PERMANENTE LENTE

réduites, en cet endroit, par l'écartement des fibres musculaires, aux tuniques muqueuse et séreuse. Ce qui le prouve, c'est le nombre de cellules dont le fond s'ulcère sans qu'il y ait de pierre. L'histoire de la maladie du savant Gasaubon, rapportée longuement par Bonnet, dans le Sepulchrum-anatomicum, en fournit un exemple remarquable. Morgagni a montré comment une longue rétention d'urine incomplète, quelle que soit sa cause, peut produire l'écartement des fibres musculaires de la vessie, la hernie de la muqueuse entre ces fibres écartées, son ulcération par l'altération de l'urine, et sa perforation.

M. Mercier a rassemblé, dans un très-bon mémoire, un assez grand nombre d'exemples de ces ulcérations du fond des cellules. Je reviendrai sur ce sujet lorsque je parlerai des désordres que les rétrécissements produisent. Là je placerai des figures représentant diverses perforations spontanées. On en trouvera quelques pages plus loin, au chapitre dans lequel je traiterai du cathétérisme forcé.

Lorsque les sondes demeurent trop longtemps, il se fait quelquefois à l'entour des incrustations de phosphate ammoniaco- magnésien. Ce dépôt de sels, très -abondant et très-rapide. chez quelques malades, dépend tout à la fois de la nature de l'urine, des qualités qu'elle reçoit de la sécrétion rénale, plus souvent de l'état inflammatoire de la vessie.

Application des sondes flexibles à courbure courte et brusque. — Sondes-clefs ou à crochets.

Les grands chirurgiens affectent , en général , d'attacher peu d'importance à la courbure des sondes ; la môme leur sert indifféremment pour vider et pour explorer la vessie : sous leurs mains les difficultés disparaissent, et l'instrument doit obéir. Il est vrai qu'avec cette sonde

unique, cette sorte de passe-partout, ils méconnaissent des pierres qu'ils eussent trouvées avec des courbures plus petites. Il est vrai encore qu'ils pratiquent lestement des fausses routes, qu'ils eussent évitées avec des courbes appropriées et plus de lenteur; mais tout cela disparaît dans la masse des opérations. Ces prétendants au sceptre de la chirurgie déplorent l'égarement d'une science qui se perd dans les détails, se surchargeant d'hommes et d'instruments spéciaux, et ils répètent avec désespoir : Les grands chirurgiens s'en vont ! Cela est vrai ; et ce qu'il y a de plus attristant, c'est qu'ils sont parfois remplacés par des machines. Mais qu'y faire? Se consoler de cette variété d'instruments , si , par leur moyen , la pratique des opérations devient accessible à un plus grand nombre de médecins, et profitable à une masse plus grande de malades éloignés des grands centres de civilisation et des grands théâtres opératoires. En effet, les instruments se vendent, et les qualités du grand chirurgien ne s'achètent pas plus que le dormir. Faciliter les opérations, n'est-ce pas généraliser la pratique de la chirurgie, et pourtant on me reproche de la trop spécialiser!

Une autre cause, encore plus puissante que le morcellement et la spécialité, rend maintenant les grands chirurgiens presque impossibles; c'est la multiplicité des bons chirurgiens. A l'empire ont succédé los décemvirs, et la force des choses nous entraîne à la démocratie. Que les derniers des Césars ne nous accusent donc plus d'être les seules causes d'une situation qu'ils appellent la décadence; situation qui résulte, au contraire, d'un surcroit d'énergie et d'ardeur dont la science profitera, quoi qu'il advienne des hommes.

Mais voilà que, malgré mes belles résolutions, je me laisse emporter dans l'espace. Arrêtons-nous, dégonflons

notre ballon, et revenons à notre sujet sans transition, au risque de nous entendre rappeler ces vers de La Fontaine :

Qu'en sort-il souvent?

Du vent.

En effet, à quoi vient aboutir cet ambitieux exorde? à une forme de sonde bizarre, un crochet, une sorte de béquille... Je conviens que cette entrée en matière s'adapterait mieux à une histoire de la lithotritie; mais il est tombé de ma plume à cette place, et je l'y laisse. D'ailleurs, s'il est vrai, comme je le prétends, que certains obstacles, produisant des rétentions d'urine complètes, entraînant, par conséquent, danger de mort , refusent le passage à toutes les sondes ou bougies, quelle que soit la main qui les dirige, et se laissent immédiatement franchir par les sondes flexibles à courbure brusque, retracées dans la fig. 31, je n'aurai pas, il me semble, si grand tort de l'y maintenir.

Cette forme de sonde est applicable à plusieurs conditions dans lesquelles se présentent parfois les obstacles au cours de l'urine, par exemple, quand une bride ferme incomplètement le canal et le déforme ; quand une petite pierre est arrêtée derrière une angustie; quand le verumontanum et la crête urétrale dé-

veloppés forment une saillie médiane, partageant en deux voies plus ou moins tortueuses la fin du canal ; quand un rétrécissement existe en même temps qu'une hypertrophie de la prostate avec développement de l'un des lobes latéraux et d'un bourrelet transversal au devant du col de la vessie.

Prenons cette dernière hypolhèse, et voyons ce qui doit arriver pour les instruments de diverses formes.

Supposons qu'une sonde droite, ou une sonde à grande courbure, après avoir passé le rétrécissement, arrivent au commencement de la région prostatique : là elles trouvent le canal fortement dévié et elles viennent butter contre la saillie que forme le lobe tuméfié. Si la sonde, bien que flexible, est droite et volumineuse, nul espoir de pouvoir l'incliner latéralement pour lui faire prendre la direction de l'urètre : si elle est métallique, elle pourra peut-être, par un mouvement latéral du bec, s'engager dans le passage et le parcourir en le redressant, mais non sans le violenter, en raison du degré de déviation; si la sonde est flexible, à grande courbure, et que la déviation ne soit pas trop brusque, il ne sera pas impossible que le bec s'y engage ; mais si la déviation est brusque, elle ne pourra que difficilement s'y prêter ; il faut que la courbure de la sonde soit brusque pour la suivre.

Cette courbure brusque doit être en même temps courte, car la tuméfaction des lobes peut être alterne et dévier l'urètre dans un sens d'abord, puis dans un autre (fig. 34.); il importe donc que la sonde s'incline à droite et à gauche suivant ces inflexions différentes absolument comme font les clefs de certaines serrures modernes que l'on pousse d'abord dans une direction , puis auxquelles on imprime un mouvement de rotation d'un quart de cercle pour continuer de les faire cheminer.

Il faut que cette sonde à courbure courte et brusque

soit, en outre, flexible; car si les saillies des deux lobes de la prostate sont alternes, elle doit fléchir deux fois pour obéir à celte double déviation tout en continuant d'avancer. Si elle était en métal, il faudrait, en admettant que le crochet passât la seconde déviation, que les saillies fussent violemment repoussées à droite et à gauche pour faire à l'instrument un chemin droit. (Voir la fig. 3i.)

Fi g. 5*.

Il faut enfin que la courbure brusque de cette sonde flexible ne se rapproche pourtant pas tout à fait de l'angle droit, parce que cette portion se trouvant, dans sa marche, placée transversalement à la direction de l'urètre, elle lui ferait subir d'avant en arrière une distension douloureuse. Dans la partie mobile , il n'y a point de douleur, point de résistance causée par ce croisement des deux directions ; mais au delà du bulbe il n'en est pas de môme; les portions membraneuse et prostatique ne peuvent pas onduler aussi bien que la région spongieuse, la sonde-clef écarte l'une de l'autre leurs parois antérieure et postérieure, frottant avec son talon sur celle-ci, avec son bec sur celle-là, dans toute la longueur de son trajet, depuis le milieu de la portion membraneuse jusqu'au col de la vessie. (Voy. fig. 35). Lorsque la

Fig. 35.

prostate est hypertrophiée et endurcie, elle se prête difficilement à cette distension ; c'est ce qui explique pourquoi les sondes métalliques à courbure courte et brusque, préférables à toutes les autres pour V exploration de la vessie, comme mon ami Heurteloup et moi l'avons démontré, pourquoi, dis-je, ces sondes métalliques, ont tant de difficulté à pénétrer dans la vessie lorsque la prostate est engorgée. Aussi n'est-ce pas sans une certaine surprise que j'ai vu un médecin, dont les recherches anatomopathologiques sur la glande prostate ont été justement remarquées, proposer, comme plus facile et plus sûr, le

cathétérisme avec une sonde courbée a angle presque droit, précisément dans ces cas d'hypertrophie de ia prostate.

Dans divers endroits de ses écrits, M. Mercier m'a provoqué à une discussion au sujet de la courbure des sondes exploratrices, et il se plaint de ce que je n'ai pas daigné lui répondre. Si j'ai gardé le silence, ce n'est certainement pas dédain de ma part, car je fais très-grand cas de ce savant confrère, mais parce que cette réponse me paraissait superflue ; et puis, s'il faut l'avouer, je suis las de discuter, de batailler sans cesse. L'ancien proverbe : Qui terre a, guerre a, l'on peut l'appliquer également aux idées ; et de même que, par ennui des procès, le propriétaire finit par laisser morceler son champ ; de même l'homme inventif, fatigué d'user sa vie en discussions, abandonne la garde de ses propriétés intellectuelles à la mémoire du public et des hommes de science, défenseurs assez insouciants d'ordinaire des travaux d'autrui, à moins qu'ils n'aient besoin de s'en faire des armes contre des rivaux. J'attendais donc l'intervention d'un tiers intéressé dans la discussion, qui se chargeât, pour son compte, de défendre contre M. Mercier ma part d'idées dans la question des sondes à petite courbure. Celte intervention se faisant attendre, et me trouvant amené par mon sujet à traiter de ces sondes, je vais entrer quelque peu dans la discussion.

La sonde dite recto-curviligne, de M. Hcurteloup, a marqué le premier pas dans cette voie. Cet ingénieux chirurgien avait pris pour base de la courlxe de ses sondes le quart ou le cinquième d'un cercle, ayant un pouce et demi de rayon. (V. Principles of lithotrity, pi. IV, et son explication.) Cette courbe rn'ayant paru trop longue et trop ouverte pour tourner librement et plonger dans la vessie, je l'ai raccourcie, diminuée et caractérisée par la dénomination de sonde à courbure courte et brusque ; j'ai indiqué ses proportions les plus convenables à la généra-

lité des cas, p. 34, 57 et 58 de mon Traité de litholrîpsie, 1836. Cette première sonde exploratrice était destinée à la recherche des calculs et à l'appréciation de leur volume, forme, etc. Habituellement elle peut se mouvoir en cercle dans la vessie ; le bec peut être porté dans le basfond , il peut contourner le col ; mais il n'en est plus de même quand la prostate engorgée gêne, par une saillie plus ou moins considérable, les mouvements de la sonde.

Pour ce cas, j'ai diminué encore la longueur de la courbure; mais comme alors elle se trouvait souvent trop courte pour plonger dans le bas-fond, j'ai imaginé la sonde à inclinaison, qui, au moyen d'une brisure, d'une articulation en ginglyme, et d'une tige mue par une vis, incline, soUs tous les degrés de l'angle, de 0 à 90, l'extrémité de l'instrument sur sa partie droite, ou sa tige, et la fait descendre au fond sans avoir besoin de lui imprimer un mouvement de rotation. (V. 36 bis.) Telle est l'histoire abrégée des sondes exploratrices à courbure courte et brusque. Je la reproduis pour satisfaire au désir de M. Mercier, bien qu'elle soit connue de tous et en particulier de lui, qui, dans son livre de 1841, s'est attaché à faire la critique de celles que j'emploie. « Personne , en 1836 , « dit-il p. 367, ne connaissait de M. Leroy, pour le dia- « gnostic des tuméfactions de la prostate, que la sonde « à inclinaison, dont j'ai démontré les vices radicaux. »

On voit, par ce passage, qu'avant toute publication de M. Mercier, avant qu'il fût né scientifiquement, avant tout autre, si je ne me trompe, j'avais conçu lidée d'explorer la forme du col de la vessie et les saillies de la prostate; que j'avais imaginé et fait exécuter une sonde à petite courbure et à inclinaison, pour y parvenir. Quant aux applications de cette sonde, elles ont eu lieu publiquement dans divers hôpitaux de Paris : à Saint-Antoine, ious les yeux de M. A. Bérard; à l'Hôtcl-Dicu, dans les

trois services de Dupuytren, Sanson et de M. Brcschel. ,1e trouve dans la Gazette médicale 1835, une observation recueillie par un certain M. M..., alors interne à l! Hôtel- Dieu, dons laquelle est relatée l'histoire d'un malade dont j'explorai le col de la vessie avec une sonde à petite courbure, et que je guéris ensuite d'une rétention d'urine par mon dépresseur prostatique.

Fig. 56.

Us.

Fig. 37.

SOLDES OKOGHUES

Sur ce point, pas de discussion possible. Maintenant estil vrai que ma sonde soit entachée de vices radicaux? c'est ce que nous allons examiner.

Les fig. 36, montrent ma sonde à inclinaison, dans ses deux positions; dans la fig. 37 on voit la sonde de M. Mercier, coudée à angle presque droit, comme il le dit luimême.

L'une forme une courbe inclinée uniformément sur la partie droite, suivant un angle de 45° ; l'autre , coudée brusquement se compose de deux lignes droites qui se rencontrent sous un angle de7o0.

Bien que la courbe de ma sonde ait 15 lignes (34 miil.) de longueur, ou de développement, fig. 38, et que celle de M. Mercier ait seulement 8 lignes (19 millimètres), fig. 39 , cependant l'élévation de la portion courbe sur la portion droite ou la tige , est absolument la même dans les deux instruments. L'élévation étant la même, l'écar-

Fig. 58.

terne nt des parois suivant le diamètre antéro-posterieur des régions musculeuse et membraneuse, semblerait devoir être égal des deux côtés ; mais si l'on rélléchit qu'après

l'engagement de la courbure de la sonde sous la symphyse des pubis, elle doit cheminer horizontalement; on comprendra que la portion coudée de la sonde de M. Mercier se trouvant placée transversalement à la direction de l'urètre, devra écarter de toute sa longueur, c'est-à-dire de 8 lig., les parois de la région membraneuse qui ont 4 lig. de diamètre seulement, (V. la fig. 35, p. 284.) Ma sonde à courte courbure n'a pas ce grave inconvénient; elle se présente obliquement au canal, et non pas transversalement ; les deux points sur lesquels frottent son bec et son talon sont assez distants l'un de l'autre : en sorte que les parois de l'urètre ne subissent pas cet écartement douloureux que la sonde coudée produit nécessairement; aussi, l'introduction de cette dernière présente-t-elle bien plus de difficultés que celle de la sonde à petite courbure. Or, pour explorer le col de la vessie, la première condition est d'y pénétrer ; n'y point parvenir, est, suivant l'expression de M. Mercier lui-même, un vice radical.

Quant à l'exploration des saillies de la prostate dans la vessie, elle se pratique de la même manière avec les deux instruments, faisant exécuter à la portion courbe un mouvement de cercle autour du col. (Fig. 40.) Je prie M. Mercier

Fig. 40

de ne plus oublier que je me sers de l'inclinaison exceptionnellement, et seulement dans le cas où les saillies latérales de la prostate empêchent le mouvement de circumduction, ou pour reconnaître la présence d'une pierre dans un basfond très-déprimé de la vessie.

M. Mercier donne à entendre que j'ai modifié récemment la courbe de ma sonde à inclinaison. Pour ne rien laisser sans réponse, je suis allé trouver M. le docteur Pasquier, chirurgien des Invalides, qui, depuis 1856, possède une de ces sondes ; il en a lui-même fait un tracé qu'il m'a remis, dont on voit la reproduction exacte dans la fig. ki , et il a joint à ce dessin une déclaration consta-

Fîg. k\.

tant les bons résultats que cet instrument lui a fournis. Toutes celles qui ont été vendues depuis dix ans doivent avoir été fabriquées sur le même modèle. Les fig. 38 et kï concordent d'ailleurs avec les mesures 3k et kO millim. indiquées dans mon livre de 1836.

Enfin M. Mercier réclame la priorité d'invention d'une sonde à double rotation, qu'il assure avoir décrite dans un paquet cacheté, déposé par lui à l'Académie des Sciences en 1836. Qu'il veuille bien ouvrir le tome 109 du Journal général de médecine, année 1829, et il y verra décrit et figuré cet instrument à double rotation ; s'il avait lu mon Traité de lithotripsie, de 1836, avec un esprit moins préoccupé du désir d'y chercher des arguments qu'il pût tourner contre moi, il aurait trouvé cette indication à la p. 57, où elle existe également.

A propos des sondes à petites courbures, je me suis laissé entraîner à une discussion qui pourra paraître étrangère à mon sujet, puisque la flexibilité est une condition essentielle à la réussite, et que, dans tout ce passage, il est question de sonde métallique, destinée moins au ca-

thétérisme évacuateur qu'à l'exploration du col de la vessie. Cependant cette digression ne sera peut-être pas sans utilité pour prévenir de nouvelles réclamations, en les montrant à l'avance mal fondées et comme rapprochement et comme date. Je devais d'ailleurs depuis longtemps une réponse à mon honorable confrère M. Mercier; si je laissais passer cette occasion, il ne manquerait pas de dire encore que mon silence est calculé et inspiré par la prudence.

