FEMMES
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Ce tableau montre en outre que la hauteur de la symphyse, égale pour les deux sexes dans l'enfance, présente dans l'âge adulte des différences qui deviennent moindres avec l'extrême vieillesse : ces différences, et plus encore
l Exposé des moyens de guérit de la pierre, in-S", 1H2S
ANATOMÏQUES. ;
1 existence de la prostate chez l'homme, détruisent la similitude que l'on a cru voir, sous le rapport du cathétérisme, entre les portions intra-pelviennes de l'urètre des deux sexes.
Un embonpoint notable donne souvent lieu, longtemps avant la vieillesse, à l'augmentation de la longueur et de la courbure de l'urètre par l'interposition des tissus graisseux autour du rectum et du col de la vessie. J'ai pu faire «elte remarque un grand nombre de fois sur des calculeux obèses; ^accroissement en longueur ne pouvait être attribue chez eux à l'allongement de la verge, qui disparaît pour l'ordinaire au milieu des graisses du pubis.
Quant à la courbure, elle était parfois alors énormément augmentée, aussi dans la pratique ne faudrait-il pas agir d'après la mesure de la courbe donnée par beaucoup d'anatomistes ; il se peut, en effet, que la différence de l'élévation entre le col de la vessie et la portion de l'urètre intérieure à la symphyse ne soit que de quatre à cinq lignes; mais si l'on voulait baser sur cette mesure la courbure des sondes on s'exposerait à de funestes erreurs; personne au surplus n'en tient compte, car personne ne se sert d algalies ayant quatre lignes (8 millim.) de courbe, tandis que bien souvent, c'est-à-dire dans la plupart des cas d'engorgements de la prostate et sur les hommes, très-gras, le cathétérisme se pratique plus facilement avec des sondes dont la courbure n'a pas moins de 9 ou 40 centim. (3 p. et demi.)
Cette courbure des régions membraneuse et prostatique, toute considérable qu'elle est, s'efface pourtant lorsque la portion droite de la sonde a franchi le col de la vessie , mais cette dépression ne se fait pas alors sans violence; aussi les mesures de la dépressibilité du col obtenues sur le cadavre par M. Malgaigne ne sauraient s'appliquer à 1 homme vivant. Cet habile ernologiste, après avoir introduit une sonde droite dans les vessies de divers cadavres.
o CONSIDERATIONS
a trouvé que la moyenne des inclinaisons fournies par ces épreuves donnait un angle de 45 d° avec l'axe du corps couché à plat sur le dos. L'angle est en général beaucoup plus aigu sur le vivant, assez souvent la direction de la sonde est parallèle à celle du corps, et parfois même lorsque l'engorgement de la prostate est joint à un embonpoint très-grand , la portion externe de l'instrument est au-dessous de l'horizon. Peut être cela ne se voit pas sur les cadavres, mais sur le vivant les occasions de le vérifier ne sont pas rares.
Si la longueur totale de l'urètre est aussi différente que nous l'avons dit, on conçoit que la longueur de chacune de ses régions ait aussi ses variétés. Celle de la partie spongieuse a de 5 pouces et demi à 6 pouces ( 15 à 18 millim. ) ; la région membraneuse a ordinairement 1 pouce (27 mill.), et la portion prostatique, 12 à 15 lig. (27 à 33 mill.). Mais la longueur naturelle de la verge cause des différences notables dans les dimensions de la région spongieuse, et l'état pathologique en apporte de non moins grandes dans la portion prostatique. Parmi les pièces pathologiques que j'ai déposées au musée Dupuytren , il y en a une sur laquelle la portion prostatique a trois pouces de long, et la portion spongieuse k pouces seulement.
A l'égard du diamètre de l'urètre, les opinions ne sont pas moins diverses. Ici l'élasticité du canal est une difficulté pour le mesurer. Si on le fend dans toute sa longueur, toutes les différences de diamètre disparaissent, si ce n'est celle de l'origine de la portion membraneuse et du méat urinaire : il faut laisser le canal intact pour le mesurer, et l'injecter avec une matière qui puisse se durcir; le moule ainsi obtenu fera connaître le diamètre dans ses diverses régions. Cependant, comm^ le tissu de l'urètre est susceptible de céder , on obtient, par ce moyen, moins le diamètre naturel du canal que la mesure de son élasticité.
Quoi qu'il en soit, voici les résultats qu'Éverard Home a obtenus en injectant de la cire :
A la distance d<: 9 lignes.
— de 4 pouces 9 lignes.
— de 6 pouces 1/2 [bulbe).
Au commencement de la portion membraneuse A 7 pouces 9 lignes prés de la prostate. A 8 p. au commencem. de la portion proslatiq. A 8 p. 3 lig. au centre de la portion prostaliq. A 8 p. 1/2 au col de la vessie.
En injectant du plâtre et prenant les différents diamètres du moule, voici les résultats que M. Piégu et moi avons obtenus :
SUJETS
SUJETS
de
de
lig-
lig.
2 1/4 (llyMv.-.Uui rétrécisse 4 ment.)
A la distance de 8 lignes.
— de 2 pouces.
— de 5 1/2 à 6 pouces (bulbe).
Au commencement de la portion membraneuse Au commencement de la portion prostatique. Au centre de la portion prostatique. A 8 pouces au col de la vessie.
Ou en mesures nouvelles :
Profondeur de 18 millimètres.
— 120-130 (bulbe).
Au commencem. de la portion membraneuse. Au commencem. de la portion prostatique. Au centre de la portion prostatique.
A 22 centimètres au col de la vessie.
SUJETS
SUJETS
de
de
lig-
lig-
mill.
mill.
Ces résultats montrent que les points les plus étroits
de l'urètre, et les moins dilatables, sont : le méat urinaire, le commencement de la portion membraneuse et le point qui répond au tiers antérieur de la portion spongieuse. Cependant i! est bon d'observer, en ce qui concerne le méat urinaire, que sa forme présente de nombreuses anomalies : tantôt le resserrement a lieu seulement à l'ouverture de l'urètre, et le canal se dilate brusquement après ; tantôt un second rétrécissement existe 7 à 11 lignes plus Join (16 à 17 millim.), et l'espace intermédiaire forme ce que l'on appelle la fosse naviculaire ; tantôt l'étroitesse existe d'une manière continue dans une longueur de 4 à 5 lignes, et l'on ne voit pas alors de traces de la fosse naviculaire, d'autres fois enfin l'ouverture de l'urètre a ia forme d'un entonnoir évasé en dehors, et le point le plus étroit se trouve à une profondeur de 3 à 4 lignes. Nous verrons combien ces diverses dispositions du méat urinaire sont importantes pour le catliétérisme, le traitement des rétrécissements de l'urètre et la lithotritie.
De même que le méat urinaire l'extrémité vésicale de l urètre est brusquement rétréci par le relief prostatique auquel M. Amussat a donné le nom de valvule pylorique; dénomination inexacte, car on ne peut convenablement appeler valvule un bourrelet épais formé par la saillie d'un corps glanduleux. Ceci bien entendu sans aucune intention de déprécier les recherches anatomiques de M. Amussat, sur l'urètre, pour lesquelles il a été justement récompensé par l'Académie des sciences. Cette prétendue valvule du col de la vessie est devenue récemment l'objet des vives discussions devant les Académies et dans les journaux. Deux hommes d'un mérite fort différent se sont rencontrés sur cet étroit espace , et s'y sont livré de rudes combats qui finiront sans doute avec la soustraction de l'objet ou mieux de la dénomination en litige.
