans explication aucune , venir avec une modification insignifiante réclamer une part dans l'invention de cet instrument.

Que M. Civiale veuille donc prendre la peine de nous dire comment il est parvenu à augmenter la finesse des bougies de cire, en même temps que leur résistance et leur élasticité ; à faire disparaître enfin les inconvénients qu'il leur reconnaissait autrefois, et nous pourrons nous arrêter à examiner son opinion d'aujourd'hui ; autrement nous persisterons, avec Boyer et la plupart des chirurgiens, à les

trouver défectueuses et insuffisantes, principalement au début du traitement.

Les bougies de gomme sont préférables à toutes les autres dans la généralité des cas, à cause de leur souplesse, de leur résistance, de leur poli, de la facilité avec laquelle on peut leur donner tous les volumes, toutes les formes désirables. Bougies droites cylindriques, courbes cylindriques, à grande et à petite courbure, bougies coniques, bougies filiformes, bougies tortillées en spirale ; toutes ont leur utilité, toutes sont applicables à certaines variétés, à certaines formes de rétrécissements; il ne s'agit que de les discerner, et malheureusement c'est là le difficile; indiquons du moins les convenances de chacune d'elles.

Les bougies capillaires sont les seules que l'on puisse faire pénétrer à travers les rétrécissemens très-forts.

Les bougies dont l'extrémité est tortillée en spirale irrégulière, réussissent dans les cas de brusques déviations de l'urètre, produites par une succession de saillies latérales alternes.

Cette forme des bougies peut leur être donnée au moment de les introduire; cependant, comme elle n'a pas alors assez de persistance, je la leur ai imprimée à l'avance en les enlaçant autour de deux rangées de pointes implantées dans une planche, comme on le voit dans la fig. 30.

De grosses épingles, fichées dans un morceau de liège rempliraient au besoin cet office. J'entre dans ce détail, parce que je dois aux bougies tortillées des succès multipliés, comme je le dirai tout à l'heure, et parce que j'ai la conviction qu'elles rendront des services dans la pratique. J'ai fait confectionner par M Lasserre des bougies ayant cette forme, leur fabrication, contro notre attente, a d'abord présenté quelques difficultés.

Les bougies coniques conviennent dans les rétrécissements excentriques , dans les rétrécissemonts alternes

moins forts que ceux auxquels la bougie tortillée est seule applicable, et dans les rétrécissements valvulaires inclinés en avant. Le cône qui les termine ne doit pas être effilé en pointe aiguë, il doit être très-souple et flexible. Pour cela il est indispensable, lorsque la bougie est volumineuse, que la partie conique, ou la mèche, aie une certaine longueur.

Fig. 30.

Les bougies courbes sont préférables dans la seconde moitié du traitement, c'est-à-dire à partir du moment où le rétrécissement admet quatre millimètres, parce qu'à ce volume les bougies droites, commençant à être moins flexibles, ont plus de tendance à suivre la paroi inférieure, et à s'enfoncer dans l'excavation du bulbe, qu'à s'engager en haut dans l'orifice de la région musculeuse. Les bougies courbes, au contraire, viennent tout naturellement y présenter leur extrémité. Pour franchir le col de la vessie, la supériorité des bougies courbes est encore plus incontestable : on sait combien fréquemment il arrive que la prostate s'hypertrophie, s'engorge, morbidement influencée par le trouble de l'excrétion de l'urine. Son développement commence d'ordinaire par la portion qui entoure intérieurement le col de la vessie, au-devant duquel son tissu tuméfié forme un bourrelet transversal. Les bougies droites, pressant forcément sur la paroi inférieure, à partir de la courbure, viennent butter contre la saillie, par-dessus laquelle passent les bougies courbes sans la moindre diffi-

culte. Lorsque l'engorgement de la prostate est arrivé à la seconde période, lorsqu'au simple bourrelet a succédé une véritable tumeur et la production du lobe pathologique, alors l'introduction de la bougie droite est impossible, ou ne peut avoir lieu sans violence.

Sans doute l'on peut, au moyen d'une tige de fer courbe, changer la forme de la bougie droite, faite de gomme ; mais l'introduction en est beaucoup plus pénible que celle de la sonde de même nature, courbe naturellement, et conservant sa souplesse ; sauf le cas de contracture spasmodique de l'orifice de la région membraneuse dont nous avons parlé en maint endroit, je pense que pour les bougies de moyen et de gros calibre , il est du devoir du chirurgien d'employer des bougies courbes dans le tissu, quand il en a à sa disposition.

Pour obtenir ces bougies courbes en gomme, on se bornait, dans le principe, à introduire dans leur cavité un mandrin courbe que l'on y laissait séjourner pendant quelques semaines; mais la courbure, ainsi obtenue, n'était pas suffisamment persistante. E. Home les fit tisser sur le mandrin courbe, et elles conservèrent celte forme après les applications des nombreuses couches d'huile de lin qu'elles reçoivent.

Les bougies et sondes à courbure courte et brusque (voy, fig. 31), sont utiles dans les circonstances où il y a en môme temps, rétrécissement dans l'une des régions spongieuse ou membraneuse, et déviation latérale de ce canal dans la région prostatique par le développement de l'un des lobes ou du vérumontanum. Cette forme de bougie est réellement utile alors, comme je le montrerai par des faits.

J'ai été conduit par l'anatomie pathologique et par l'expérience à l'imaginer. Cependant je dois déclarer, pour rendre hommage à la vérité, que quand je vins l'indiquer

à M.Lasserre, ce fabricant me dit en avoir confectionné de semblables pourDescot, mort il y a une quinzaine d'années. Je ne sais pas s'il en a fait usage, et je ne crois pas qu'il ait jamais rien publié qui s'y rapporte.

Fia. 31.

Comment doit être faite la dilatation temporaire.

Rappelons d'abord : 1° que nous avons commencé par la première des catégories des rétrécissements, celle dans laquelle l'urètre donne passage à l'urine et aux bougies ; 2° que la dilatation temporaire, dont nous allons nous occuper, n'oblige le malade d'abandonner ni ses affaires , ni ses plaisirs, et que le plus souvent il vient au domicile du chirurgien suivre son traitement.

L'introduction des bougies est si peu grave et si peu douloureuse, qu'elle se fait très-bien le malade étant debout; cette position est plus commode pour l'opérateur : toutefois il est bon de prévenir que les personnes nerveuses sont quelquefois prises de syncope à la première introduction d'une bougie, alors même qu'elle ne produit pas de douleur, mais à cause de l'appréhension et de l'impression qu'elle cause. Cette syncope arrive parfois si soudainement, que le chirurgien, tout occupé de son opération, ne s'en aperçoit pas, et que le malade tomberait s'il n'était adossé à la muraille ou à un meuble ; lors donc que l'on est consulté par une personne qui montre une crainte très-grande, et dans l'urètre de laquelle aucune bougie n'a jamais été introduite, il est plus sage de la faire étendre sur un lit ou un canapé pour la première application ; dans la seconde séance, l'impression étant passée, il n'y a ordinairement pins rien à craindre. Je ne m'arrêterai pas à disserter sur la manière de saisir la verge et la bougie; je n'examinerai pas non plus si le chirurgien doit être placé exactement en face du malade ou un peu à sa droite ; si la bougie doit être tenue comme une plume avec deux ou trois doigts ; s'il faut l'enduire de graisse, de cérat, d'huile ou de blanc d'œuf. Ce ne sont pas là les minuties que je regarde comme importantes; il suffit de dire que la verge doit être assez tendue

pour effacer les plis de l'urètre ; que la bougie peut être saisie par le chirugien, comme il lui paraîtra plus commode de la faire, et que tous les corps qui favorisent le glissement sont bons, pourvu qu'ils ne soient pas rances et altérés.

Si le chirurgien n'a pas encore exploré l'urètre de son malade, ou si , l'ayant exploré , il n'a fait que constater l'existence d'un rétrécissement sans le franchir, s'il ignore par conséquent son diamètre et les autres conditions, il présentera d'abord une petite bougie à boule; si elle est arrêtée ; si, après quelques instants d'attente, elle ne pénètre pas, on lui substitue une bougie d'un moindre calibre, descendant, s'il est nécessaire, aux plus déliées, pour trouver celle qui peut être admise.

Le passage de la bougie à travers le rétrécissement fait éprouver à la main du chirurgien la sensation d'une légère résistance vaincue. Parfois l'on se trompe sur la pénétration de la bougie, qui semble avancer, mais qui se recourbe; on s'en aperçoit lorsque les doigts l'abandonnent : son élasticité la fait ressortir de l'urètre d'une certaine longueur ; cet indice n'existe pas avec la bougie de cire qui se pelotonne en avant du rétrécissement. Il arrive souvent que la bougie s'engage dans l'obstacle sans le traverser et sy trouve pincée ; le chirurgien en est averti par la résistance qu'il éprouve lorsqu'il veut la retirer. La bougie de cire trompe encore sur ce point, car, lorsqu'elle s'est courbée en double ou pelotonnée en spirale, la pression qu'exerce sur les parois de l'urètre sa plicature donne aussi la sensation d'une adhérence assez forte pour faire croire qu'elle a pénétré.

Lorsque la bougie engagée dans les rétrécissements s'y trouve pincée par la pointe, il convient de l'y laisser pendant dix minutes ou un quart d'heure, car souvent après ce temps, ayant agi à la manière d'un coin, elle devient

libre et peut continuer de cheminer sous une pression modérée.

Beaucoup d'auteurs, qui raisonnent par inductions, et non d'après les faits, disent que l'on peut juger par la douleur qu'éprouve le malade si l'extrémité de la bougie butte contre l'obstacle au lieu de s'y engager. Nous avons fait voir que, dans le moment où la pointe de la bougie, après avoir franchi la stricture, arrive dans la portion du canal ordinairement enflammée, qui la suit, le malade accuse une sensation un peu plus vive, tandis qu'au contraire le rétrécissement étant doué, en général, de peu de sensibilité, du moins à sa partie antérieure, le contact répété de la pointe dans les tâtonnements, pour trouver l'ouverture, est souvent exempt de sensation pénible, pourvu qu'il ait lieu avec beaucoup de légèreté ; car si la pression est assez forte pour faire ployer et courber la bougie, alors il y a douleur ; et si c'est une bougie de cire, presque toujours sa plicature en zigzag amène un écoulement de sang.

Les tâtonnements pour franchir un rétrécissement peuvent être continués tant qu'il n'y a pas de douleur, point de fatigue du malade, point d'exsudation sanguine; dans le cas contraire, il faut renvoyer au lendemain les tentatives, car la turgescence vasculaire des tissus, qui manque rarement alors de survenir, augmente, pour quelques heures au moins, l'étroitesse et la difficulté.

Dans toutes les introductions, le rétrécissement devra toujours être abordé par la bougie avec beaucoup de douceur et de précaution, autrement le tissu qui le forme se gonfle, se durcit par l'abord du sang, se crispe par l'influence nerveuse, et l'occlusion devient momentanément plus grande. La bougie ayant pénétré, elle sera laissée pendant un temps variable, depuis une minute jusqu'à une demi-heure, suivant la sensibilité.

Il y a des malades, et c'est le plus grand nombre, qui, déprime abord, supportent sans la moindre douleur la bougie pendant un quart d'heure, une demi-heure, qui la supporteraient même plusieurs heures, s'il le fallait; et d'autres que sa présence irrite à tel point, qu'ils seraient pris de convulsions si on ne la retirait. Le plus souvent cette irritabilité est passagère, et s'émousse après deux ou trois applications ; mais parfois elle persiste, et, au bout de dix ou quinze jours, le séjour de la bougie ne peut encore être supporté au delà de deux ou trois minutes. On a proposé divers moyens pour atténuer et faire disparaître cet excès de sensibilité : les saignées générales et locales, les bains, l'opium, la belladone, etc. Tout cela peut être tenté sans inconvénient, tout cela est même rationnel; mais, le plus ordinairement, tout cela est inefficace.

Il faut absolument que l'urètre s'accoutume à la présence du corps étranger. Le meilleur moyen d'y parvenir, c'est de ne pas chercher à dilater d'abord, d'introduire une bougie très-fine, de beaucoup inférieure, s'il est possible, au diamètre du rétrécissement, et de n'en augmenter le calibre que quand elle est bien supportée. En joignant ainsi la persévérance à la prudence, on parvient à effacer des rétrécissements très-forts existant chez les personnes les plus irritables ; c'est ce que prouve le fait suivant.

M..., d'Argenteuil. Première blennorrhagie à vingt ans, traitée par le copahu et les injections d'eau de plantin ; elle dure une année : une orchite vient la compliquer. Deuxième blennorrhagie à vingt-deux ans, traitée par le copahu; elle dure six mois. Deux ans plus tard, le jet de l'urine diminue, et au bout de dix ans, il se supprime tout à fait. La rétention dure vingt heures et cède aux bains de siège et aux lavements. Six semaines après, le malade, menacé d'une reproduction du même accident, vient me consulter. Après bien des hésitations, j'obtiens de pou-

voir présenter une petite bougie; mais à peine a-t-elle franchi l'obstacle, qu'il faut la retirer, à cause de l'irritation qu'elle cause. Six fois de suite les choses se passent de la même manière, et la bougie capillaire n'a pas, en tout, séjourné plus de douze minutes dans les six applications ; pourtant le jet de l'urine a déjà pris plus de force et de volume. Le malade cesse de venir à ma consultation ; mais au bout de sept mois, je l'y vois reparaître. 11 me raconte que, pendant trois mois, l'amélioration s'est soutenue, mais qu'ensuite le jet diminua jusqu'à rétention d'urine complète, qui, cette fois encore, dura quinze à vingt heures. La crainte du cathétérisme l'empêcha de me faire appeler, et la douleur ne fut pas assez forte pour l'y contraindre; il s'en tint aux bains, aux lavements. La rétention cessa; mais la leçon avait été assez forte pour inspirer une résolution plus ferme de suivre un traitement. Dans les premières applications, la sensibilité est encore trèsvive, puis elle s'émousse peu à peu. A la bougie filiforme, nous pouvons en substituer une autre de deux millimètres, qui séjourne dix minutes. A partir de ce moment, la dilatation se fait régulièrement jusqu'aux plus grosses bougies qui peuvent être supportées un quart d'heure sans difficulté. Aujourd'hui , la miction s'exécute d'une manière normale.

Les malades doués, ou plutôt affectés, de cette excessive sensibilité, sont heureusement en petit nombre, et, chez la plupart, la dilatation peut être commencée tout d abord.

La règle de la dilatation temporaire, dont il importe de ne point s'écarter, c'est de ne jamais employer la force pour faire pénétrer la bougie; d'en introduire une d'abord qui entre librement ou à froltement très-léger; de ne jamais passer d'un numéro à un autre du jour au lendemain , mais, dans la même séance, c'est-à-dire en commençant par la bougie qui était libre la veille; de suivre, dans

l'augmentation du diamètre des bougies, une progression toujours proportionnée à la marche de la dilatation; car il y a des rétrécissements formés par un simple boursouflement de la muqueuse qui permettent, dans une même séance, un accroissement de plus d'un millimètre, tandis que d'autres, formés par un tissu dur, fibreux, ne se laissent élargir qu'à grand'peine, et seulement d'un quart de millimètre tous les deux ou trois jours.