On devait s'attendre à voir M. Civiale venir, au milieu de cette discussion, réclamer la sonde à courbure courte et brusque; il n'y a pas manqué : ce monsieur est comme le fisc, il croit avoir un droit à prélever sur tout ce qui se fait et se fera en urologie. Il y a, dit-il, vingt ans qu'il se sert de cette forme de sonde. Eh bien! qu'il continue, puisqu'il la trouve bonne ; et s'il découvre quelque chose d'utile, qu'il prenne le soiu de le publier assez à temps pour que l'on puisse lui en tenir compte.

Après avoir montré théoriquement l'action des sondes flexibles en gomme à petite courbure, citons quelques faits qui puissent mettre hors de doute leurs avantages.

— M. de la M..., âgé de 8k ans, habitant les Batignolles, avait vu le jet de son urine diminuer depuis cinq à six ans. Les besoins d'uriner, devenus plus fréquents depuis deux ans, indiquaient une évacuation incomplète de la vessie. Au mois de juin 1844, M. de la M... fut pris de rétention d'urine. M. le docteur Souchard fut mandé; il reconnut et franchit un rétrécissement ; mais il fut arrêté au commencement de la région prostatique. Par son conseil, je fus appelé : je franchis, comme il l'avait fait, le premier rétrécissement, mais non le second obstacle ; la sonde à grande courbure naturelle, la sonde avec mandrin, la sonde conique en gomme, terminée par une mèche bien flexible, avaient été repoussées. Je pris alors une sonde en gomme à petite courbure naturelle, et, sans la moindre

résistance, elle fut insinuée à travers les obstacles, parvint dans la vessie et donna issue à l'urine. Au bout de quelques jours, elle put êlre remplacée par une sonde à grande courbure moyenne, puis par une plus grosse. Des symptômes de cystite et de réaction générale inquiétante forcèrent de retirer les sondes, et, comme la miclion ne pouvait encore s'accomplir naturellement, le cathétérisme évacuateur devait être pratiqué plusieurs fois par jour ; mais, malgré le petit nombre d'heures écoulées depuis l'extraction de la sonde, il fut impossible de faire rentrer non-seulement celle-là, mais nulle autre que la sonde à petite courbure, ou sonde crochue. Les choses continuèrent ainsi pendant dix jours ; puis, les symptômes qui nous avaient alarmés ayant disparu, nous revînmes aux sondes à demeure. Tant que leur succession avait lieu sans interruption, les sondes à grande courbure pouvaient pénétrer; mais toutes les fois que, par suite du déplacement ou de la fatigue du malade, la sonde était enlevée, il devenait indispensable de recourir à la sonde crochue flexible.

Après deux mois de traitement, la faculté d'expulser l'urine se rétablit complètement, et M. de la M... jouit aujourd'hui de la plus belle santé que puisse espérer un homme de 86 ans.

Le fait suivant présente une série de circonstances et de péripéties fort remarquables. Je traduis littéralement la narration que m'a remise en anglais le malade lui-môme.

« Dans le mois de juin 1818, étant a 1 île de la Barbade, j'éprouvai, à la suite d'une violente gonorrhee. beaucoup de difficulté pour uriner. Je consultai le chirurgien du 63e régiment, dans lequel je servais comme lieutenant. Il essaya plusieurs fois de passer une bougie sans y pouvoir parvenir; l'obstacle existait à cinq pouces environ de l'orifice de l'urètre. Ces tentatives furent suivies dhémorrhagie et de beaucoup de douleurs. Peu de lemps

après, j'eus une attaque de la fièvre qui régnait alors dans l'ile. Après avoir échappé à ce danger, je ne m'occupai plus de ma stricture ; l'urine continuait de couler difficilement et par un jet très-petit. Au mois de mars 1820, j'eus une autre gonorrhée, qui n'était pas terminée lorsque je reçus l'ordre de revenir en Angleterre. Je souffris beaucoup pendant un voyage de trente-huit jours. Je me rétablis après mon arrivée, mais mon état resta le même quant à l'émission de l'urine, et je n'éprouvai aucun soulagement. « En novembre 1823, un jeune médecin de mes amis fit plusieurs tentatives infructueuses pour passer une bougie ; il me conduisit alors chez M. Gh. Bell, chirurgien d'un grand renom pour la cure des strictures. M. Bell essaya d'introduire une bougie ; n'ayant pu y parvenir, il me prescrivit un régime doux et me dit de revenir le voir après quelques semaines pour un nouvel essai ; mais je ne jugeai pas à propos d'y retourner. En février 1824, je contractai de nouveau la gonorrhée, et, après avoir bu un soir cinq tasses de thé vert, je ne pouvais plus rendre une goutte d'urine. Mon jeune ami le médecin me fit une saignée du bras, et appela à mon aide M. Cartwright, alors chirurgien de l'hôpital de Middlesex ; il essaya, mais en vain, de passer un cathéter ; dix-huit sangsues furent appliquées au pubis. La douleur et les besoins d'uriner devenaient de plus en plus intolérables ; ma vessie était distendue énormément. Je fis appeler M. Travers, chirurgien de London-hospital. N'ayant pu parvenir à introduire une sonde en caoutchouc , il força le passage avec une sonde d'argent de moyen calibre. Après cinquante heures de rétention, il vida la vessie et laissa la sonde en place. Après douze heures, ne pouvant plus la supporter, je l'enlevai; mais je ne pouvais rendre l'urine. M. Travers parvint, en faisant couler beaucoup de sang et causant beaucoup de douleurs, à replacer le même cathéter, qui, cette fois, resta

douze jours. Pendant ce temps, je fus tourmenté par des spasmes pour lesquels je pris beaucoup de laudanum et d'aconit. Toutes les nuits j'avais du délire, et j'étais tombé dans un grand état de faiblesse, pouvant à peine parler à voix basse.

« Le cathéter ayant été enlevé, je pus uriner par l'urètre, mais avec beaucoup de douleur et de difficulté. Une tumeur, du volume d'une noix, existait au-dessous du gland ; elle fut absorbée après quelques semaines, mais la difficulté d'uriner continua. (Je suppose que cette tumeur était seulement causée par de l'œdème.)

« Dans le mois d'octobre 1843, habitant près Paris, j'éprouvai beaucoup de douleur dans l'urètre, et, peu de jours après, une rétention complète d'urine. Un médecin appelé échoua dans les tentatives qu'il fit pour introduire une bougie ou une sonde. Un bain, dix-huit sangsues au périné, ne produisirent aucun soulagement. J'envoyai chercher le docteur Leroy-d'Étiolles, qui vint à deux heures du matin et parvint à introduire des bougies fines qui déterminèrent l'écoulement de l'urine. Après quarante-huit heures, une petite sonde en gomme fut introduite ; lorsqu'elle eut séjourné vingt-quatre heures, je la retirai, et, comme j'urinais assez librement, je ne poussai pas plus loin le traitement, malgré les instances du docteur. Peu de jours après, j'expulsai trois petits calculs ou graviers.

«Au mois d'août 18'iV, étant dans le nord de l'Ecosse, à vingt milles d'Aberdeen, près de Stone-Haven, je fus pris de rétention d'urine complète, à la suite de fatigues causées par de longues marches à travers les monts Grampians. M. Thomson vint et ne put rien passer dans la vessie. J'envoyai un courrier chercher M. Willamson , chirurgien de l'hôpital d'Aberdeen ; il essaya de passer un cathéter, et, ne pouvant y parvenir, il me fit, après cinquante heures, une ponction par le rectum. Pen-

dantdeux jours l'urine fut chargée de sang; ensuite, il en passa un peu par l'urètre, et je rendis par la même voie quelques petits graviers. Après quatre jours, la eanule de l'anus fut extraite, et le surlendemain la plaie de la ponction était fermée complètement.

«Aussitôt que je me crus assez fort, c'est-à-dire quatorze jours après l'opération, je partis pour Paris, et le 9 septembre, je me rendis chez M. Leroy-d'Éliolies, qui passa de suite une bougie, et, quelques minutes après, une petite sonde en gomme, avec laquelle je remontai en voiture pour retourner chez moi. Le lendemain matin, une autre sonde plus grosse fut introduite ; une troisième le soir; le surlendemain, deux autres plus volumineuses encore. Le docteur me permit alors de les ôter, et six jours de suite de grosses bougies furent introduites pendant une demi-heure. Aujourd'hui , j'urine par un jet plein et fort, et je suis guéri d'une effroyable stricture chronique. « W. K. M...

« Janvier 1845. »

Comment s'est-il fait que j'aie pu introduire des bougies et des sondes là où tant de chirurgiens du premier mérite avaient échoué? uniquement grâce à la sonde fîeœible à petite courbe. La première fois que je vis le malade, en octobre 1843, la rétention avait été produite par des graviers arrêtés derrière un rétrécissement. Pour le franchir, je fus obligé de rne servir d'une bougie tortillée qui déplaça le gravier, et put être suivie d'une autre, puis d'une sonde fort mince qui traversa l'angustie, s'insinua entre les parois, mais fut arrêtée dans la région de la prostate. Alors je pris une petite sonde flexible à crochet, et elle arriva sans difficulté jusqu'à la vessie. Lorsque, l'année suivante, M. M... se présenta à moi, je me servis tout d'abord d'une sonde de cette forme qui pénétra sans difficulté.

Une observation aussi concluante, aussi circonstanciée, me dispense d'entrer dans le détail d'autres faits du môme genre, que j'ai rencontrés déjà au nombre d'une trentaine. Dans la seule semaine qui vient de s'écouler, trois exemples incontestables des avantages de la sonde flexible à petite courbure se sont offerts à moi, et ils ont eu pour témoins MM. les docteurs Jabin, Lafosse Valerand, Mancel. Je crois pouvoir, sans prévention aucune, conseiller aux médecins d'avoir, comme en cas, deux ou trois de ces sondes, et d'y avoir recours lorsque le cathétérisme est rendu difficile par le développement irrégulier de la prostate, et surtout lorsque de précédentes tentatives auront donné lieu à des fausses routes qnil est indispensable d'éviter.

Rappelons, avant tout, que nous continuons de nous occuper du traitement des angusties qui permettent le passage de l'urine et des instruments. Le choix entre ces derniers, de même qu'entre les divers procédés, est donc possible. Rappelons encore que la cautérisation peut être faite de trois manières : 1° directement, ou d'avant en arrière ; 2° latéralement ; 3° d'arrière en avant.

Je renvoie l'étude des détails du premier mode d'application au chapitre dans lequel je parlerai du traitement des rétrécissemenis de la seconde catégorie, lesquels donnent passage à l'urine, mais ne se laissent franchir par aucun instrument : je ne parlerai dans celui-ci que des deux autres procédés.

A la cautérisation latérale appartiennent les bougies escarotiques des anciens , dont nous avons assez longuement parlé à la p. 142 et suivantes, pour n'avoir pas à y revenir , si ce n'est pour dire qu'on les a trop complètement délaissées, et que, dans certains cas de rétrécisse-

ments fibreux, les bougies excitantes peuvent amener un travail de résolution qu'on n'obtient pas de la cautérisation avec des caustiques plus énergiques.

La cautérisation latérale se fait aujourd'hui généralement avec le nitrate d'argent fondu, et, pour l'appliquer, deux instruments sont particulièrement mis en usage, dont tous les autres, en fort grand nombre, sont des modifications plus ou moins heureuses. Ces deux instruments sont les porte-caustiques de Ducamp et de M. Lallemand.

Le porte-caustique de Ducamp, fig. 42, 43 et 44, est formé d'un tube flexible À en gomme, terminé par une virole B en platine. Dans cette canule glisse une tige flexible E, terminée, d'un côté, par un anneau, de l'autre, par un cylindre de platine H, dans lequel est creusée une cuvette longitudinale destinée à recevoir le nitrate d'argent, que l'on y fixe en le faisant fondre. Les deux pièces se voient réunies dans la fig. 44.

Pour introduire l'instrument dans l'urètre, la cuvette H, chargée du caustique, est retirée dans la canule A, et, lorsque son extrémité est venue butter contre l'obstacle, on pousse la cuvette, qui s'engage dans le détroit et agit sur la partie exubérante. Si les empreintes ont montré une angustie circulaire, on fait exécuter à la cuvette un mouvement de rotation ; si elles ont dénoté une direction latérale, on tourne le caustique vers la saillie qui produit la déviation et l'étroitesse.

Comme il est facile de le comprendre, les rétrécissements ne peuvent être attaqués que successivement avec cet instrument. Il faut que le premier soit détruit pour atteindre le second ; d'où semble devoir résulter beaucoup de lenteur dans le traitement. Pour l'abréger, et pouvoir attaquer plusieurs rétrécissements à la fois, M. Lallemand a diminué le diamètre du porte-caustique au point de lui faire franchir les premières angusties, arriver à la plus

CAUTERISATION.

profonde, la cautériser, et toucher successivement, dans le mouvement de sortie, toutes celles qui la précèdent.

Fig. 42.

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Fig. 44.

Fig. 43.

Pour obtenir ce degré de ténuité, il a fallu subsistuer le métal à la gomme.

Fia. 45 bis. Fig. 45.

Fig,, 46 6*'*.

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Le porte-caustique de M. Lallemand est représenté dans les fig. kb et 45 bis. Il est, comme celui de Ducamp, formé de deux pièces, une canule externe M. et une tige portant le nitrate d'argent, fondu dans une cuvette H, fig. 4-5 bis, creusée latéralement à l'extrémité. Cette cuvette est dirigée, comme nous l'avons dit plus haut, vers les parties exubérantes qu'il s'agit de détruire. Le mouvement de rotation de la tige est facile à produire quand l'instrument est droit ; mais, pour agir à la courbure, cette forme est peu convenable. Déjà, lorsque l'urètre est libre, il n'est pas toujours facile d'engager un instrument droit dans la région souspubienne; à plus forte raison lorsque ce point est rétréci. Un instrument courbe est donc plus souvent indiqué, puisque l'immense majorité des rétrécissements existe au commencement de la courbure ; mais l'instrument n'étant pas flexible, comme celui de Ducamp, M. Lallemand ne vit d'abord , pour cautériser les quatre côtés de l'urètre, d'autre moyen que d'avoir quatre tiges courbes, portant des cuvettes tournées de quatre côtés différents; bientôt deux emprunts faits à la lithotritie, savoir : la spirale des forets de mon Uthoprion courbe, qui date de 1821, et la chaîne articulée de Vaucanson, appliquée par M. Pravaz à la rotation des forets dans les lithotriteurs courbes, permirent de tourner dans tous les sens la cuvette porte-caustique, sans avoir besoin d'en changer.

Nous avons dit tout à l'heure que le porte caustique Ducamp, recouvert d'un tube volumineux, est arrêté par le rétrécissement; de sorte que l'on pourrait, à-ki rigueur, se dispenser d'apprécier à l'avance la distance qui le sépare de l'ouverture externe de l'urètre. Il n'en est pas de même pour le porte-caustique de M. Lallemand, qui s'engage avec son enveloppe dans la stricture, et la franchit même pour en aller attaquer d'autres plus profondes. Prendre des mesures bien exactes des distances, les transporter

CAUTÉH1SATI0N. .TOI

rigoureusement sur l'instrument, deviennent ici des conditions indispensables. La mesure de la profondeur à laquelle on doit agir se prend avec la bougie empreinte de Ducamp. Un curseur K, fig. 45, se fixe sur le tube extérieur, au moyen d'une vis, au point indiqué par l'exploration. Son office est de préciser et limiter l'action du caustique.

Pour qui réfléchit à l'élasticité, à l'extensibilité de l'urètre, à la mobilité des augusties qui en résulte, cette limitation de l'action du caustique par un curseur qui s'arrête à l'orifice externe du canal, semblera bien douteuse; la confiance dans cet indice diminuera encore s'ily a plusieurs rétrécissements et qu'il faille faire concorder, avec les différentes mesures prises, les diverses profondeurs auxquelles la cautérisation doit agir.

De l'union des deux instruments que nous venons de décrire est né le porte-caustique de M. Ségalas, fig. 46. Pour le former, il a revêtu le porte-caustique de M. Lallemandde la canuledel'instrumentDucamp. Parla, ilenachangélemode d'action et le principe, puisque cette canule B, fig. kl Us, l'empêche de pénétrer au delà du premier rétrécissement, et ne lui permet d'attaquer ceux qui sont derrière qu'après lavoir détruit. Le porte-caustique de M. Ségalas n'est donc que le porte-caustique Ducamp, moins la flexibilité de celui-ci. Pourtant il y a une sorte de compensation à cette perle : c'est le recouvrement de la cuvette qui empêche le caustique de fondre dans les tâtonnements que parfois on est obligé de faire pour engager la douille H dans le point anguslié. Cette modification n'est donc pas, cette fois, un simple changement de forme ; elle a une utilité pratique.

Le porte-caustique de M. Dubouchel, dans lequel le nitrate d'argent se démasque par la rotation des deux pièces Tune sur l'autre, n'est pas exempt du défaut reproché à celui de M. Lallemand.

Pour faciliter l'introduction de la cuvette porte-caustique dans la stricture, MM. Heurteloup et Tanchou l'ont fait précéder d'une tige métallique, terminée par un bouton qui dépasse le rétrécissement et sert de conducteur à la cuvette glissant sur elle comme le ferait un cylindre ordinaire.