Parfois le col de la vessie, bien loin d'être rétréci, pré-
sente un évasement en infundibulum ; c'est ce qui arrive lorsque des rétrécissements très-anciens ont dilaté, en retenant l'urine, toute la portion de l'urètre située derrière eux. On pourra voir des exemples de cette dilatation du col dans plusieurs des figures qui vont suivre. Il y a ordinairement alors incontinence d'urine.
La dilatation naturelle du col varie aux différentes époques de la vie : elle est très-grande chez l'enfant, d'où résulte l'engagement facile et fréquent de calculs ou de fragments de calcul , ce qui constitue l'un des principaux obstacles à l'emploi de la lithotritie dans l'enfance.
La dilatabilité du col de la vessie est moindre quand la prostate est hypertrophiée; pourtant ii peut encore admettre dans cette circonstance des corps ayant six lignes de diamètre: c'est ce dont je me suis assuré plusieurs fois dans l'opération de la taille hyprogastique, introduisant sans effort le doigt dans le col, tantôt pour dégager des fragments de calculs, tantôt pour rechercher la cause d'une rétention d'urine, complication de la pierre, et y porter remède.
En deux endroits l'urètre est beaucoup plus large que dans le resté1 de son étendue. Ces deux points sont le bulbe et le centre de la prostate, comme on le voit ci-après en B. 1)., fig. 1. L'extensibilité, dans ces deux endroits, a lieu non-seulement sur le cadavre, mais encore sur le vivant ; assez souvent, en effet, après le broiement, des fragments de calcul s'y arrêtent sans que cependant leur présence empêche le passage de sondes volumineuses.
L'élargissement du bulbe n'a pas lieu d'une manière égale sur le pourtour de l'urètre ; il existe surtout en bas sur la paroi inférieure du canal; là, il produit une espèce de cul-de-sac, dans lequel Wilson suppose que le sperme s'arrête un instant avant d'être rejeté au dehors par la contraction des muscles bulbo-caverneux. Une considération
pratique importante ressort de cette disposition anatomique, c'est que les fausses routes doivent être plus fréquentes en ce point, à cause du rétrécissement subit du commencement de la portion membraneuse qui vient immédiatement après le renflement du bulbe, et aussi parce que là l'urètre commence à s'infléchir en haut. Cette portion membraneuse, que l'on pourrait au premier abord supposer la plus extensible, à cause du tissu musculaire qui l'entoure, résiste pourtant à une dilatation subite, comme on ie voit par le résultat des injections en plâtre ou en cire, mais non pas à une dilatation lente et soutenue. Il n'est pas rare, en effet, de voir des calculs arrêtés en ce point acquérir un très-grand volume; ou bien encore lorsqu'un rétrécissement existe à la jonction du bulbe et de la portion membraneuse, la partie de cette dernière région située en arrière du rétrécissement, se laisser distendre par l'urine qui s'y accumule, et acquérir un diamètre considérable. Ainsi Wilson et M. Civiale auraient eu raison, tous les deux, le premier en disant que la portion membraneuse est très-peu dilatable, et le second qu'elle l'est beaucoup; seulement ils auraient dû noter la promptitude ou la lenteur d'action de l'agent dilatant.
Dans les livres de chirurgie qui traitent de l'anatomie de l'urètre , on manque rarement de faire observer que tous les obstacles au cathétérisme existent sur la paroi inférieure, que là se rencontrent l'enfoncement du bulbe précédant le rétrécissement subit du commencement de la portion membraneuse, la saillie du verumontanum, l'excavation prostatique, le bourrelet du col ; et l'on en tire ce précepte devenu banal, que le bec de la sonde doit suivre la paroi supérieure. Cela, bien que juste, demande pourtant quelques réflexions. Faisons observer d'abord que si l'on fait pénétrer un cylindre d une courbe quelconque dans un tube flexible, d'une courbe moindre ou
beaucoup plus ouverte, l'extrémité du cylindre frotte nécessairement dans sa marche contre la paroi du tube qui regarde la courbure ; aussi dans le cathétérisme pratiqué avec une sonde courbe, le bec de cet instrument appuierat-il forcément contre la paroi supérieure de l'urètre dès qu'il aura franchi le ligament sous-pubien, et sera engagé dans la portion courbe du canal ; le frottement du bec contre cette paroi sera nécessairement encore d'autant plus fort que la courbure de la sonde sera plus courte, plus brusque, et se rapprochera plus de l'angle droit. Ainsi, pour ce qui concerne la portion courbe, la recommandation de suivre la paroi antérieure est parfaitement superflue. Quant à la portion droite, qui est aussi la portion spongieuse, le bec de la sonde peut la parcourir incliné vers telle ou telle paroi indifféremment, ainsi que le montre le cathétérisme connu sous le nom de tour de maître; pourtant, le plus grand nombre des chirurgiens tournent la cavité de la sonde vers le ventre, et par conséquent font glisser nécessairement le bec sur la paroi antérieure. Ce n'est donc pas encore à ce temps du cathétérisme que la recommandation s'applique. Reste le point de jonction du bulbe avec la région membraneuse. Ici , l'utilité de l'observation du précepte n'est pas douteuse, car entre le fond de l'excavation du bulbe et l'ouverture de la région membraneuse , il y a une différence de niveau de h à 6 millirn. (2 a 3 lignes). Si donc le bec de la sonde appuyait sur le fond de cette dépression, et que la force fût employée pour vaincre la résistance éprouvée, la perforation serait immanquable, et la sonde labourerait le dessous de la région membraneuse. Il faut donc que le bec de la sonde soit assez relevé pour éviter l'excavation du bulbe; mais si, dans ce but, on l'appuie trop fortement contre la paroi supérieure, il arrive souvent qu'il vient butter contre le ligament sous-pubien, et la sonde tourne dans la
main de l'opérateur lorsqu'il veut abaisser le pavillon. Il ne faut pas oublier qu'avant d'arriver à ce ligament qui lui forme une sorte de collier, l'urètre est abandonné par les corps caverneux qui s'écartent, et qu'il n'est plus renforcé en avant que par le faisceau fibreux qui s'insère au pubis; mais ces fibres ne descendent pas jusque sur le ligament sous-pubien, en sorte qu'en avant de ce ligament l'urètre a une certaine laxité qui lui permet de coiffer la sonde et de former une sorte de godet dans lequel son bec s engage et s'arrête; lorsqu'après avoir parcouru toute la portion de l'urètre qu'enveloppent les corps caverneux, il tombe dans la lacune laissée entre eux et le ligament souspubien. Ici les fausses routes sont moins à craindre qu'en arrière, parceque des plans fibreux résistants et le pubis arrêtent la progression de la sonde, mais du moins il peut arriver que l'urètre soit lacéré, et il l'est en effet souvent. Combien de fois, appelé pour sonder des malades sur lesquels le cathétérisme venait d'être infructueusement tente, n'ai-je pas été forcé, pour ne pas retomber dans ces déchirures, d'éloigner le bec de la paroi antérieure pour le porter en arrière vers le bulbe, le faisant glisser ensuite de bas en haut pour l'engager dans le détroit de l'origine de la portion membraneuse: combien de fois même, trouvant la paroi antérieure boursouflée, contuse par les pressions réitérées de la sonde contre le ligament sous-pubien, n'aije pas été forcé de pratiquer le tour de maître et de faire pivoter le bec de la sonde sur le fond du bulbe, pour le ramener ensuite en haut, derrière cette portion tuméfiée qui masquait l'entrée du détroit? Ainsi, !e précepte de faire suivre à la sonde la paroi antérieure de l'urètre doit être compris d'une manière intelligente, et surtout ne doit pas être exagéré ; autrement il donnerait lieu à des difficultés que l'on aurait évitées en apportant au cathétérisme un esprit moins prévenu de son importance.