Dans la majorité des cas, le diamètre des bougies peut être augmenté d'un demi-millimètre par séance, ce qui fait vingt jours environ, comme terme ordinaire du traitement. Voici la marche et la manière de procéder que je suis le plus souvent : dans les deux premières séances une seule bougie est introduite et laissée un quart d'heure, si elle est gardée sans fatigue; dans la troisième séance, la bougie de la veille est d'abord introduite, puis, après un quart d'heure, on en présente une d'un demi-millimètre plus volumineuse. Celle-ci séjourne un quart d heure ou une demi-heure à son tour ; dans la quatrième , après le séjour des deux premières bougies , on essaie d'une troisième plus grosse encore d'un demi-millimètre, et ainsi de suite, augmentant d'un demi-millimètre tous les jours, ayant surtout la précaution de commencer par introduire les bougies qui la veille pénétraient avec facilité, et de les faire séjourner chacune cinq à dix minutes. Tous les deux jours, ou même tous les trois jours, quand les rétrécissements sont calleux, à mesure que le calibre des bougies augmente, on supprime la plus petite de la série, et l'on commence par la seconde, puis par la troisième, jusqu'à ce que les plus grosses, c'est-à-dire 7 J/2, et même pour quelques personnes 8 millimètres, passent d'embiée sans résistance.

Lorsque ion arrive à introduire quatre millimètres, il convient de ne plus employer que des bougies courbes qui

violentent moins que les grosses bougies droites, les régions profondes de l'urètre, ainsi que nous l'avons dit en décrivant les divers moyens de dilatation, et qui s'engagent mieux dans l'origine de la région membraneuse.

Nous avons, en maint endroit, rappeié que les rétrécissements, alors même qu'ils sont circulaires, se trouvent presque toujours excentriques par rapport au diamètre de la portion d'urètre qui les précède, attendu que l'ouverture de la région membraneuse, où le plus grand nombre d'entre eux est situé, n'est pas elle-même concentrique, l'excavation du bulbe existant en bas seulement. Cette disposition rend difficile l'engagement de bougies droites, à moins qu'elles soient très-petites et flexibles , et doit faire préférer les bougies courbes dans le tissu. Quand on se sert des bougies de cire , on leur donne une courbe semblable à celle de l'urètre [it must receive pretty eœactly the curvature ofthe canal before introduction. Arnott); cette courbure, les bougies grosses et un peu dures, peuvent seules la conserver; car, lorsqu'elles sont moyennes et surtout petites, elles se redressent en traversant la portion spongieuse.

Ou ne peut préciser d'une manière absolue combien de temps doit durer chaque séance de dilatation et le séjour de chaque bougie. Nous avons dit, et les observations que nous allons rapporter en fournissent des exemples, que les uns n'éprouvent, par le séjour de la bougie, aucune irritation, tandis que les autres ont beaucoup de peine à s'y habituer et ne peuvent la supporter que pendant un temps très-court. Toutefois, il importe d'ajouter que, dans l'immense majorité des cas, la sensation pénible que fait éprouver chaque augmentation de numéro se calme après dix à quinze minutes, et que la bougie, d'abord serrée, devient libre; en sorte que si, comme l'indiquent certains praticiens, la durée de leur séjour ne dépasse pas cinq à

dix minutes, si l'on n'attend pas, pour les retirer, le relâchement qui suit d'ordinaire l'excitation produite par les premiers instants de dilatation, le traitement se prolonge ; car c'est seulement après ce relâchement, après la cessation de la réaction de sensibilité, que la bougie peut produire son effet mécanique.

Chez quelques personnes, pendant la durée du séjour d'une bougie, il y a des alternatives de constrictions et de relâchement, de sensation pénible et de calme, dont il serait difficile de donner une explication satisfaisante. Le plus ordinairement cela ne se voit que dans les premières applications, et lorsque l'on augmente le calibre des corps dilatants. La durée la plus commune des séances est de trente à quarante minutes, et, pendant ce laps de temps, deux et même quelquefois trois bougies sont introduites ; lesquelles séjournent dix à quinze minutes chacune.

La plupart du temps, la première de ces bougies cause seule une sensation désagréable ; le passage de celles qui suivent ne s'aperçoit pas.

Nous avons dit qu'il ne faut jamais commencer une séance par la dernière des bougies qui avaient été introduites la veille et qui était juste de mesure avec le diamètre du rétrécissement: il faut toujours faire précéder celle-ci par d'autres plus minces. Il résulte, en effet, beaucoup moins d'irritation et de douleur du passage de deux et trois bougies , pénétrant sans aucune violence , que de l'introduction d'une seule, pour laquelle il faudrait employer une certaine force d'impulsion. Une seule bougie un peu grosse, introduite avec tant soit peu de violence, force souvent de suspendre le traitement pendant quelques jours. C'est, comme l'on voit, le cas d'avoir présent à la pensée ces vers de noire fabuliste :

Patience et longueur de temps Font plus que force et que rage.

Lorsque, dans une même séance, trois bougies sont introduites, la succession de numéros n'est ordinairement nécessaire que pour les deux dernières : la première n'a pour objet que d'émousser la sensibilité ; les plus petites, par conséquent, peuvent remplir cet office. Ainsi, je suppose que la stricture puisse admettre avec un peu d'effort cinq millimètres, on pourra indifféremment passer trois et demie; quatre et demie, cinq millimètres ; ou bien deux, quatre et demie, cinq millimètres.

Souvent il arrive que, malgré le soin qu'a pris le chirurgien de proportionner le calibre de la bougie au diamètre du rétrécissement, malgré la précaution et la douceur avec laquelle il aborde la stricture, celle-ci ne livre pas immédiatement passage. Quand cela a lieu, il faut tenir la bougie appuyée contre l'obstacle, et presque toujours il cède après quelques instants d'une pression douce et égale.

Dans la première séance, lorsque l'on fait usage de petites bougies, il importe de nouer un cordon à l'extrémité qui dépasse l'urètre, dans la crainte qu'elle échappe et disparaisse dans le canal. Plus tard, lorsque les bougies sont plus volumineuses, cette précaution devient superflue, car elles n'ont plus assez de flexibilité pour se recourber dans la vessie, et le bourrelet de cire à cacheter qui lestermine les empêcherait de passer le méat urinaire.

Ce traitement, par la dilatation temporaire, qui dure communément de dix à trente jours, produit très-souvent, quoi que l'on en dise, des guérisons durables ; c'est ce qui a lieu presque constamment lorsque les rétrécissements sont fongueux, vasculaires, formés par lépaississement de la muqueuse. J'ai l'occasion de voir des malades que j'ai traités par ce procédé dans les années I826, 18*27, 1828, c'est-à-dire il > a plus de quinze ans, el leur jet d'urine s'est conservé ce qu il était immédiatement après le Irai-

tement, sans qu'ils aient depuis ce temps introduit une seule bougie.

Comment agissent les bougies pour effacer les rétrécissements? par une action purement mécanique, disent les uns; par une action physiologique et résolutive, disent les autres. Je pense que ces deux modes d'action participent au résultat dans une proportion qu'il me semble superflu de rechercher; l'important c'est qu'elles guérissent; et nous allons rapporter des faits qui le prouvent.

— M. A..., magistrat et député, éprouvait depuis quatre ou cinq ans une difficulté pour uriner toujours croissante, lorsqu'au mois d'octobre 1832 il réclama mes soins d'après le conseil de M. le Dr Bousquet. Je reconnus à 15 et 15 1/2 centimètres de profondeur deux rétrécissements distants l'un de l'autre de 6 millimèt. , pouvant admettre une bougie de 1 millimètre et demi que je laissai dans le canal un quart d'heure les deux premiers jours ; le troisième , après un séjour de la même bougie pendant cinq minutes, je lui substituai 2 millimètres pendant un quart d'heure. Dans la quatrième séance, les bougies 1/2, 2, 3 millimètres furent introduites. Nous fûmes obligés de nous tenir à ce degré pendant trois jours; le premier obstacle, qui avait été le moins étroit et le moins résistant, l'était devenu plus que l'autre ; dès que la dilatation eut ramené le plus profond à son diamètre, il fallut même pendant deux séances laisser la bougie de 3 millimètres séjourner trois quarts d'heure avant de pouvoir passer à 3 1/2, puis à k. Quelques interruptions dans le traitement eurent lieu alors, nécessités par les occupations de M. A...; elles n'empêchèrent pas la dilatation de suivre une progression régulière, en sorte qu'après quinze séances d'une demi-heure chacune, lesquelles employèrent un mois et n'obligèrent pas de garder la chambre deux jours, l'urètre avait repris son calibre naturel. J'ai eu l'occasion de rencontrer M. A... l'année dernière; il m'a

21 i DILATATION

ditque, pendant les treize ans qui se sont écoulés depuis son traitement, il a toujours uriné librement.

— M. M..., avocat et depuis député, vint me consulter, en 1829, pour une difficulté d'uriner qui datait de deux ans, et avait suivi presque immédiatement une urétrite traitée par les injections avec la solution de sulfate de zinc, je trouvai en arrière du bulbe un rétrécissement assez étroit pour n'admettre que 2 millimètres, mais fongueux, vasculaire, et paraissant devoir céder promptement à la dilatation temporaire; en effet, dès la seconde séance, nous pûmes introduire 2, 3, 3 1/2 millimètres. Dans la troisième, 2, 3 1/2, % 112; et dès le huitième jour la dilatation était complète : pour l'assurer davantage, la bougie 7 1/2 fut encore introduite quatre fois pendant une demi-heure. Depuis 1829 jusqu'à sa mort, qui eut lieu Tannée dernière, M. M... a toujours bien uriné. Il y a trois ans, ressentant de la pesanteur au périné, il vint me faire part de son inquiétude, j'explorai son urètre pour le rassurer, et d'emblée je passai une bougie de 7 millimètres.

— M. M... , coiffeur, fut pris de biennorrhagie en 1827 ; par le conseii d'un pharmacien, il fit des injections d'extrait de saturne; un an après, le jet de l'urine commença à diminuer peu à peu; la difficulté augmenta en 1839, l'urine coulait en arrosoir; plusieurs rétentions passagères avaient déjà eu lieu. M. le docteur Brunet m'adressa le malade; je reconnus à la courbure de l'urètre l'existence d'un rétrécissement qui me parut être fongueux ; pour le franchir, il me fallut descendre de degré en degré jusqu'à la bougie capillaire. Après que celle-ci eut séjourné dix minutes, j'en passai une plus forte; après dix autres minutes, une plus forte encore, et j'arrivai, dans cette première séance de trois quarts d'heure, à mettre k millimètres; le lendemain même manœuvre, sans toutefois être obligé de commencer par la plus petite des bou-

gies; la dilatation put être poussée ce jour-là jusqu'à 6 millimètres; le troisième jour elle était complète; cinq jours encore les grosses bougies de 7 1/2 millimètres furent introduites pendant une demi-heure. Le jet de l'urine était aussi plein et aussi fort qu'à aucune autre époque de la vie.

— M. M... — Une seule gonorrhée violente, en 1819, a duré six semaines. Diminution du jet en 1840; difficulté croissante jusqu'en 1842; rétention presque complète. Le docteur Boutin m'amène le malade. Rétrécissement mou fongueux à 15 centimètres. Une bougie de 2 millimètres passe. Le septième jour, dilatation complète.

— Le docteur R..., de Paris. — Gonorhée guérie sans injection en 1824. Diminution du jet en 1834, augmentant jusqu'en 1839. A cette époque, l'urine tombait perpendiculairement ; les besoins étaient fréquents. Au mois de juillet 1840, M. R... vient me consulter. Un rétrécissement existe au méat urinaire, qui n'admet que 2 millimètres. Un autre existe à 16 centimètres : il est mou fongueux. Le premier jour, bougies de 1 1/2-3-4 millimètres ; le lendemain, dilatation rapide ;guéiïson le sixième jour.

" — M. de R... — Plusieurs gonorrhées. Diminution du jet quatre ans après ia dernière. Il était très-mince et en arrosoir, lorsque le docteur Pillot m'adressa le malade, le 6 janvier 1840. Le 16, la dilatation était complète.

— M. L.. . — Première gonorrhée en 1814. Injections d'extrait de Saturne. Point de changement dans le jet de l'urine. En 1839, nouvelle gonorrhée qui dure deux ans. Diminution rapide du jet; écoulement très-difficile de l'urine. Un médecin essaie de sonder : il ne parvient pas dans la vessie ; beaucoup de sang s'écoule. Le 5 juillet 1841, le docteur Lefebvre m'adresse le malade. Je reconnais à 15 centimètres un rétrécissement mou fongueux, admettant 1 1/2 millimètre. Augmentation successive dans cette séance jusqu'à 4 1/2 millimètres. Augmen-

tation immédiate du jet, qui persiste depuis trois ans à un tel degré que M. L... n'a pas cru devoir pousser plus loin la dilatation.

— N..., vingt-neuf ans, imprimeur-lithographe. Première gonorrhée très-violente à dix-neuf ans, suivie d'une diminution dans le volume du jet. Seconde gonorrhée à vingt-neuf ans. Dix mois après, les urines coulent avec une difficulté très-grande ; leur expulsion nécessite des efforts qui amènent des garde-robes, et se renouvellent toutes les demi-heures. N... vient à ma consultation du bureau central, le 16 mars 18V2. Rétrécissement à 15 centimètres; admet une bougie de 1 1/2 millimètre. Augmentation du calibre des bougies de dix en dix minutes; après une demiheure, 3 millimètres. Deux jours après, nouvelle séance dans laquelle je fais passer 6 millimètres. Le jet est plein et fort ; la vessie se vide complètement. J'ai revu le malade récemment, il va très-bien.

— M. K..., employé du ministère de l'instruction publique. Blennorrhagie à 20 ans, traitée par les adoucissants, ne dure que six semaines. Seconde blennorrhagie l'année suivante assez bénigne, également point d'injections. A trente ans, le jet de l'urine diminue, mais conserve encore un certain volume. Cet état dure six ou sept ans. Des signes de prostatile et de cystite surviennent, provoqués par des excès de coït et de travail de cabinet, joints aux troubles antérieurs de la miction. Les besoins d'uriner sont fréquents; l'urine est trouble et assez fortement albumineuse. Après avoir combattu les symptômes inflammatoires par les sangsues et les bains, j'introduis unt1 petite bougie à boule , au moyen de laquelle je reconnais l'existence d'un rétrécissement mou, produit, ce me semble, par la muqueuse engorgée. Cinq applications de bougies suffisent pour l'effacer complètement. Une cure de bains sulfureux est ensuite dirigée contre la prostatite

dont les symptômes cèdent. L' albuminerie a complètement disparu.

