DE L'URÈTRE

Non pulo me acululas conclusiones et distinctiones, subtiles magis quam utiles dilucidasque, fecisse : aut si diveriissimam morbi raciem descripsi, si minutulas dedi distinctiones, taies solummodo videbuntur ignoranti,quod res parvae persœpe maximas trahant.

Stool, Ratio medendi, part. III, cap. xii, de quibnsdam magni momenti minutiis.

Les rétrécissements de l'urètre méritent au plus haut degré l'attention des chirurgiens, à cause de leur fréquence et de leur gravité.

Us peuvent être funestes lorsqu'ils sont abandonnés à eux-mêmes, non-seulement en produisant l'occlusion du canal, mais encore en devenant la cause primitive d'une foule d'altérations qui, méconnues et négligées, mettent souvent la vie en danger. Les conséquences les plus ordinaires du trouble qu'ils apportent dans l'émission de l'urine sont : les ulcérations de l'urètre dans la portion du canal au-devant de laquelle ils se trouvent, les abcès et les fistules urinaires, l'inflammation de la prostate, la pierre, le catarrhe de la vessie et la néphrite. D'autres altérations encore peuvent en être la conséquence, mais celles que nous venons d'énumérer sont plus que suffisantes pour

faire sentir toute l'importance de l'étude à laquelle nous allons nous livrer.

L'épigraphe que j'ai placée en tête de ce traité indique dans quel esprit il est écrit. Bien préciser les espèces, les variétés de la maladie, afin d'appliquer à chacune d'elles le mode de traitement qui lui convient, lel est le but que je me suis proposé. Si j'y suis parvenu, j'aurai justifié le titre de Méthode rationnelle du Traitement que je lui ai donné.

Mais avant d'aborder celte partie de mon sujet , il ne sera peut-être pas inutile de commencer par examiner les conditions normales de l'urètre, afin de pouvoir ensuite nous rendre mieux compte de son état pathologique. Ce n'est point une description ahatomique que je prétends faire, mais seulement un exposé des conditions les plus importantes pour l'étude de ia maladie qui va nous occuper.

CONSIDERATIONS ANATOMIQCES

On divise généralement l'urètre en portions spongieuse, membraneuse , prostalique. Quelques personnes considèrent le bulbe comme une quatrième portion ; d'autres ont proposé de ne distinguer que deux parties, lune fixe, limitée parle ligament sous-pubien en avant, et par le col de la vessie en arrière ; l'autre mobile, s étendant du ligament sous-pubien à l'extrémité de la verge. Cette dernière division est vicieuse, altendu que les changements que l'état pathologique amène dans la forme et la longueur du canal se remarquent plus fréquemment, précisément dans la portion prétendue fixe. Souvent, en effet, cette portion a subi un allongement d un à cinq centimètres par l'hypertrophie de la prostate, qui en même temps détermine l'augmentation de la courbure ; souvent encore elle est déviée de sa

direction par le développement anormal de l'un des lobes prostatiques.

La première division en trois régions me paraît donc devoir être conservée, parce qu'en effet ces trois portions sont bien déterminées par la texture des tissus qui les entourent.

Quant à sa forme, l'urètre présente trois courbures selon les uns, deux selon les autres ; mais . sous le rapport du cathétérisme, on ne doit avoir égard qu'à une seule, puisque , dans l'extension de la verge, l'urètre est droit jusqu'au bulbe où commence la courbure qui se termine au col de la vessie.

Outre ses inflexions naturelles, l'urètre peut en présenter d'accidentelles, reconnaissant pour cause, par exemple, l'accroissement inégal des lobes de la prostate, le développement inégal des corps caverneux , des tumeurs développées dans le périnée, des trajets fistuleux, suite d'abcès urinaires, des hernies et des hydrocèles anciennes et volumineuses.

Il est encore une autre cause de déviation plus fâcheuse que les précédentes, je veux parler des fausses routes résultant de cathétérismes antérieurs.

La longueur de l'urètre n'est point la même pour tous les chirurgiens; ainsi Boyer, par exemple, lui assigne 11 à 12 pouces, tandis que M. Malgaigne ne lui donne que 6 pouces pour le maximum. Il y aurait lieu peut-être de s'étonner de voir de pareilles différences sur un fait qui, en apparence, semble devoir être facile à vérifier. On pourrait peut-être s'en rendre compte par les circonstances particulières dans lesquelles se sont placés les observateurs. M. Malgaigne, par exemple, ayant expérimenté sur le cadavre, a dû trouver des longueurs trop petites; car, sur presque tous les sujets, l'amaigrissement qui précède la mort et l'affaissement des tissus qui la suit,

raccourcissent tellement l'urètre qu'on peut très-bien, sur la plupart des cadavres d'homme, pratiquer le cathétérisme avec une algalie de femme.