Tous ces porte-caustiques latéraux sont entachés d'un vice capital, dont la bougie exploratrice de Ducamp a été la cause. Les longues tiges que forme la cire en se moulant sous la pression, à travers la filière du rétrécissement, leur ont fait supposer beaucoup plus d'étendue qu'ils n'en ont en effet. Ducamp, malgré le conseil qu'il en donne, paraît avoir négligé de contrôler avec des bougies emplastiques et des bougies de cire les empreintes directes prises par la cire à mouler; ses successeurs ont fait comme lui. De là, ces longues cuvettes de vingt à vingt-cinq millimètres (cinq à sept lignes), dont sont pourvus tous les portecaustiques. Pourtant il est bien facile de se convaincre, et déjà Hunter l'avait signalé, que le plus grand nombre des strictures laissent sur la bougie des petits sillons pareils à ceux qui résulteraient de la constriction d'un fil. De cet excès de longueur des cuvettes, il est résulté des cautérisations beaucoup trop étendues, qui, portant sur des portions saines, les ont enflammées, durcies; transformant ainsi de simples brides, ou des angusties vasculaires, en longs rétrécissements fibreux incurables. Déjà plusieurs exemples d'aggravation causée par des applications de caustique trop étendues, se trouvent disséminés parmi les observations que j'ai citées. Je me contenterai d'en placer quelques-uns dans ce chapitre , pour fixer davantage l'attention sur ce point important.

— M. L..., gonorrhée à 20 ans (1805) ; elle dure trois mois. Des injections sont faites avec une eau dite antiputride de Beaufort. A 25 ans (1810), diminution graduelle

du jet d'urine. A 31 ans (1816), rétention complète. Cathétérisme évacuateur, par Pelletan. Point de traitement subséquent.

En 1818, seconde rétention d urine, traitée par Sanson, au moyen de bougies de cire graduées, laissées temporairement. Peu d'amélioration.

En 1820, inflammation du prépuce. Phymosis, opéré par Dupuytren.

En 1826, le malade consulte M. Ségalas. Dilatation avec des bougies de cire, puis scarification à quatre pouces de profondeur, avec un outil à six lames (dit le malade dans sa narration). Une vingtaine de cautérisations, pratiquées sur le même point, terminent le traitement, qui a duré environ deux ans. Point d'amélioration dans le volume du jet. Besoins fréquents d'uriner. Accès répétés de fièvre intermittente, pouriesquels le malade reçoit les soins de M. Roche. Cet état dure quatre ans.

En 1832, nouveau traitement par M. Ségalas, au moyen de la cautérisation et des bougies. Abcès de la prostate, qui s'ouvre dans l'urètre. Le pus coule pendant quinze jours. Le malade introduit une petite sonde chaque fois qu'il veut uriner. Après ce temps, l'urine coule de nouveau par l'urètre, mais avec beaucoup de difficulté. Le canal menace de s'oblitérer lorsque les bougies cessent pendant deux ou trois jours d'être introduites.

En 1834, abcès au périnée, ouvert par M. Ségalas en présence de M. Roche.

En 1836, autre abcès au périnée, opéré par le même chirurgien.

En 1839, M. L... vient me consulter. Je reconnais, avec une bougie à boule de trois millimètres et demi, deux rétrécissements très-durs, très-calleux, situés, l'un à douze, l'autre à seize centimètres. L'histoire des antécédents delà maladie ne me permettait pas d'espérer de succès par la

dilatation temporaire. La scarification avait été pratiquée, la cautérisation avait été employée surabondamment. Le premier rétrécissement, d'ailleurs, existait dans la portion spongieuse, et j'ai dit, en thèse générale, que la cautérisation y doit être proscrite. Je pris donc le parti de placer des sondes à demeure pour essayer de ramollir, résoudre les tissus, et pousser la dilatation plus loin qu'on ne l'avait encore fait dans les précédents traitements. Deux sondes, de plus en plus volumineuses, étaient introduites chaque jour, et, le cinquième, je plaçais sept millimètres et demi. Cette sonde resta cinq jours en place, et, le lendemain de son extraction , le diamètre du point angustié n'était plus que de cinq millimètres. Cependant, il se maintint à ce degré, et l'introduction des bougies n'a plus lieu que tous les huit jours. Un abcès au périnée se forme presque chaque année. J'en fais l'ouverture, et, après quatre ou cinq jours, la cicatrice est complète. Ces abcès, répétés si souvent, indiquent une éraillure de l'urètre, située probablement entre les deux points rétrécis.

— M. de B... est venu, en 1841, réclamer mes soins ; il m'a remis l'historique suivant :

«En 1806, à l'âge de 22 ans, je m'aperçus d'une forte dartre à la marge de l'anus, où elle s'était, sans doute, établie dès ma jeunesse.

« En 1807 , au mois de février, après plusieurs nuits de suite passées au bal, je couchai avec une jeune fille. Trois semaines après , il me survint un écoulement de quelques gouttes blanches qui finit, au bout d'un mois, par des élancements excessivement douloureux, provenant du col de la vessie ou du canal. Ces souffrances atroces commençaient cinq à dix minutes après avoir uriné, et duraient plus d'une heure dans leur force. Il me fallait alors observer le repos le plus complet, sans me permettre, étant allongé, le plus petit mouvement. Je

les éprouvais une fois par jour ou tous les deux jours, puis moins fréquemment, et enfin, un ou deux mois après, elles cédèrent momentanément à des tisanes rafraîchissantes, et surtout à des bains réitérés qui furent mon meilleur remède; mais, depuis, elles ont souvent reparu. MM. Dubois père, Cullerier, Boyer, et d'autres, m'assurèrent qu'il n'y avait rien de vénérien dans mon état, et, en effet, rien absolument n'était apparent. M. Dubois prescrivit un traitement antidartreux avec du soufre, un régime et des adoucissants. Il me sonda sans trouver de résistance. Je passai assez bien la fin de cet été, et voyais même des femmes avec des précautions.

« Au mois de septembre de la même année, après avoir eu des rapports avec une femme qu'un de mes amis vit alors impunément, ce qui m'enhardit, il me survint, au bout de cinq à six jours, un écoulement abondant. Cette gonorrhée fut très-forte, tomba dans les bourses et se corda. Avec elle, mes élancements reparurent, mais moins fréquemment. M. Vitet père me fit subir un long et sévère traitement par frictions mercurielles, dont je pris une assez forte quantité, ne vivant, pendant les premiers mois, que de gruau à l'eau pour toute nourriture.

« En 1808, pour achever de détruire tout principe vénérien, s'il existait dans ma maladie, M. Barbier me fit prendre, au printemps, neuf bouteilles du rob de Laffecteur, dont je suivis le traitement avec la plus grande sévérité. A la dernière bouteille un retour d'élancement étant survenu, je cessai ce remède. Dans cette année, et tout l'hiver d'après, l'écoulement continua toujours un peu, et je souffrais de temps à autre.

« En 1809, ma dartre étant très-forte et fluant beaucoup, quoique je ne souffrisse nullement, mon médecin en Languedoc, où je fus passer quelques mois, me fit pren-

306 CAUTERISATION,

dre deux carafes de la liqueur de Van Swiéten, mais peu forte. Ce remède m'éprouva beaucoup.

« En 1810, le jet de mes urines avait diminué progressivement ; il n'a jamais été, je crois, large chez moi ; il était alors assez mince pour que M. Duboisme passât une bougie.

« En 1816, écoulement au printemps, après m'être beaucoup échauffé tout l'hiver avec une femme; mais, cette fois, il n'était que le produit d'une forte irritation, ne souffrant nullement en urinant. M. Baffos ne le traita qu'avec des adoucissants; il fut. long, mais je revins en bon état. Depuis 1810 jusqu'en 1816, mon état était satisfaisant, quoique n'urinant pas bien.

«En 1822, au mois de novembre, traitement par Ducamp. La cautérisation détermine une rétention complète d'urine momentanée.

« En 1823, après ce traitement de Ducamp, au printemps, catarrhe de vessie très-fort, combattu par un vésicatoire.

«En août, même année, je pris les eaux de Luchon, ainsi qu'à la fin de l'été 1824.

«En 1825, je revins à Paris, et j'entrai à la maison royale de santé. M. Dubois fils, puis M. Cloquet, me traitèrent par les bougies ; mais, n'ayant pas entretenu la dilatation, que m'avaient conseillée ces messieurs, au bout d'un an mon canal était à peu près dans le même état qu'auparavant.

« En 1826, au mois d'octobre, je revins à Paris me faire traiter par M. Amussat, qui ne put parvenir jusqu'à la vessie. Je cessai le traitement. Au bout de quelques mois, de forts élancements avaient reparu.

«En 1827, j'eus, au printemps, comme en 1823, un second catarrhe de vessie, qui fut très-fort. Je me trouvai assez bien ensuite.

« En 1828, en octobre, traitement par M. Lallemand, à

Montpellier, sans pouvoir non plus aller jusqu'à la vessie. Je le discontinuai. Au bout de deux à trois mois, quelques nouveaux élancements reparurent.

« Depuis janvier 1830 jusqu'à la fin de 1837, l'état de ma vessie, ainsi que la qualité de mes urines, furent parfaits, malgré la grande difficulté d'uriner. Pendant ces neuf ans, je n'éprouvai presque aucune souffrance; mais mon jet était souvent très-mince, surtout pendant l'été.

ce En 1858, en février, traitement de M. Serre, à Montpellier, jusqu'en mai 1839; il est parvenu à la vessie seulement au bout de onze mois. Sondes à demeure. Trèsforts élancements revenus, pendant les quatre derniers mois, par suite des sondes à demeure. Rechutes, sans aucun motif autre, sans doute, que les bougies.

«En décembre 1839 et février 1840, violents élancements revenus, qui n'ont cessé qu'au commencement de septembre 1840. » de B.

J'explorai l'urètre de M. deB... en 1841 ; je trouvai deux angusties, l'une à douze, l'autre à quinze centimètres , pouvant* recevoir trois millimètres ; elles avaient , la première six, la seconde deux millimètres de longueur. Je ne cachai pas le peu d'espoir que j'avais d'obtenir une guérison. Cependant, le malade, ne voulant pas s'en retourner sans avoir tenté quelque traitement, je lui proposai la scarification rétrograde, dont je lui fis comprendre l'action et le mécanisme. Deux applications eurent lieu, suivies de la sonde à demeure pendant trois jours, puis de la dilatation temporaire. Après huit jours de suspension, le diamètre des angusties était tombé de sept millimètres à cinq, point auquel il paraissait devoir se maintenir. Je donnai à M. de B... le conseil de s'en tenir là et d'entretenir le passage ouvert en introduisant chaque semaine, pendant un quart d'heure chacune, les bougies trois, quatre, cinq millimètres, et, en outre, pendant plusieurs années, de

308 CAUTERISATION.

prendre une ou deux saisons de bains sulfureux naturels.

On comprend que la cautérisation faite sur des parties non angustiées produise, comme toutes les causes d'inflammation , des rétrécissements dans des urètres précédemment libres. 11 n'est pas inutile cependant de le prouver par des exemples. En voici un, dont j'emprunte, en l'abrégeant, la narration à l'ouvrage de M. Lallemand sur les rétrécissements de l'urètre.

«M. T..., d'un tempérament lymphatico-sanguin, né de parents affectés de dartres, eut une enfance orageuse, et, plus tard, fut sujet à de violents maux de dents. A 20 ans (en 1817), un rhumatisme aigu envahit la tête, le cou, le dos et les lombes ; on l'attribua à la chasse au marais, et au séjour presque habituel, pondant deux mois, dans un laboratoire de chimie froid et humide ; il céda aux antiphlogistiques, mais peu de temps après se renouvela deux fois avec une violence extrême.

«En janvier 1818, M. T... eut, après un coït suspect, un engorgement volumineux des ganglions lymphatiques, qu'on regarda comme syphilitique, quoiqu'il ne fût accompagné ni de chancres, ni d'écoulement, ni d'aucun autre symptôme vénérien. Le traitement consista en quinze frictions mercurielles d'un gros, puis d'un gros et demi ; trente-deux grains de deuto-chlorure de mercure ; tisane de salsepareille, et sulfure d'antimoine ; enfin, on appliqua un cautère au bras. Au bout de six mois l'engorgement diminua ; mais le malade ne fut complètement rétabli qu'un an après; et, à quelque temps de là, il eut une nouvelle attaque de rhumatisme aigu.

« Le 12, à la suite d'un coït suspect, apparition d'un écoulement abondant par la verge, accompagné de douleurs dans les aines. [Sangsues au périnée, bains, boissons émoilienlcs, pilules de Plenck.)

«Dans les premiers jours de septembre, gonflement

douloureux au genou gauche, douleur très -vive au pied droit, extravasation de sang sous la peau, disparition de l'écoulement. [Application sur les parties douloureuses de sangsues, de cataplasmes émollients et opiacés, bains généraux.) Disparition du gonflement et des douleurs, retour de l'écoulement.

«En octobre, à la suite d'un exercice violent, gonflement inflammatoire du testicule gauche, nouvelle suppression de l'écoulement.

« En novembre, guérison du testicule, retour de l'écou^lement ; administration de la potion de Chopart à faible dose ; irritation vive de la gorge, qui, depuis l'apparition de la blennorrhagie , était parfaitement libre.

«En décembre, pilules de ciguë et d'aconit.

« En février 1823, baume de copahu ; plus tard, injections avec le vin, cessation de l'écoulement, augmentation du mal de gorge, régime lacté pendant trois mois, guérison de la gorge.

«Peu de temps après (décembre 1823), nouvelle blennorrhagie, douleurs vives, hématurie, application fréquente de sangsues, bains, boissons adoucissantes, quelques frictions mercurielles, injections avec le vin, puis avec le quinquina et le sulfate de zinc.

« En juin 1£24, diminution, puis cessation de l'écoulement, mais engorgement des glandes de l'aine. Dans le mois d'août, bains et douches d'Aix en Savoie, augmentation de l'irritation du canal.

«En mars 1825, diminution du jet de l'urine, introduction de sondes jusqu'à cinq pouces seulement ; voyage à Lyon, exploration du canal par un praticien distingué; un porte-empreinte ordinaire s'arrête vers cinq pouces, et un plus grêle vers six ou sept pouces : chaque fois la cire est déformée et rapporte une tige amincie et allongée. Retour de la dartre au périnée et aux cuisses ; pendant deux mois

qu'elle dure, amélioration sensible dans l'état du canal.

«Au mois d'août, essai d'un traitement par la dilatation, en commençant par les sondes du plus petit numéro, et en les laissant seulement quelques heures; irritation, fièvre, douleurs qui forcent à suspendre au bout de quinze jours. Depuis lors, urine trouble rendue avec douleur, trèssouvent et en petite quantité à la fois, par un jet petit, faible et entortillé.

«Au commencement de septembre, M. T...vint à Montpellier ; la voiture lui causa les plus affreuses douleurs, surtout dans les derniers jours.

«Le 14, quand je le vis, il était obligé d'uriner toutes les demi-heures, et souffrait considérablement dans le canal et surtout au col de la vessie. L'urine était trouble, bourbeuse et se décomposait très-promptement ; elle sortait par un jet petit, faible et en tournoyant. D'après ces symptômes et le récit de ce qui s'était passé à Lyon, je m'attendais à rencontrer deux obstacles, l'un, peu considérable, vers cinq pouces, et l'autre, à sept environ. En conséquence, j'explorai le canal avec une sonde à empreinte peu volumineuse, garnie d'une bougie de gomme élastique qui la remplissait exactement : elle causa une vive douleur, surtout en approchant de la courbure sous-pubienne ; je la fis pénétrer avec une extrême lenteur, m'arrêtant de temps en temps pour laisser reposer le canal, et j'arrivai peu à peu jusque dans la vessie sans rencontrer de rétrécissement. Je recommençai cette exploration avec un porte-empreinte plus volumineux, puis avec une sonde n° 11, et j'arrivai toujours dans la vessie; mais il fallut beaucoup de temps; la sensibilité du canal provoquait des contractions spasmodiques qui arrêtaient souvent la sonde; les points les plus douloureux étaient entre quatre et cinq pouces, et entre six pouces et demi et sept pouces et demi ; le canal avait huit pouces un quart.

CAUTERISATION. 3U

« Quoiqu'il n'existât pas de rétrécissement, je pensai cependant que la cautérisation pouvait seule changer l'état de la membrane muqueuse et modifier sa sensibilité, puisqu'on avait employé sans succès le baume de copahu, les injections, la sonde, etc. Le malade désira que j'y procédasse à l'instant. Je portai le caustique sur la paroi intérieure du canal, depuis six pouces et demi jusqu'à huit pouces un quart, c'est-à-dire depuis le bulbe de l'urètre jusqu'au col de la vessie. Douleur assez vive, envie fréquente d'uriner, urine mêlée de sang. [Bain, boisson rafraîchissante, lavements de graine de lin.) Nuit mauvaise, sommeil interrompu.

« Le 15 et le 16, même état, même traitement. Le 1*7, point de sang dans l'urine, mais le dernier jet est suivi de l'émission de quelques gouttes d'une matière jaunâtre ; urine fort trouble, contenant beaucoup de filaments muqueux. Le malade observe que ces filaments se sont toujours montrés depuis qu'il souffre du canal, et sont d'autant plus abondants que l'irritation est plus vive. [Douze sangsues au périnée, lavements de têtes de pavots, etc.)