La présence de l'albumine dans l'urine est certainement chose grave ; mais elle n'est pas toujours l'indice de désordres devant nécessairement causer la mort. Ainsi, dans le fait actuel, deux ans se sont écoulés entre l'époque dont je parle et la fin tragique de M. K..., dont tous les journaux ont retenti, il y a quelques mois. J'ai trouvé de l'albumine, il y a trois ans, dans l'urine d'une jeune dame que j'ai vue en consultation avec MM. P. Dubois etTéalier. L'année dernière, je n'en ai plus trouvé aucune trace dans deux analyses que j'ai faites de l'urine de la même personne. Même chose est arrivée pour trois autres malades, dont la santé générale se maintient très-bonne.

— M. P..., employé aussi au ministère de l'instruction publique , a vu son jet d'urine diminuer graduellement depuis dix ans, jusqu'à se supprimer tout à fait pendant quelques heures ; habituellement l'urine coule en arrosoir. M. P... vient me consulter au mois de juin 1843. Une bougie capillaire peut seule franchir; au bout de dix minutes, elle est libre, et une autre lui succède, serrée d'abord, bientôt libre. A son tour, une troisième, de deux millimètres, est introduite. Le lendemain, application des trois mêmes bougies. Huit jours se passent pendant lesquels M. P... ne peut venir à ma consultation. Dans la troisième séance, les trois premières bougies se succèdent rapidement; puis, j'introduis deux et demie, trois millimètres. Après neuf séances, qui n'eurent pas lieu d'une manière suivie, mais à plusieurs jours d'intervalle, la dilatation est complète et paraît devoir se soutenir ; car le relief était formé uniquement par la muqueuse, et la résolution peut alors être obtenue complètement.

Ce ne sont pas seulement les rétrécissements récents qui cèdent rapidement à la dilatation temporaire, il n'est

pas rare, après vingt ans d'existence, de les voir se résoudre et disparaître sous son influence ; j'en ai rapporté , p. 132, un exemple remarquable ; en voici un autre pour lequel j'emprunte la narration du malade.

« Je suppose que le rétrécissement du canal dont je suis affecté en ce moment a commencé il y a vingt ans. Le progrès en a été, à ce qu'il paraît, si peu sensible, que je ne m'en suis jamais réellement rendu bien compte. J'avais eu quelquefois un peu de peine à uriner, éprouvant de temps en temps des chaleurs dans le passage ; mais comme cela n'ayait pas eu d'autres suites, je ne m'en étais pas plus occupé; seulement le jet des urines était devenu trèsmince, sans force, et j'étais fort long à uriner, de telle sorte que, pour être moins de temps, j'étais obligé de m'efforcer, sans pourtant que cela y fît grand'chose.

«Le 23 juin dernier, j'eus une émotion vive, causée par des contrariétés, et, en rentrant chez moi, vers neuf heures du soir, jeus dans la rue une forte envie d'uriner; mais, à mon grand étonnement, je ne le pus pas ; tout venait de s'arrêter. La nuit se passa dans le même état, et mon médecin, M. Berthet, me conseilla d'aller, sans perdre un instant, trouver M. Leroy-d'Étiolles. »

Le 24- juin 1840, M. D... vint me trouver dans les conditions qu'il vient d'exposer lui-même. Une bougie d'un millimètre passa, mais avec un peu de difficulté; cependant elle était libre après cinq minutes de séjour. Le besoin d'uriner s'étant fait sentir, elle fut extraite, et le liquide suivit en abondance. La même bougie fut replacée, puis uàie plus forte. Dans l'espace d'une heure, nous parvînmes à introduire 31/2 millimètres. Après six jours de dilatation faite pendant une heure chaque jour, l'urètre admettait d'emblée 7 1/2 millimètres. Le jet était plein, et il s'est maintenu tel pendant les quatre années qui viennent de s'écouler.

Voici quelques observations recueillies à ma consultation des voies urinaires, au bureau central des hôpitaux, par M. Piégu, aujourd'hui interne, je les reproduirai in extenso et textuellement.

Deux urétriles à trois années de distance. — Guérison complète. — Apparition des premiers signes d'un rétrécissement deux années après. — Traitement après huit années d'existence.

Oudin (François), homme de peine, et père d'une nombreuse famille qu'il nourrissait du produit de son travail, fut autrefois affecté de deux urétrites ; une première en 1819, légère, et qui, au bout de six semaines, cessa de couler sans qu'on eût fait grand traitement; une seconde en 1822, plus intense, et pour laquelle il consulta un médecin qui employa à la fois les moyens antiphlogistiques et les astringents (injections vineuses).

Les prescriptions ne furent pas exécutées avec toute l'exactitude nécessaire, et la maladie dura, cette fois, quatre mois. Au bout de ce temps, l'écoulement, qui était primitivement d'une abondance extrême, diminua insensiblement, jusqu'au moment où il ne resta plus que quelques gouttes de mucus, qui furent expulsées avec les urines le matin au réveil ; encore cet état dura-t-il peu de temps, et le malade fut bientôt débarrassé entièrement.

Les fonctions urinaires se faisaient normalement ; le malade se croyait dans la plus parfaite santé et à l'abri des suites de sa maladie, lorsqu'on 182V il s'aperçut que le jet de l'urine, primitivement gros et rapide, devenait et plus lent et plus petit. Cet inconvénient lui parut léger, et il en était quitte pour rester quelque temps de plus à vider la vessie. Mais plus tard, cependant, le voyant diminuer encore, il demanda des conseils à plusieurs médecins, dont les uns, peu versés dans la pratique des affections des voies urinaires, méconnurent sa maladie, dont les

autres ordonnèrent des remèdes insignifiants, et qui ne s'opposèrent en rien à la marche du mal. Enfin, il s'adressa à M. le docteur Duval, médecin de la maison dans laquelle il travaillait ; et c'est par lui qu'il fut adressé à M. Leroy-d'Étiolles, le 11 juin 1840.

Voici l'état dans lequel nous avons trouvé ce malade. — Il est fort, robuste, d'une santé générale qu'il considérerait comme parfaite, s'il n'était sujet souvent à une constipation opiniâtre. L'urine passe librement par le canal, mais par un jet tout à fait ténu (de la grosseur dune broche à tricoter) ; l'éjection des dernières gouttes est difficile et n'a plus lieu par saccade comme avant ; et même on peut dire que, si la vessie se vide complètement, l'urètre n'est point de même ; quelques gouttes échappent à la constriction du canal, restent en arrière du rétrécissement, tombent plus tard, abandonnées à leur propre poids, et viennent mouiller la chemise. Les émissions sont peu fréquentes, peu ou point douloureuses; l'urine est habituellement claire et limpide, sans dépôt ultérieur au fond du vase. Une sonde à boule est portée dans le canal, et, malgré la petitesse de la boule, elle ne peut passer au delà de la portion bulbeuse. — On lui substitue une bougie capillaire; celle-ci chemine aisément à travers le bulbe, et arrive jusqu'à la portion membraneuse, Là, elle est arrêtée comme la précédente ; mais, après quelques tâtonnements, on réussit à lui faire franchir l'obstacle et à la porter dans la vessie.

L'introduction n'avait pas causé la moindre douleur, et pourtant l'ébranlement nerveux fut si vif, que le malade, au bout de cinq minutes, pâlit et perdit connaissance. La sonde fut retirée aussitôt, et quelques gouttes d'eau, projetées sur le visage, suffirent pour fa ire passer cet état syncopal.

Deuxième séance. — Le surlendemain, 1<> malade ne s'est

nullement ressenti du trouble passager qu'il a éprouvé. Aucune amélioration sensible n'a eu lieu dans l'émission de l'urine. La petite bougie, introduite à la séance précédente, est portée dans le canal et pénètre aisément. — Après cinq minutes on la retire ; une bougie d'un calibre plus volumineux est introduite à sa place ; elle arrive dans la vessie, malgré qu'elle soit un peu serrée par le rétrécissement. Maintenue en place pendant quinze minutes, on en introduit une nouvelle : c'est une bougie conique, assez mince, qui s'engage bien dans le rétrécissement, mais ne peut arriver jusqu'à la vessie, à cause de son calibre qui n'est pas en rapport avec le détroit. — Elle est maintenue en place cependant. Après dix minutes, on peut la faire avancer davantage ; après dix autres minutes, elle est presque entièrement introduite. Au bout de cinquante-cinq minutes, elle a pénétré, et déjà le rétrécissement a pu se dilater d'une ligne et demie; mais, en revanche, le malade éprouve de petits picotements à la racine de la verge, dans le point précisément correspondant au rétrécissement. — Ajourné à l'autre séance.

Troisième séance. — Les picotements à la racine de la verge n'ont pas duré; le jet de l'urine a augmenté de grosseur; la chemise n'est déjà plus tachée ni humectée par l'urine ; aucune trace d'inflammation du canal.

La bougie, qui avait été introduite en second lieu, à la séance précédente, est introduite facilement, puis la sonde conique de l'avant-veille ; elle pénètre avec la môme facilité. — On la remplace ce jour-là môme par une bougie conique, ayant deux lignes dans l'endroit qui devait correspondre au rétrécissement, et elle arrive successivement sans le moindre inconvénient.

Quatrième séance. — Amélioration croissante ; dilatation temporaire, comme précédemment; mêmes bénéfices. On

confie au malade des bougies qu'il devra s'introduire luimôme, une fois rendu chez lui.

Cinquième séance. — Le malade a bien introduit ses sondes; mais, malgré qu'il n'ait point irrité le canal, la dilatation ne peut plus être faite avec rapidité; elle reste stationnaire. L'état du malade est beaucoup meilleur.

On resta pendant huit jours à peu près sans faire de progrès bien sensibles, parce que le malade n'observait pas exactement la succession des bougies ; la dilatation , bien graduelle, fut reprise; le rétrécissement se dilata de nouveau, et on arriva rapidement jusqu'à deux lignes et demie et trois lignes. — Dès lors le malade se trouva beaucoup mieux ; l'émission de l'urine se faisait avec facilité. Comme, pour venir de Puteaux à Notre-Dame, il était obligé de perdre beaucoup de temps, M. Leroy lui confia des sondes, dont il se servit, et revint après douze jours. — Le canal reprit bientôt toute sa liberté primitive. Des sondes de gros calibre furent introduites , maintenues pendant quelque temps; puis enfin, après six semaines de traitement, le malade vint remercier le chirurgien des soins qu'il avait reçus. — On pouvait introduire dans le canal les sondes du plus gros numéro.

Rétrécissement clans la portion membraneuse avec diminution générale du calibre de l'urètre dû à une inflammation chronique de la muqueuse, et phlegmasie chronique de la prostate chez un vieillard de 70 ans.

Antérieurement. — Plusieurs maladies vénériennes. — A 21 ans, première rétention. — 15 ou 20 ans plus lard, ulcères syphilitiques sur le corps. — Nouvelles rétentions en 1833, 1835, 1837. — Traité avec succès par la dilatation.

F. Leprince, 70 ans, d'une constitution molle et détériorée, ouvrier imprimeur il y a deux ans, et actuellement portier, se présenta le 15 mai à la consultation des voies urinnires du bureau central pour demander conseil au sujet d'une vieille maladie dos voies urinaires. Voici

l'histoire de ce malade. — Sa jeunesse fut assez orageuse. Il était à peine âgé de 18 ans , lorsqu'il entra , comme volontaire , dans les armées , sous Louis XVI. Vif, alerte, dépensant gaiement ses heures de loisir et sa modeste solde, dans l'espace de deux ans, il eut plusieurs blennorrhagies successives dont il se guérit, comme il put, avec quelques remèdes dont les camarades lui avaient donné la recette, et dont ils avaient, à les croire, plusieurs fois, en pareille circonstance, constaté les bons effets. Toujours est-il que, moins heureux ou plus gravement atteint, il ne fut jamais complètement guéri. Loin de là, il avait à peine 21 ans, qu'il fut pris subitement d'une rétention d'urine dont ii ne sait plus à quoi attribuer la cause, mais qui, selon toute vraisemblance, était le résultat de quelques nouveaux excès. Il entra à l'hôpital de Saint- Denis. — Il n'avait point uriné depuis un jour environ.— On le sonda sans trop de peine, à ce qu'il paraît, et l'urine s'écoula facilement. Quelques bains, des lavements et des injections émoliienles enlevèrent assez promptement le mal ; ce qui fait penser qu'il existait peut-être seulement quelque inflammation de la muqueuse de l'urètre ou du col de la vessie. Cette rétention fut pour lui une leçon. Désormais plus circonspect et moins déréglé, il arriva tranquillement jusqu'à l'âge de 32 ans. A cette époque, il fut obligé d'entrer aux Capucins pour se faire guérir d'ulcères syphilitiques répandus sur plusieurs parties du corps, — ce que l'on fit à l'aide d'un traitement approprié. Sa santé ne fut point dérangée jusqu'en 1833. Les urines étaient rendues facilement et sans douleur, lorsqu'à la suite d'excès, il fut pris d'envie d'uriner qu'il ne put satisfaire. Il entra à l'Hôtel-Dieu, et fut placé dans le service de M. Breschet. Le canal était rétréci de manière à ne permettre que l'introduction de sondes assez fines. Une première fut laissée à demeure dans le canal durant

sept jours, puis remplacée par une nouvelle qui resta le même temps; de sorte qu'au bout de trente-trois jours, durée du séjour de Leprince à l'hôpital, on lui passa des sondes de plus en plus volumineuses, et on les renouvela toutes les semaines. — Une sonde de gros calibre pénétrant librement, le malade sortit de l'hôpital, urinant facilement, mais dans un grand état de faiblesse. — Leprince fut environ neuf ou dix mois sans se ressentir de sa maladie, ou du moins éprouvant une grande amélioration; mais alors un abcès, formé au périné, l'obligea d'entrer à l'hôpital. Connaissant les antécédents du malade, on passa des sondes dans le canal, et on lui rendit le calibre qu'il avait perdu depuis le dernier traitement. Un second abcès survint en 1835, accompagné, cette fois, de rétention d'urine. La dilatation permanente fut de nouveau mise en usage.

L'abcès guérit en peu de temps, et la cicatrice s'en voit encore au-dessus et en arrière du scrotum.

Les voies urinaires restèrent en bon état pendant environ deux ans. C'est au bout de ce temps que les difficultés pour uriner revinrent avec des cuissons vives dans le canal, mais surtout vers l'orifice vésical. 11 entra de nouveau à l'hôpital, et fut placé dans le service de M. Blandin. — Les soins qu'on lui donna améliorèrent singulièrement son état; mais il ne sortit pas entièrement guéri. Des réparations à faire aux salles le firent considérer comme convalescent; il quitta l'hôpital, et, depuis lors, il a toujours été abandonné à lui-même. Prenant peu de souci de sa santé, la maladie a fait incessamment des progrès, et c'est à peine si maintenant (9 juillet 18-VO), il peut émettre l'urine par gouttes.