ANATOMIQUKS. 15
La structure de l'urètre est variable dans ses différentes régions, toutes tapissées cependant par un élément commun, la muqueuse : celte membrane est plus lisse, plus résistante et plus vasculaire que celle de la vessie, dont elle est la continuation. Elle forme, lorsque l'urètre est abandonné à lui-même, de petits plis qu'il faut effacer dans le cathétérisme, en tendant la verge; sans quoi, si on fait usage de sondes coniques ou très-fines, la pointe peut s'engager dans ces replis et faire croire à un obstacle réel.
On a rencontré sur cette muqueuse des valvules naturelles que l'extension de la verge ne fait pas disparaître ; ioutefois, ces valvules ne sont pas aussi fréquentes qu'on l'a cru, et probablement on a confondu avec elles les brides et les reliefs de petites cicatrices.
Les deux points où ces plis valvulaires de la muqueuse existent le plus ordinairement, sont la jonction de la portion membraneuse avec la portion prostatique, et le rebord profond de la fosse naviculaire 27 mil. (4 pouce) du méat urinaire : on rencontre parfois ce repli lorsque Ton veut introduire des bougies fines, et ce n'est pas sans peine qu'on l'évite.
On trouve encore disséminées sur cette membrane les lacunes connues sous le nom de sinus de Morgagni, sinus quelquefois assez développés pour qu'une sonde fine puisse s'y engager, et faire croire à un véritable rétrécissement. lis sont plus multipliés aux environs du bulbe la où se trouvent accumulées déjà, soit par la structure naturelle, soit par l'état pathologique, les principales difficultés du cathétérisme.
Des canaux s'ouvrent sur la muqueuse de l'urètre, et si leurs orifices sont béants, la sonde pourra y pénétrer et donner lieu à une erreur ; enfin, lorsque le vérumontanum et la crête urétrale sonttrès-développés, ils peuvent, sinon
s'opposer au passage des sondes, du moins le rendre trèsdifficile.
Fig. 1.
Quelques auteurs ont admis des fibres musculaires dans toute la longueur de l'urètre ; de ce nombre sont J. Hunter, Bauer, Wilson, E. Home, riuthrie; d'autres,
tels que Bell, Shaw, Moreschi, Panniza, les ont niées. L'anatomie de l'homme ne démontre pas ces fibres musculaires, mais on a cru pouvoir les admettre par analogie avec certains grands animaux, le cheval, par exemple, chez lesquels, dit-on, elles sont évidentes; sur le cheval, en effet, des fibres musculaires, qui paraissent être une continuation des bulbo-caverneux, s'étendent sur toute la longueur de la face libre de l'urètre, disposées comme les barbes d'une plume; mais elles sont placées en dehors du tissu spongieux, et l'on n'en voit sous la muqueuse pas plus que chez l'homme; c'est ce que nous avons vérifié, M. Leblanc, M. Piégu et moi. Ces fibres musculaires ont pour usage de retracter la verge du cheval dans le fourreau. Quoi qu'il en soit de la muscularité, il est certain que l'urètre réagit pour aider à l'expulsion de l'urine, et que les sondes que l'on place dans ce canal sont fréquemment chassées au dehors lorsqu'elles ne sont pas fixées; mais cette contraction n'est point constante, et varie en intensité; ce qui forcerait d'admettre, si des fibres musculaires existent réellement, qu'elles ne sont pas également développées chez tous les individu!. Mais il n'est pas besoin pour expliquer cette expulsion d'admettre des fibres musculaires ; la turgescence du tissu spongieux rend parfaitement raison du phénomène. Quelquefois, la contraction dont nous venons de parler, au lieu de chasser Ja sonde, la fait rentrer dans la vessie ; on voit l'instrument s\ nfoncer, comme s'il était attiré par une sorte d'aspiration. C'est un phénomène dont peut rendre compte la contraction des fibres longitudinales de la vessie qui s'étendent jusqu'à l'origine de la portion membraneuse de l'urètre ; au surplus, cela ne se voit guère que lorsque l'organe est malade et qu'il est à l'état de vacuité.
L'urètre n'a pas de fibres musculaires qui lui soient propres, et la portion spongieuse en est entièrement dé-
18 COffSI DE-BAT IONS
pourvue, voilà qui me paraît bien évident: ruais dans les régions prostatique et membraneuse la muqueuse est revêtue par un plan musculeux. prolongement des fibres de la vessie, qui, après s'être écartées pour enserrer dans leur dédoublement le dedans et le dehors de la gouttière prostatique, enveloppent la portion membraneuse et viennent se terminer par une sorte d'anneau fibreux, qui luimême se confond avec les fibres tendineuses des muscles qui s'attachent au bulbe, en sorte que l'on pourrait dire sans trop de métaphore qu'un premier col de la vessie existe immédiatement en arrière du bulbe. En effet, à partir de ce point les sensations ne sont plus les mêmes que dans la région spongieuse; dès que la pointe d'une bougie a franchi le détroit qui forme l'entrée de la seconde portion de l'urètre, elle éveille le besoin d'uriner. La contraction musculaire semble en outre faire de l'orifice de la région membraneuse une première porte de la vessie , qui , si elle ne s'oppose pas à la sortie des liquides du dedans, met du moins obstacle à l'entrée de ceux du dehors : qui n'a pas observé, faisant des injections dans l'urètre, que le liquide ressort sans aller au delà du bulbe, même lorsqu'une sonde le porte jusqu'à ce point; tandis que si l'œil de la sonde a dépassé seulement d'une ligne l'orifice de la portion musculeuse, le liquide arrive dans la vessie et surmonte sans difficulté la résistance du col véritable.
Ce n'est pas seulement à l'entrée des liquides injectés que cet orifice musculo-fibreux s'oppose; les sondes, lorsqu'elles sont molles et flexibles, ont dans certains cas de la peine à le franchir, il faut les garnir d'un mandrin et tenir leur bec appuyé conlre l'orifice, attendant que celte pression légère et soutenue ait vaincu la résistance. Cet obstacle n'est pas produit seulement par l'anneau terminal des dernières fibres venant de la vessie ; mais encore par la contraction de celles des muscles bulbo-caverneux, trans-
verse du périné, sphincter externe de l'anus, qui viennent dans des directions opposées fixer leurs attaches sur le point d'origine de la portion membraneuse et la tiraillent cri sens divers. C'est par toutes ces circonstances et ces conditions réunies qu'est produit cet obstacle à l'introduction des sondes, auquel on a donné le nom de spasme de l'urètre : nous reviendrons plus loin sur ce sujet en parlant des rétrécissements dits spasmodiques. Pour expliquer ce phénomène du spasme, on a supposé que parmi les fibres venues de la vessie pour doubler les deux régions profondes de l'urètre, il y en a de circulaires ; mais outre que l'existence de ces fibres annulaires est fictive, leur supposition n'est nullement nécessaire à l'explication du phénomène, puisque c'est toujours à l'orifice de la région membraneuse, à cet endroit que j'appelais tout à l'heure la première porte de la vessie, qu'il se produit. Ll y a bien des fibres presque annulaires sur un autre point de cette région , mais elles appartiennent au muscle de Wilson , elles sont en dehors du plan musculoux qui forme une enveloppe aux deux régions profondes de l'urètre, et l'on n'observe point ordinairement le spasme sur le lieu qu'embrasse ce muscle.