«Le 10, diminution des douleurs et des envies d'uriner.

«Le 20, seconde application de douze sangsues, continuation des bains, etc. Le 21, amendement notable. (Eau de goudron légère, lavement, etc.) Les jours suivants, amélioration continue, augmentation des forces, Le 27 refroidissement, catarrhe des membranes muqueuses supérieures, fièvre. (Diète, limonade.) Le 1er octobre, plus de fièvre ni de catarrhe.

ce Les jours suivants, l'urine est de moins en moins trouble, et rendue plus librement et avec moins de douleur; les envies d'uriner diminuent ; le malade prend beaucoup d'exercice, son appétit augmente ainsi que son embonpoint et ses forces. Les pollutions nocturnes, qui étaient accompagnées naguère de vives douleurs, laissent seulement

le lendemain un peu d'irritation dans le canal et la vessie. Les douleurs des aines sont presque dissipées. (Un bain sulfureux tous les deux jours, eau de goudron.)

«Le 16 octobre, promenade en voiture. Le 18, refroidissement; pendant vingt-quatre heures, augmentation de la douleur des aines, des envies d'uriner et de la sensibilité du canal.

a Le 2k, longue marche à pied, irritation, cessation de l'eau de goudron et des bains sulfureux : le malade en a pris vingt. Les jours suivants, état meilleur, mais variable.

«Le 2 novembre, je me décidai à explorer de nouveau le canal ; l'introduction de la sonde fut beaucoup plus facile et moins douloureuse que la première fois : elle parcourut tout le canal avec la plus grande liberté ; seulement, en arrivant à sept pouces, elle détermina encore une sensation pénible, accompagnée de contraction du col de la vessie. Cette amélioration m'engagea à pratiquer une seconde cautérisation sur la partie la plus sensible, c'est-à-dire de sept pouces à sept pouces et demi. La douleur fut beaucoup moindre que la première fois ; il est à peine sorti quelques gouttes de sang ; la nuit fut assez bonne (Bain, lavement.)

« Le k et le 5, émission de l'urine peu fréquente et peu douloureuse.

« Le 6, rétention d'urine, fièvre, douleur, tension de la vessie (bain de siège de trois heures); disparition des accidents.

«Le 7, quinze sangsues, lavement narcotique. Les jours suivants (eau de goudron), état très-satisfaisant, qui s'améliore encore de jour en jour, sauf quelques légères variations produites par les courses fatigantes et par les pollutions nocturnes.

«Au moment du départ de M. T..., les aines étaient encore un peu tuméfiées, mais point douloureuses ; l'urine

sortait à plein canal et sans douleurs ; les dernières gouttes étaient encore mêlées de mucosités, mais elles restaient habituellement transparentes. Le passage d'une sonde ne réveillait plus la moindre douleur dans la portion prostatique du canal, ni au col de la vessie.» (Lallemand, Observations sur les maladies des organes génito-urinaires, p. 413). Voici maintenant le complément de cette opération : Pendant quatre ans, les symptômes énumérés ci-dessus s'étaient effacés ; les fonctions des organes génito-urinaires se maintinrent dans un état satisfaisant; mais ensuite le jet diminua et devint très-petit. M. T... vint me consulter, et je reconnus, au commencement delà portion membraneuse, un rétrécissement, dans lequel une bougie de deux millimètres se trouvait serrée. Le malade me fit lire la narration de son histoire dans l'ouvrage de M. Lallemand. Je vis clairement qu'en 1824 et 1825 les obstacles rencontrés à Lyon par la sonde exploratrice de Ducamp étaient produits par une contracture spasmodique de l'urètre, puisque M. Lallemand put introduire tout d'abord une sonde n° 11, c'est-à-dire huit millimètres. J'étudiai donc avec attention la nature de l'obstacle que je rencontrais en ce moment, et je demeurai bien persuadé que nous avions affaire à une angustie franchement organique, produite par l'épaississement des tissus. Les symptômes d'ailleurs n'étaient point semblables ; il n'y avait point ces épreintes, ces douleurs au col de la vessie, qui, de même que dans l'histoire précédente, pouvaient bien avoir pour cause la répercussion d'une dartre. Douze jours de dilatation temporaire rendirent au canal son intégrité. M. T... s'est marié depuis, et, pendant les quatorze ans, qui viennent de s'écouler, l'urètre s'est maintenu dans un état satisfaisant.

Bien que les cautérisations, pratiquées par M. Lallemand, aient donné lieu plus tard à un rétrécissement, je

suis loin de les blâmer : elles ont fait disparaître des symptômes beaucoup plus graves, beaucoup plus pénibles que ceux d'une angustie récente, et dont, à ce prix, on ne devrait pas hésiter à se délivrer. Je ferai observer seulement que, peut-être, Ton eût prévenu la formation de la stricture par quelques jours de dilatation temporaire après les cautérisations.

La pratique de M. Lallemand, son instrument, ses doctrines, ont été de la part de M. Giviale , et de son homme-style, l'objet d'une critique très-vive, parfois malveillante, juste quelquefois cependant, car M. Lallemand s'est laissé aller à l'entraînement qu'a exercé Ducamp sur son époque, et il a même exagéré ses doctrines; mais il y a vingt ans de cela, et l'on peut assurer que s'il faisait aujourd'hui une édition nouvelle de son livre, ses idées de 1825 sur la cautérisation se trouveraient grandement modifiées. Lui-même, dans son Traité des pertes séminales, a eru devoir arrêter le débordement des idées de Ducamp et des siennes grossies par ses continuateurs : «Je saisirai, dit-il, cette occasion pour m'élever de nouveau contre l'abus épouvantable que certains praticiens font aujourd'hui de la cautérisation ; il n'y a pas de moyen thérapeutique qu'on ne puisse compromettre par de pareilles exagérations. ;) Sentant que le blâme déversé par lui à pleines mains tombe devant cette phrase, M. Civiale l'a fait suivre de la réflexion suivante : « On regrette que cette déclaration, d'ailleurs trop peu explicite, soit comme perdue au milieu d'un livre autre que celui dont elle est destinée à contre-balancer l'influence. »

L'ardeur avec laquelle M. Civiale poursuit le redressement des vieilles doctrines de M. Lallemand me persuade qu'il me saura gré de la rectification d'idées peu orthodoxes émises par lui-même au sujet de la cautérisation. Il blâme l'application du caustique aux rétrécissements longs,

durs et calleux, et il la restreint aux seuls rétrécissements linéaires, pages 295 et 298. C'est précisément toutle contraire qu'il faudrait dire. Quel est en effet le danger le plus ordinaire de la cautérisation? C'est de transformer des angusties linéaires guérissables par la dilatation, en rétrécissements longs, durs et calleux ; lorsque déjà ils ont ces caractères on n'a pas à craindre de les produire, et Ton peut espérer au contraire leur imprimer quelquefois une modification favorable.

Non -seulement M. Civiale applique le caustique aux rétrécissements linéaires au risque de produire, sur un certain nombre d'entre eux, la redoutable transformation dont nous parlions, mais encore il la conseille pour la portion spongieuse, où elle est presque toujours contre-indiquée, et pour le premier degré que le passage de quelques bougies fait ordinairement disparaître. « Lorsque la bougie « rapporte une empreinte linéaire , ou du moins peu « épaisse, on peut faire un petit nombre de cautérisations « très-superficielles et fort courtes, au moyen du nitrate « d'argent. L'opération est toujours facile, sûre, et exempte « (V accident. » (Maladies de l'urètre, rétrécissement de la région spongieuse, premier degré, page 361.)

Et pour accroitre l'inconvenance de cette pratique , l'auteur ajoute que la cautérisation peut être faite, soit en plaçant le nitrate d'argent dans une cuvette, soit en l'incorporant à une bougie, moyen sûr de faire porter le caustique sur des parties saines.

Non, la cautérisation, même légère, nest point sûre et exempte d'accident lorsqu'elle est appliquée dans la région spongieuse à des rétrécissements récents et linéaires ; plusieurs des faits précédemment cités, et en particulier l'histoire rapportée pages 86 et suivantes, en fournissent la preuve. Je vais en relater quelques autres pour compléter la démonstration.

— L'un des plus célèbres professeurs de billard de notre époque (ce jeu est devenu un art comme chacun sait) avait eu dans sa jeunesse plusieurs blennorrhagies, qu'il traita par la potion de Chopart. Après la dernière, il vit son jet d'urine diminuer rapidement; et, craignant une rétention, il consulta Descot, qui reconnut deux rétrécissements, l'un à dix centimètres environ, l'autre à quinze; tous deux furent cautérisés. Des bougies de cire furent introduites, mais la dilatation ne put être complétée. Trois mois après le traitement, la difficulté de la miction s'était reproduite : le malade acheta des bougies, et il les introduisait de temps à autre. Dans les premiers temps, le passage au premier obstacle se sentait à peine; mais, peu à peu, il se serra au point de ne plus permettre l'introduction. Les besoins d'uriner étaient fréquents, l'urine épaisse et muqueuse, la santé générale s'altérait : ce fut dans cet état que M, le docteur Berthet m'amena le malade en 1835. Il ne me fut pas possible tout d'abord de franchir le premier rétrécissement, même avec une bougie capillaire; je n'y parvins que le second jour, après uue demiheure de tâtonnement et avec une bougie tortillée. Je la laissai en place pendant vingt-quatre heures, puis je fis la dilatation temporaire qui marcha régulièrement jusqu'à cinq millimètres; mais il fut impossible d'aller au-delà. L'angustie profonde présentait alors plus de résistance que la première, elle semblait réagir sur celle-ci et augmenter sa constriction ; je pris le parti d'y pratiquer la cautérisation. Je franchis le premier obstacle avec un petit porte-caustique rétrograde à boule, dont on trouvera plus loin la description. Deux applications, suivies d'introduction de bougie, le firent résoudre , sinon complètement , du moins assez pour que la bougie cylindrique ne fût plus arrêtée par lui. Je me gardai de toucher avec le caustique le rétrécissement situé dans la région spongieuse, dans la

crainte de l'irriter; il garda le diamètre que nous lui avions donné par la dilatation, c'est-à-dire quatre ou cinq millimètres, deux lignes ou deux lignes et demie. L'urine s'est éclaircie, la santé générale s'est rétablie, et depuis huit ans elle se soutient. Le malade introduit tous les trois ou quatre jours une bougie de quatre millimètres à une profondeur de cinq pouces, il la laisse une demi-heure, et il maintient de la sorte l'ouverture.

La note ci-après, que je trouve dans mes papiers, vient à l'appui du fait précédent ; elle m'a été remise par M. L..., commis chez un banquier.

— « L'origine de ma maladie remonte à vingt-quatre ans. Par suite de gonorrhées, mon canal s'est rétréci peu à peu, et, il y a quinze ans, je fus pris de rétention d'urine avec coliques violentes. Je fus traité par M. Ségalas, qui passa des bougies et fit ensuite des cautérisations à six lignes et à cinq pouces. J'urinai assez bien pendant six mois, puis le jet diminua rapidement. Une grosseur se forma au-dessous du gland, se perça, et l'urine coula par cette ouverture. J'introduisis des bougies fines dans l'urètre. La fistule se ferma. Je maintins mon canal ainsi entr'ouvert pendant douze ans. Voyant alors mon urine devenir glaireuse, et sentant de vives douleurs, je consultai M. Dubouchet, qui appela M. Leroy-d'Étiolles. »

Pour le complément de cette note, j'ajouterai que M. Dubouchet, après avoir dilaté le rétrécissement, assez pour passer une petite sonde d'argent, reconnut la présence d'un calcul , et m'appela près du malade. Nous poussâmes la dilatation un peu plus loin, dans le but de faire parvenir dans la vessie un brise-pierre de petit calibre. Comme cet organe n'expulsait qu'une très-minine portion du liquide contenu dans sa cavité, je me servis d'un instrument à cuiller, au moyen duquel l'extraction peut se faire artificiellement, et, en trois séances, de deux

31 8 CAUTERISATION.

minutes chacune, j'enlevai la totalité du calcul; mais, entre chaque séance, la stricture se reformait : en sorte qu'il fallait chaque fois replacer des sondes en gomme, pendant vingt-quatre heures, pour ramollir et dilater le tissu angustié, au point de lui faire admettre le brisepierre. Après l'opération, M. L... dut introduire, non pas seulement des bougies à la profondeur de quatre ou cinq centimètres, comme il faisait précédemment pour maintenir son urètre ouvert, mais des petites sondes en gomme pour vider sa vessie, empêcher le croupissement de l'urine et la reproduction de la pierre.

. L'année dernière, un des ingénieurs les plus distingués de la Belgique, M. G..., est venu réclamer mes soins dans des conditions en tout semblables à celles-ci ; il avait été traité de rétrécissements il y a quinze à seize ans par MM. Pasquier et Ségalas. Des cautérisations avaient été pratiquées en deux endroits, quelques-unes à dix centimètres, le plus grand nombre à quinze. Un an après le dernier traitement, il fut pris de rétention d'urine. Dupuytren fut appelé : n'ayant pu franchir avec une sonde en métal, il la fixa le bec appuyé contre l'obstacle. Quand elle fut retirée au bout de quelques heures, l'urine coula. Quelques bougies élargirent le passage ; puis des sondes, de plus en plus volumineuses, furent placées à demeure pendant trente jours. Quinze jours après la cessation de ce traitement, le diamètre de l'angustie était réduit à quatre millimètres, et M. C... était obligé souvent de passer des bougies pour la maintenir à ce degré.

En 1843, l'urine devint fortement muqueuse; les besoins de l'expulser furent plus fréquents ; la secousse d'une voiture fut pénible. M. le docteur Thiébault, de Bruxelles, explora la vessie, rencontra une pierre, et m'adressa le malade. La guérison fut obtenue parla lithotritie ; mais je fus obligé de dilater l'urètre, deux jours à l'avance, au-

CAUTERISATION. 319

tant de fois que je pratiquai des séances. Je crois inutile de dire que je fis usage du brise-pierre évacuateur. Je recommandai, en outre, à M. G... de passer une petite sonde à chaque besoin d'uriner, pour éviter rengagement du détritus derrière le point rétréci. Cette précaution ne put être toujours prise ; aussi, par deux fois, l'urètre s'obstrua, et je fus obligé de scarifier la saillie d'arrière en avant, et de faire l'extraction des débris de pierre avec la pince urétrale et la cuvette articulée. Toutes ces dilatations, déchirures et scarifications, firent gagner aux angusties un millimètre et demi de largeur, mais ne purent les faire disparaître et n'en diminuèrent pas la dureté. Citons un exemple encore pour clore cette série : — M. P... — Gonorrhée à dix-huit ans; diminution du jet de l'urine à vingt ans, augmentant pendant dix ans; à trente ans, cautérisations pratiquées par M. Ségalasà4 pouces 4?2 et à 5 pouces; amélioration pendant deux ans, puis diminution progressive du jet. En 1837, occlusion presque complète , l'urine ne coulait que goutte à goutte ; abcès au périnée ; je vis le malade avec le docteur Roche, et je fis l'ouverture de l'abcès par le=bistouri. Je parvins à franchir le rétrécissement avec une bougie capillaire tortillée .-cette bougie fut suivie à sa sortie d'un jet d'urine; réintroduite immédiatement, elle put être remplacée par une plus forte, puis par une sonde, et en quatre jours les sondes de sept millimètres et demi étaient admises ; je n'espérais pas que cette dilatation permanente, brusque, ou coup sur coup, procurât une guérison durable; aussi avais-je recommandé à M. P... dépasser tous les huit jours trois bougies de grosseur croissante pendant un quart d'heure chacune. Il eut ce soin pendant un an, puis il crut pouvoir le négliger; et deux ans après mon traitement, l'urètre était fermé de nouveau; des abcès s'étaient formés au scrotum et au périnée : ceux-là furent ouverts, mais

CAUTERISATION. 324

d'autres avaient l'usé dans le bassin; une pyëlite, résultat fréquent de l'expulsion difficile de l'urine , existait depuis longtemps; l'inflammation gagna la substance du rein et emporta le malade. A l'autopsie, nous vîmes dans la région membraneuse de l'urètre de larges ulcérations, de petits abcès dans la prostate, et, au niveau du rétrécissement, un petit pertuis par lequel, probablement, avait suinté l'urine qui, à diverses époques, avait produit les abcès formés en avant de l'aponévrose périnéale moyenne. Le rétrécissement, comme on peut le voir par la fig. 46, était situé vers la fin de la portion spongieuse.

Si les faits que je viens de rapporter sont., pour la plupart, fournis par la pratique de M. Ségalas, cela vient de ce qu'ayant été, il y a une douzaine d'années, en grande vogue pour le traitement des rétrécissements de l'urètre à une époque où dominaient les idées de Ducamp et son procédé de cautérisation, il en a fait un plus grand nombre de fois l'application que tout autre; mais il serait injuste d'en vouloir tirer une conclusion contraire à l'habileté du chirurgien, et de lui imputer personnellement un tort qui appartient à son époque, à l'abus que l'on faisait de la cautérisation, au procédé que l'on employait pour l'appliquer, et au mode d'exploration qui lui servait de guide. M. Vclpeau a écrit que « l'instrument explorateur à em- « freinte nest guère propre qu'à servir les projets du charlata- « nisme. » C'est là une de ces expressions violentes que doit regretter celui qui se les permet, car le plus grand nombre des chirurgiens qui ont fait usage de cet explorateur étaient de bonne foi, et se sont trompés consciencieusement.