Voici quel est à peu près l'état du malade. La verge est ratatinée et comme flétrie ; les urines, depuis quelques jours, sortent à peine, et le peu qui sort détermine des

douleurs brûlantes à son passage à travers le canal. Les plus fortes cuissons sont rapportées au commencement de l'urètre (région prostatique}. L'expulsion des dernières gouttes est surtout très-douloureuse ; la miction est très-lente , et encore , ainsi que j'aurai occasion de le dire tout à l'heure, la vessie ne se vide-t-elle pas complètement. L'urine , abandonnée à elle-même , est trouble, et dépose, par le repos, des mucosités en abondance et d'une viscosité remarquable. Elles sont, du reste, mélangées d'une matière qui ressemble complètement à du pus ou à du muco-pus. La vessie n'est point douloureuse à la pression ; il n'y a rien qui de l'extérieur puisse y faire soupçonner quelque altération. M. Leroy-d'Étiolles introduit dans l'urètre une sonde de médiocre volume ; mais c'est à peine s'il peut la faire cheminer, tant elle est pincée entre les parois avec force. — Au bout de quelques minutes la contraction a cessé ; on peut assez aisément la retirer, et on en introduit une autre plus petite. Même difficulté que pour la première. — Il en est de même d'une bougie capillaire. Cependant, en allant doucement, on la porte insensiblement jusqu'à la région membraneuse. Là, on rencontre un léger obstacle contre lequel l'extrémité de la bougie vient heurter un instant ; mais avec un peu d'insistance la bougie pénètre jusque dans la vessie. Cette introduction de la bougie fait éprouver quelques douleurs au malade, surtout lorsqu'elle se trouve fortement pincée. Quelques instants de repos et de nouvelles tentatives permettent d'introduire plus loin sans douleur, et ce n'est qu'en modérant ainsi l'intromission qu'on arrive sûrement et sans trop faire souffrir le patient. La bougie est laissée en permanence pendant un quart d'heure. Au bout de ce temps, une nouvelle bougie, plus grosse., est introduite avec les mêmes précautions. — Le rétrécisse' ment se présente encore à l'extrémité de l'instrument, et

il est franchi aussi facilement que la première fois. — Après dix minutes de séjour, une nouvelle bougie, plus volumineuse, est encore introduite, puis une quatrième, qui n'éprouvent pas plus de difficulté à passer que la première, et donnent toujours le même résultat. Cette dernière est laissée pendant vingt minutes environ. — Au moment où l'heure déterminée pour la fin de la consultation arriva, on remplaça la bougie par une petite sonde en gomme. — Le but était de savoir si la vessie se vidait bien. Une quantité d'urine, non en rapport avec le peu de temps écoulé depuis la dernière émission, en fut retirée; elle était trouble, purulente et fortement ammoniacale. La vessie ne se vidait pas entièrement.

Il faut ajouter que le passage de la sonde vers la prostate était toujours plus douloureux que dans tout autre point.

Ces signes n'étaient pas les seuls qui pussent faire supposer une phlegmasie prostatique. Le malade ressentait continuellement une lourdeur en avant du rectum. Il y avait de la constipation depuis quelques jours.

L'état général était peu satisfaisant ; il y avait un amaigrissementtrès-grand, faiblesse générale, mauvaises digestions, dérangements fréquents des voies digestives. Cependant, l'affection de l'urètre n'avait point retenti du côté des organes sécréteurs de l'urine, comme cela se montre assez souvent, ou, du moins, on ne trouva rien qui pût faire soupçonner quelque altération de ces organes.

Prescriptions. — Lavement d'eau de son, bain de siège deux fois par jour, injections émollientes dans le canal, bouillon de veau, pruneaux.

11 juillet. — Les urines coulent beaucoup plus facilement, les douleurs sont moins vives en urinant. — Du reste, à peu près m^me état. — Des bougies sont introduites comme l'avant-veille. On commence par des bougies très-fines.

A la séance suivante le malade est beaucoup mieux, les douleurs ont considérablement diminué, l'urine s'élance par un jet assez fin de l'urètre, mais elle conserve ses qualités ; seulement, elle est un peu moins filante. — Mêmes pratiques, mêmes prescriptions. — On ne fait pas de progrès dans l'augmention du volume des bougies. Le malade se plaint toujours, surtout au moment où l'instrument arrive vers la prostate.

Quatrième séance. — Le malade éprouve beaucoup de mieux-être, les douleurs sont presque nulles en urinant, le jet est plus volumineux, l'introduction des sondes est moins douloureuse ; les urines sont un peu moins troubles, la vessie se vide évidemment mieux ; on augmente le calibre des bougies.

Cinquième séance. — Le mieux se continue, les sondes passent de plus en plus avec facilité. — Les bains de siège sont suspendus.

Pendant deux séances le malade fait absence. — Il revient souffrant à peine, vidant presque entièrement sa vessie et prenant un peu de forces. — Vin coupé, bonne nourriture, mais surtout sobriété. — Les sondes passent sans difficulté ; c'est à peine si elles sont arrêtées dans la région prostatique, où il reste toujours un point douloureux ; le jet de l'urine est très-satisfaisant, et, sous l'influence d'une tisane de bourgeons de sapin, ce liquide s'éclaircit.

Depuis lors, le malade n'est venu que rarement à la consultation, et seulement pour demander des conseils. Son état était singulièrement amélioré ; pourtant les urines sont toujours chargées de mucus plus ou moins purulent, qu'elles déposent au fond du vase sous forme d'une matière blanc-jaunâtre très-visqueuse, et ne se détachant qu'avec peine des parois.

A la tisane de bourgeons de sapin, M. Lcroy-d'Étioiles

joint les pilules de térébenthine et les injections d'eau de goudron. L'urine s'éclaircit, mais pas complètement. Les sondes devront être introduites par le malade une fois au moins chaque quinzaine.

Trois ure.tri.tes dans l'espace de dix ans. — Rétrécissement à 5 et à 6 p. — Traitement par la dilatation. — Guérison prompte.

Machaud se présente le 28 septembre 1840 à la consultation des voies urinaires du bureau central, pour une dysurie, dont l'apparition et les premiers signes ne datent que de dix-huit mois. — Ce malade a eu, en 1828, une blennorrhagie assez forte, qui passa facilement d'elle-même au bout de six semaines. Après cela, Machaud fut en bonne santé jusqu'en 1831 , époque à laquelle il en contracta une seconde, qu'il laissa, comme la première, guérir d'ellemême ; ce qui eut lieu à peu près dans le même temps.

En 1838, il contracta une troisième blennorrhagie plus forte que les deux autres, mais dont il ne s'occupa pas davantage, seulement, il prit quelques bains dont il seconda l'action par des tisanes émollientes. Au bout de deux mois, il était libre de tout écoulement. Il se croyait parfaitement rétabli , lorsque après dix-huit mois environ il s'aperçut, à la suite d'une légère excitation, que ses urines étaient rendues avec moins de facilité , plus de lenteur, et que l'émission était habituellement accompagnée de douleurs qu'il rapporte à la racine de la verge, parfois au périné. Il continua ses travaux comme d'habitude ; mais bientôt le jet de l'urine diminua sensiblement; la douleur qui suivait leur expulsion augmenta; une sécrétion muqueuse assez abondante, suintant involontairement, mêlée et expulsée assez habituellement avec un peu d'urine, se répandait sur la chemise, et incommodait singulièrement le malade.

La miction a lieu par un jet qui n'est pas plus gros

qu'une petite épingle , et est accompagnée d'une douleur assez vive à la racine de la verge et au périné. — Les urines sont sédimenteuses , mais au milieu du sédiment existe un dépôt de mucosités qui adhère au fond du vase.

Une sonde est introduite dans le canal pour constater son degré de perméabilité ; elle pénètre avec facilité jusqu'à une profondeur de cinq pouces; mais, arrivée là, il faut prendre une bougie très-fine, avec laquelle M. Leroy parvient à traverser le rétrécissement. La bougie, à peine engagée, est serrée fortement, et il semblerait aussi difficile de la retirer que de la porter en avant. L'urètre se contracte spasmodiquement sur elle. — Au bout de dix minutes, le spasme a cessé, et la bougie peut cheminer assez aisément dans l'étendue d'un demi-pouce. Arrivée là, elle rencontre un nouvel obstacle, que l'on franchit bientôt après quelques lâtonnements, et on arrive enfin dans la vessie.

Cette bougie fut maintenue dans l'urètre, d'abord dans le but de vaincre le spasme, et ensuite dans l'espoir que, par le même moyen, on aurait quelques indices sur la plus ou moins grande facilité que présenterait un traitement par la dilatation simple. — Mais il fallut bientôt y renoncer, à cause de l'imminence dune syncope. La bougie fut aussitôt retirée, et le malade fut renvoyé au surlendemain pour une exploration plus décisive. On lui recommanda quelques bains et des boissons émollientes et rafraîchissantes ; mais ce fut en pure perte, car tous ces soins n'étaient pas compatibles avec ses occupations présentes.

Deuxième séance. — La bougie de l'avant-veille est introduite de nouveau, et elle ne provoque ni douleur pendant son passage, ni cuisson par son séjour ; elle est ainsi maintenue pendant dix minutes.

il existait toujours du spasme dans le canal, et l'instrument se trouvait fortement pincé. Au bout des dix minutes, on retira la bougie capillaire pour la remplacer par une bougie d'un plus gros diamètre. — Celle-ci chemine avec facilité jusqu'à l'obstacle et s'y engage. Arrivée jusqu'au second rétrécissement, elle s'y engage pareillement; mais à ce point il est nécessaire de faire une pause. Le canal, fortement contracté, ne permet pas de faire avancer davantage la bougie. Ce n'est qu'au bout de dix nouvelles minutes que l'on reprend les tentatives. — Elles ne sont pas entièrement couronnées de succès ; mais, après une nouvelle attente, on arrive jusqu'à la vessie. — Cette nouvelle bougie est supportée aussi facilement que la premère.

Troisième séance. — Les urines ont été rendues plus facilement. — Le jet a augmenté de force et de volume. Le malade croit moins souffrir en urinant ; il croit également être moins mouillé que les jours précédents.

On reprend les bougies précédentes, et on introduit la plus petite la première ; elle entre avec tant de facilité qu'on lui fait succéder immédiatement la seconde. — Celleci passe plus aisément que la première fois, et il n'est besoin de s'y prendre qu'à deux fois pour la faire arriver jusque dans la vessie.

Quatrième séance. — La dilatation fait des progrès. Le jet de l'urine est encore amélioré. La chemise est à peine moite. Plus du tout de douleurs. — Continuation de la même méthode.

Cette fois, comme on arrive à introduire des sondes de deux lignes et demie de diamètre, on en confie d'une ligne et demie à deux lignes au malade, qui devra se sonder lui-même chez lui.

Cinquième séance. — Le malade s'est passé les sondes sans difficulté, et il urine réellement avec infiniment plus

de facilité que primitivement. Les urines ne déposent plus de mucosités ; elles sont moins facilement décomposées. La chemise n'est plus mouillée du tout. Il y a une amélioration très-grande. Cette fois le malade nous montre des rougeurs qu'il a sous le scrotum, sur la face interne de la cuisse droite. — Ce sont des plaques de lichen (circonscriptum), qui causent souvent une démangeaison désagréable. Cataplasmes de fécule et bains de vapeur aqueuse.

Sixième séance. — Le malade commence à aller trèsbien, et déjà il ne viendra plus régulièrement à la consultation ; on lui confiera seulement des sondes, et ne devra venir que s'il se manifeste quelques phénomènes nouveaux.

Le malade revint deux séances plus tard ; il était en bonne voie : le rétrécissement cédait à merveille à la dilatation. — Il s'introduisait lui-même les sondes, et ne venait nous trouver que lorsqu'il fallait passer à des numéros supérieurs; car il ne pouvait introduire lui-même une sonde qui n'avait pas encore été mise, sans se faire saigner ou sans éprouver des douleurs tout le long du canal.

Sous l'influence des cataplasmes de fécule, les démangeaisons des bourses s'apaisèrent, mais le lichen ne disparaissait que bien lentement. Les bains de vapeur produisirent un très-bon effet , calmèrent les démangeaisons, et diminuèrent à la fois la rougeur des papules. Ce lichen était du genre des lichens simples, c'est-à-dire que jamais il ne laissait échapper de suintement séreux. Ce sont, comme on sait, les plus faciles à guérir, parce que la modification qu'a éprouvée la peau n'est point encore assez profonde.

Machaud continua à venir à la consultation et de s'introduire lui-même des sondes. Après un mois et demi de

traitement, il était complètement rétabli. Les sondes les plus volumineuses pouvaient être passées dans le canal sans empêchement. Les urines étaient lancées hors de l'urètre par un gros jet. La sensibilité de la région prostatique avait disparu. Les urines étaient sans dépôt. — Le malade était tout à fait rendu à la santé.

— Lorsque les angusties se reproduisent, après un traitement par la cautérisation, la dilatation temporaire a moins de prise sur elles à cause de la résistance du tissu qui les forme, cependant laréussite n'est pas impossible; en voici des exemples.

M. P..., diplomate russe, à Ja suite de plusieurs blennorrhagies guéries sans injections, vit son jet d'urine diminuer et menacer de se supprimer : un traitement par le caustique, appliqué suivant la méthode Ducamp, fut fait en 1825. Pendant quatre ans il y eut une amélioration marquée. En 1829, diminution du jet; en 1831 et 1832; rétentions d'urines momentanées, qui cessent par l'introduction d'une bougie mise en contact avec l'obstacle, sans le franchir. En 1833, M. le docteur Kapeler me fait appeler auprès de M. P.... Je reconnais, au commencement de la partie membraneuse, une angustie qui admet un millimètre seulement. Pendant huit séances, d'une demi-heure chacune, nous sommes obligés de nous en tenir à ce diamètre; ensuite le tissu de la striciure se ramollit, s'assouplit et cède : la dilatation progresse jusqu'à cinq millimètres; mais alors il se fait une réaction et un mouvement fébrile qui nous force d'interrompre; et quand nous voulons reprendre le traitement, nous sommes obligés de redescendre à deux millimètres : nous regagnons, il est vrai, rapidement le terrain perdu. Après deux mois, l'urètre peut recevoir sept millimètres et demi. Après un mois de suspension, le diamètre tombe à six millimètres et demi, où il se maintient; cinq ans après, j'ai pu m'asSurer que le

jet d'urine avait le même volume qu'après le traitement. — Le prince G... fut traité en 1833 par M. le docteur Pasquier, au moyen de la cautérisation latérale de Ducamp, et de la dilatation dirigée avec le discernement que Ton doit attendre de cet habile chirurgien; il avait obtenu guérison complète, au moins en apparence, sauf la rondeur du jet, qui reprend rarement complètement cette forme. En 1836,1a projection diminua progressivement, et en 1838 elle était devenue toute petite. L'urine était habituellement trouble, sédimenteuse, et ressemblait à de la bière brune ou porter; je trouvai l'urètre angustié. Au commencement de la portion membraneuse il admettait deux millimètres ; le tissu n'en était pas aussi dur ni au?si sec qu'on le trouve ordinairement, quand la reproduction a lieu après la cautérisation, ce qui me fit espérer de le voir céder à la dilatation temporaire. En effet, elle marcha régulièrement , bien qu'avec lenteur, à cause de la constitution extrêmement nerveuse et impressionnable du malade; nous étions arrivés à introduire cinq millimètres et demi lorsque je fus obligé de partir inopinément pour l'Angleterre. Pendant les sept jours que dura mon absence, j'avais prié M. le docteur Brun de continuer la dilatation; mais il préféra s'en tenir au même numéro, afin de maintenir seulement le diamètre obtenu. A mon retour, je complétai la cure. Restait le dépôt de l'urine, qui inquiétait beaucoup le malade. Pourtant j'avais, dès mes premières visites, étudié la nature de ce dépôt, et, en le voyant disparaître en totalité par l'ébullition , je m'étais assuré qu'il était formé par des sels. Pourtant, avant de statuer définitivement sur le trailement à suivre pour faire disparaître ce phénomène, je priai M. Quevenne d'analyser l'urine, et le dépôt se trouva formé d'une énorme quantité d'urate d'ammoniaque. M. Rayer s'étant réuni à moi en consultation, nous conseillâmes un traitement alcalin à faible dose, mais

prolongé pendant quelque temps. L'effet s'en fit sentir immédiatement; l'urine devint claire et s'est maintenue telle. Le prince G... a pris chaque année des eaux minérales, tantôt à Wisbaden, tantôt à Baden-Bade. Le jet de l'urine, depuis sept ans, est resté à l'état normal.