C'est sur le vivant qu'il faut apprécier la longueur de l'urètre , et le meilleur moyen de l'obtenir, c'est d'en juger par la profondeur à laquelle l'écoulement de l'urine a lieu à travers une sonde de gomme. Ce procédé n'est point nouveau : c'est celui que tout bon chirurgien emploie pour connaître à quelle profondeur Ja sonde doit être fixée pour donner issue à l'urine sans que le bec puisse blesser les parois de la vessie. La distance du point où correspond le méat urinaire à l'œil de l'instrument donne la longueur de l'urètre, la verge, bien entendu, étant abandonnée à ellemême. Cependant M. Civiale, qui dit avoir mesuré l'urètre de cette manière, lui assigne une longueur moyenne de 6 pouces 5 lignes, d'après neuf observations prises sur le vivant, et de 5 pouces 6 lignes d'après sept expérimentation-; faites sur le cadavre. Ces résultats sont consignés dans son Traité des maladies de l'urètre. Toutefois, je ferai observer que les deux urètres représentés à la fin de ce même ouvrage ont : l'un 8 pouces et demi , et l'autre 9 pouces 5 lignes. Serait-ce encore ici une erreur du dessinateur?

Il devrait résulter de la comparaison de ces données avec les observations rapportées par la plupart des chirurgiens, que le plus grand nombre des rétrécissements se trouverait au col de la vessie ou même dans un point qui répondrait à l'intérieur de l'organe, car on lit dans leurs ouvrages, et cela est exact en effet, que la plupart de ces obstacles existent à 5 pouces et demi 6 pouces (15-16 centimètres) du méat urinaire.

M. Velpeau du moins était conséquent avec les mesures cadavériques, lorsque dans son nnatomie chirurgicale, t. II. p. 234 il écrivait :»A(i pouces on est dans la vessie,

« et toute cautérisation au delà de 5 pouces reste sans « but. )) Précepte inexact et dangereux . car toutes les cautérisations faites en deçà de cinq pouces portent sur la région spongieuse ; et l'expérience montre que la cautérisation pratiquée sur cette région de l'urètre a presque constamment des suites fâcheuses.

Watheley a donné une moyenne de 8 pouces 5 lignes, résultant de quinze observations sur le vivant. Cette appréciation me paraît se rapprocher davantage de la réalité; car il résulte pour moi de centaines d'observations faites sur le vivant , qu'en se fondant sur la profondeur à laquelle l'écoulement de l'urine a lieu à travers une sonde Ce gomme, la verge abandonnée à elle-même, la longueur moyenne de l'urètre est de 8 pouces (242 centimètres). Que chacun dans l'occasion vérifie cette épreuve, et l'on verra qui a raison des anatomistes ou des chirurgiens.

il m'a semblé que la différence des races produit des différences notables dans la longueur de l'urètre ; j'avais été fiappé de la brièveté des instruments et des sondes de Jacobson , chirurgien de Copenhague ; et depuis, chez le plus grand nombre des hommes du Nord que j'ai eu l'occasion de sonder, j'ai trouvé l'urètre un peu plus court que chez les méridionaux.

Si j'ai rencontré rarement moins de 7 pouces à l'urètre, en revanche il m'est arrivé bien souvent de lui trouver 10, 11 pouces de longueur, et même davantage. Il y a peu de temps, le hasard m'a fait sonder dans la même journée quatre malades dont l'urètre présentait ces dernières dimensions.

Ce n'est pas pour sonder des urètres sains qu'on nous fait appeler ordinairement; il importe donc plus encore d'étudier les dimensions de ce canal dans l'état morbide, que de les déterminer dans l'état normal , et surtout sur le cadavre. Or, la prostate des vieillards étant plus volu-

mineuse qu'aux autres époques de la vie, l'urètre a par cela même plus de longueur; quand survient une rétention d'urine, chose commune à cet âge, cela tient presque toujours à une hyperthrophie plus considérable encore . ou au développement du lobe pathologique , d'où résulte un nouvel accroissement de longueur et de courbure.

Tandis que la prostate, augmentant de volume par la vieillesse, élève le col de la vessie, la symphyse des pubis et le ligament sous-pubien acquièrent aussi avec l'âge plus de hauteur, ce qui déprime le commencement de la portion membraneuse de l'urètre et ajoute encore à la courbure de ce canal. Après avoir mesuré sur un assez grand nombre de bassins la hauteur ou diamètre antéro-postérieur de la symphyse et du ligament sous-pubien, j'ai obtenu en moyenne les résultats suivants, que j'ai consignés dans un ouvrage publié il y a dix-huit ans (1) :