Aujourd'hui que nous pouvons apprécier les résultats produits par cette méthode, tâchons d'y puiser un enseignement utile : cet enseignement, nous l'avons formulé dans deux aphorismes, et nous le reproduirons ici ; car, nous ne saurions !e dire trop haut et trop souvent, la cautérisation,

appliquée indistinctement et comme méthode habituelle de traitement aux angusties de l'urètre, aggrave le plus grand nombre. Elle ne convient que très-rarement aux rétrécissements de la portion spongieuse de l'urètre; elle les aggrave presque toujours , à cause de la disposition plus grande de cette région à la transformation fibreuse, et à cause de la turgescence du tissu éreclile qui l'entoure, laquelle ajoute encore à l'étroitesse naturelle de la stricture et à la résistance du tissu.

Je viens de lire, dans la Gazette médicale de ce jour, un article intitulé : Pathogénie des rétrécissements de l'urètre, dans lequel M. Mercier explique leur formation par l'oblitération des vaisseaux dont est formé le tissu spongieux, et la rétraction qui s'ensuit. Je ferai observer : 1° que cette explication serait applicable à un bien petit nombre d'angusties, puisque les dix-neuf vingtièmes existent dans la région membraneuse ; 2° que si la transformation fibreuse et la rétraction des vaisseaux naturels étaient seules à produire les strictures, il y aurait diminution d'épaisseur et étranglement de l'urètre par une bande ligamenteuse, tandis qu'il y a augmentation d'épaisseur et saillie, non-seulement dans l'intérieur du canal, mais en dehors des parois ; 3° que l'oblitération des vaisseaux du tissu spongieux devrait entraîner sur ce point la perte de la faculté érectile, tandis que nous voyons la constriction produite par. la turgescence vasculaire se montrer plus énergique à l'endroit où existe l'anneau fibreux que dans aucune autre partie de l'urètre.

Nul doute qu'il y ait oblitération de vaisseaux dans le tissu des rétrécissements ; ce que montrent leur aspect blanc nacré décrit par Morgagni, et la moindre perméabilité aux injections ; mais il est probable (je ne crois pas qu'il soit sage d'affirmer en pareille matière) que les vaisseaux qui s'oblitèrent ainsi sont principalement ceux que

l'inflammation avait primitivement développés et dilatés dans la membrane muqueuse et le tissu cellulaire sous-muqueux; l'adhérence intime de la muqueuse au tissu induré, sa blancheur succédant à une forte injection et au boursouflement vasculaire me semblent l'indiquer : quant aux rétrécissements que produisent des ulcérations, des déchirures, ou toute autre lésion de l'urètre, il est évident qu'ils doivent se comporter comme toutes les cicatrices et que l'épanchement de lymphe plastique y doit jouer un rôle : or, qui peut savoir le nombre des angusties succédant à des ulcérations? Les recherches sur la pathogénie sont curieuses sans doute, en ce qu'elles expliquent parfois le fait matériel ; mais le fait, à la rigueur, n'a pas besoin de ces explications ; ce qui importe, ce sont les conséquences pratiques qui les dominent.

Comment doit être pratiquée la cautérisation.

La cautérisation guérit certains rétrécissements contre lesquels avait échoué la dilatation ; mais, pour qu'elle produise cet effet, elle doit être pratiquée suivant certaines conditions. La première, c'est qu'elle ne devra porter que sur les parties faisant relief dans l'urètre, et ne point s'étendre aux parties saines, car elle les enflamme, les épaissit, et si, plus tard, la stricture vient à se reproduire, on la trouve non-seulement plus dure, mais encore plus étendue qu'avant la cautérisation. Or, ces conditions essentielles, la préservation des parties saines et la certitude d'action, n'étant remplies convenablement par aucun des porte-caustiques usités, ainsi que je l'ai fait voir tout à l'heure, je me suis attaché à remplir cette lacune ; j'ai pensé que, pour arriver au but, l'instrument, comme celui de M. Lallemand, devait franchir les obstacles, afin de pouvoir, dans le cas de rétrécissements multiples, les cautériser tous dans une même séance. Mais cette condition était

32l CAUTÉRISATION RÉTROGRADE.

bien loin d'être la seule ; il fallait encore que cette cautérisation pût être faite dans le mouvement de retour de l'instrument, sans avoir besoin de le sortir pour le recharger; il fallait éviter les erreurs auxquelles donnent lieu inévitablement l'élasticité et l'extensibilité de l'urètre, lorsque l'on prend pour seul guide la mesure de la distance qui sépare le méat urinaire de l'angustie ; il fallait que le caustique ne pût agir que sur les tissus épaissis formant relief dans l'urètre; il fallait enfin que, comme dans l'instrument de Ducamp, le caustique pût être retiré pour en surveiller, en borner ou en renouveler l'action, la canule conductrice restant en place. Toutes ces conditions se trouvent remplies par les porte-caustiques olivaires fenêtres, au moyen desquels je pratique, depuis plusieurs années, la cautérisation latérale rétrograde. On les voit représentés dans les figures 47, 47 bis, 48, 48 bis; ils ressemblent à des sondes de divers calibres, terminées, par une demiolive ou une demi-sphère B : immédiatement au-dessous de la saillie formée par cette moitié d'olive, sont une ou deux ouvertures g, à travers lesquelles agit sur les tissus exubérants le caustique contenu dans une cuvette latérale supportée, ou par une chaîne à la Vaucanson, fig. 47 bis, ou par une spirale flexible, fig. 48 bis. L'olive, dont le volume aura été choisi du diamètre de la plus étroite des angusties, est introduite jusqu'à la région prostatique, puis ramenée doucement en arrière. La saillie qu'elle forme est arrêtée par le point rétréci, et lorsque, par une traction légère, le chirurgien s'est bien assuré de la nature de la résistance, il insinue dans le tube la tige porte -caustique, la chaîne articulée, ou la spirale flexible qui la termine. Toutes deux permettent de tourner la cuvette chargée du nitrate d'argent, vers l'une et l'autre ouverture alternativement, lorsque l'on veut cautériser de plusieurs côtés. Si l'instrument est très-

petit, plusieurs cuvettes chargées seront portées successivement jusqu'au fond du tube et tenues en rapport avec les ouvertures. Lorsque la combinaison d'une quantité suffisante de caustique aura été opérée , la tige ,

Fig. 47.

Fig. kl bit.

Fig. 48.

48 bis

portant la cuvette, est extraite. Si le diamètre du tube le permet, on la remplace par une autre tige garnie à son extrémité d'un peu de coton , ou d'un morceau d'épongé conique, afin d'essuyer et absterger les mucosités chargées de nitrate d'argent, qui peuvent obstruer les yeux ou fenêtres; puis, après une minute d'attente, pour laisser passer la contraction spasmodique, déterminée d'ordinaire par la cautérisation , une traction légère et soutenue est exercée sur l'instrument : la boule se dégage et sort ; mais s'il y a plusieurs angustles, elle se trouve arrêtée par celle qui précède immédiatement; et, sur celle-ci, la cautérisation est pratiquée comme nous venons de le dire, à moins qu'elle soit située dans la région spongieuse; car nous le savons déjà, là, il est très-rare qu'elle convienne. Parfois, la constriction exercée par le rétrécissement est assez forte pour que le dégagement de la boule ne s'opère qu'après une ou deux minutes. J'ai même rapporté, page 35, une observation dans laquelle la sortie de la boule ne put avoir lieu qu'après trois heures. Je prévois que des hommes, plus occupés de chercher des objections que la vérité, s'empareront de ce fait pour repousser la cautérisation rétrograde; mais je ferai observer 1° que je n'ai jamais vu, une autre fois, la contraction durer aussi longtemps à ce point, et 2° que contrairement à mes principes je m'étais laissé aller dans cette circonstance à porter le caustique sur un rétrécissement situé dans la région spongieuse, où la turgescence du tissu éreetile produit un resserrement plus persistant que ne le fait, dans la région membraneuse, la contraction musculaire.

Le relief, on bouton, qui termine le porte-caustique de M. Lallemand, suffit pour rendre l'extraction de l'instrument difficile, et cette circonstance prend alors plus de gravité; car on est obligé, bon gré malgré, de laisser consumer la totalité des caustiques, alors même que l'on

aurait voulu ne faire qu'une cautérisation légère , ainsi que cela m'est arrivé une fois : tandis qu'avec mon instrument, le chirurgien est toujours maître de retirer le caustique lorsque bon lui semble; en sorte que la contraction ne s'exerce plus que sur un tube métallique. Je ne veux point prétendre qu'il n'y ait pas là un inconvénient; j'affirme qu'il est léger en comparaison des avantages que l'on retire de la cautérisation rétrograde.

Je dois encore aller au-devant d'une objection que l'on fera sans doute ; car elle m'a déjà été adressée plusieurs fois. Gomment est-il possible, m'a-t-on dit, de faire passer l'olive à travers de très-forts rétrécissements? A cela, je réponds que j'ai des instruments dont le tube a deux millimètres et l'olive deux et demi. Mais la meilleure raison que je puisse donner, c'est que la cautérisation, dans les cas appartenant à la première catégorie, est, pour moi, une méthode exceptionnelle ; que je ne l 'emploie qu'après avoir trouvé la dilatation insuffisante et reconnu transitoires ses effets. Les sondes et bougies, dont l'introduction a précédé, ont donc assez élargi les angusties pour que l'olive puisse les franchir.

Peu d'auteurs se chargent de publier les jugements défavorables dont leurs travaux sont l'objet ; c'est pourtant ce que je vais faire, en mettant sous les yeux de mes lecteurs l'opinion de M. Civiale :

«M. Leroy, dit-il p. 283, recommande des instruments nouveaux de son invention pour opérer ce qu'il nomme la cautérisation rétrograde, à l'aide de laquelle il prétend être en mesure de cautériser tous les rétrécissements, même ceux qu'une bougie capillaire ne peut traverser.» (Ceci est une niaiserie que me prête généreusement mon loyal confrère.)

Mais continuons :

« M. Leroy n'a jamais laissé échapper une occasion de

prouver combien son imagination est prompte à lui suggérer des instruments inutiles, et son esprit, apte à formuler des préceptes aventureux.»

Me voilà jugé ; heureusement ce n'est pas en dernier ressort, et j'espère que ce panégyrique ne sera pas une oraison funèbre scientifique. Je prie les médecins de ne pas croire sur parole un adversaire intéressé, de prendre la peine de voir et d'essayer (1).

Nous avons tout à l'heure montré le danger des cautérisations appliquées inconsidérément et comme méthode générale de traitement; citons maintenant quelques faits pour prouver qu'elle fournit une précieuse ressource lorsqu'elle est restreinte à certains cas et appliquée avec les précautions convenables.

— M. N..., cinquante ans, plusieurs blennorrhagies à 19, 20, 22 ans. Emploi des injections dans le traitement de la seconde; diminution du jet vers 1824; menaces de rétention en 1833, se renouvelant en 1836. M. le docteur Kapeler, médecin de M. N..., me fait appeler. Je reconnais, à la courbure de l'urètre, un rétrécissement admettant une bougie de 1 miliim.; dans la séance suivante, 1-1 1/2-2 millim. Arrivé à 3 1/2 miliim., la dilatation ne fait plus aucun progrès; trois cautérisations sont pratiquées dans l'espace de douze jours, puis la dilatation temporaire est reprise, et cette fois elle marche avec facilité jusqu'à

(1) L'Académie de médecine, dans un moment de distraction, a chargé

M. Civiale et son brave collaborateur de juger le mérite des divers

travaux qui lui ont été adressés dernièrement sur les rétrécissements de l'urètre. Ces messieurs assurent que le blâme, écrit par eux à l'avance, ne doit, en aucune manière, faire suspecter l'indépendance de leur opinion, et que leur décision sera consciencieusement équitable. Pour ma part, je suis parfaitement édifié sur ce point, et bien certain des dispositions de la commission à mon égard ; je m'empresse d'achever la publication de ce livre, afin de porter la cause devant uw. autre juridiction, celle du corps médical tout entier.

7 lr2 milïim. ; l'écoulement de l'urine a lieu par un jet plein et fort; il se maintientjusqu'àlamortde M.N..., qui a lieu quatre ans après par suite d'une pneumonie.

— Le comte de ***, Hongrois. — Gonorrhée à l'âge de vingt ans ; elle dure quatre mois, et laisse une diminution du jet de l'urine qui va croissant jusqu'à l'âge de vingt-cinq ans. Un chirurgien de Vienne essaie de pratiquer le cathétérisme sans pouvoir y parvenir. Il avoue au malade qu'il est dans une fausse route et retire la sonde; beaucoup de sang s'écoule. Lorsque, après un mois d'attente, la fausse route est supposée cicatrisée, cautérisation par le procédé de Ducamp; trois applications ; point d'amélioration. En 1841, le malade vient à Paris, et je le vois de concert avec le docteur Roth. Nous reconnaissons un rétrécissement à la courbure, il refuse d'admettre les bougies cylindriques, mais il laisse passer des bougies coniques en gomme; accroissement des bougies jusqu'à 5 millimètres, sans que le jet de l'urine augmente sensiblement; les sondes cylindriques ne passent pas mieux que le premier jour. En rappelant les antécédents, il paraissait probable que la fausse route avait persisté, que la cautérisation avait été pratiquée dans cette fausse route et l'avait agrandie , que la sonde cylindrique la trouvant béante y entrait plus librement que dans la bonne voie, tandis que les bougies coniques s'insinuaient dans cette dernière et parvenaient facilement jusqu'à la vessie. L'espèce de pont intermédiaire à la bonne et à la mauvaise route donnait à la main qui faisait mouvoir la bougie la sensation d'une saillie molle, plutôt que d'un éperon valvulaire, ce qui nous fit préférer la cautérisation. Je ne pouvais ici employer ni la cautérisation directe, ni la cautérisation latérale faite avec l'instrument de Ducamp, car elles auraient porté dans la fausse route ; il fallait, pour être sûr de ne point s'égarer, dépasser l'obstacle pour revenir l'attaquer d'arrière en avant ; c'est ce

que je fis au moyen de mes porte-caustiques rétrogrades. Une seule cautérisation fut suffisante pour réprimer cet état fongueux, et la dilatation temporaire marcha ensuite régulièrement et rapidement.

— M. L..., blennorrhagie à 21 ans; diminution du jet à 24-, augmentant assez rapidement jusqu'à 26 ans. Dans une consultation avec M. Deslandes, nous découvrîmes, au moyen de la bougie à boule, deux angusties situées dans la région membraneuse à 5 millim. l'une de l'autre; la dilatation temporaire mise en usage avec les précautions et la graduation précédemment indiquées, les fit disparaître en quinze séances d'une demi-heure chacune. Cela se passait en 1839. Pendant deux ans, le jet fut assez fort, mais aplati; en 18i2, il diminua; en 18V3 un suintement parut, tachant le linge, et augmentant sous l'influence des écarts de régime et des exercices un peu violents. M. L... vint me consulter: le rétrécissement s'était reformé; j'essayai la dilatation temporaire ; elle marcha rapidement d'abord, puis elle s'arrêta et ne faisait plus de progrès; le tissu formant la saillie était beaucoup plus dur que dans le précédent traitement : je pris le parti de faire une scarification suivie de deux cautérisations, dont une transcurrente portée sur la région de la prostate, pour supprimer l'écoulement ; le double but fut atteint, le rétrécissement modifié par le nitrate d'argent fut effacé après quelques applications de bougies, et 1 écoulement fut tari complètement.

Lorsque par la cautérisation l'on ne parvient pas à résoudre et effacer certains rétrécissements calleux, du moins pour quelques-uns, on obtient un diamètre un peu plus considérable, et on l'obtient d'une manière permanente, comme on peut le voir dans le fait suivant.

— M. F..., appartenant à la maison de M. le prince d'Areniberu fut atteint, en 1824, de rétention d'urine causée par un rétrécissement qui avait mis sept ou huit ans à se

former. M. Artaud, chirurgien de Bruxelles, pratiqua le cathétérisme et fit cesser les accidents. Deux années s'écoulèrent pendant lesquelles M. F... urina passablement; en 1826, nouvelle rétention d'urine. M. le professeur Seutin introduisit une sonde, et fit un traitement par la dilatation permanente qui dura six semaines. Pendant quatre ans l'urètre resta libre; mais en 1830, le jet diminua, et se supprima. En 1832, le malade entra à l'hôpital de la Chanté, où M. Roux employa de nouveau la sonde à demeure pendant six semaines. Ce traitement produisit pendant deux ans une miction plus facile, après quoi il fallut de nouveau dilater l'urètre, ce qui eut lieu à la maison de santé du Faubourg-Saint-Denis en 1836 : une orchite survint au bout de cinq semaines, lorsque la dilatation était à peu près complète. A la fin de cette même année, M. F..., étant au château d'Arlay, près Lons-le- Saulnier, fut pris de rétention d'urine; le cathétérisme ne put être pratiqué, une bougie appuyée pendant quelques instants contre le rétrécissement détermina l'écoulement de l'urine. Depuis lors, les rétentions se répétèrent souvent, et toujours rengagement de la pointe de la bougie dans l'angustie les faisait cesser.