La glande prostate qui entoure tantôt complètement, d'autres fois incomplètement l'extrémité vésicale de l'urètre, est sujette à des augmentations énormes de volume, à des développements pathologiques partiels qui déforment ie canal , le dévient, le rétrécissent, ferment ou masquent l'ouverture vésicale , troublent l'émission de l'urine , la suppriment même souvent, et constituent l'une des plus graves complications des rétrécissements. Ces altérations de la prostate sont trop nombreuses, trop importantes, pour être traitées en courant ; elles seront l'objet d'un travail spécial.
Depuis le bulbe jusqu'au méat urinaire , l'urètre est principalement formé par un tube spongieux érectile, au-
quel est unie la membrane muqueuse par un tissu cellulaire fin et serré qui ne semble pas devoir lui permettre des mouvements de glissement étendus ; aussi la mobilité des rétrécissements, qui est très-grande, comme l'ont constaté beaucoup d'observateurs, doit-elle être attribuée à l'élasticité de tous les tissus qui entrent dans la composition de l'urètre , et non au glissement de la muqueuse ; car, lo^que cette membrane a été déchirée, lorsqu'elle a été détruite soit par une ulcération syphilitique, soit par les caustiques : lorsqu'une union intime s'est établie entre elle et le tissu spongieux qui entre dans la formation de la cicatrice, la mobilité du rétrécissement est la même. Pour la constater il suffît d'y engager un peu fortement une bougie, on peut alors par impulsion et par traction lui faire parcourir soit en avant soit en arrière un espace considérable; ces mouvements se produisent plus manifestement encore avec les bougies à boule. Le tissu spongieux donne aux rétrécissements quelque chose de sa nature propre, en sorte qu'ils tiennent tout à la fois du tissu inodulaire et du tissu érectile, ils sont les plus difficiles à guérir.
Les dimensions du prépuce, la forme, la largeur de son ouverture, ont une grande influence sur la production des rétrécissements et sur leur traitement; la balanite, la gonorrhée prépuciale, le pliymosis sont causés par l'étroitesse de l'ouverture ; parfois même l'inflammation la diminue encore au point de ne plus admettre qu'un stylet trèsmince et de produire la rétention d'urine. J'ai vu bien des cas de cette sorte; j'en rapporterai plus loin quelques exemples remarquables.
Parmi les vices de conformation de l'urètre, il en est un dont l'étude n'est pas sans importance, à cause de sa fréquence, du trouble qu'il détermine dans les fonctions urinafres et génératrices, et aussi à cause de la complication qu'il apporte au traitement des rétrécissements : on corn-
ANAT0M1QUËS. 24
prend que je veux parler de l'hypospadias. Quant aux autres vices de conformation , tels que l'épispadias, les urètres doubles, il suffit de rappeler la possibilité de ces singularités.
La sensibilité du canal n'est point la même dans toutes les régions. C'est une particularité qu'il importe de ne pas oublier ; car quelquefois on croirait rencontrer un point malade, tant la douleur est vive, lorsqu'on ne touche, en réalité, qu'une partie saine, mais sur laquelle la sensibilité est très-exaltée. Cette sensibilité se remarque au méat urinaire, au col de la vessie et au bulbe. En effet, lorsqu'on franchit le méat, et dans l'espace de 2 centimètres, le malade accuse une sensation pénible ; cette sensation diminue jusqu'au bulbe, où elle devient plus vive, et lorsque l'on franchit le col de la vessie, elle est plus vive encore ; mais dans ces divers points les sensations ne sont pas les mômes : dans les régions membraneuse et prostatique, le contact de la bougie produit un fourmillement très-aigu, très-pénible, et de plus, elle éveille le besoin d'uriner, ce qui n'a pas lieu dans la portion spongieuse. Il est inutile de dire qu'il y a des différences énormes entre les sujets pour le degré de sensibilité et la manière de l'accuser.
Cette sensibilité de l'urètre s'émousse assez promptement, ce qui permet d'accomplir certaines opérations qui au premier abord pouvaient sembler impraticables.
A côté de cette sensibilité il en est une autre qui se développe quelquefois au méat urinaire, et qu'on regarde comme sympathique de lirritation du col de la vessie, causée par le contact d'un calcul. Il est notoire que cette sensation existe, mais il n'est pas exact de la regarder comme uniquement sympathique de l'état du col : elle est sympathique de tous les points irrités dans le réservoir; car on la voit se manifester lorsqu'il y a des pierres enchatonnées,
alors que le eol n'est nullement en contact avec le corps étranger : parfois même la gravelle et les calculs des reins l'éveillent. Cette douleur sympathique se modifie suivant l'espèce d'irritation dont la vessie est le siège ; elle se fait sentir à la fin de l'émission, et se rapproche d'un prurit douloureux lorsqu'il y a pierre; elle tient de la brûlure et se manifeste principalement au commencement du jet quand il y a catarrhe vésical.
Tous les auteurs ont noté ce retentissement au bout du gland, des sensations éprouvées parla vessie, ou plutôt ces déplacements de la sensation; mais peu d'entre eux se sont aperçus qu'il y a une sorte de réciprocité ; les applications émollientes sur le bout de la verge, les bains locaux atténuent ou calment les douleurs de la pierre vésicale ; dans l'opération de la lithotritie, lorsque l'on emploie un instrument volumineux qui distend l'ouverture du canal, Ton peut s'attendre à voir la vessie prise de contractions qui nuisent à la manœuvre, et peuvent compromettre le succès.
Beaucoup d'auteurs, et, dans le nombre, notre illustre Laënnec, ont prétendu que les rétrécissements de l'urètre ont été connus de toute antiquité ; qu'Hippocra te les a décrits sous les noms de tubercules du conduit urinaire. Il est permis de douter que le père de la médecine ait décrit ou même indiqué la maladie qui nous occupe, et M. Litre, auquel j'en ai parlé, est d'avis que c'est là une des interprétation* les moins plausibles. Le mot cpuuaTo. est en effet très-vagu( et s'applique plutôt encore à un abcès qu'à une dureté permanente faisant saillie dans le canal. Voici, au surplus le passage qui a rapport à ces tubercules : « Quibus in
« urinœ flstula tuberculum inascilur, eo in pus verso et « rupto, solutio contingit. » Aph., sect. 5, vers. 82. Évidemment c'est d'un abcès qu'il s'agit.
Gelse, bien plus rapproché que nous des Grecs, et nourri de leurs ouvrages, parle de ces tubercules de la verge dans un autre sens, mais qui ne se rapporte pas davantage aux rétrécissements de l'urètre. « Tubercula etiam quœ cpu^ara « Graeci vocant, circa glandem oriuntur; quœ vel medi- « camentis . vel ferro aduruntur. » Celse ne parle nulle part des rétrécissements, et quand il indique les causes de la rétention d'urine, il les passe sous silence ; « Res vero « interdum cogit emoliri manu urinam , cum illa non « redditur, aut quia senectute iter ejus collapsum est, « aut quia calculus, vel concretum aliquid ex sanguine « intus se opposuit ; ac mediocris quoque inflammatio « saepe eam reddi naturaliter prohibet. Idque non in viris « tantummodo, sed in feminis quoque interdum necessau rium est. » Celse dit ensuite que le médecin doit avoir trois sondes d'airain pour le sexe masculin. Il en donne les dimensions : la plus longue aura quinze pouces, la moyenne douze, et la plus petite neuf (1).