J'ai obtenu par la dilatation temporaire bien d'autres guérisons, aussi promptes et durables, pour la plupart. Leur narration m'entraînerait trop loin , et ne serait que la répétition des mêmes faits. Je pense que l'on peut trouver, dans les histoires que je viens de retracer, la plupart des incidents que peut présenter ce mode de traitement. Ceux qui vont suivre rentrent d'ailleurs, sauf certaines petites manœuvres, dans la même catégorie.

Lorsqu'il y a entre le diamètre de l'urètre et celui de l'ouverture de ce canal une disproportion qui empêcherait de compléter la dilatation du point rétréci, l'incision de cet orifice doit être pratiquée dès qu'elle entrave la marche du traitement. Je renvoie pour ce fait à ce que j'ai dit, p. 176 et suivantes.

Nous avons vu que la première introduction d'une bougie, lors même qu'elle ne cause pas de douleur, détermine parfois une syncope. Quelquefois aussi, bien que plus rarement, cette première introduction est suivie d'un accès de fièvre éphémère, qui ne se montre plus pendant la durée du traitement.

La dilatation temporaire ne donne pas lieu, pour l'ordinaire, à l'urétrite, ni à aucun écoulement. Bien plus, elle supprime fréquemment ces écoulements lorsqu'ils existent. Pourtant, il y a des personnes auxquelles l'introduction des bougies cause un suintement muqueux plus ou moins abondant, lequel cesse de lui-même lorsque le traitement est achevé. Nous verrons, en parlant de la dilatation permanente, que l'écoulement produit par le contact des sondes est un signe de dégorgement des callosi-

tés et un moyen de guérison ; car si les anciens avaient trop généralisé la croyance et la nécessité de la suppuration des tissus indurés , d'autres depuis l'ont rejetée trop absolument.

Cependant il ne faut pas laisser ignorer qu'à certaines personnes très-irritables, une véritable uréirite blennorbidique peut advenir par suite dune seule application de bougie momentanée. J'en ai vu un exemple sur M. le marquis de V..., pour lequel MM. Castel, Amussat, Civiale et moi, avons été consultés l'année dernière. Il y a environ six ans, un chirurgien lui introduisit, pour une difficulté d'uriner causée par une angustie jointe à un engorgement de la prostate, une bougie qui séjourna seulement une heure. Dès le lendemain, une inflammation violente se développa dans l'urètre, et donna lieu à un écoulement abondant, verdâtre, qui dura un mois. J'eus beaucoup de peine à ôter de l'esprit de M. de V.. . que le chirurgien dont il avait précédemment reçu les soins lui eût communiqué une gonorrhée par infection avec une bougie malpropre , et à lui persuader que l'écoulement provenait de l'état inflammatoire déjà ancien de sa prostate. Cet accident, je le répète, est extrêmement rare.

Toutes les fois que les parties profondes de l'urètre sont le siège d'une irritation, ou qu'une violence, de quelque nature qu'elle soit, est exercée sur elles, le testicule en éprouve le retentissement; il s'enflamme et se tuméfie. Ces deux causes, l'une prédisposante, c'est-à-dire l'état inflammatoire des organes , l'autre efficiente, c'est-àdire le passage de la bougie, se trouvent réunies dans la dilatation temporaire comme dans tous les autres modes de traitement. 11 n'est donc pas étonnant que l'orchite en soit parfois le résultat. Ajoutons tout de suite, cependant, qu'elle expose moins à cet accident que la dilatation permanente et la cautérisation.

L'inflammation du testicule se manifeste à des degrés fort différents, Très-violente quelquefois, elle se termine par suppuration, malgré les saignées, les sangsues et les bains : légère plus souvent, elle produit peu de douleur, de gonflement et de fièvre, et ne requiert pour traitement que le repos et l'application de cataplasmes. La suspension du traitement est la conséquence obligée de l'orchite; mais il n'est pas nécessaire d'attendre, pour le reprendre, que la résolution soit complète, car elle s'opère très-lentement, et bien souvent, après plusieurs mois, l'épididyme est encore dur et tuméfié. Sitôt que la période inflammatoire est passée, qu'il n'y a plus de douleur à la pression, que la tuméfaction est diminuée des deux tiers, ou même de moitié, l'on peut reprendre le traitement avec peu de crainte de produire une recrudescence de l'inflammation aiguë. Je crois pouvoir assurer, sans exagération, qu'il m'est bien arrivé quarante fois , non-seulement dans le traitement des rétrécissements, mais, ce qui peut sembler plus grave, dans la lithotritie, de reprendre ainsi le traitement aussitôt après la disparition des symptômes inflammatoires, sans avoir vu la recrudescence. L'orchite s'empare du testicule sain, plutôt que de revenir à l'état aigu dans celui qui s'était tuméfié le premier.

Pour empêcher que cet accident vienne compliquer le traitement, il est bon de faire porter un suspensoir pendant sa durée, et d'éviter tous les froissements, tous les exercices violents.

Moyens de faciliter V introduction des bougies.

Nous venons de montrer la dilatation se faisant régulièrement, et les bougies franchissant assez facilement les obstacles ; mais les choses ne se passent pas toujours ainsi : l'étroitesse, l'excentricité, la forme tortueuse des rétrécissements, rendent parfois l'introduction des bougies

UOUGIE TORTILLEE. 237

extrêmement difficile. Pour faciliter cette introduction , des conducteurs ont été imaginés. Arnott a indiqué ce moyen à la page 81 de son livre : Treatise on striclure of the urethra. Ducamp modifia ce conducteur en plaçant latéralement sur l'extrémité de la canule un renflement ayant pour but d'incliner la bougie d'un côté ou de l'autre, lorsque la stricture est excentrique. Les tubes conducteurs en gomme, d'Arnott et Ducamp, rendent, en effet, plus facile parfois l'introduction des petites bougies : seulement, au lieu de les prendre droits comme les leurs, il convient de les employer courbes dans le tissu. Celte courbure naturelle relève la pointe de la bougie vers l'orifice de la portion membraneuse, et dans le cas de stricture excentrique, elle la porte d'un côté ou de l'autre par de légers mouvements d'inclinaison qu'on lui imprime. Les conducteurs, à côté de ces avantages, ont pourtant un inconvénient : c'est que, dans leur mouvement de sortie, ils entraînent avec eux la bougie déjà engagée, en sorte qu'il faut recommencer. Pour éviter cela, il convient de joindre par une ligature une seconde bougie à l'extrémité de la première, afin de la maintenir pendant l'extraction de la canule.

Dans mon Exposé des Procédés pour guérir de la pierre, publié en 1825, j'ai indiqué, comme pouvant favoriser l'introduction des bougies , une manœuvre qui est la combinaison de celles qu'ont décrites Trye, Sœmering et Arnott ; elle consiste à injecter un liquide dans l'urètre et à l'y maintenir en pressant sur les parois, en même temps que l'on cherche à faire pénétrer la bougie. J'ai cru pouvoir rapporter à l'emploi de ce moyen quelques succès obtenus; cependant, je dois convenir qu'il est d'une application difficile, et que, pendant la période de vingt années écoulées depuis la publication de mon livre, il a souvent manqué son effet.

J. Hunter dit avoir rendu plus facile quelquefois le passage des bougies à travers des rétrécissements très-étroits, en frictionnant le périné avec un doigt, pendant que, de l'autre main, il cherchait à faire pénétrer la bougie. Cependant, il ne semble pas lui-même avoir une très-grande confiance dans ce moyen, dont l'application, au surplus, est tellement innocente et simple, que nulle raison, si ce n'est la perte de temps, ne doit détourner de la tenter.

Les petites manœuvres et les instruments que je viens de décrire peuvent favoriser l'engagement de l'extrémité de la bougie dans le rétrécissement ; mais cela ne suffit pas pour le franchir. Souvent il arrive que la bougie s'arrête après avoir pénétré de quelques millimètres, et se trouve pincée, bien que le volume du jet soit encore assez fort pour que cet arrêt ne puisse pas être justifié par l'étroitesse. J'ai déjà cherché l'explication de cette difficulté du passage dans les brusques déviations qu'impriment à l'urètre des reliefs latéraux alternes. (Voy. fig. 12.)

Quant au pincement de la bougie, j'ai cru en trouver la raison dans la piqûre que produit la pointe sur le second relief, et la turgescence subite que cette cause d'irritation détermine dans le premier relief déjà franchi. La facilité avec laquelle pénètre la bougie tortillée , la liberté des mouvements de va-et-vient, après qu'elle a dépassé tous les obstacles, semblent transformer cette probabilité en certitude. Au surplus, quelle que soit la valeur de l'explication, le fait pratique est ici la chose dominante, et les observations que l'on va lire ne laissent, je crois, aucun doute sur les services que peut rendre la bourgie tordue.

Pour introduire la bougie tortillée il n'est pas nécessaire de lui imprimer un mouvement de rotation, il faut la présenter très-doucement au rétrécissement; si e!le butte, on la retire d'un centimètre environ, on lui fait

exécuter un quart de cercle, et de nouveau on la fait cheminer; le passage lui est-il refusé encore, on la retire une seconde fois, elle reçoit un léger mouvement de rotation d'un autre quart de cercle, puis elle est poussée en avant;

Fig. \h

Fig. 42.

sa pointe est présentée successivement ainsi dans toutes les directions que peuvent affecter les sinuosités de l'angustie. — Voici maintenant des faits.

— M. D..., docteur en médecine. — Blennorhagie à vingtdeux ans ; continuation de l'écoulement à un faible degré. A vingt-quatre ans, rétention d'urine subite : une cautérisation par la bougie armée d'Evrard Home. En 1826, nouvelle rétention d'urine : une sonde en gomme munie de son mandrin est introduite de force jusqu'à la vessie; on l'y laisse séjourner cinq jours. Immédiatement après son extraction, difficulté très-grande d'uriner. Un chirurgien lithotritiste perforateur essaie de faire pénétrer une bougie sans pouvoir y parvenir. Le lendemain, essai d'introduction d'une sonde avec un mandrin. Le malade la tient appuyée contre l'obstacle pendant une heure. Durant neuf mois, cette manœuvre est renouvelée presque chaque jour, sans que l'obstacle soit franchi. En 1831, Dupuytren fait parvenir une sonde dans la vessie ; traitement par la dilatation; amélioration pendant deux ans. M. D... introduisait des bougies de temps à autre; le n. 10 (6 1/2 millimètres) passait librement, après quelque temps il ne put mettre que le n. 9, puis le n. 8, et ainsi de suite jusqu'à ne pouvoir plus rien passer. Le 21 septembre 1836, M. D... vient me consulter. Je trouve un premier rétrécissement à 6 centimètres, un second à 11 centimètres, un troisième à 16 centimètres. Le premier admet une bougie de 2 millimètres, le second 1 millimètre, le plus profond ne laisse rien passer. Je retire cette bougie, je tortille sa pointe, et de suite elle pénètre dansla vessie. Dès la première séance, les bougies sont augmentées de 2 millimètres, etla dilatation est continuée une heure chaque jour, augmentant tous les deux jours d'un 1/2 millimètre jusqu'à 8.

— M. L..., de Rotterdam, quarante-cinq ans. — Plusieurs gonorrliées, la première traitée par les injections. A trente ans, diminution progressive du jet. A quarante ans, rétention d'urine qui cède au\ bains et aux sangsues, Cet accident se renouvelle tous les six mois. En 1837, tentative

de cathétérisme, impossibilité de parvenir dans la vessie. Au mois d'octobre de la même année, M. L... vient à Paris. M. le docteur Mirambeau l'engage à me consulter. Deux rétrécissements très-forts à 11 centimètres et à 16. Toutes les sondes et les bougies refusent le passage. La bougie tortillée en spirale pénètre jusqu'à la vessie, elle est fixée à demeure pendant quinze heures; une autre lui succède, puis une petite sonde. Complément du traitement par la dilatation brusque continue. J'ai eu récemment, c'est-à-dire sept ans après, des nouvelles de M. L .., il continue à uriner librement.

— M. R . . . , officier dans un régiment de chasseurs à cheval , quarante ans. — Quatre gonorrhées, la première à vingtcinq ans, violente; suintement continuel; injections d'extrait de saturne. Trois ans après, diminution du jet d'urine. En 1830, un médecin de Limoges, où M. R... était alors en garnison , fait plusieurs cautérisations avec le porte-caustique Ducamp. Départ de Limoges ; continuation des bougies pendant cinq mois par le malade lui-môme. Amélioration pendant un an. En 1832, gonorrhée traitée à l'hôpital de Metz. Deux ans après, occlusion; traitement par la dilatation permanente; élargissement jusqu'à h millimètres. Pendant quatre ans, état satisfaisant. En 1841, rétention d'urine temporaire, cédant aux bains ; tentatives infructueuses d'introduction de bougies pendant six mois. Le 17 juin 184-2, M. R... vient me consulter. La bougie capillaire tortillée peut seule franchir. Dilatation temporaire jusqu'à 3 1/2 millimètres. Le malade cesse de venir à ma consultation, laissant son traitement inachevé. Je l'ai perdu de vue depuis.

— M. de R. . . , officier hollandais. — Quatre gonorrhées. La première, en 1823, à l'âge de vingt ans, dure quatre mois; copahu à la fin. Seconde à vingt et un ans, suivie d'une diminution du jet de l'urine. La troisième, en 1839, aux

Indes orientales. La quatrième, en 184-1, traitée par lecopahu et les injections de sulfate de zinc ; violente inflammation de vessie; jet petit, douloureux. Traitement parla bougie, fait à Batavia par le docteur Vassineck, puis à Buitenzorg (île de Java) par M. Honen; quatre cautérisations à 3 centimètres; amélioration, puis augmentation de la douleur et de la difficulté d'uriner. Retour en Europe. Pendant le voyage, rétention d'urine qui dure quarante-huit heures. M. de B... introduit lui-même violemment une sonde avec un mandrin; l'urine s'écoule mêlée de sang; gonflement des bourses ; nécessité pendant dix jours de présenter la sonde pour uriner ; elle ne pénètre plus pendant le reste de la traversée ; l'urine coule difficilement, mais du moins il n'y a plus de rétention. Arrivé en Hollande, M. de B... se confie aux soins de M. le professeur Hendrick, qui présente des bougies pendant quelques jours sans franchir l'obstacle. Forcé de s absenter, il conseille au malade d'aller à Paris; celui-ci vient se confier à mes soins.

