RÉPÉTITION DE LA DILATATION

à la dilatation permanente brusque, élargissement à 7 miilim. ; cessation, resserrement jusqu'à 5. La dilatation temporaire reprise porte le diamètre à 5 mill. 1[2; mais à ce degré ce n'est plus le rétrécissement de l'origine de la portion membraneuse qui s'oppose à la dilatation, c'est un de ceux qui sont situés dans la région spongieuse ; or, comme je sais que la plupart des angusties de cette région sont réfractaires à tous les moyens énergiques, je m'en tiens à ce degré, conseillant l'introduction d'une bougie, pendant une heure tous les quinze jours. J'ai revu, il y a quatre ans, M. S. . . : le diamètre que nous avions obtenu a persisté. L'écoulement s'est supprimé.

— Le prince de V..., vingt-huit ans, Napolitain. Gonorrhée à vingt-quatre ans, qui dure encore au point de baigner un mouchoir chaque jour. Rétention d'urine à vingtsix ans : cathétérisme forcé avec une sonde de gros calibre. Accidents inflammatoires, fièvre. Rétablissement pendant quelques mois de l'écoulement de l'urine. Injections dans l'urètre; cautérisation. À vingt-sept ans, diminution du jet; nouvelles menaces de rétention ; accroissement de l'écoulement. Tentatives de cathétérisme par divers chirurgiens de Naples ; impossibilité d'y parvenir. M. de V... vient à Paris. Consultation avec le docteur Montalegri. Onze rétrécissements existent entre le méat urinaire et le bulbe ; on peut les compter avec une petite bougie à boule qui éprouve un temps d'arrêt de centimètre en centimètre, mais en arrière du bulbe la bougie rencontre un obstacle qui donne la sensation d'un plan résistant et ne laisse rien passer. Après une demi-heure de tâtonnement avec des bougies de lr2 millimètre diversement tortillées et contournées, je parviens à en faire pénétrer une que je fixe pendant vingt-quatre heures. Le lendemain une plus forte passe, puis une autre, puis une sonde : je fais alors la dilatation permanente coup sur coup, interrompue

le troisième jour à cause de l'irritation qu'elle produit. Reprise après deux jours, interrompue de nouveau. Reprise encore et poussée jusqu'à sept millimètres. Repos. Retrait immédiat de deux millimètres; le canal n'admet plus que quatre millimètres et demi. Dilatation temporaire qui porte à 5 1/2 millimètres la dilatation ; impossibilité d'aller au delà. Reprise de la dilatation permanente pendant quelques jours jusqu'à 7 1/2 millimètres. Après quatre jours de repos, retour à 5 1/2 millimètres ; dilatation temporaire douloureuse ; troisième reprise de sonde à demeure pendant huit jours poussée jusqu'à 8 millimètres; dilatation plus durable et plus permanente. Après un mois de suspension, l'urètre admet d'emblée 6 millimètres; après trois autres mois, même calibre, point de tendance à une nouvelle rétraction. Toutefois, M. de V .. devra chaque mois passer des bougies pendant une demi-heure deux ou trois jours de suite. L'écoulement a presque complètement disparu sous l'influence de la dilatation ; quelques applications d'un mélange fait avec le copahu, le cachou et l'extrait de ratanhia porté dans les régions prostatiques avec une bougie à boule l'a supprimé tout à fait. M. [le professeur Quadri, de Naples, dans une lettre, écrite au mois de novembre 184i, m'apprend que le prince de V... continue depuis dix-huit mois d'accomplir parfaitement ses fonctions urinaires.

Comment doit être appliquée la dilatation permanente rapide.

Les sondes et les bougies de gomme étant absolument identiques, sauf les yeux, ce que nous avons dit de l'introduction de celles-ci s'applique à l'introduction de celles-là.