(1) Il y a dans le texte: maxima, decem et quint} ue digitorum, média duodecim; minima novem. Les traducteurs ont tous rendu par pouces le mot digitorum; ne serait-il pas permis de supposer que Celse aurait voulu parler de travers de doigt, ce qui donnerait pour la plus grande sonde onze pouces environ et pour la plus courte, c'est-à-dire la sonde d'enfant, sept pouces Des sondes de quinze pouces pour l'homme, de neuf pour les femmes, ex mulieribus novem, semblent bien longues; peut-être aussi une sonde de six travers dp doigt, minor sex, paraîtra- l-el le un peu courte pour la femme, quoique suffisante à la rigueur? J'incline encore plus vers ma version, lorsque je vois que le doigt d'eau, mesure romaine, était la seizième et non pas la douzième partie du pied (Paulus jurisc.) Je soumets ces réflexions à MM. Fouquier et Raticr, auteurs de la plus récente et de la meilleure traduction de Celse.
Il n'est pas étonnant que l'on ne rencontre pas dans les livres anciens la description des rétrécissements de l'urètre, puisque la blennorrhagie, cause ordinaire de ces altérations de texture, n'affligeait pas, à cette époque, les peupies de notre hémisphère, ou, du moins, elle n'avait pas les caractères qu'elle a revêtus depuis la découverte de l'Amérique. Je sais que l'en a cru voir dans le quinzième chapitre du Lévitique des preuves d'une existence bien plus ancienne: « Vir qui patitur fluxum semtnis im- « mundus erit : et tune judicabitur huic vitio subjacere « cùm per singula momenta adH/ERERIT carni ejus atque « concreverit fœdus huinor. » Mais ce ne sont pas là tout à fait les caractères d'un écoulement blennorrhagique, et il fallait bien que ces flux, d'une matière semblable à la semence qui adhérait à la verge et s'y concrétait, ne ressemblassent en rien à ce que l'on vit apparaître en Europe à la fin du quinzième siècle, pour que l'apparition de l'ensemble de symptômes auxquels on a donné les noms de grosse vérole, de mal vénérien, de syphilis, ait produit une sensation si vive et une telle explosion d'écrits et de publications. Un autre indice de la grande rareté des rétrécissements chez les anciens , c'est que nous ne trouvons , à côté de leurs sondes creuses, ni bougies, ni moyens simplement dilatants de l'urètre : nous ne les voyons pas non plus mentionnés dans leurs livres. Hippocrate parle en divers endroits de tiges minces de plomb, de sapin, pour dilater l'orifice de l'utérus. « Fistulis taedaceis aut plumbeis « aperiendum.Cumautemdirecti etaperti fuerintuteri...» Mais nulle part il n'est question de la dilatation de l'urètre rétréci.
Il semble inutile de définir les rétrécissements de l'urètre, leur nom indique suffisamment ce qu'ils sont ; pourtant, comme les définitions sont passées en habitude chez les classiques modernes, jo me conformerai à l'usage.
Les rétrécissements de l'urètre peuvent être considérés comme une diminution permanente de l'urètre, résultant d'un état morbide des parois du canal. Quant à la nature des altérations qui les constituent, c'est encore un point en litige sur lequel on ne s'accordera peut-être pas de longtemps; c'est qu'il n'en est pas de ces affections comme de certaines maladies, telles que le cancer et la phthisie, dont l'anatomie pathologique est bien connue, et la thérapeutique arriérée : pour les rétrécissements, au contraire, les moyens de guérison sont nombreux; nous n'avons besoin, pour ainsi dire, que de classer et de bien employer nos richesses; leur anatomie pathologique au contraire laisse beaucoup à désirer et ne nous fournit pas toujours des données tellement exactes que nous puissions être d'accord sur leur nature. Cela tient sans doute à ce que l'on a rarement occasion de faire l'autopsie d'individus morts de rétrécissement : lorsque ces maladies ont une issue funeste, c est d'une manière secondaire, soit en produisant un catarrhe, une néphrite, une prostatite, etc., et alors les caractères du rétrécissement disparaissent devant les altérations plus graves qui ont fait succomber le malade. En second lieu, on ne trouve pas toujours après la mort les traces d'un rétrécissement, lors même qu'il avait été très-résistant et cautérisé plusieurs fois; lors même qu'il avait déterminé des rétentions d'urine. Dès que la vie n'anime plus le corps, ses diverses parties sont modifiées dans leur structure : le point de l'urètre qui ne pouvait admettre une bougie capillaire, donne alors accès à des bougies épaisses de deux ou trois millimètres : on constate bien plus difficilement encore les rétrécissements, si l'on fend l'urètre dans toute sa longueur; aussi importet-il d'inciser le canal au-dessus et au-dessous du point où le rétrécissement existe, en laissant intacte la portion qu'il occupe. V. Fig. 25.
Cette pièce, qui faisait.partie de la collection de Dupuytren, m'a été communiquée par M. Tessier.
Ces difficultés expliquent jusqu'à un certain point la divergence dos opinions sur là nature de ces affections, dont on a donné différentes classifications, parmi lesquelles je citerai les suivantes :
Desault admettait trois sortes de rétrécissements : les uns en dehors du canal, les autres dans les parois du canal, les troisièmes dans l'intérieur du canal, sur la surface de la muqueuse.
Charles Bell ne connaissait que deux classes : rétrécissements dilatables et non dilatables.
La plupart des chirurgiens anglais partagent les rétrécissements en trois espèces : spasmodiques, permanents et mixtes : ce dernier est le rétrécissement organique sur lequel se manifestent des phénomènes dits spasmodiques.
M. Cruveilhier ne fait qu'une seule distinction entre les rétrécissements : les uns sont superficiels et bornés à la muqueuse, les autres sont profonds et de nature fibreuse.
Béclard établissait deux divisions : dans l'une il plaçait les rétrécissements inflammatoires, dans l'autre les rétrécissements organiques, qu'il subdivisait en brides, callosités, indurations sous-muqueuses, ulcérations, carnosités ou végétations et varices.
Cette division, assez exacte sous plusieurs rapports, est cependant fautive. Ainsi peut-on dire que dans le rétrécissement inflammatoire il n'yait point d'altération organique? cette division serait encore susceptible de quelques modifications relatives aux caractères des rétrécissements, et surtout aux applications pratiques.
Voici les dénominations que je propose, parce qu'en effet toutes ces variétés existent; mais sans attacher plus d'importance qu'elles n'en méritent à des classifications dont les espèces ne sont pas toujours reconnues pendant la vie.
PI aï
F. Bian. del
lith. de Fcrarguemm.
1° Inflammatoires.
2° Fongueux ;
3° Valvulaires ou rutidiques comprenant les plis, valvules, brides et rugosités;
k° Fibreux, répondant aux callosités;
5° Turgescents et érectiles.
6° Ulcérés ;
7° Végétants, répondant aux carnosités;
8° Variqueux;
9° Cartilagineux.
Disons quelques mots de ces diverses espèces. Les rétrécissements inflammatoires envahissent tantôt des urètres sains, tantôt des urètres rétrécis, comme l'ont spécifié avec raison MM. Begin et Lallemand, puisqu'ils ont alors des conséquences diverses. Ils sont produits par des blennorhagies virulentes, des injections, l'introduction de corps étrangers dans l'urètre (sondes, calculs, etc.), par des coups et des violences. Ce gonfleme tt inflammatoire cède ordinairement aux antiphlogistiques, mais parfois la résolution n'est pas complète, et il s'en suit l'un des rétrécissements qui viennent d'être énumérés.