Deux rétrécissements, l'un à 4, l'autre à 16 centim. Le premier admet k mill., le second refuse le passage à toutes les bougies. La bougie tortillée en spirale peut seule le franchir après quelques minutes de tâtonnement; deux autres bougies succèdent dans l'espace d'une heure. Le lendemain et le surlendemain, même manœuvre ; accroissement rapide du calibre des bougies jusqu'à 5 millimètres. Arrivé à ce point, le premier rétrécissement, qui laissait passer sans difficulté les bougies d'un moindre calibre, s'oppose invinciblement à ce que la dilatation temporaire aille plus loin. Je place à demeure une sonde dont le calibre est grossi de douze heures en douze heures ; le troisième jour 7 lr2 mill. passent librement; séjour pendant vingtquatre heures ; repos de deux jours ; dilatation temporaire pendant huit jours pour consolider l'élargissement obtenu.

Le fait suivant, tout en fournissant un exemple des avantages de la bougie tortillée, montre quels désordres les rétrécissements peuvent produire.

M. V.... des environs de Dreux , quarante-sept ans, en paraissant soixante. — Plusieurs blennorrhagies; la première, à l'âge de dix-huit ans, dure cinq ans : injections d'eau vineuse, une douzaine ; suppression de l'écoulement. Deux ans plus tard, diminution du jet, abcès au périnée ouvert par le docteur Saint-Martin. A vingt-sept ans, rétention complète d'urine; cathétérisme avec une sonde d'argent par le professeur Richerand, qui ne peut arriver jusqu'à la vessie ; la sonde est fixée en contact avec l'obsstacle. Le malade, dans son désespoir, l'enfonce lui-même avec force, mais dans une mauvaise direction ; il retire la sonde, fait de violents efforts; l'urine s'écoule. Le docteur Nicod, après de longs tâtonnements, finit par pénétrer avec une sonde d'argent; il fait ensuite un traitement par la cautérisation; vingt applications de nitrate d'argent dans l'espace d'un mois. Pendant six mois, introduction quotidienne des sondes, jamais au delà de 5 millimètres. Cessation ; diminution du jet ; besoins d'uriner toutes les demi-heures; abcès au périnée qui s'ouvre et laisse après lui une fistule à travers laquelle les trois quarts de l'urine passent; succession de petits abcès et de trajets fistuleux qui donnent au périnée l'aspect d'un écumoir. Le docteur Lechangeur d'Anet essaie le cathétérisme avec ménagement, et trouvant des difficultés, il m'adresse le malade. Présentation de diverses sondes et bougies qui ne peuvent franchir l'obstacle. Une bougie fine tortillée en spirale passe avec facilité; après douze heures de séjour, une petite sonde pénètre; dilatation coup sur coup. Le quatrième jour, 7 millimètres. La vessie ne se vidant pas, le malade devra continuer à passer la sonde trois fois par jour. L'urine ne coule plus par les fistules.

— M. D..., 47 ans. Plusieurs gonorrhées ; la première à 21 ans, la dernière à 28 ans ; diminution du jet depuis l'avant-dernière. Après dix ans, rétention d'urine complète, qui cède à une application de sangsues. Cette rétention se renouvelle dans les années 1836, 1837, 1838, 1839, 184-0, et, chaque fois, les sangsues et les bains la font cesser. Mais, en 1841, il en survient une autre encore, contre laquelle ces moyens échouent. Un médecin du voisinage, appelé dans la nuit, fait d'inutiles tentatives pour introduire une sonde. M le docteur Janin, médecin ordinaire du malade, me fait appeler alors. Je trouve, au commencement de la portion membraneuse un obstacle dont la résistance me paraît médiocre, mais qui pourtant ne selaisse franchir ni par les sondes ni par les bougies. Après quelques tâtonnements, une bougie tortillée parvient dans la vessie, et, après un quart d'heure, je lui substitue une petite sonde que je fixe. Au bout de vingt-quatre heures, une autre est introduite, et une autre encore six heures plus tard. Quelques symptômes inflammatoires m'engagent à l'enlever et à terminer par la dilatation temporaire ; mais les occupations du malade ne lui permettent pas de suivre le traitement d'une manière régulière, il le suspend avant qu'il soit complet.

— M. Buon .., artiste du Théâtre-Italien, se présenta chez moi, en 1839, dans un état de souffrance extrême, ne pouvant uriner depuis vingt heures. La sonde vient butter, à cinq pouces et demi, contre un obstacle dur et presque plan. Des bougies, présentées successivement, en diminuant de grosseur, ne peuvent pénétrer. Je prends alors une bougie tortillée à sa pointe, et je parviens à lui faire franchir le détroit. Après cinq minutes de séjour, je la retire, et l'urine s'écoule par un mince filet, mais pourtant assez soutenu pour fournir la valeur d'un verre et procurer un soulagement immédiat. Je réintroduis la

même bougie pendant dix minutes, et sa sortie est suivie de l'expulsion d'un autre verre d'urine. Replacée une troisième fois, et fixée pendant vingt-quatre heures, elle laisse passer l'urine entre elle et le canal. Le lendemain, dans l'espace dune heure, profitant du ramollissement produit par le séjour de la bougie dans le tissu induré, je passe successivement deux, trois, et trois millimètres et demi. Dans les séances suivantes, la dilatation marche rapidement et régulièrement. Aujourd'hui, après cinq ans, M. Buon... accomplit la miction d'une manière normale.

— M. M..., inspecteur de l'octroi, 65 ans. Forte constitution; hernie inguinale très-large, formant une sorte d'éventration. Ghaudepisse à 28 ans, qui a duré trois ans. A 42 ans, seconde blennorrhagie pendant trois mois; diminution du jet de l'urine deux ans après la première chaudepisse ; expulsion de graviers à 50, 55 et 57 ans. Ces calculs étaient grisâtres et durs; l'urine était limpide; les besoins d'uriner sont fréquents; ils se renouvellent toutes les heures , et la miction se fait avec etforts. Plusieurs rétentions ont lieu à l'époque de la sortie des trois graviers. A 61 ans, rétention d'urine qui n'est point causée cette fois par un gravier. Introduction de la sonde jusqu'à moitié du canal, sans arriver dans la vessie ; pourtant, sa sortie est suivie de l'expulsion abondante du liquide. Le malade renouvelle ensuite cette même manœuvre avec succès dans plusieurs autres rétentions. L'urine, depuis deux ans, est devenue trouble, muqueuse, fétide. Le 20 août 18^2, nouvelle rétention, sans cause, si ce n'est l'excessive chaleur. Le malade veut renouveler ses manœuvres; mais, cette fois, l'urine ne vient pas. M. Souchard, médecin à Batignolles, fait une tentative de cathétérisme ; mais, trouvant des difficultés, il n'insiste pas pour franchir, et m'amène le malade dans un état de souffrance et d'anxiété extrêmes. Je reconnais

un rétrécissement, en arrière du bulbe, qui refuse d'admettre une bougie conique de deux millimètres et demi, pareillement une autre droite de 0,001 ; je tortille la pointe de cette même bougie, elle franchit après quelques tâtonnements. Au bout de deux minutes, je la retire, et sa sortie est suivie d'un jet d'urine très-fétide, qui bientôt s'arrête. Réintroduction de la bougie pendant dix minutes; nouveau jet; puis, passage d'une petite sonde, par laquelle sort près de deux litres d'urine puante. La sonde est fixée à demeure. Le lendemain, passage d'une plus forte, puis d'une autre. Dilatation coup sur coup. Le quatrième jour, libre passage de sept millimètres et demi. Les jours suivants, dilatation temporaire. L'élargissement se maintient , l'urine s'éciaircit et perd de sa mauvaise odeur.

Au mois de juillet 184-4., c'est-à-dire deux ans après les événements que je viens de relater, M. M... éprouve de la douleur en urinant. Je le sonde, et je trouve une pierre molle, formée de phosphate triple, que je lui ai enlevée par la lithotritie évacuatrice. L'urètre n'avait rien perdu de son calibre, et j'ai pu introduire d'emblée une sonde de huit millimètres, après la première séance, pour achever, par des injections, d'entraîner les débris.

— Parmi les malades qui se sont présentés à ma consultation des voies urinaires , au bureau central des hôpitaux, il s'en est trouvé un certain nombre dans l'urètre desquels la bougie tortillée pouvait seule être introduite. J'en prendrai deux ou trois comme exemples.

— Roger, 26 ans, profession d'ornemaniste. Blennorrliagie à 21 ans, qui dure un mois, et cesse d'elle-même sans injections. Diminution du jet à 23 ans, rétention complète à 2i ans. Une bougie, introduite dans l'urètre, est arrêtée à cinq pouces et demi ; mais son contact avec l'obstacle suffit pour déterminer l'écoulement de lurine qui se soutient pendant un an. A 25 ans, nouvelle ischurie, nouvelle

tentative infructueuse de cathétérisme, bains suivis d'évacuation de l'urine. A partir de ce moment , le jet est filiforme, et quand Roger vient à la consultation, au mois de mars 1844, il n'urine plus que goutte à goutte. Une bougie capillaire ne peut franchir l'obstacle. Cependant, n'ayant pas sous la main de bougies tortillées à l'avance, je prolonge les tentatives. Voyant leur inutilité, je retire la bougie, je contourne sa pointe, et immédiatement elle passe sans difficulté. Après un quart d'heure de séjour, l'admission d'une bougie droite, d'un millimètre et demi, a lieu facilement. Ce rétrécissement, encore récent el vasculaire, a été effacé en sept séances.

— Noël, 45 ans. Deux blennorrhagies, l'une à 22 ans, l'autre à 39. La première, traitée par des émollients, dure peu; la seconde, traitée par les injections, dure depuis six ans. La diminution du jet a précédé les injections; cependant, il est devenu encore plus mince après. Au commencement de 1843, première rétention d'urine, qui dure une heure ; reproduction du même accident de mois en mois ; durée plus longue chaque fois. Depuis le commencement de cette année, les rétentions se reproduisent tous les quinze jours ; l'une d'elles a duré vingt heures. Noël se présente à la consultation pour les voies urinaires, le 2 avril 1844. Impossibilité de faire pénétrer aucune sonde ou bougie. Le 4, une bougie, plus fortement contournée que celles dont j'avais fait usage les premières fois, finit par franchir le détroit. Je la fixe à demeure pour vingtquatre heures. Le lendemain, elle sort spontanément; mais le malade la replace lui-même sans difficulté. Dans la seconde séance, qui a lieu le lendemain, la bougie tortillée est replacée pour un instant, puis j'en fais pénétrer trois successivement jusqu'à deux et demi millimètres. Après huit séances d'une demi-heure, le calibre du canal est rétabli.

— Casimir, 31 ans, tonnelier de l'administration des hôpitaux : gonorrhée à 21 ans, dure deux ans, cesse d'ellemême sans injections. A 27 ans, diminution du jet, toujours croissante jusqu'à rétention complète d'urine. Le 17 mars 18W, tentatives infructueuses de cathétérisme à FHôtel-Dieu. Casimir vient à la consultation; les sondes sont arrêtées à 0,15. Une bougie tortillée passe avec quelques tâtonnements. Après dix minutes, je ia retire, et sa sortie est suivie d'un jet d'urine qui se prolonge, mais pas assez pour vider la vessie. La bougie est replacée pendant dix minutes encore ; après son extraction, l'urine sort plus abondamment que la première fois. J'introduis de nouveau la bougie, et je la fixe. Pendant deux jours le malade urine entre elle et l'urètre. A la consultatiou suivante, je trouve le tissu de l'angustie assez ramolli pour recevoir successivement un demi, deux, trois millimètres. En cinq séances d'une demi -heure, la dilatation est complète. Sept millimètres et demi pénètrent dans la vessie d'emblée.

— M. de ... , conseiller à la Cour des Comptes. Une seule urétrite, à l'âge de vingt ans, traitée par les émollients. Après dix ans, diminution graduelle du jet de l'urine, qui finit au bout de dix autres années par ne plus couler qu'en arrosoir. La vessie ne se vide pas complètement; aussi les besoins d'expulser ce liquide se renouvellent toutes les heures. Les choses en sont à ce point, lorsqu'en 1837, M. le docteur Nacquart engage le malade à réclamer mes conseils. Dans notre réunion, je reconnais à l'orifice de la région musculeuse une angustie qui refuse d'admettre les sondes et bougies droites, mais que je parviens, après quelques tâtonnements, à traverser avec une bougie tortillée d'un millimètre. Les deux premiers jours nous nous tenons à ce degré, qui produit une amélioration immédiate; le troisième jour, nous passons 1-1 l[2-millim. ; le ein-

quième jour nous arrivons à 3. Le passage de 3 à 4 présente quelques difficultés, nous le franchissons, et nous parvenons à la dilatation complète. M. de ... nous disait que, chaque jour, à la Cour des Comptes, urinant dans une de ces guérites que le Parisien transplanté à Londres regrette si fort, il appréciait par le point plus ou moins élevé que son jet d'urine pouvait atteindre les progrès de la dilatation. La miction continue à s'exécuter avec facilité depuis sept ou huit ans.

— L'un des poètes les plus énergiques et les plus corrects à la fois de notre époque, M. ..., avait laissé s'aggraver un rétrécissement de l'urètre, au point de ne plus pouvoir uriner. Des tentatives de cathétérisrne furent faites sans succès, mais non sans écoulement de sang. MM. les docteurs Baumetz et L. Évrat, amis du malade, me firent appeler. La rétention durait déjà depuis quinze heures; la douleur était vive, la vessie distendue. Je présentai une petite sonde en gomme, à courbure fixe, qui fut arrêtée en arrière du bulbe. Je lui substituai une petite sonde d'argent, dont je tins le bec appuyé contre l'obstacle pendant un quart d'heure; elle ne fit pas le moindre progrès. J'essayai l'injection forcée; elle causa de vives douleurs; la totalité du liquide revenait au dehors, il ne s'écoula pas une seule goutte d'urine. J'introduisis des bougies de plus en plus fines jusqu'à demi-millimètre ; le tout en vain. Je tortillai le bout de cette bougie, et, à l'instant même, elle pénétra dans la vessie. J'engageai M. ... à tâcher d'uriner, mais cela lui fut impossible Je retirai la bougie après un séjour de dix minutes; un petit jet d'urine suivit et fournit un quart de verre. La même bougie replacée amena un autre quart de verre après un quart d'heure. Semblable manœuvre fut renouvelée une troisième fois avec un égal résultat et un grand soulagement pour le malade. Une bougie un peu plus forte put pénétrer ; puis, au bout d'une

heure, une petite sonde en gomme de deux millimètres, avec laquelle la vessie fut vidée ; je la fixai à demeure, et, après vingt-quatre heures, j'introduisis trois millimètres ; le soir du second jour, trois et demi, et après quarante-huit heures, quatre millimètres. Le troisième jour, M.... se trouvant fatigué, je retirai la sonde ; mais, le soir, rémission de l'urine était redevenue difficile. Le passage fut refusé aux sondes, et il me fallut revenir à la bougie tortillée pour ouvrir de nouveau une voie. Il est vrai qu'après quelques minutes de séjour, je pus introduire la seconde bougie, puis les sondes 2, 3 millimètres, et, en moins de trois quarts d'heure, nous étions revenus à notre diamètre du matin. Je poussai la dilatation permanente jusqu'à six millimètres et demi ; puis, je terminai par la dilatation temporaire.