Lorsque les sondes succèdent l'une à l'autre, il est rare, si l'on suit une progression régulière, que l'on éprouve la moindre difficulté pour les faire pénétrer; les premières petites bougies, comme on a pu le voir par les observations

jetées dans ce chapitre, nécessitent seules des tâtonnements ; cependant le chirurgien doit se garder de se créer des difficultés en employant le mandrin ou tige de fer destinée à rendre la sonde ferme et inflexible : elle peut devenir nécessaire dans le cas de contracture ou spasme de l'origine de la portion musculeuse de l'urètre, ainsi que nous l'avons fait voir précédemment; et dans ce cas-là même la difficulté que l'on éprouve à passer les sondes flexibles n'a lieu que pour la première : lorsqu'on les fait succéder l'une à l'autre sans interruption, le spasme n'a pas le temps de se produire. Le cathétérisme avec le mandrin est plus chirurgical, plus brillant, mais il est plus douloureux et plus difficile. Il faut donc le réserver pour les circonstances dans lesquelles son intervention sera indispensable.

Ce que j'ai dit de l'avantage des bougies à courbure naturelle s'applique mieux encore aux sondes, car non-seulement elle favorise l'introduction, mais encore elle rend le séjour plus supportable, prenant à l'avance la forme du canal au lieu de la recevoir de lui ; l'opportunité de cette courbure s'accroît avec le volume des sondes.

Pour introduire les sondes courbes flexibles il suffît de bien tendre la verge en haut, la tenant appliquée le long du ventre et de pousser la sonde perpendiculairement sans faire de mouvement de bascule, sans incliner à droite ou à gauche, jusqu'à ce que l'on soit parvenu dans la vessie, ce dont le chirurgien est averti par le défaut de résistance et par la sortie de l'urine. Si l'on éprouve un arrêt, il convient de tenir le bec de la sonde appuyé sur l'obstacle , pressant fort doucement sans faire de mouvement aucun , et pour l'ordinaire après une minute au plus d'attente l'instrument pénètre.

Un suspensoire, garni au pourtour de son ouverture de petits cordons, est le meilleur moyen de fixer les sondes;

seulement quand elles sont très-petites, il faut en outre les assujettir sur la verge avec une bande de linge, autrement, obéissant à cause de leur trop grande flexibilité à la traction de l'un des cordons elles s'inclineraient de ce côté et sortiraient de l'urètre. Des cordonnets de caoutchouc, garnis de soie, lorsque l'on peut s'en procurer de très flexibles sont préférables en ce qu'ils se prêtent à l'allongement de la verge dans les érections nocturnes. J'ai indiqué dans un mémoire sur la Cystotomie épipubienne, publié en 1836, quelquesuns des avantages que l'on peut retirer de ces cordons élastiques dans la staphyloraphie , la suture du périnée et les sutures en général.

Afin d'apprécier la profondeur à laquelle doit être fixée la sonde, on emploie généralement le procédé que nous avons dit être le meilleur pour mesurer la longueur de l'urètre, c'est-à-dire que l'on retire la sonde vers le col jusqu'à ce que l'urine cesse de couler; puis on la fait rentrer dans la vessie de deux à trois centimètres; la même distance sera gardée entre le méat urinaire et le point où les liens s'attachent à la sonde : pour les petites sondes très-flexibles, cette distance sera moindre.

Trois règles essentielles doivent être suivies dans l'application de la dilatation permanente rapide ; la première c'est d'attendre, pour passer de îa première sonde à une plus grosse que le tissu formant relief soit amolli, assoupli par le contact des corps étrangers ; or cela n'a guère lieu qu'au bout de vingt-quatre heures : le volume du corps dilatant ne fait rien à ce travail préliminaire de la nature ; une bougie fine le produirait. Si l'on voulait grossir les sondes après quelques heures seulement avant que le tissu se soit assoupli, il y aurait une réaction qui compromettrait le succès; tandis que si l'on attend vingt-quatre ou trentesix heures pour changer la première sonde, on peut ensuite augmenter rapidement le calibre de celles qui suivent.