Les rétrécissements fongueux dépendent d'un boursouflement vasculaire chronique de la muqueuse. C'est ainsi que débutent la plupart des coarctations ; elles ne perdent ce caractère que par une longue durée ou par des traitements intempestifs.
Dans le premier chapitre j'ai dit que l'on rencontre parfois des replis valvulaires dans l'urètre, particulièrement au commencement de la portion prostatique, et à un pouce environ du méat urinaire sur la saillie qui forme la lèvre profonde de la fosse naviculaire. Ces replis naturels ne sont pas les seuls qui mettent obstacle au cours de l'urine ;
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d'autres, en bien plus grand nombre, produits d'une altération pathologique, sont formés tantôt par un simple froncement de la muqueuse, tantôt par la cicatrice d'une ulcération superficielle. Ceux-ci, comme la plupart des autres espèces de rétrécissements, existent au commencement de la portion membraneuse. M. Giviale dit que ces brides siègent à la partie mobile de l'urètre; mais ce doit être un lapsus, car il ajoute «principalement dans la portion du canal si- « tuée au-desous de la symphise pubienne. » Or, cette région de l'urètre n'est point mobile. Dans les premiers temps de leur production, ces brides sont minces et formées par l'accolement des deux épaisseurs de la muqueuse, plus tard leur base s'élargit par un épanchement lent de lymphe coagulable et l'épaississement du tissu sous-muqueux, mais leur centre ou bord libre reste en général mince; comme l'on peut en juger par les empreintes qu'ils laissent sur les bougies de cire, empreintes semblables à celles que produirait la constriction d'un fil, ainsi que l'a spécifié Hunter.
Ces replis valvulaires n'ont pas toujours leur base ou point fixe sur la même paroi de l'urètre. Au méat urinaire ils naissent pour l'ordinaire de l'angle inférieur, du côté du frein et ressemblent à la membrane hymen ; à un pouce, celui que nous avons dit exister parfois sur la lèvre profonde de la fosse naviculaire adhère plus souvent à la paroi supérieure : au commencement de la portion prostatique, c'est au contraire en haut que se trouve le bord libre. Enfin les replis valvulaires de l'orifice de la région membraneuse existent tantôt en haut, tantôt en bas, suivant la cause qui les a produits. Déjà nous avons indiqué, et nous dirons plus au long tout à 1 heure que dans la contracture spasmodique des muscles qui enveloppent cet orifice, il se forme parfois en haut un pli transversal; la résistance fréquemment répétée qu'oppose ce pli au passage de l'urine,
l'irritation que lui fait éprouver cette lutte, amènent son développement et le transforment en un rétrécissement valvulaire. Les valvules congéniales de la même région adhérent aussi à la face supérieure, mais il n'en est pas de même pour les brides et les cicatrices auxquelles donne lieu la blennorhagie : celles-là prennent ordinairement naissance sur la paroi inférieure de l'urètre. Ces brides ont beaucoup de tendance à passer à l'état fibreux.
Les rétrécissements fibreux ou calleux sont formés tout à la fois par des épaississements, des cicatrices profondes de la muqueuse et par l'engorgement du tissu sous-muqueux : il résulte de cette altération simultanée une substance inodulaire qui devient sèche, perd de sa sensibilité prend un aspect nacré comme celui des tendons, mais ii en diffère par l'entrecroisement très-serré de ses fibres. Quand on passe une sonde à travers des rétrécissements de cette espèce, on est frappé de la dureté du tissu et de la force avec laquelle l'instrument semble y adhérer.
L'étude assez attentive que l'on a faite des cicatrices de la peau et des tissus extérieurs, peut donner par analogie une explication satisfaisante des phénomènes qui se manifestent dans les tissus inodulaires de l'urètre. La diminution de vascularité de ce tissu, démontrée par les injections de J. Hunter, le défaut de porosité, l'absence presque complète de vaisseaux exhalants et absorbants, signalés par divers auteurs et en particulier par Dupuytren, rendent raison de la sécheresse des surfaces. La force de rétraction dont sont douées les cicatrices, comme Ta trèsbien dit Delpech, s'exerce d'une manière lente, mais constante, et n'a d'autre terme que celui que peut lui opposer une résistance mécanique aussi puissante qu'elle ; cette rétraction concentrique explique la diminution toujours croissante du calibre de l'urètre, et la reproduction presque immédiate du relief dès qu'on cesse de le refouler
en dehors par la dilatation. Pour neutraliser cette puissance rétractive du tissu inodulaire, on n'a pas trouvé de moyen plus certain que l'ablation des cicatrices extérieures- Nous verrons comment il est possible de faire la résection des bourrelets fibreux de l'urètre, et quel en est le résultat.
Le rétrécissement fibreux est aux yeux de M. Cruveilhier non-seulement le plus fréquent, mais presque le seul. Comme, en anatomie pathologique surtout, l'opinion de ce professeur est d'un grand poids, je vais citer ses paroles : « Le caractère fibreux des rétrécissements de l'urètre me paraît un fait bien démontré; car, je le répète, je n'ai jamais rencontré de rétrécissement d'une autre nature : il y a disparition complète de la membrane muqueuse au niveau du rétrécissement, disparition plus ou moins complète du tissu spongieux érectile du canal de l'urètre. Si de ce caractère fibreux du rétrécissement, nous cherchions à remonter à la cause qui l'a produit, nous verrions qu'on ne peut expliquer ce rétrécissement que de deux manières : 1° par une inflammation chronique do la membrane muqueuse; 2° par une ulcération. Nous possédons trop peu de faits d'anatomie pathologique relatifs à l'état du canal de l'urètre dans la blennorrhagie, pour résoudre cette question d'une manière positive. Je serais porté à croire que ces rétrécissements sont le résultat d'une ulcération; car dans l'hypothèse d'une inflammation il serait bien difficile de concevoir comment les effets de cette inflammation seraient presque constamment limités à un seul point de la longueur du canal. »
« Quant aux conséquences thérapeutiques qui découlent du caractère fibreux du rétrécissement, elles sont parfaitement en harmonie avec les faits : l'inconvénient du cathétérisme forcé et des sondes coniques, la prééminence de la dilatation sur la cautérisation, la nécessité d'une dilatation
UhS IllÏTajÉCISSEMENTS. 3!
longtemps prolongée, la tendance du rétrécissement à se reproduire, l'incurabilité absolue de tout rétrécissement du canal de l'urètre; telles *ont les données thérapeutiques fournies par l'anatomie pathologique des rétrécissements. »
Il y a malheureusement beaucoup de vrai dans ce que dit là M. Cruveilhier au sujet des rétrécissements fibreux : mais, grâce à Dieu, ils n'ont pas tous ce caractère, et le savant professeur, en écrivant ces lignes, oubliait que luimême avait dans un autre endroit partagé les coarctations en deux catégories : les superficielles, limitées à la membrane muqueuse, et les profondes, dans lesquelles toute l'épaisseur du canal de l'urètre a subi la transformation fibreuse; eh bien ! les premiers guérissent très-complétement lorsque des manœuvres imprudentes n'ont pas étendu l'inflammation au tissu sous-muqueux, ou détruit la muqueuse elle-même.