Gela se passait en 1837. En 1841, une urétrite peu violente fut suivie presque immédiatement de la diminution du jet de l'urine. Au mois de mai 1842, M. ... réclama de nouveau mes soins. Le canal s'était angustié rapidement dans le point où, existait le précédent obstacle, et déjà il ne recevait plus que deux millimètres et demi. Cette fois l'auguslie fut effacée en quelques séances de dilatation temporaire, et la mollesse du tissu qui la formait me permet de croire qu'elle ne se renouvellera plus.

— M. le colonel L..., près duquel je fus appelé en 1831, dans des conditions toutes semblables, m'avait offert des circonstances identiquemant pareilles, sauf la récidive. Il y a peu de jours j'ai revu M. L..., à l'occasion d'une végétation du gland survenue à son fils, auquel MM. Marjolin, Louis, Coster, donnent en ce moment des soins pour une affection du larynx ; il m'a dit que, pendant treize années écoulées depuis le traitement, il avait toujours uriné. Quant à sa santé générale, elle est excellente.

Quelques-uns des élèves qui ont suivi ma pratique,

BOUGIE TORTILLEE. 25!

devenus internes dans les hôpitaux, y ont importé l'usage de la bougie tortillée pour pénétrer à travers les urètres angustiés et tortueux qui refusaient le passage à toutes les bougies ou sondes. Fauralier l'a introduite dans un des services de l'Hôtel-Dieu , et j'ai su que là elle a procuré des succès. Je l'ai moi-même appliquée quelquefois dans plusieurs cliniques. Me trouvant un jour à l'hospice de l'École, M. Nélaton me montra un malade sur lequel des tentatives étaient faites inutilement depuis quinze jours pour franchir un rétrécissement. Il me proposa d'essayer moi-même. Je présentai une sonde, et reconnus un obstacle ferme et résistant : je pris des bougies tortillées en différents sens ; mais, après une demi-heure, je n'avais pu parvenir à en introduire une. Je demandai à M. Nélaton de me permettre de renouveler mes essais le lendemain ; et, cette fois, je réussis à franchir l'obstacle. La bougie n'empêchant pas l'écoulement de l'urine, je la fixai à demeure pendant trente heures ; alors le tissu du rétrécissement étant ramolli, dégorgé, une bougie plus volumineuse lui succéda, puis une sonde, et la dilatation fut bientôt complète.

Cette mise à part de Tamour-propre, qui place avant tout l'intérêt du malade, cette satisfaction qu'a montrée, dans cette circonstance, M. Nélaton, d'un léger succès obtenu par une petite manœuvre à laquelle il n'avait pas songé, je ne les ai pas trouvées partout, en voici la preuve.

Dans une salle d'un des grands hôpitaux de Paris était un malade affecté d un rétrécissement que l'on ne pouvait franchir depuis quinze jours. Des tentatives avaient été faites à chaque visite, et l'on avait fini par fixer la bougie contre l'obstacle. Le hasard m'ayant conduit dans cette salle, l'interne du rang, M. Pasquier, aujourd'hui chirurgien militaire, me demanda d'essayer de passer une bougie. J'en pris une très-fine, je tortillai sa pointe, et immédiate-

ment elle arriva dans la vessie. Le lendemain, le chef de service, trouvant la bougie en place, entra dans une grande colère en apprenant qu'une main étrangère avait ainsi rendu possible la continuation du traitement.

A quelque temps de là, me trouvant à la Charité, je Yis M. Velpeau qui cherchait à franchir un rétrécissement avec une bougie conique; il causait de vives douleurs et ne pénétrait pas. Il ordonna à l'élève de fixer la bougie contre l'obstacle, et s'éloigna. L'interne, c'était M. Darcet, aujourd'hui docteur fort distingué, me demanda de tenter de passer la bougie. Je lui fis observer que son chef pourrait y trouver à redire ; il insista. Je retirai alors la bougie qui était enfoncée dans l'urètre ; j'en présentai une très-petite qui vint butter contre l'obstacle ; je tortillai sa pointe, et à l'instant elle pénétra dans la vessie. Le lendemain, à la visite, ce que j'avais prévu arriva; l'interne ayait cru que son chef placerait l'intérêt du malade audessus d'un amour-propre mal entendu; il s'était trompé : il reçut une verte réprimande.

Je regrette vivement que, dans le rapprochement de la conduite de deux chirurgiens dans des circonstances semblables, le désavantage soit aussi grand du côté de celui qui fut mon condisciple, et qui se disait autrefois mon ami. Si ce fait était unique, ou s'il n'était entouré que d'un petit nombre d'autres du même genre, je ne l'eusse pas fait ressortir; mais M. Velpeau, sans avoir la prestesse et la sûreté de main de son prédécesseur, est l'un des chefs de l'école ultra-chirurgicale, école heureusement très-peu nombreuse , qui , intervertissant l'ordre rationnel , fait marcher l'opération en tête des moyens dont l'art de guérir dispose; qui aime et recherche la difficulté; qui, dans le choix d'un procédé, fait passer quelquefois les considérations qui se rapportent au malade après celles qui concernent l'opérateur; qui, dans son ardeur à entre-

prendre de brillantes mais aventureuses opérations, n'a pas assez constamment présent à la mémoire ce précepte de toutes les religions : Ne faites point à autrui ce que vous ne voudriez pas que Von vous fit. C'est un sujet que j'ai légèrement effleuré dans un Mémoire sur la diathèse cancéreuse et la staphyloraphie ; je me propose plus tard d'y revenir.

Dilatation permanente .

Tous les rétrécissements ne cèdent pas à la dilatation temporaire ; parfois, une ou deux bougies de grosseur croissante passent avec facilité; puis, arrivé à un certain degré d'élargissement, le tissu résiste, et l'on ne peut plus avancer dans la dilatation. Les rétrécissements se comportent souvent ainsi lorsqu'ils sont formés d'un tissu fibreux, lorsqu'ils se sont reproduits après un grand nombre de cautérisations, lorsqu'ils font éprouver au moment du passage des bougies cette sensation de sécheresse dont nous avons parlé. Il faut alors assouplir, étendre et résoudre par une pression plus soutenue le tissu qui les forme ; il faut que l'excitation persistante produite par la présence d'un corps étranger amène, sinon la suppuration de ce tissu induré, au moins une exsudation muqueuse qui le ramollit et le dégorge. Quelle doit être la durée du séjour des sondes pour obtenir ce résultat? voilà ce qu'il est impossible de préciser, parce que cette durée varie suivant les individus et les espèces de rétrécissements. Il y a de ces rétrécissements qui, après vingt-quatre, trente-six heures de séjour d'une petite sonde, deviennent souples et peuvent céder ensuite à la dilatation temporaire; il y en a d'autres, au contraire, qui ne s'effacent qu'après vingt à trente jours. Cette différence ne ma semble pas avoir assez fixé l'attention. Il est évident qu'il y aurait dommage pour le malade si on lui faisait acheter par trente jours de séquestration à

la chambre, au lit, et par les fatigues, les incommodités, les souffrances d'une sonde en permanence pendant le môme temps, un résultat qui pourrait être obtenu en deux ou trois jours.

La dilatation permanente rapide est donc préférable toutes les fois qu'elle pourra être applicable. Mais ici vient s'offrir toute la difficulté de diagnostic signalée à propos des rétrécissements qui guérissent par la dilatation temporaire, car de même que l'on peut rarement distinguer dans une première exploration ceux qui lui seront rebelles, de même on ne peut savoir à l'avance quelle sera la marche de la dilatation permanente, si elle pourra être rapide et accomplie en trois ou quatre jours, ou bien si elle demandera un temps plus long.

Dilatation permanente rapide ou coup sur coup.

Tl est inutile d'ajouter à ce que nous venons de dire, pour démontrer la supériorité de ce mode de dilatation. Il devra donc être tenté toutes les fois que les angusties se montreront rebelles à la dilatation temporaire , sauf à prolonger la durée des sondes suivant la marche et les résultats du traitement. Il y a des circonstances dans lesquelles la dilatation permanente brusque convient plus particulièrement et presque exclusivement : par exemple, lorsqu'il y a simultanément strieture et calcul vésical. Il faut se hâter alors, car l'irritation causée par la sonde venant se joindre à celle produite par la pierre, la présence de ce second corps étranger ne pourrait être, dans un grand nombre de cas, supportée au delà de trois ou quatre jours. Comme cette application du procédé est entièrement liée à l'histoire des calculs urinaires, je renvoie ce qui la concerne à ce que j'en ai dit et ce que j'en dirai dans mes ouvrages sur la pierre et les moyens de la guérir.

Une autre circonstance dans laquelle la dilatation est plus particulièrement convenable est la brièveté du temps que le malade peut consacrer à son traitement. Ce motif de détermination, tout futile qu'il paraît, a plus d'influence et se représente plus souvent qu'on ne l'imagine. Plusieurs des malades auxquels j'en ai fait l'application, pressés par leurs affaires, ne se seraient pas décidés à entreprendre un traitement et auraient peut-être laissé aggraver le mal si je ne leur avais offert la perspective, et presque donné l'assurance, ordinairement justifiée, que ce traitement pouvait être accompli dans un espace de temps assez court. Citons quelques exemples.

— Un médecin habitant l'une des villes du nord de la France me fut amené, il y a quelques années, par le docteur CafTe : il urinait avec une très-grande difficulté et des efforts qui causaient à l'anus une telle douleur que l'on croyait à l'existence dîme fissure. Je reconnus un rétrécissement très-fort à 15 1/2 centimètres ; il n'admettait que un demi-millimètre. Certaines circonstances exigeaient impérieusement le retour du malade, qui ne pouvait demeurer à Paris plus de six jours. Je lui dis que je n'osais lui promettre complète guérison dans un aussi court espace de temps , mais que du moins j'étais certain d'apporter une grande amélioration à son état. Je fis donc succéder les bougies l'une à l'autre dans l'espace d'une heure jusqu'à ce que je pusse passer une petite sonde que je fixai à demeure. Après douze heures j'en mis une plus forte, puis, six heures, après une autre. Le troisième jour, j'introduisais sans difficulté 7 1/2 millimètres. Je laissai séjourner celle-ci vingt-quatre heures, puis je donnai un jour de repos. Le cinquième et le sixième jours, introduction facile des bougies 5 1/2, 6, 7 1/2 millimètres. Le malade quitte Paris , urinant a plein canal. Il a continué quelques jours encore l'introduction des grosses bougies pendant une demi-heure.

— M. D..., de Bordeaux, quarante-quatre ans, a eu cinq à six gonorrhées ; la première, à dix-huit ans, a duré quatorze à quinze mois ; les autres, traitées dès le début par le copahu, ont duré moins longtemps. A trente-huit ans le jet a diminué ; à quarante ans, rétention d'urine, traitement par la cautérisation fait à Lima par M. Douglas, ancien chirurgien de la marine française; trois applications des caustiques. Rétablissement du jet pendant trois mois. Le malade passait lui-même des sondes de 5 millimètres; il n'a jamais été au delà. Six mois après, retour à Bordeaux, excès de femmes, de chasse au marais ; rétention d'urine. Cathétérisme par le docteur Ghaumet et le père du malade, qui est médecin ; rétablissement de la miction. M. D... recommence à mettre des bougies, mais chaque semaine il perd du terrain et finit par ne plus pouvoir rien passer ; toutefois, pour faire couler l'urine, il lui suffisait d'appuyer le bout de la bougie contre l'obstacle. Au mois de juin 18i2, M. D... vint à Paris pour se confier à mes soins. Angustie à 16 centimètres qui serre fortement la bougie et donne à la main une sensation de sécheresse et de grattement ; à la bougie de 1 4/2 millimètre je fais succéder 2, puis 2 4/2, mais je ne puis aller au delà. Le lendemain et le surlendemain même résistance; le malade , pressé de reprendre la mer pour retourner au Pérou, n'ayant que peu de temps à rester à Paris, je propose la sonde à demeure et la dilatation brusque, c'està-dire en augmentant d'un millimètre environ toutes les huit à dix heures. Le troisième jour l'urètre admet librement 8 millimètres ; deux jours de repos, puis introduction quotidienne pendant un quart d'heure des bougies de (> et 7 1/2 millimètres; jet aussi abondant, aussi plein qu'à aucune époque de la vie. Après quinze jours emplojes à ses affaires, M. D... vient me voir, j'explore l'urètre, 7 millimètres passent d'emblée: point de tendance à la rc-

production. J'ai appris récemment que la guérison s'est maintenue.

— M. L..., docteur en médecine à Milan, vint me trouver, au mois de février 1843, par le conseil de M. le professeur Cantoni, pour recevoir mes soins à l'occasion d'une grande difficulté d'uriner dont il était affecté depuis plusieurs années, laquelle était causée par des rétrécissements qui avaient résisté à deux tentatives de traitement.

M. L... désirait prolonger son séjour à Paris le moins possible. Aussi, dès que j'eus acquis la certitude de la résistance de l'obstacle à une prompte dilatation temporaire, je me déterminai à employer la dilatation permanente rapide. Une circonstance encore m'y décidait, c'est qu'il y avait deux angusties, et l'une d'elles était située à treize centimètres, c'est-à-dire dans la portion spongieuse de l'urètre, et que celles-là demandent plus souvent pour s'effacer une pression continue. Le second obstacle, plus étroit que le premier, admettait seulement un millimètre et demi. Une bougie de calibre y séjourna d'abord une demi-heure, puis une sonde de deux millimètres succéda et demeura vingt-quatre heures. Le second jour, je passai trois millimètres et demi ; le quatrième, quatre, cinq ; le cinquième, six, six et demi; le sixième, sept, sept et demi. Celle-ci resta vingt-quatre heures. Après deux jours de repos, pendant lesquels des bains de deux à trois heures furent pris, je complétai et affermis la cure par la dilatation temporaire ; des bougies de cinq, six, sept millimètres et demi furent introduites, quatre jours de suite, un quart d'heure chacune ; elles étaient libres dans le canal, et les rétrécissements ne paraissaient avoir aucune tendance à se reproduire.

— M. P..., 54 ans, urétrite à 22 ans, guérie, après deux mois, par des injections. A 40 ans, le volume du jet de l'urine a diminué. La progression décroissante a été très-

lente, puisqu'elle a mis quinze ans à rétrécir l'urètre, au point de menacer de l'oblitérer. Le malade urinait gros comme un fil et avec beaucoup d'efforts. L'appréhension de la sonde et des bougies éloignait M. P... de se faire traiter. Cédant pourtant aux instances de M. Rouget Saint-Pierre, son médecin, il vint se confier à mes soins. Pour franchir l'angustie, située à quinze centimètres et demi, je fus obligé de descendre jusqu'à la bougie d'un demi-millimètre, suivie bientôt de un, un et demi, deux millimètres ; mais nous fûmes arrêtés à ce point, et, après six séances, nous n'avions point fait de progrès ; ce que voyant, je mis en usage la dilatation permanente rapide. Le cinquième jour, l'élargissement était complet.