La seconde règle est la suivante : suspendre le traitement et retirer les sondes dès que l'on voit survenir des besoins très-fréquents d'uriner, miction douloureuse, urines muqueuses avec stries de sang, mouvement fébrile. Rarement ces symptômes apparaissent avant le quatrième ou le cinquième jour ; mais à ce moment la dilatation est ordinairement accomplie, et l'extraction de la sonde suivie de quelques bains les fait disparaître immédiatement.

Troisième règle : lorsque la dilatation sera complète, lorsque la sonde de 7 1^2 ou 8 millimètres aura, comme la première, séjourné vingt-quatre heures, quelques jours de repos seront accordés au malade; après quoi il sera indispensable d'introduire, une demi-heure chaque jour, pendant une semaine environ, des bougies des trois derniers numéros pour assurer et consolider la dilatation ; car il se fait, après l'extraction des sondes, un retrait plus ou moins considérable, auquel on obvie par quelques séances de dilatation temporaire.

Lorsque le rétrécissement organique est compliqué de contracture spasmodique, il peut devenir nécessaire, pour franchir l'origine de la portion membraneuse, de donner de la fermeté à la sonde, au moyen du mandrin : c'est ce qui a lieu lorsque l'on introduit cet instrument sans l'avoir fait précéder du séjour des bougies, ou lorsqu'après une suspension, l'on veut reprendre la dilatation. Mais, dans ce cas, il n'est pas nécessaire de laisser le mandrin dans la sonde jusqu'à son arrivée dans la vessie ; dès que le bec est parvenu vers le milieu de la région membraneuse, on peut le retirer; le reste du trajet se fait ensuite facilement, et avec moins de fatigue pour le col, que si la sonde était demeurée rigide.

La courbe de la tige de fer destinée à donner de la fermeté aux sondes en gomme, de m^me que celle des bougies métalliques, doitôtre assez grande pour que, dans le mou-

vement de cercle par lequel la sonde contourne le pubis, l'abaissement du pavillon porte naturellement son extrémité au delà du col et la fasse pénétrer dans la vessie, fig. 32.

Fig. 5-2.

Or, la longueur de la portion courbe de l'urètre étant de sept centimètres (deux pouces), l'ouverture de la courbure de la sonde doit avoir un peu plus ; en sorte qu'une ligne, tirée du bec de l'instrument au point où commence la courbure, c'est-à-dire la corde de l'arc, devrait avoir de huit à neuf centimètres (deux pouces et quart à deux pouces et demi) ; ce qui donne, pour la longueur de la courbe, prise en dehors, dix centimètres (trois pouces huit lignes). La distance de la corde au centre de la courbe donne qninze millimètres (sept lignes) de flèche. Fig. 32 bis.

Il n'y a rien d'absolu dans ces mesures; ce sont celles qui conviennent dans le plus grand nombre des cas aux sondes évacuatrices ou dilatatrices ; car, pour les sondes à exploration, leur courbure doit être beaucoup plus courte, ainsi que nous l'avons fait voir, et comme nous aurons encore l'occasion de le montrer. Cette grande courbure des sondes métalliques est indispensable, lorsque l'on veut en faire usage pour la dilatation temporaire et la pratiquer hors du lit.

Si nous ne possédions pas les bougies de gomme à cour-

bure naturelle, les bougies métalliques auraient de l'utilité pour compléter la dilatation ; mais comme les premières remplissent parfaitement cet office, comme leur poids est moindre, leur introduction plus facile, comme leur flexibilité les rend plus longtemps supportables, elles me pa-

Fi g. 52 bis.

raissent mériter la préférence. Tout au plus, dans le cas de spasme, pourraient-elles rivaliser avec la bougie garnie d'un mandrin.