M. Cruveilhier a observé les rétrécissements fibreux sous deux formes ; tantôt, avec la plupart des pathologisles, il l'a trouvé disposé en fuseau, c'est-à-dire qu'il semblait formé de deux cônes adossés par leurs bases , le tissu fibreux occupant toute l'épaisseur de la paroi au centre du renflement et diminuant d'épaisseur vers les extrémités, ou l'altération se bornait à la muqueuse.
Dans la seconde forme, le tissu fibreux occupe un seul point de l'urètre, de manière à constituer un étranglement circulaire semblable à celui que déterminerait une corde fortement serrée. On voit qu'il est ici question des brides et des replis valvulaires ; nous avons dit que bon nombre, n'étant pas le résultat d'une cicatrice, ne sont pas formés de tissu inodulaire.
M. Lallemand avait aussi observé et décrit cet engorgement du tissu sous-muqueux renflé par le milieu, formant une saillie également grande en dehors et en dedans de l'urètre, et ressemblant à un fuseau. Dans l'ouvrage sur
3 2 .NAÏL'RIÏ
les maladies de l'urètre de M. Civiale, après une transcription textuelle du passage de M. Lallemand, il est dit p. lOi : « D'après cette description le siège spécial de l'altération occuperait la membrane muqueuse, ce qui riest pas.» Évidemment ici la pensée de M. Lallemand a été dénaturée; on l'a faussée pour la combattre plus à l'aise; mais l'intention a été mal dissimulée, car les mots soulignés par M. Civiale dans son livre ne se prêtent nullement à la signification qu'on leur suppose. « En disséquant la membrane muqueuse, dit M. Lallemand, je la trouvai si adhérente vis-à-vis de l'altération, qu'elle ne put être enlevée entière ; ce qui prouve que le tissu cellulaire qui avait uni ces parties avait participé à l'affection de la membrane muqueuse. » Cela veut-il dire que le siège spécial de l'altération occupait la muqueuse?
Si M. J avait été plus soucieux de connaître et de
présenter l'opinion exacte de M. Lallemand, il aurait vu que, tout au contraire, il dit que l'inflammation bornée à la muqueuse ne produit pas de rétrécissements, et qu'ils ne se forment qu'autant qu'elle s'étend aux tissus sous-jacents. On peut en juger par le passage suivant du livre de M. Lallemand Sur les rétrécissements de V urètre et leur traitement. « En résumé, l'inflammation catarrhale de l'urètre peut durer toute la vie sans causer d'endurcissement, decoarctation permanente; l'inflammation des tissus sous-jacents à la membrane muqueuse peut se terminer par induration sans occasionner d'écoulement notable. Ainsi quand un rétrécissement se manifeste après un écoulement, ce n'est pas à l'affection catarrhale qu'il faut l'attribuer, mais à l'inflammation plus profonde quelle a déterminée. » Une altération aussi évidente de la pensée d'un auteur est sans doute l'effet d'un manque d'attention de la part du collaborateur de M. Civiale, car je ne puis croire qu'il ait vo-
lontairement sacrifie à ce point ses affections anciennes à ses penchants et à ses intérêts nouveaux.
M. Lallemand compare ce cylindre à celui qui se forme par l'ossification du périoste autour d'un os fracturé : « et de même, dit-il, que le périoste gonflé par l'inflammation s'encroûte de phosphate calcaire, et garde la forme d'un cylindre aminci à ses deux extrémités, de môme la membrane muqueuse et le tissu cellulaire correspondant conservent dans leurs mailles après la chute de l'inflammation une substance albumineuse qui en augmente le volume et la densité. »
Cette comparaison ingénieuse donne une idée assez exacte de la formation du renflement du tissu sous-muqueux. Toutefois, avec le temps, une différence essentielle s'établit entre ces deux tissus de formation nouvelle; c'est que le cal, d'après l'expérience de John Bell, reste plus constamment vasculaire que les autres parties de l'os, tandis que le tissu fibreux dont le rétrécissement est formé, perd beaucoup de cette vascularité, comme je le disais tout à l'heure.
Laennec admettait, lui, que la membrane muqueuse peut être le siège de cette transformation fibreuse, car c'est à tort que, dans le livre cité plus haut, l'on rapporte aux carnosités, aux excroissances, le passage suivant : « Ces callosités résident dans l'épaisseur de la membrane muqueuse, et offrent de petites fissures à leur surface ; elles sont blanches, jaunâtres, grisâtres, mais l'on n'y aperçoit aucune trace de fibres. Elles tiennent le milieu entre le tissu fibreux et le tissu cartilagineux. Leur volume et leur nombre varient beaucoup. Elles peuvent soulever les parois de l'urètre et faire à l'extérieur une saillie appréciable au toucher. On en a observé plusieurs à la suite les unes des autres. »
Les rétrécissements turgescents peuvent exister sur tous
les points de l'urètre, puisque la turgescence est le résultat de l'afflux du sang dans les vaisseaux des tissus qui forment la coarctation, et des tissus qui l'enveloppent ; mais c'est surtout dans la portion spongieuse qu'elle se manifeste à cause de la nature érectile du tissu qui entoure le rétrécissement, lequel se gonfle dans une proportion bien plus considérable que la muqueuse ne peut le faire. Cette turgescence, en vertu de laquelle les bougies introduites dans l'urètre sont plus serrées après un séjour dune demi-heure qu'au moment de leur entrée; cet éréthisme qui, dans d'autres cas, les repousse et les expulse, ont été pris mal à propos pour des phénomènes spasmodiques. 11 faut bien admettre que ces phénomènes dépendent de l'abord du sang dans le tissu spongieux, lorsqu'à l'autopsie on ne trouve pour les expliqueraucune apparence de tissu fibreux sous la muqueuse tuméfiée; c'est sans doute à cette forme de rétrécissement que peut s'appliquer ce que disait Lafaye du « gonflement variqueux iu (issu spongieux de V urètre occasionné pnr les débauches de quelque nature qu'elles soient. »
Tant que la membrane muqueuse n'a pas été détruite, tant que l'inflammation ne l'a pas dépassée, ces caractères persistent. A ce degré, le rétrécissement est curable : le contact d'une sonde pendant deux ou trois jours en fait justice; mais si l'inflammation lente s'est élendue au tissu cellulaire sous-muqueux et au tissu spongieux; si la muqueuse détruite a mis à nu Fe tissu spongieux; s'il s'est endurci, s'il est devenu fibreux, alors la résolution n'est guère probable, le rétrécissement ne donne plus à la sonde ou à la bougie la sensation d'un corps élastique, mais celle d'une substance dure et cornée comme nous le disions tout à l'heure. Cette tranformation de tissu, augmente loin de diminuer la constriction qu'exercent sur les sondes et bougies les rétrécissements devenus fibreux,
DES r.ÉTRÉr.ISSKMF-.NT.S. 35
car les couches excentriques du tissu spongieux que n'atteint pas la dégénérescence fibreuse conservent leur propriété érectile, et exercent sur le cercle fibreux une pression très-énergique lorsqu'une cause d'irritation vient mettre en jeu cette propriété. J'en citerai un exemple remarquable. J'aurais pu tout aussi bien le placer dans les paragraphes relatifs aux rétrécissements fibreux, mais je le laisse à la suite des rétrécissements turgescents, à cause de la fréquente succession des deux espèces.