Le 22 juillet 1837, M. F... vint me consulter; il me fut impossible d'abord de dépasser l'obstacle, et je ne pus le franchir que le quatrième jour, avec une bougie capillaire tortillée : après une heure de séjour, je parvins à introduire 1 1(2-2-2 1(2 millim. Le troisième jour, j'allai jusqu'à 3 1 j2, mais ensuite, le tissu induré refusa de se laisser distendre davantage; après dix jours, nous étions toujours au même point, et qui plus est, la présentation de la bougie au rélrécissement continuait d'être nécessaire pour faciliter l'écoulement de l'urine. Je me déterminai alors à cautériser; je le fis par trois fois, laissant cinq jours d'intervalle entre les applications du caustique. Il en résulta

que les bougies de k millim. purent ensuite passer d'emblée, et que l'urine coula spontanément; je poussai la dilatation jusqu'à 6 millim., mais elle retomba à 4, où elle se maintint. J'ai revu M. F..., il y a peu de mois, j'ai exploré son urètre ; l'angustie est restée exactement au point où je l'avais laissée il y a sept ans. J'ai recommandé d'introduire quelques bougies pour maintenir plus sûrement le passage ouvert.

— M. D... a eu trois gonorrhées, traitées toutes par des injections vineuses. Dans l'une d'elles, il fut soigné par M. le professeur Fouquier, Il ne se rappelle pas l'époque à laquelle le jet d'urine a diminué de volume; il sait seulement qu'il urine mal depuis vingt ans. Rétention d'urine en 1832. Un médecin de Boulogne-sur-mer introduisit une grosse sonde sans arriver à la vessie. Sangsues, bains ; l'urine coula. M. D. . . vint à Paris, et s'adressa à Nicod. Introduction de bougies, assez facile pendant quinze jours ; puis, quinze à vingt cautérisations. Pendant la dilatation, M. D... urinait assez bien; mais, dix jours après la dernière cautérisation , le jet de l'urine diminua et se supprima tout à coup.

M. D. .. introduisit une bougie dans l'urètre jusqu'à l'obstacle, sans le dépasser : l'urine s'écoula immédiatement après. A partir de ce moment, une rétention eut lieu chaque mois, et, chaque fois, l'engagement de l'extrémité d'une bougie dans le point anguslié la fit cesser. Treize ans se passèrent ainsi ; mais le jet devenant de plus en plus mince, et s'étant môme supprimé, pour faire place à un filet continu et perpendiculaire, M. D... vint me consulter au mois de juin 1844. Je trouvai une première angustie à douze centimètres, qui pouvait être franchie par une bougie d'un millimètre, et une autre, à quinze centimètres, qui ne donnait passage à aucune bougie. Quatre jours de suite, je consumai une heure en vaines tentatives.

Enfin, je parvins à faire pénétrer une bougie tortillée que je fixai pendant vingt-quatre heures. L'urine coulait facilement entre elle et les parois de l'urètre. Le lendemain, bougie plus grosse, suivie d'une petite sonde. Dilatation rapide jusqu'à sept millimètres. Le cinquième jour, enlèvement des sondes. Après deux jours de suspension, un retrait considérable s'était opéré dans le diamètre de l'angustie, qui était tombé à deux millimètres. La dilatation temporaire, continuée pendant huit jours, fit gagner un millimètre ; en sorte que des bougies de trois millimètres pénétraient d'emblée dans la vessie, mais rien de plus.

M. D... partit pour Boulogne, où l'appelaient des affaires. Il vient de revenir en janvier 1845, et son premier soin a été de me donner avis de son retour. Les deux rétrécissements sont exactement dans l'état où je les ai laissés il y a cinq mois. Il est vrai que des bougies de trois millimètres ont été assez souvent introduites par le malade. Nous avons repris la dilatation permanente rapide, mais elle n'a pu être supportée; quand M. D... urinait par la cavité de la sonde, il éprouvait à la fin de l'émission une violente douleur, en sorte qu'il préférait la retirer pour la remettre; le troisième jour, ses besoins d'uriner étant devenus très-fréquents, je cessai la dilatation, et je pratiquai des scarifications sur les deux obstacles ayant le soin de passer des bougies cinq à six fois dans la journée pour empêcher la réunion immédiate, mais je n'obtins de résultat que sur la région spongieuse ; la stricture de la courbure de l'urètre restait au même point. Trois cautérisations latérales rétrogrades furent pratiquées sur ce dernier à cinq jours de distance l'une de l'autre; elles produisirent un écoulement plus libre, et facilitèrent ensuite la dilatation que j'ai portée à six millimètres. J'espère qu'à l'avenir le diamètre ne descendra pas au-dessous de cinq, et qu'il s'y fixera d'une manière permanente.

Les chirurgiens ne sont pas d'accord sur la sensation que détermine la cautérisation de l'urètre : quelques-uns l'ont trouvée fort douloureuse; d'autres, Ducamp, et M. Lallemand en première ligne, assurent qu'elle ne produit presque pas de sensation pénible; quant à M. Civiale, il est difficile de connaître son sentiment, car il l'exprime de deux manières opposées dans deux endroits de son livre: ainsi à la page 291, il dit : « J'ai cautérisé beaucoup d'urètres au début de ma pratique, toujours les douleurs ont été peu vives et n'ont pas duré longtemps. Les faits exceptionnels sont assez rares. »

. A la page 304, au contraire, on peut lire ce qui suit : « L'expérience journalière apprend que la cautérisation du canal entraîne d'assez vives douleurs. » Quoi qu'il en soit de la véritable pensée de M. Civiale, examinons le fait luimême. Les sensations que la cautérisation fait éprouver à l'urètre sont extrêmement variables ; les personnes douées d'une exquise sensibilité témoignent de la douleur; mais cette douleur, elles l'accusent parfois tout aussi vivement au moment de l'introduction d'une simple bougie , en sorte que l'on est alors embarrassé pour savoir si elle est causée par l'instrument ou par le caustique; cependant après la cautérisation persiste une sensation de brûlure que ne produit pas le simple contact d'un corps étranger. Autant que j'en puis juger par le très-petit nombre de cautérisations que j'ai pratiquées dans la région spongieuse, il m'a semblé que le sentiment de chaleur s'y fait plus vivement éprouver que dans la portion membraneuse.

La différence de sensation que l'on remarque entre les personnes s'observe aussi entre les diverses natures d'angustics. Les rétrécissements fibreux, dont la surface est racornie, sont en général très-peu sensibles, et la cautérisation y cause peu ou point de douleurs.

L'application des caustiques sur la région prostatique et

le col de la vessie est ordinairement plus pénible que dans les autres régions de l'urètre ; pourtant il y a ici encore des exceptions, et l'on rencontre des malades qui ne souffrent point de cette application, même quand elle porte sur le vérumontanum et les orifices des canaux éjaculateurs.

La cautérisation produit-elle une perte de substance, ou modifie-t-elle seulement les tissus indurés de manière à favoriser leur résolution? Cette question a été vivement débattue, et, comme toujours, il y a eu des deux parts exagération. Il est indubitable que dans certaines conditions après la cautérisation, on voit sortir au bout de quatre ou cinq jours, des portions de membrane grise, affectant même parfois la forme tubulaire. Ces lambeaux membraneux ne sauraient être, comme on le dit, des mucosités concrétées par le nitrate d'argent ; ils indiquent manifestement qu'il y a eu production d'escarre, et l'intrégrité apparente de la muqueuse urétrale observée à l'autopsie de sujets qui avaient été cautérisés à une époque plus ou moins rapprochée, démontre seulement la promptitude avec laquelle la nature opère la réparation de ce tissu.

D'autre part, la modification interstitielle que produit la cautérisation dans les tissus indurés, de laquelle résulte leur résolution , est encore plus incontestable que la perte de substance ; en sorte que l'action des caustiques sur les rétrécissements apparaît complexe, mais non pas égale, car la résolution est indispensable dans tous les cas.

Il y a dans l'application de la cautérisation un point de la plus haute importance, c'est de ne pas dépasser le but : car si elle est poussée trop loin et répétée trop souvent, son action cesse d'être résolutive; le tissu formant l'angustie s'enflamme, une sensibilité anormale s'y développe, et il s'ensuit une constriction et une dureté qui vont en augmentant à mesure que l'on s'opiniâtre à y porter le caustique. Il faut

donc, au moyen des bougies, suivre la marche de la résolution et tâter, si l'on peut ainsi dire, la dilatabilité. Après chaque cautérisation, non pas le lendemain ni le surlendemain, mais après trois ou quatre jours, lorsque l'escarre dans certains cas, et le gonflement inflammatoire dans tous sont tombés. Dès que l'on voit, par l'admission des bougies, que la stricture se ramollit et cède, il faut s'en tenir à la dilatation temporaire, et ne revenir à la cautérisation, qu'autant que l'élargissement s'arrête dans sa marche.

Cette dilatation complémentaire, toujours indispensable, doit être faite par une succession de bougies plus graduée, plus régulière s'il est possible, que quand le caustique n'a pas été préalablement appliqué, car ici l'on doit avec plus de soin encore éviter les réactions.

Lorsque nous avons parlé de la guérison instantanée des brides et des replis valvulaires , par la déchirure , nous avons ajouté que ces brides , quand elles sont plus épaisses , opposent de la résistance à la sonde métallique ou à l'action rétrograde des boules; la section par l'instrument tranchant devient alors nécessaire, si l'on veut produire une division immédiate, et obtenir une guérison presque instantanée, de même que par la déchirure. Les bons effets de la scarification dans de telles circonstances ne sont contestés par personne, même par ceux qui sont le plus disposés à les blâmer. « C'est une méthode, dit M. Velpeau, qui ne pourrait convenir qu'aux brides, aux rétrécissements valvulaires ou en demi-lune, aux nodo>ités fibreuses; et qui, hors de là, ne peut guère être tentée que par des gens irréfléchis, damés de connaissances précises, soit en anatomie, soit en chirurgie, ou par des spécialistes. »

Je ne m'arrêterai pas à faire apprécier tout ce qu'il y a

de délicat et de flatteur, je ne dirai pas pour moi seulement, mais pour toute une classe de médecins, et pour bon nombre des membres des académies, dans cette phrase toute parfumée de l'éducation première de son auteur; je me contenterai de faire ressortir la reconnaissance des bons effets de la scarification dans certaines circonstances. M. Velpeau va même plus loin que nous, car il étend cette pratique aux nodosités fibreuses, quoique pour elles son efficacité ne soit pas aussi manifeste.

De même que la cautérisation, la scarification peut être faite de trois manières : d'avant en arrière, latéralement, et d'arrière en avant.

Ferri, Paré, pratiquaient la scarification directe avec une sonde pointue et tranchante, ainsi que nous l'avons fait voir dans l'histoire du traitement ; cette pratique tomba en désuétude jusqu'à ces derniers temps, où Dorner, Dorsey, MM. Physick, Siebold, Dzondi, Gibson, Amussat, la mirent de nouveau en usage ; nous examinerons sa valeur lorsque nous parlerons des strictures qui laissent filtrer l'urine et refusent le passage aux sondes et aux bougies, car c'est à cette espèce d'angustie que ce mode peut convenir. Cependant, il se peut que l'obstacle admettant l'extrémité d'une bougie conique et ne permettant pas le passage d'un scarificateur, on veuille, sans faire la dilatation préalable, diviser de suite d'avant en arrière pour accélérer le traitement : cela peut arriver pour les replis valvulaires. Dans ce cas, je crois qu'en principe l'on peut dire qu'il faut tirer parti de la possibilité d'employer un conducteur pour inciser avec plus de sûreté : je me sers alors du scarificateur direct représenté dans la fig. 55. La mèche de gomme qui le termine s'engage dans l'angustie ; et, lorsque le renflement est arrêté par elle, les lames, poussées en avant, la divisent.

La scarification d'arrière en avant se pratique avec mes

scarificateurs rétrogrades représentés dans les fig. 51-51 bis, 52, 53, 54; après avoir dépassé l'obstacle, ils l'accrochent au-

Fig. 55. 52.

51 bis.

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JtaST m4

tour et le divisent. Les uns, comme les bougies à boule, sont terminés par une demi-olive dans laquelle sont cachées deux lames, 52, 53; ils sont formés de gomme avec une olive en métal, ou bien ils sont tout à fait métalliques : mieux valent les premiers, parce qu'ils se prêtent aux courbures de l'urètre et peuvent agir à toutes les profondeurs; il y en a d'autres, fig. 51, 51 bis, qui n'ont qu'une saillie latérale, précédée d'une mèche conductrice conique flexible en gomme : ceux-là ne coupent que d'un seul côté ; mais comme ils sont flexibles, ils peuvent se tourner dans tous les sens. J'ai fait faire aussi des scarificateurs à mèche conductrice à deux lames, comme on peut le voir fig. 54.

Lorsque les brides sont latérales ou semi-lunaires, les boules et saillies dont nous venons de parler franchissent d'ordinaire sans difficulté, surtout quand elles sont terminées par une mèche conductrice.

Les scarificateurs rétrogrades ont certainement des avantages, à cause de la sûreté de leur action ; mais cette action est bornée ; car la division qu'ils produisent n'a de profondeur qu'en raison de la saillie de la lame et du volume de la boule ou du renflement qui la renferme : il faut donc avoir des boules de plus en plus grosses jusqu'à ce qu'elles égalent le diamètre de l'urètre. Or, cette multiplicité d'instruments est un inconvénient; en outre, il ne faut pas croire que l'on puisse dans une même séance augmenter toujours le volume des boules : on y parvient quand l'obstacle est un simple repli; mais il n'en est plus de même pour peu que sa base ait de l'épaisseur.

La scarification latérale se fait avec un grand nombre d'instruments, parmi lesquels ceux de MM. Ashmead et Civiale, de MM. Amussat, Ségalas, Tanchou, Guillon , Raybard, Delcroix, Depierris, Ricord , Ratier, Bégin et Robert, et quelques autres probablement encore qui ne

me viennent pas à la mémoire. Je recule devant une description détaillée de chacun d'eux ; tous d'ailleurs ont une action commune et me semblent entachés d'un même principe défectueux, l'incertitude du point précis de l'action des lames et l'absence de certaines conditions de sécurité. Pour que ces conditions se trouvent remplies , il faut que les tissus saillants à l'intérieur de l'urètre soient divisés jusqu'à leur base, et que l'on soit certain de ne pas dépasser les parois du canal ; il faut que les parties saines soient protégées contre l'action des lames, et qu'il ne puisse y avoir d'erreur. Eh bien! lequel des nombreux scarificateurs dont je viens de faire l'énumération remplit toutes ces conditions? Aucun, ce me semble. A l'exception des coupe-brides de M. Amussat, dont l'action est insuffisante et ne peut que gratter la muqueuse, tous les autres n'ont pour guide de leur action que la mesure précédemment prise avec les bougies, de la profondeur à laquelle est situé l'obstacle : or tout le monde sait combien l'élasticité de l'urètre rend cette mesure infidèle. Ce que nous avons dit du porte-caustique de M. Lallemand s'applique donc à tous les scarificateurs qui, comme lui , n'ont d'autre indice que la distance du méat uriniare , et d'autre arrêt qu'un curseur appuyant sur l'ouverture externe de l'urètre. Prenons pour exemple le scarificateur de M. Ricord, bien préférable par la simplicité de son mécanisme à ceux de MM. Ségalas, Guillon, etc. On le voit représenté dans la fig. 58 bis, où sont dessinés séparément le tube et la lame.

Il est formé d'un tube, sur l'un des côtés duquel est creusée une rainure dont la profondeur diminue vers l'extrémité ; une tige, terminée par une lame tranchante, glisse dans cette rainure ; elle y est cachée tant qu'elle chemine dans la partie profondément excavée ; mais quand elle parvient au point où la rainure s'efface, elle est obligée de

saillir au dehors ; c'est ce point qu'il s'agit de placer en face du rétrécissement ; mais comme il n'y a sur le tube nulle

Fig. 58. 58 bit.

49 bis.

saillie qui puisse arc-bouter contre l'obstacle, soit en avant soit en arrière, il n'y a nulle certitude d'y parvenir. MM. Bégin et Robert ont senti cet inconvénient; et pour y obvier, ils ont fait pour l'urétrotome de M. ïUcord ce que M. Ségalas avait fait pour le porte-caustique de M. Lallernand, ils l'ont revêtu d'une gaine fortement renflée qui s'arrête au-devant du rétrécissement. Yoycz fig. 59 ; par ce moyen l'action de l'urétrotome est plus certaine, mais elle est plus restreinte; car il est impossible de scarifier plusieurs brides dans une même séance à moins de destruction immédiate complète de la première. En second lieu, rien ne borne en arrière l'action de la lame, et l'on peut concevoir, par la disposition de l'instrument, qu'elle doit dépasser de beaucoup l'épaisseur de la bride et du repli. Enfin cet instrument est droit, et nous savons déjà que , si les replis naturels ne sont pas rares en avant du bulbe, les brides pathologiques ont plus ordinairement leur siège en arrière de cette région; il ne conviendra donc pas au plus grand nombre, ou du moins il ne pourra s'y engager sans une certaine violence.