Je ne dirai rien de plus au sujet du catliétérisme pratiqué dans les cas où l'urètre donne passage à l'urine et aux sondes ou bougies; nous aurons occasion de parler de nouveau de cette opération, lorsque nous arriverons à la troisième catégorie des rétrécissements, celle dans laquelle il y a rétention d'urine.

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Dilatation permanente (ente.

Dans ce procédé, l'élargissement de l'urètre, au lieu de se faire en trois ou quatre jours, ne s'accomplit qu'après vingt ou trente, et les sondes, au lieu d'être changées toutes les huit ou dix heures, ne le sont que tous les quatre ou cinq jours. Les circonstances dans lesquelles ce mode de dilatation, encore usité dans le plus grand nombre des hôpitaux, est préférable, ne sont pas les plus communes. Certains rétrécissements très-durs, qui résistent à la dilatation temporaire et à la dilatation permanente rapide, guérissent par un séjour longtemps prolongé de la sonde ; ceux-là sont en petit nombre, et l'on réussit d'ordinaire mieux encore parla répétition de la dilatation permanente rapide , suivie de la dilatation temporaire pendant quelques jours.

La dilatation lente elle-même a besoin, pour procurer une guérison durable, d'être complétée par quelques jours de dilatation temporaire avec de grosses bougies; autrement la cessation brusque de l'élargissement est suivie d'une rétraction des tissus.

Le seul cas dans lequel le long séjour des sondes ait un avantage incontestable, c'est la coexistence d'une angustie de l'urètre avec une hypertrophie de la prostate, occasionnant une rétention d'urine complète ou incomplète : le dégorgement, la résolution du tissu prostatique, induré et tuméfié, résulte assez souvent de la pression longtemps continuée.

Lorsque l'opération de la lithotritie est pratiquée sutune personne dans l'urètre de laquelle existe une de ces strictures calleuses , presque aussitôt rétrécies que dilatées, il y aurait avantage à maintenir une sonde pendant la durée du broiement, pour empêcher l'engage-

ment et l'arrêt des débris derrière le point angustié, si le malade pouvait la supporter sans trop de fatigue et d'irritation ; mais cela est rare : le nouveau corps étranger, dont 1 irritation vient s'ajouter à celle que produit la pierre et l'addition de souffrances qui en résultent, ne pouvant être endurés longtemps, l'on est forcé de retirer la sonde ; le malade reste alors exposé aux chances de l'engagement des fragments, et aux opérations que leur extraction nécessite, à moins que, par les instruments dont j'ai donné communication à l'Académie des sciences, on ne pulvérise les calculs au lieu de les fragmenter. Si les besoins d'uriner ne sont pas trop fréquents et trop impérieux, il serait possible de prévenir cet engagement en apprenant au malade à passer la sonde et lui conseillant de n'uriner que par sa cavité.

Le séjour prolongé des sondes n'est pas sans inconvénient ; le moindre est l'irritation catarrhale de la vessje et l'écoulement urétral. Quelquefois la pression qu'elles déterminent est suivie d'escharres : cette pression est plus forte sur les deux extrémités de la courbure de l'urètre, le col de la vessie et la portion sous-pubienne du canal ; mais le col, mobile, matelassé par la prostate, n'en éprouve aucune atteinte fâcheuse, tandis que l'origine de la portion membraneuse, embrassée parle ligament sous-pubien, immobile etpeu épais, est contusionnée par cette pression, et, pourrait être frappée de mort dans une certaine étendue.

Les sondes très-souples à courbure naturelle exposent beaucoup moins à cet accident que les sondes un peu dures et droites ; elles peuvent même demeurer pendant un temps fort long, lorsqu'un ensemble de circonstances nécessite leur séjour. Ainsi, je donne des soins à un vieillard de quatre-vingt-trois ans , près duquel M. le docteur Baron m'a fait appeler pour une rétention d'urine , causée par l'hypertrophie de la prostate et la