— M. R..., de Paris, quarante-trois ans. — Première gonorrhée à l'âge de vingt ans, qui dure dix-huit mois. Injections pendant les derniers six mois ; point de diminution du jet de l'urine. A vingt-quatre ans, seconde gonorrhée, qui dure sept mois. Six ans après, diminution du jet, augmentation graduelle de trente-deux à quarante-deux ans ; suppression du jet, l'urine ne coule plus que goutte à goutte : il faut un quart d'heure pour vider la vessie. M. Vosseur, médecin du malade, l'engage à me consulter. Rétrécissement à 15 1/2 centimètres, admettant une bougie capillaire. Peu de jours nous étant accordés pour le traitement, nous adoptons la dilatation permanente brusque. Après une succession de bougies de 1 - 1 1/2 - 2 1/2 millimètres, pour laquelle nous employons deux heures, je passe une petite sonde que je fixe pendant douze heures ; après quoi les sondes sont changées et augmentées de volume de dix en dix heures. Le troisième jour, l'urètre admettait 7 millimètres. Après trente heures de repos, introduction temporaire chaque jour des grosses bougies. La guérison se soutient depuis trois ans.

— M. de la V.... — Rétrécissement très-fort à 15 1/2

centini. Une seule gonorrhée à vingt et un ans. Point d'injections; diminution du jet après cinq ans, croissante pendant cinq autres années ; jet comme un fil ; suppression momentanée de l'écoulement de l'urine; elle cède à des bains. M. le docteur Guillot, de Rennes, m'adresse le malade. Rétrécissement très-fort à 15 4/2 centimètres, admettant 1/2 millimètre seulement; élargissement jusqu'à 3 millimètres , puis, arrêt dans la dilatation. Après plusieurs jours d'essais répétés et infructueux pour aller au delà, emploi de la dilatation permanente coup sur coup, légère cystite le second jour qui force de suspendre. Reprise après deux jours de repos. Le septième jour, admission facile de 7 millimètres. Maintien de l'élargissement par la dilatation temporaire quotidienne pendant cinq jours. Guérison.

—M. M..., attaché au Théâtre-Italien, quarante et un ans. Bubon à dix-huit ans; première gonorrhée à vingt ans, puis, pendant six ans, chaudepisse chaque année. Point d'injections. A vingt-sept ans, diminution du jet de l'urine. A vingt-huit ans, rétention complète qui dure douze heures; seconde attaque de rétention quelques mois après. A vingtneuf ans, M. M... part pour le Mexique : dans le trajet de la Vera-Cruz à Mexico, troisième rétention; cathétérisme pratiqué avec une sonde d'argent par le docteur Binazi , qui vide la vessie. A trente-deux ans, étant à New-York, nouvelle rétention d'urine ; cathétérisme évacuatif par le docteur Naudet. Retour en Italie, traitement au moyen des bougies fait par le docteur Ghicheri, de Milan. Dilatation jusqu'à la bougie n. 5 seulement (4 millimètres). État stationnaire pendant deux ans , puis diminution graduelle du jet, qui est réduit presque à rien.

M. M..., étant dans cet état, vient me consulter. Je reconnais à 15 centimètres un rétrécissement dans lequel une bougie de 1 millimètre est serrée. Il se laisse distendre par la dilatation temporaire jusqu'à 2 millimètres,

puis il résiste. Emploi de la dilatation permanente coup sur coup, comme il a été dit plus haut. Dilatation complète le sixième jour. La guérison se maintient depuis plusieurs années.

— M. ..., soixante et un ans, couvreur à Joigny (Yonne). Une seule gonorrhée à trente ans ; pas d'injections. A quarante-sept ans, diminution graduelle du jet de l'urine ; besoins de plus en plus fréquents d'uriner se renouvelant tous les quarts d'heure. A cinquante-huit ans, catarrhe de vessie. Le 4 2 mars 1842, le malade vient à ma consultation du bureau central. Rétrécissement à 15 centimètres, admettant une bougie de 1 1/2 millimètre ; succession de bougies jusqu'à 3 millimètres. Après une heure, introduction d'une petite sonde, évacuation d'une énorme quantité d'urine mucoso-purulente, Sonde à demeure changée toutes les vingt-quatre heures. Le neuvième jour, dilatation complète ; la vessie se vide complètement sans la sonde ; urine limpide. Départ du malade pour retourner à Joigny.

— M. ..., quarante ans. — Gonorrhée en 1828 qui dure sept mois, et qui, sous l'influence des moindres excès, se reproduit fréquemment. En 1839, retour plus violent de la blennorhagie sans communication avec une femme. Le jet de l'urine, qui de 1828 à 1839 avait diminué, devient en spirale ; les besoins se reproduisent toutes les demiheures; l'urine coule parfois involontairement, et dans les efforts, des matières fécales s'échappent par l'anus. M- Pigeote, de Troyes, m'adresse le malade, dans cet état, au mois de décembre 18i0. Je reconnais un rétrécissement à 15 1/2 centimètres, dans lequel une bougie de 1 millimètre pénètre difficilement. Après quatre jours de dilatation temporaire, je n'avais gagné que 1 millimètre. Le cinquième jour, fixation de la bougie, puis introduction d'une petite sonde de 2 millimètres laissée à demeure

pendant douze heures ; augmentation du calibre des sondes de huit en huit heures ; dilatation complète le troisième jour. Après douze jours de suspension , les plus grosses bougies passent avec facilité.

— M. H..., trente ans, Anglais, capitaine de navire. — Gonorrhée à vingt et un ans, traitée par les injections. Diminution du jet à vingt-cinq ans ; menace de rétention d'urine. Le malade achète à Londres de grosses bougies métalliques; il les introduit lorsque la difficulté d'uriner augmente. Il croit chaque fois pénétrer jusqu'à la vessie, mais en réalité il ne dépasse jamais l'obstacle. Consultation avec le docteur Bertin. Nous reconnaissons un rétrécissement très-fort à 16 centimètres : une bougie de 1 1/2 millimètre s'y trouve serrée. La dilatation temporaire se faisant trop lentement, je détermine le malade à garder la chambre et à recourir à la dilatation permanente brusque. Le cinquième jour, les bougies de 7 millimètres passent librement. Pendant quelques jours, introduction pour un quart d'heure de chacune des bougies 6, 7-7 1/2 millimètres. Après une quinzaine consacrée au repos ou plutôt aux plaisirs de la capitale, les mêmes bougies passent librement; il n'y a nulletendanceàla reproduction.

— M. le comte de T... urinait depuis dix ans par un jet de plus en plus petit, qui se supprima tout à fait au mois de juin 18^2. M. le docteur Anfossi me fit appeler près du malade, que je trouvai en proie à de vives douleurs. L'obstacle à la sortie de l'urine était causé par un rétrécissement très-fort, situé à la courbure ; il n'admettait pas au delà de un millimètre. Une bougie de ce diamètre ayant séjourné un quart d'heure, une autre, de un millimètre et demi, lui succéda ; puis, une petite sonde de deux millimètres, qui resta deux heures. Deux numéros, trois, quatre millimètres furent introduits le second jour; le troisième jour, la sonde étant sortie, M. de T... urina si bien,

qu'il ne voulut pas s'astreindre à pousser plus loin le traitement. Je l'ai revu il y a peu de mois, et il continue d'être satisfait de son état.

Dans les observations qui précèdent on a pu voir la dilatation brusque permanente marcher avec une régularité presque complète. Cependant il n'en est pas toujours ainsi. Parfois la vessie est irritée par la présence de la sonde et la rapidité de la dilatation. L'urine devient ardente, sanguinolente ; les besoins sont fréquents ; un mouvement fébrile se manifeste ; il faut alors retirer la sonde et laisser quelques jours de repos. D'autres fois c'est un gonflement du testicule qui vient interrompre le traitement. Je citerai un exemple de chacune de ces causes de suspension,

— M. R..., trente-deux ans. — Plusieurs gonorrhées, la première à dix-sept ans ; dans le nombre il y en a qui ont duré six mois. Injection vineuse. En 1835, sans diminution préalable du jet d'urine , rétention soudaine que M. le docteur Deville fait cesser au moyen des bains et des sangsues. Depuis ce moment la miction est difficile et dure plusieurs minutes, parfois elle a lieu goutte à goutte. Malgré les instances de son médecin, le malade reste dans cet état pendant six ans. En 1841, le 15 janvier, lendemain d'un bal, rétention complète d'urine qui durait depuis dix heures lorsque M. Deville conduit le malade chez moi. Nous reconnaissons à 16 centimètres un obstacle mou, fongueux, qui admet une bougie capillaire, puis successivement 1 1/2 et 2 millimètres. L'urine suit la sortie de cette dernière. Le lendemain et le surlendemain, même manœuvre, sans pouvoir passer à un calibre plus fort. Le soir du troisième jour, rétention d'urine. Une bougie capillaire fait sortir une partie de l'urine; en renouvelant cette introduction, la vessie finit par se vider. Le 19 et le 20, les trois plus faibles numéros de bougies passent; le n. k 2 millimètres) refuse. Le 21, rétention complète

dans la nuit. M. R... essaie de passer des bougies, il ne peut y réussir, et amène du sang. Le 22, je passe des bougies fines, et puis je parviens à faire arriver une petite sonde qui reste vingt-quatre heures en place ; douleur, besoins d'uriner toutes les cinq minutes , fièvre , enlèvement de la sonde, bain de trois heures : l'urine coule. Le 26, menace de rétention, les bougies au-dessus de un millim. refusent de passer, mais en une heure nous revenons à deux millimètres : comme les accidents inflammatoires ont disparu, je reprends la dilatation permanente rapide augmentant le calibre des sondes de huit en huit heures. Le 28, l'urètre admet sans difficulté 6 millimètres. Mais les besoins d'uriner deviennent de nouveau fréquents ; l'urine est teinte de sang par stries. Enlèvement de la sonde ; écoulement libre de l'urine. Le 25 et le 26, repos, disparition complète de l'irritation vésicale. Le 27, reprise de la dilatation temporaire : une bougie de 6 millimètres est admise, en peu de jours elle est portée à 8 millimètres.

En feuilletant une correspondance médicale, en vue de ce travail, je trouve une lettre qui me fournit un exemple de l'impossibilité où l'on se trouve parfois de laisser une sonde à demeure. J'en extrais le passage suivant :

.... «11 m'a été impossible de conserver plus d'une heure « la sonde que vous êtes venu hier soir me mettre.

« J'éprouvais dans la vessie des convulsions continuelles, « et, par suite, j'ai rendu des eaux sales et légèrement tact chées de sang. En outre, la prostate était tellement irri- « tée que j'avais des érections, et je me tenais à quatre afin « de ne pas avoir une pollution malgré moi. Aussi, afin « d'éviter ce dernier incident, je me tenais assis au lieu « d'être couché, et néanmoins ne pouvant plus résistera la « pollution qui allait avoir lieu je me suis décidé à retirer « la sonde.

« Depuis lors, à chaque instant, ma vessie fait des efforts

« convulsifs pour rejeter son urine. J'irai, à une heure , « vous consulter à ce sujet, afin de vous épargner la peine « de venir me voir... »

— M. W..., ancien avoué. Blennorrhagie à l'âge de vingt et un ans, a duré quatre mois, guérie par les adoucissants sans injections. A vingt-deux ans, seconde blennorrhagie légère traitée de la même manière. Immédiatement après, le jet diminue, puis reste stationnaire pendant quinze ans. A trente-sept ans, diminution plus rapide. A trente-neuf ans, menaces de rétention d'urine. M. W... réclame mes soins en 1826. Dilatation temporaire marchant régulièrement jusqu'à 3 millim. Arrivés à ce point, une orchite survient qui nous force d'interrompre le traitement pendant douze jours. Reprise de la dilatation temporaire qui marche avec une extrême lenteur ou plutôt ne fait point de progrès, car, après dix séances, nous sommes toujours à 3 millim. lr*£; je me décide alors à faire la dilatation permanente brusque : une sonde 3 millim. est laissée pendant vingtquatre heures pour ramollir le tissu de la stricture, puis toutes les douze heures la sonde est augmentée d'un millim., en sorte que la dilatation est complète au bout de cinq jours. Après l'extraction de la dernière sonde et deux jours de repos, huit introductions de bougies d'une demiheure chacune ont lieu pour assurer la dilatation.

J'ai revu M. W... dix ans après ce traitement : il avait passé par précaution des bougies, mais seulement une fois par an, et non tous les mois comme je le lui avais recommandé. Voyant au surplus l'urètre se maintenir aussi libre, j'appouvai la suspension de l'introduction. J'ai appris qu'il y a peu de temps M. W... est mort aliéné.

— Nous avons dit que la dilatation temporaire cause moins d'irritations que la dilatation permanente, et qu'elle est mieux supportée. Sur ce point le raisonnement et l'expérience sont d'accord. Pourtant, il y a quelques excep-

tions, et le fait suivant nous en fournit un exemple : — M. le Dr J..., d'une constitution robuste, énergique, impressionnable, a eu plusieurs gonorrhées, il a traité la première seulement par les injections ; dès lors diminution du jet, état presque stationnaire pendant 10 ans; en 1836, rétention d'urine complète. Un bain, deux saignées ne la font point cesser, une injection forcée pratiquée par M. Amussat n'amène qu'une cuillerée d'urine, mais peut-être elle prépare la voie, car le lendemain la rétention cesse d'elle-même. Deux bougies de petits calibres sont introduites jusqu'à la vessie ; après quoi le DT J... part pour Constantinople et l'Orient, où il séjourne pendant quatre ans, avec des alternatives de bien et de mal dans les fonctions urinaires. En 1840, il revient à Paris, et pendant le voyage il voit diminuer le jet. En 1841, tentative de dilatation temporaire faite chaque jour par un chirurgien trèshabile pendant un mois, impossibilité d'augmenter le calibre et de sortir des petites bougies. Un essai de cathétérisme avec une sonde métallique amène du sang en abondance et cause de l'inflammation. Suspension de traitement pendant trois ans; seulement, quand la difficulté d'uriner devient trop grande, le malade fait pénétrer une bougie jusqu'à l'obstacle sans le dépasser, et cela suffit pour déterminer la sortie du liquide. En 1844 les efforts pour uriner deviennent plus grands, ils occasionnent le tremblement des jambes, des spasmes nerveux, qui déterminent le Dr J... à venir me consulter. Je trouve à 16 mil. (5 p. 1/2), un rétrécissement qui ne se laisse pas franchir par une bougie de 1 mil., je tortille sa pointe, et elle franchit l'angustie ; séjour d'une demiheure la première fois, le lendemain même manœuvre : le 3e jour 1 1/2 millirn., le 5e jour 1-1 1/2-2 millim. un quart d'heure chacune : les jours suivants impossibilité d'aller au delà; des symptômes d'irritation de la vessie