Pour remplir les conditions que j'ai posées, agir avec certitude et diviser ni plus ni moins qu'il ne convient, j'ai imaginé et appliqué, avec des succès divers, plusieurs systèmes et plusieurs instruments. Le plus ancien de ces scarificateurs, 49, 4-9 bis, a, quand il est fermé, l'apparence d'un cylindre parfait; on le voit fermé dans la fig. 4-9, ouvert dans la fig. 49 bis. Les deux tubes dont il est formé, glissant l'un sur l'autre, laissent en s'écartant une dépression dans laquelle s'engage la bride , ce dont on s'aperçoit par la résistance que la main éprouve en faisant aller et venir l'instrument. Ces deux tubes rapprochés circonscrivent l'angustie de telle sorte que, si Ton fait alors mouvoir les lames p\ p, leur action ne s'exerce que sur les tissus exubérants, sans pouvoir atteindre les autres portions de l'urètre.

L'instrument représenté dans les fig. 50 et 50 bis est basé sur le même principe, c'est-à-dire qu'il borne en avant et en arrière du rétrécissement l'action de la lame ; seulement il est terminé par un bout en gomme flexible, qui sert de conducteur et insinue l'instrument dansle passage plus ou moins dévié par la saillie latérale de l'obstacle ; cette partie de l'instrument, étant plus petite, s'insinue dans l'angustie mieux que le précédent, Il n'y a ici qu'une seule lame, parce que, l'instrument étant de gomme, on peut, même dans la portion courbe de l'urètre, le tourner de manière à agir circulairement si on le juge nécessaire.

A ces scarificateurs dont j'ai fait usage pendant dix ans, quelquefois avec des succès rapides, d'autres fois sans résultat, j'en ai joint ou substitué d'autres ; et voici le motif qui m'y a conduit : ces instruments ont sans contredit sur leurs devanciers certains avantages ; pourtant ils ne me satisfaisaient pas complètement; ils ne me semblaient pas assez simples de structure, et je voulais être encore plus certain de diviser tout ce qui fait saillie sur la paroi de l'urètre, préservant non-seulement la partie saine en avant et en arrière de la stricture, mais encore l'épaisseur des parois naturelles. Ce résultat, je l'ai obtenu

avec les uretrotomes à coche, auxquels dans ce temps de néologisme on me pardonnera de donner le nom de sarcentomes ( de ™&, chair, et èvro^vi, entaille, ou par abréviation entomes). Je les ai représentés dans les fig. 56-56 bis, 57-57 bis, 57 ter, 58; l'un droit pour agir dans la région spongieuse, les autres courbes pour agir au delà. Ces derniers , au nombre de deux , portent la coche ou l'entaille l'un sur la convexité, l'autre sur la concavité de la courbure; on peut en les inclinant couper latéralement. Les sarcentomes sont formés, comme on peut le voir fig. 56, d'un petit tube trèsaplati, portant dans toute sa longueur une rainure profonde et vers son extrémité une coche ouentaille dans laquelle s'engage la bride ou le relief qui forme l'angustie, ce dont le chirurgien s'aperçoit par la résistance aux mouvements de va et vient de l'instrument ; une lame fig. 56 bis et 57 bis glisse dans la canule plate et entame en passant et repassant les tissus saillants dans la coche ; à mesure que la lame en allant et venant divise ces tissus, la canule plate ellemême s'enfonce dans la division jusqu'à ce qu'elle vienne s'appliquer sur la paroi de l'urètre; après quoi la lame peut continuer d'être mise en mouvement indéfiniment sans qu'il y ait danger qu'elle entame au delà.

Pour introduire l'entome, un conducteur semblable à la lame 56 et 57 bis, mais non tranchant, remplit la coche ou l'entaille; il a pour but d'empêcher l'échancrure d'accrocher dans sa marche la muqueuse. Le chirurgien le porte au delà de l'obstacle; puis retirant le conducteur, il ramène lentement vers lui l'instrument: quand la coche est arrivée au niveau de la bride, un arrêtbrusquese fait sentir; on s'assure par une impulsion légère en avant et en arrière de la réalité de la résistance ; alors l'on insinue la lame dans la rainure, et on la fait passer et repasser un certain nombre de fois : un léger mouvement de rotation est imprimé à l'instrument sur lui-même pour que son action s'exerce sur un

autre point de la saillie; on vérifie par une impulsion d'avant en arrière qu'elle n'est point échappée de la coche, et

Fig. 56. 56 bis.

Fig. 57.

57 bis. 57 ter.

l'on fait jouer la lame. On renouvelle cette manœuvre circulairement tant que l'entaille de la gaînese trouve arrêtée par un relief.

Il est indispensable ou du- moins beaucoup plus sûr de faire suivre la scarification ou par la cautérisation ou par une dilatation de quelques jours, afin de prévenir la réunion immédiate des lambeaux de la bride.

Nous avons dit, et nous avons montré par des exemples, que certaines angusties résistent à la dilatation et à la cautérisation ; ce sont plus particulièrement celles de l'espèce fibreuse. La scarification a été tout naturellement appelée à suppléer à l'insuffisance de ces deux méthodes; on en a fait de nombreuses applications, mais on n'est pas tombé d'accord sur les résultats : les uns, et en première ligne un chirurgien que ses clients nomment plaisamment M. Coupe-toujours , prétendent qu'aucun rétrécissement, quels que soient sa longueur et son état calleux, ne résiste à la scarification : sa confiance est telle qu'il offre de payer une somme d'argent chaque fois qu'il ne parviendra pas à guérir : moyen sûr d'attirer des malades sans courir de risques, car qui se chargerait de poursuivre en cas d'insuccès. M. Stafford et M. Raybard, sans avoir autant d'assurance que le précédent, ont pourtant très-grande foi dans cette méthode. D'autres chirurgiens, au contraire, considèrent la scarification comme inutile, dangereuse, barbare : A barbarous method, dit M. Courtenay. (On the Pathology, and the cure of stricture of the urcthra.)

Ici, comme dans toutes les questions débattues entre les hommes, il y a des deux parts exagération. On peut assurer d'abord que la scarification, quand elle n'entame que les tissus indurés, n'est point dangereuse; si elle ne guérit pas, elle laisse du moins alors les choses dans le même état qu'auparavant : lorsque les incisions dépassent les parois du canal et produisent des infiltrations urinaires,

c'est le plus souvent le fait des instruments et du vice de l'application, et non celui de la méthode elle-même.

La scarification procure la guérison de quelques rétrécissements calleux, non pas immédiatement et isolément, mais avec le concours de la dilatation. Cela me paraît indubitable. Citons quelques exemples :

— M. L.,. avait eu à l'âge de vingt et vingt et un ans des gonorrhées, et un chancre qui avait déformé le méat urinaire. Le jet de l'urine diminua graduellement six ans après, et à l'âge de trente-huit ans une rétention complète eut lieu. Je fus appelé, et je trouvai en arrière du bulbe un rétrécissement très-fort, pouvant admettre cependant une petite bougie : il y avait donc une autre cause de rétention. A la première bougie, une autre fut rapidement substituée ; puis une troisième ; au bout de cinq quarts d'heure je parvins à introduire dans la vessie une sonde de 3 millim., par le canal de laquelle je vis couler une urine filante, ayant la consistance sirupeuse: l'écoulement ne se faisant qu'avec lenteur, j'augmentai après une demi-heure le calibre de la sonde, et la vessie fut complètement évacuée. Dans une consultation qui eut lieu le lendemain avec M. Baron, il fut décidé que la fièvre, le délire, la sensibilité à l'hypogastre ne permettaient pas de laisser la sonde ; mais le troisième jour la rétention s'étant reproduite, force nous fut de revenir à la dilatation permanente ; les symptômes généraux d'ailleurs s'étaient calmés. J'augmentai chaque jour d'un millim. le calibre des sondes, en sorte que le quatrième jour depuis la reprise, l'urètre admettait S millim. L'urine, qui ressemblait à une solution épaisse d'amidon, était devenue subitement limpide. La sonde enlevée, M. L... urina par un jet plein et large, mais au bout de vingt-quai re heures, il y eut un arrêt subit qui durait depuis une heure lorsque je présentai une sonde au moyen de laquelle je reconnus une petite pierre engagée

dans le col de la vessie : je la repoussai, et le lendemain elle fut brisée avec la pince à trois branches, car ceci avait lieu en 1832, avant l'adoption dubilabe. Un fragment s'arrêta dans la région membraneuse derrière l'angustie qui déjà commençait à se reformer : au bout de huit jours l'urètre dans ce point n'avait plus que 4 1/2 millim. Nous fîmes la dilatation temporaire et nous revînmes sans peine aux grosses bougies, mais il y eut un nouveau retrait dès qu'elle fut suspendue. Deux fois cela s'étant renouvelé, je fis trois applications du caustique suivies de la dilatation temporaire. Après un mois de suspension, le rétrécissement avait repris son diamètre et sa dureté. Je me décidai alors à scarifier, et je pratiquai cette petite opération avec les instruments représentés fig. 51 et 51 bis; cinq fois elle fut renouvelée dans l'espace de huit jours, et des sondes à demeure pendant trois jours complétèrent ce traitement. Depuis lors la dilatation du point angustié s'est maintenue à 6 millimètres et demi.

— M. S..., gonorrhée à quatorze ans qui dure six mois, diminution du jet de l'urine depuis ce moment. A dix-neuf ans, nouvelle gonorrhée suivie d'un suintement chronique qui persiste encore. (Copahu à forte dose dans les deux maladies; point d'injections.) La difficulté d'uriner augmente jusqu'à vingt ans. M. le docteur Leseble fait un traitement par la cautérisation et la dilatation. Amélioration qui ne persiste pas. Six ans s'écoulent dans cet état, et lorsque M. S... vient me consulter, au mois de juin 18H, rétrécissement à 16 cent, de profondeur qui semble céder à la dilatation, mais sans amélioration du jet. Scarification suivie de la dilatation temporaire : jet plein et fort. Au bout de deux mois je revois M. S... : son état est satisfaisant; la guérison paraît complète et semble devoir être durable.

Il y a des circonstances difficiles dans lesquelles la scarification pratiquée en désespoir de cause produit une

amélioration inattendue. Le fait suivant nous en fournit la preuve. J'emprunte à une consultation de M. le docteur Fournier, de Grenoble, l'appréciation des conditions dans lesquelles le malade est venu me trouver.

— « M. B... est atteint depuis fort longtemps d'un rétrécissement du canal de l'urètre qui a été traité une première fois en 1834, par la cautérisation. Ce moyen, employé par un habile chirurgien , ne produisit aucun amendement dans les dimensions du canal, et il donna lieu à des accidents inflammatoires qui obligèrent l'opérateur à renoncer momentanément à ce mode de traitement. Ces accidents se dissipèrent, et le malade cessa de s'occuper sérieusement de son infirmité.

« Nommé premier président de cour royale dans un pays dont le climat est très-vif, M. B... vint s'y fixer vers le commencement de l'hiver de 1836. Il eut à souffrir beaucoup de la rigueur de la saison. Le catarrhe vésical préparé depuis longtemps par le rétrécissement de l'urètre se déclara avec intensité, et força le malade de recourir de nouveau aux soins d'un chirurgien. Il s'adressa à moi dans le courant du mois de décembre.

« La maladie était facile à constater : je reconnus 1° un rétrécissement à quatre pouces et demi du méat urinaire, au niveau de la courbure sous-pubienne; 2° une sensibilité excessive dans tout le canal, surtout dans la partie qui s'étend du point rétréci au col de la vessie ; 3° un catarrhe vésical. Convaincu que la cause première de tous ces phénomènes morbides était l'obstacle apporté à la sortie des urines par le rétrécissement, je vis qu'il était important de le détruire. Mais instruit en même temps des difficultés qu'avait éprouvées M. Viguerie, de Toulouse, pour le combattre au moyen de la cautérisation, je vis également qu'il fallait attendre un moment opportun pour user une seconde fois de ce moyen, et qu'il était indispensable de

modérer préalablement la sensibilité des parties affectées, en atteignant directement le catarrhe vésical et l'inflammation du canal de l'urètre, par des antiphîogistiques, un régime diététique sévère, beaucoup de repos, des applications émollientes et opiacées, bains, etc. Les accidents s'amendèrent sous l'influence de cette médication. Alors je crus qu'il était convenable d'agir immédiatement sur le rétrécissement, que je cautérisai à plusieurs reprises, en portant directement le nitrate d'argent, dans le milieu de la coarctation, et me servant d'une sonde construite exprès, que je trouvais plus facile à employer que le portecaustique de Ducamp. Ces cautérisations réitérées occasionnèrent une augmentation d'inflammation et des douleurs vives dans le canal et la vessie. Il fallut les suspendre comme déjà l'avait fait M. Viguerie; je combattis efficacement par des évacuations sanguines les accidents survenus à la suite de mes opérations. Dès lors je pus sans difficulté pénétrer au delà du rétrécissement avec une bougie d'un calibre plus fort; mais chaque fois je réveillais la sensibilité, malgré le soin que j'avais de ne sonder le malade que très-rarement et avec les plus grandes précautions.

ce Le léger avantage que j'avais obtenu dans l'élargissement du canal me fit espérer que j'en obtiendrais de plus sûrs en employant une dilatation lente et progressive. Je pensai qu'il fallait renoncer désormais à de nouvelles cautérisations, et je demeurai persuadé que, quelque moyen que l'on employât, il fallait peu compter sur une cure radicale.

«Cette opinion est fondée i° sur la sensibilité excessive des parties, qui rend bientôt insupportable le séjour d'une bougie, quel que soit son volume; 2i) sur l'altération profonde des parties. Cette double circonstance m'a toujours forcé de renvoyer à une époque moins critique, pour explorer amplement la vessie, afin de reconnaître s'il y a corn-

plication de calcul urinaire indépendamment d'un épaississement des parois vésicales.

« Chaque fois que j'ai introduit une bougie, j'ai reconnu que le rétrécissement se laisse traverser facilement; néanmoins on sent la pression qu'il exerce sur l'instrument qui pénètre au delà ; chaque fois aussi j'ai réveillé de vives douleurs dans la portion du canal qui s'étend du rétrécissement au col de la vessie ; c'est principalement sur ce dernier point que la douleur est plus vive, plus persistante, quoique l'introduction de l'instrument ait lieu sans difficulté et sans efforts. La vessie me paraît avoir éprouvé une diminution notable dans ses dimensions: cette pensée résulte moins des explorations que j'ai faites, soit avec la sonde d'argent, soit avec des bougies, que de la régularité de l'émission des urines qui, lorsqu'elles y sont amassées sous un volume déterminé, provoquent aussitôt le besoin d'uriner. Jamais, depuis que je donne des soins à M. B..., je n'ai vu la vessie supporter une dilatation suffisante pour contenir cinq ou six onces de liquide.

<( Je néglige de détailler les symptômes qui se sont présentés dans le cours de cette longue maladie. Ils seront plus exactement donnés par le malade, Je me suis borné à exposer mon opinion et les raisons qui ont déterminé la préférence pour tel ou tel moyen curatif.

« En me résumant, je pense qu'il y a :

« 1° Existence d'un rétrécissement dans le canal, cause première de tous les désordres ;

« 2° Inflammation plus intense dans la portion de l'urètre qui s'étend du point rétréci au col de la vessie;

« 3° Inflammation du col et du bas fond de la vessie ;

« k° Épaississernent probable des parois vésicales;

« 5° Peut-être complication d'un calcul qui se serait formé sous l'influence des difficultés que la vessie éprouvait pour se vider même incomplètement;

« 6° Érétisme et sensibilité excessive qui rendront difficile une cure radicale, quels que soient les moyens qu'on emploie pour l'obtenir.

«Grenoble, le 2 mars 1838.

« Fournier. »

Lorsque M. B... arriva à Paris, il était dans de telles conditions que je crus devoir tout d'abord demander une consultation pour aviser et partager la responsabilité d'un cas aussi grave. M. Marjolin se réunit à moi : voici le résultat de notre examen : catarrhe vésical tellement intense que l'urine avait la consistance d'un sirop épais; une petite sonde introduite dans la vessie amenait une cuillerée à café d'urine claire, puis elle s'emplissait de mucosités filantes qui s'écoulaient et tombaient avec une extrême lenteur. La sonde retirée, nettoyée et réintroduite, s'engouait immédiatement de la même manière. La vessie ne se vidait que du tiers du liquide contenu, en sorte que les besoins d'uriner se renouvelaient tous les quarts d'heure avec de grands efforts. Il y avait fièvre continue avec des exacerbations, maigreur, affaiblissement général, faciès altéré, et par dessus tout cela, ainsi que l'avait très-bien diagnostiqué M. Fournier, il existait un calcul dans la vessie.

Il fut convenu que, si la chose se pouvait, on augmenterait rapidement le calibre des sondes afin d'arriver à en placer une qui fut assez grosse pour entraîner les mucosités épaisses dont la vessie était engouée , puis que l'on s'occuperait de la pierre , quand le passage d'un instrument et la sortie des débris serait possible. Je me mis à l'œuvre, mais le rétrécissement était fort dur et ne cédait que lentement; d'une autre part il fallait souvent retirer la sonde pour la débarrasser du mucus qui l'emplissait, et ces cathétérismes répétés produisaient une vive irritation et beaucoup de douleur. Je pris le parti de scarifier pro-

fondement le tissu induré et de placer immédiatement une sonde aussi volumineuse que le permettrait l'espace obtenu. Cette manœuvre me réussit parfaitement. Après la scarification pratiquée circulairement, au moyen de l'instrument représenté fig. 50 et 50 bis, je pus introduire une sonde de 5 1\2 millim., qui fut supportée mieux que des sondes plus petites n'avaient pu l'être ; je portai rapidement la dilatation jusqu'à 8 millim. ; puis après quelques jours de repos, je procédai à la lithotritie avec un brise-pierre évacuateur. Ce calcul enlevé, j'en découvris un autre enchatonné qui fut reconnu tel par M. Heurteloup, alors à Paris, et M. Marjolin, réunis avec moi en consultation Je parvins à le déchatonner, le briser et l'extraire, mais cette partie de l'histoire de M. B... appartient à un autre ouvrage; j'aurai occasion de la compléter ailleurs. Six ans se sont écoulés, et M. B..., jouit d'une bonne santé, il occupe aujourd'hui l'une des premières places dans la magistrature. C'est un des plus beaux succès que j'aie obtenus dans ma pratique.

Dans quelques circonstances, la scarification, sans faire disparaître les strictures, a rendu le passage des bougies beaucoup plus facile; elle a contribué par conséquent au maintien du calibre de l'urètre. C'est ce que j'ai observé dans le fait suivant.

— M. P... contracte à Saint-Domingue une blennorrhagie à l'âge de dix-neuf ans; elle dure quatre années. Elle est suivie pendant six autres années d'un suintement que des injections font disparaître. A l'âge de quarante-cinq ans le jet diminue et se trouve peu à peu réduit à un mince filet. D'après le conseil d'un chirurgien, M. P... introduit des bougies, mais le plus souvent il ne dépasse pas l'obstacle, et il finit par ne plus pouvoir jamais arriver jusqu'à la vessie. M. Pasquier, consulté en 1826, dilate l'angustie et pratique huit cautérisations. Jet plein et fort

pendant quatre mois ; puis, diminution rapide ; le malade revient à l'usage des bougies, et tous les mois il emploie quelques jours à ramener son urètre à un certain degré de dilatation. Les choses restent dans cet état jusque vers 18i0; mais alors, le passage devient beaucoup plus difficile. Un suintement habituel se montre. M. P... vient me consulter au mois de mars 184-2 ; je reconnais, avec une bougie à boule très-fine, quatre rétrécissements situés à 13, 14.-15-16 centimètres, et une tuméfaction molle du col de la vessie. Après la première bougie, le jet s'améliore, mais le grossissement est difficile et s'opère lentement. Après quinze jours de traitement, vient, sans aucune cause appréciable , une rétention d'urine. Scarification sur deux points à 16 centim. et à 15; immédiatement après, l'urètre admet 4-5-6 millim.; amélioration pendant deux ans. Au mois d'avril i8kï, M. P... revient chez moi : les angusties se sont reproduites; la plus voisine du col de la vessie n'admet plus que 3 millimètres. Scarification profonde sur cette dernière, avec l'entome, fig. 57; elle est suivie d'incontinence d'urine; des sondes à demeure pendant trois jours la font cesser, elles procurent une cicatrice plane et assurent la dilatation, qui semble devoir se mieux maintenir. Sera-t-elle durable cette fois? Les rétrécissements longs et calleux ne peuvent, comme les brides et les replis valvulaires, s'engager dans la coche de l'entome, il faut alors une échancrure plus longue ; mais comme l'étendue des rétrécissements n'est pas toujours la même, il importe de pouvoir augmenter ou diminuer proportionnellement la longueur de l'espèce d'excavation dans laquelle il doit être compris : j'y suis parvenu en recouvrant le scarificateur d'une canule dans laquelle il glisse; le rebord de l'entaille du premier accroche en arrière la stricture, l'extrémité de la gaîne vient buter contre son relief antérieur, en sorte qu'elle se trouve complète-

ment circonscrite, Voyez fig. 60, 61, 02, où l'on voit sé-

Fig. 65. 62. 6i. 60.

parement les trois pièces dont l'instrument se compose. Elles sont réunies dans la fig. 63.

Les entomes courbes à gaine doivent avoir dans toute

Fig. 64.

eur longueur une courbure régulière, suivant une portion de cercle, afin que les deux pièces puissent glisser l'une sur l'autre. Voyez fig. 64, 65, 66. J'ai représenté des entomes à coches latérales ; mais pour l'Urètre, ils ne sont pas indispensables, l'inclinaison à droite et à gauche permettant de faire des incisions sur tout le pourtour de l'urètre avec les instruments portant l'échancrure en avant et en arrière. Les entomes latéraux ne sont vraiment utiles que pour la résection des bourrelets du col de la vessie ; mais cette application entre dans un autre sujet, et appartient à un autre travail.

Si la scarification produit des guérisons rapides et durables lorsqu'elle est appliquée au traitement des brides minces et des replis valvulaires, si quelques-uns des rétrécissements fibreux plus ou moins longs sont guéris ou améliorés par elle, il est trop vrai qu'elle reste impuissante contre un grand nombre de ces derniers, de même que la dilatation et la cautérisation. J'ai pensé que peut-être en avait mal à propos délaissé complètement un procédé indiqué par A. Paré, celui de la résection. En effet, puisque l'enlèvement des cicatrices saillantes est un moyen efficace d'obvier aux rétractions qu'elles déterminent dans diverses parties du corps, pourquoi la résection des bourrelets modulaires de l'urètre ne produirait-elle pas le même résultat? Cette supposition me paraissant assez plausible, j'ai fait exécuter l'instrument décrit et représenté dans le livre d'Ambroise Paré, chap. 26. Gomme je me proposais d'en faire l'application plus particulièrement dans la région spongieuse, j'ai changé sa forme ; de courbe, je l'ai rendu droit, voyez fig. 31 et 32 ; j'y trouvais l'avantage de pouvoir tourner les deux pièces de l'instrument en sens inverse, Tune sur l'autre, et de couper en sciant au lieu de le faire

seulement en pressant comme l'instrument de Paré, qui comminuait , ainsi qu'il le dit lui même, plutôt qu'il n'incisait les tissus saillants. Malgré cet avantage, je m'aperçus qu'un tel résécateur laissait à désirer; qu'il ne peut agir qu'en raison du volume du bouton tranchant sur ses bords, et que surtout il n'est pas exact de dire avec Paré, que « Von détache de ladite carnosité tant et si peu que Von veut. » Lorsque le bourrelet est une fois engagé entre les deux saillies à bords tranchants le bouton mobile ne peut plus revenir s'appliquer à la canule qu'en enlevant la totaiité des chairs qui l'en séparent. J'ai donc cherché les moyens d'appliquer plus rationnellement la résection à la cure des rétrécissements de l'urètre , et j'ai dans ce but imaginé l'instrument représenté dans les fig. 67, 68. 69.

Il est formé d'un tube d'acier épais vers l'extrémité duquel une dépression circulaire est creusée dans le métal; les deux tiers antérieurs de cette portion excavée sont enlevés et donnent au tiers restant l'aspect d'une gouttière S S tranchante sur ses bords. Pour faire pénétrer cet instrument jusqu'au rétrécissement, sans blesser l'urètre, un mandrin M M est placé dans la cavité du tube, et transforme en un cylindre la gouttière tranchante. Lorsque celle-ci est arrivée jusqu'à l'obstacle, et que les saillies S S viennent buter contre lui en allant et venant, alors le man drin protecteur retiré en arrière démasque le tranchant, fig. 68. Le mouvement de va et vient recommence alors, combiné avec un mouvement circulnire, lent et progressif qui enlève tout ce qui est en saillie dans la cavité de l'urètre, fig. 69. Lorsque le bourreh't formant le rétrécissement est un peu prononcé, et que le va et vient est exécuté dans les mêmes limites, il n'y a pas ordinairement danger d'échapper le relief: pourtant, j'ai voulu éloigner cette éventualité et celte objection. Pour cela, j'ai donné à l'entoiiic à mairie, fig. 60, 61, 62, p. 355, la forme d'une gouttière, afin qu'il

pût couper circulairement les tissus saillants. On voit, dans la fig. @?) ci-contre, une coupe qui peut donner une idée de la forme de cet instrument. La totalité de l'entome en gouttière n'exécute plus le va et vient comme le précé-

dent ; il tient fixement le relief dans son échancrure, et la lame seule, par son mouvement alternatif, opère le retranchement.

Les résections opérées avec ces instruments n'ont pas toujours répondu à mon attente, bien qu'elles eussent été faites régulièrement et d'une manière satisfaisante, en ce qui concerne la partie instrumentale et l'exécution : un nouveau tissu inodulaire s'est formé, et la rétraction a eu lieu derechef à peu près comme auparavant, mais sans exaspération dans les symptômes, ainsi que le montre l'histoire rapportée pages 36 et suivantes. Cependant, par compensation à ces insuccès sans aggravation aucune, j'ai obtenu d'excellents résultats comme on peut le voir par les faits suivants :

— M. D..., officier supérieur de cavalerie. Blennorrhagies en 18H, 1816, 1819, 1823. Cette dernière a duré dix mois; des injections sont faites vers le huitième mois, elles amènent la suppression de l'écoulement, mais elles sont suivies d'une incontinence d'urine qui cesse à son tour. Depuis cette époque, M. D... a toujours mal uriné. En 1824-, pendant la guerre d'Espagne, rétention complète d'urine qui dure douze heures ; un chirurgien de l'hôpital de Séville introduit des bougies et dilate l'urètre jusqu'à k millim. ; jet d'urine assez plein. Retour en France : cinquième blennorrhagie qui dure six mois et cesse d'elle-même ; la miction redevient difficile; état stationnaire pendant huit ans. En 1836, traitement par les grosses sondes d'étain fait à Metz par un chirurgien militaire; elles causent de vives douleurs, et sont suivies d'une rétraction presque immédiate. Six cautérisations sont pratiquées à quatre jours d'intervalle l'une de l'autre; l'introduction de la première bougie qui suit les applications du caustique donne lieu à un jet de sang en arcade; dilatation incomplète. M. D... quitte Metz en 183", pour aller en garnison à Moulins; là, il est

pris d'une rétention complète d'urine qui dure dix heures ; impossibilité de faire pénétrer les sondes et les bougies; sangsues, bains, cataplasmes ; rétablissement de la miction. Six fois dans l'espace d'un an ces rétentions d'urine se renouvellent, et chaque fois une bougie mise en contact avec l'obstacle, sans le franchir, détermine l'écoulement de l'urine. En 1838, M. le docteur Bergeon, de Moulins, donne à M. D... le conseil de venir me consulter; je trouve, à 15 centimètres, un rétrécissement dur, calleux, que je parviens à franchir avec une bougie capillaire ; au bout de quinze jours il admet 5 millimètres, mais je ne puis aller au delà; après une suspension de quinze jours, diminution de deux millimètres. Je passe à la dilatation permanentebrusque; le troisième jour, l'urètre admet 7 millimètres et demi, un accès de fièvre me force de suspendre. Diminution rapide du diamètre : reprise de la dilatation temporaire, qui de nouveau ne peut élargir l'angustie au delà de 5 millimètres. M. D... retourne à son régiment; il introduit avec facilité des bougies de 5 millimètres, et maintient son canal ouvert tant qu'il demeure fidèle à cette pratique ; mais il la néglige, et l'angustie se rétrécit au point que la bougie ne peut plus franchir l'obstacle; il revient alors près de moi, en 1842. Après avoir, par la dilatation, frayé un passage à l'instrument représenté fig. 67, je fais, par un mouvement de va et vient, la résection de l'ancienne cicatrice, et lorsque le sang a cessé de couler, c'est-à-dire une heure après, j'applique le nitrate d'argent sur la surface dénudée. Après la chute de l'escarrç et la cessation du gonflement inflammatoire, nous reprenons la dilatation temporaire, qui cette fois ne trouve plus la même résistance qu'auparavant. Après trois semaines de suspension, le point rétréci admet d'emblée 6 millimètres. J'ai eu depuis des nouvelles de M. D...: le diamètre obtenu se maintient, il passe encore des bougies comme

précaution, mais plus grosses et à de plus longs intervalles.

Voici une lettre que m'écrivait, au mois de novembre 184-4, M. le docteur Aronsohn de Strasbourg : « Je viens, mon cher confrère et ami, recommander à vos bons soins M. I..., officier de cavalerie en retraite, qui déjà a été entre les mains de M. Amussat et de quelques autres chirurgiens, pour une affection très-rebelle du canal de l'urètre. Il a eu une gonorrhée il y a nombre d'années, puis des symptômes primitifs et secondaires de syphilis, contre lesquels différents traitements ont été faits successivement par des frictions mercurielles , la liqueur de Van-Sviéten et la salsepareille sous toutes les formes. Enfin, le malade ayant été atteint l'hiver dernier d'une orchite considérable qui avait résisté aux moyens ordinaires, je l'ai soumis à un traitement par le proto-iodure de mercure, et il a guéri; mais il lui reste ce qu'il a conservé depuis le traitement par la cautérisation fait à Paris, de la dysurie qui me paraît tenir tout à la fois aux rétrécissements de l'urètre et à une phlogose chronique de la portion prostatique du canal ; la glande n'est pas malade par elle-même; chose digne de fixer votre attention : cette irritation amène de la douleur et du gonflement dans l'un ou l'autre testicule, si le malade n'a pas le soin d'augmenter plusieurs fois par jour la sécrétion muqueuse du canal, par l'introduction de courtes bougies : c'est du moins ce qu'il assure. Voyez, examinez, explorez et tâchez de trouver dans votre expérience les moyens de guérir ce malade

qui est très-enclin à l'hypocondrie

« Aronsohn. »

Avec cette lettre, M. I... me remit une consultation de M. Amussat datée du 3 janvier 1835 prescrivant un traitement rnercuriel et l'introduction quotidienne d'un bout de bougie de 10 centimètres environ dans l'urètre, tant que le

testicule ne serait pas complètement guéri. Le malade a interprété ce conseil à sa manière, puisque nous le voyons dix ans après continuant chaque jour cette introduction et redoutant de la suspendre. 11 me remit en outre un journal très-circonstancié de sa maladie et des divers traitements qu'il avait subis, en voici le résumé : deux traitements mercuriels, cautérisations 23, scarifications 28, introduction de bougies toujours.

J'explorai l'urètre avec une bougie terminée par une boule de k millimètres et demie, et je reconnus deux rétrécissements durs situés l'un à 7 centimètres, l'autre à 15. La portion spongieuse, dans une étendue de k centimètres au voisinage du premier obstacle, était rigide, peu dilatable, et avait perdu de son diamètre.

Je commençai par exiger de M. I... qu'il cessât l'introduction journalière de sa petite bougie ; il le fit en tremblant, et, à sa grande surprise, des semaines se passèrent sans que le testicule se gonflât. Le diamètre de l'urètre, à l'endroit des rétrécissements, restait stationnaire; la vessie se vidait. Il y avait seulement un peu d'hésitation au commencement de l'émission du jet, et quelques sensations pénibles vers le périnée, les flancs et le pubis, semblables à celles auxquelles donne lieu fréquemment la fixation du principe rhumatismal sur la prostate et la vessie. Cet état fort tolérable ne me paraissait offrir aucun danger d'agravation , je répugnais à pratiquer aucune manœuvre et à entreprendre un traitement. Je parvins à grand'peine à faire prendre patience au malade pendant deux mois ; mais ensuite, la disposition hypocondriaque prit le dessus: l'hésitation au commencement de la miction, la difficulté de l'expulsion des dernières gouttes d'urine, les sensations vagues tourmentaient l'esprit de M. I..., qui me supplia d'obtenir un élargissement plus considérable, pensant que tous les symptômes disparaîtraient, si l'évacuation de Tu-

rine devenait plus libre ; je cédai à ses instances. La portion la plus saillante du tissu inodulaire de la région spongieuse fut enlevée au moyen de Yentome à gaîne et à gouttière. Celle de la courbure de l'urètre fut scarifiée et tailladée sur tous les sens avec les entomes courbes; puis je fis sur ce point une application de nitrate d'argent. J'obtins de la sorte un élargissement considérable, c'està-dire qu'une boule de 6 lr2 millim. allait et venait librement dans les points où il eût été difficile ou impossible auparavant de les faire passer, et cependant, l'hésitation au commencement de la miction continuait, de même que les sensations vagues dont j'ai parlé ; j'explorai alors le col de la vessie, et je trouvai une hypertrophie avec endurcissement partiel de la prostate, formant un bourrelet circulaire. M. I... renouvela ses instances pour que le fer et le caustique fussent portés sur ce point; mais, cette fois, je m'y refusai, car il me sembla que ces manœuvres un peu aventureuses n'étaient pas justifiées par la gravité des symptômes ; je me contentai de pratiquer des irrigations avec Y irrigateur prostatique, sonde à double courant, dont un des côtés a, non pas un œil percé près de l'extrémité, mais des ouvertures pratiquées dans une certaine longueur, de telle sorte que le liquide sort de la sonde dans la portion membraneuse de l'urètre, et traverse à nu la région prostatique pour pénétrer dans la vessie, où l'autre côté de la sonde le reprend et le conduit au dehors. Je parlerai plus au long de ce moyen de traitement dans le livre sur l'engorgement de la prostate.

J'ai relaté ce fait un peu longuement, non-seulement à cause de la scarification et de la résection pratiquées avec un certain succès, mais surtout pour montrer combien, avec certains malades hypocondriaques, il est difficile de ne pas se laisser entraîner à faire plus que ne le voudrait la rigoureuse prudence.