M. D..., de Batavia, quarante-neuf ans, a eu plusieurs gonorrhées, la première à dix-huit ans, la dernière à vingt-cinq. Il a mis en usage pour les supprimer des injections vineuses d'abord, astringentes plus tard. Traitement mercuriel par les frictions pour des chancres qui s'étaient montrés à la base du gland. Immédiatement après la dernière chaudepisse, c'est-à-dire à vingt-cinq ans, le volume du jet diminue rapidement, l'écoulement n'a lieu que goutte à goutte. Un médecin de Java, le docteur Fritz, passe des bougies, mais sans faire une dilatation complète. L'année suivante, neuf cautérisations sont pratiquées par le docteur Vanderkhoven sur deux points de l'urètre, en arrière du bulbe, et à deux pouces environ (6 centimètres) de profondeur. Grande amélioration pendant trois ans. Après ce temps, retour de la difficulté d'uriner sans cause appréciable. Augmentation lente, écoulement de l'urine très-difficile. En 184-0, aucune sonde ou bougie ne passe, le malade n'ayant pu s'en procurer à Java audessous de 2 millim. (1 ligne). Cet état dure deux ans. En 1842, M. D. vient en Europe, ^e rencontre d'abord un anneau fibreux à deux pouces ; une bougie d'un millimètre (lr2 ligne) le traverse, et je reconnais un second rétrécissement à 5 pouces et demi : celui-ci est moins résistant.
Dilatation temporaire pendant une heure chaque jour. Les bougies 2, puis 2 1t2, puis 3 millim., sont intro-
duifces successivement dans chaque séance. Après quinze jours, n'étant pas plus avancés, et le premier rétrécissement se montrant rebelle, je place une petite sonde à demeure pendant trente heures, puis quand le ramollissement commence à s'opérer, je fais la dilatation coup sur coup, augmentant d'un millim. toutes les huit heures.
L'introduction de la première sonde a présenté une particularité : savoir que pour franchir le col, fortement dévié à droite, il m'a fallu employer une sonde en gomme sans mandrin, à courbure aussi brusque et aussi courte que celle des sondes pour la trompe d'Eustache. Je reviendrai sur ces sondes et sur leur emploi. Le quatrième jour de la dilatation permanente rapide, l'urètre admet 8 millim. (3 lignes 3|4), la sonde est retirée. Le lendemain, le passage au premier rétrécissement est redevenu ce qu'il était avant le séjour des sondes à demeure. Après quelques jours de repos, reprise de la dilatation, qui se fait plus rapidement encore que précédemment, mais cette fois les grosses sondes de 7 millim. sont laissées pendant trois semaines à demeure. Deux jours après leur extraction, le diamètre du passage à l'anneau fibreux situé à 53 millim. (2 pouces) est aussi étroit qu'auparavant. Des scarifications sont pratiquées à trois reprises suivies de la dilatation temporaire ; même résultat négatif, je me détermine alors à employer la cautérisation afin d'exciter un mouvement résolutoire dans le tissu induré, espérant qu'ainsi le nitrate d'argent pourrait réparer le mal qu'il avait fait. Mais pour être bien sûr que l'action ne porterait que sur le relief, et non sur les parties saines, je fais usage du porte -caustique rétrograde : tube percé vers son extrémité de deux ouvertures latérales, terminé par une demi-olive. Ce renflement, ayant franchi la coarctation, est arrêté par elle au retour. en sorte que les ouvertures par lesquelles le caustique agit sont forcément en rapport avec le relief qu'il doit détruire
(Ge porte-caustique rétrograde est représenté dans la fig. 2, il sera décrit plus au long dans le chapitre qui a pour titre : Cautérisation rétrograde latérale. Le diamètre de celui dont je me suis servi pour M. D. est moindre). Les bougies 2, 3, k l]ï millim. sont introduites, et immédiatement après l'olive du porte-caustique franchit l'obstacle; après qu'elle a été ramenée et appuyée sur le rétrécissement en arrière, le caustique porté par sa tige articulée est introduit à travers les ouvertures ovales g. Il est mis en contact avec l'anneau fibreux ; puis je le retire. Après deux minutes d'attente pour laisser la combinaison s'opérer, je veux extraire le tube, mais le tissu spongieux qui entoure le rétrécissement se gonfle par l'abord du sang et pendant près de trois heures oppose à la sortie de la boule un obstacle invincible. Vainement par la cavité du tube j'injecte des flots d'huile qui baignent le canal, la résistance persiste. Une bougie enduite d'une pommade fortement belladonée est introduite dans le tube et touche immédiatement par les ouvertures le bourrelet fibreux ; des frictions sont faites à l'extérieur sur la verge avec la même pommade, sans plus de succès. Je mets le malade au bain, et, après une heure d'immersion, je parviens à extraire l'olive sans trop d'efforts. Si le bain fût demeuré sans effet, j'allais passer à un moyen tout contraire et entourer la verge de glace, car si le froid resserre les tissus, d'un autre côté il empêche l'abord des liquides et les refoule hors des parties soumises à son influence ; or, comme l'afflux du sang dans le tissu spongieux produisait ici la turgescence qni s'opposait à la sortie de la boule, l'application du froid me semblait rationnelle. Certainement j'y aurais recours si la même circonstance se reproduisait. Trois autres cautérisai ions avec le porte-caustique direct sont faites ensuite à quatre jours de distance l'une de l'autre, puis des bougies sont introduites temporairement. Le tissu
du rétrécissement semble s'être ramolli et cède ; la dilatation fait des progrès; nous arrivons à 5 millim., puis, malgré l'introduction quotidienne des bougies, nous perdons du terrain et nous retombons à 3 lr2 millim. Je propose au malade de tenter la résection du bourrelet inté-
Fig. 3.
Fig. 4.
rieur : dans son désir de guérir il y consent avec empressement. Je pratique cet arasement avec l'instrument représenté dans la fig. 3; je renvoie sa description et les détails sur sa manière d'agir au chapitre dans lequel je traiterai de la Résection des rétrécissements. Immédiatement après cette opération, une sonde de 5 1|2 millim. est introduite et laissée à demeure. Une autre de 7 millim. lui succède et reste trois jours; puis pendant une semaine, dilatation temporaire d'une heure, le rétrécissement admettant d'emblée 6 millim.
Nous en étions là lorsque, dans la déplorable catastrophe du chemin de fer de Versailles où périt Dumont-d'Urville, M. D... a le bras gauche cassé en deux endroits. M. le professeur Moreau, appelé, réduit la fracture et continue à donner des soins. Pendant les deux mois que dure ce traitement, aucune bougie ni moyen dilatant n'est introduit; l'urine coule assez librement. Le malade fait ensuite en Hollande et en Suisse un voyage qui dure six mois. A son retour, il revient me voir ; il n'a point eu de menace de rétention d'urine. J'explore l'urètre, le bourrelet n'est pas effacé, mais le passage est plus ouvert; il admet d'emblée 5 millim. M. D... repart pour Java, il devra passer des bougies chaque semaine pour maintenir le passage à ce degré de largeur. Le rétrécissement de la courbure a complètement disparu.
J'ai rapporté ce fait avec détails, au risque d'anticiper sur la description de quelques nouveaux procédés de traitement, parce qu'il montre d'une manière patente la nature et les effets de ces rétrécissements à la fois calleux et turgescents formés des tissus fibreux et érectile; parce qu'on y voit le danger des cautérisations dans la région spongieuse, et le passage, sous leur influence, de la turgescence à l'état fibreux.
Les ulcérations se rencontrent le plus souvent en arrière
des rétrécissements par suite de l'effort et du séjour de l'urine arrêtée par l'obstacle. La muqueuse se ramollit d'abord, ensuite elle s'ulcère. Ici l'ulcération est secondaire, mais elle peut aussi être primitive, et causer tous les dé-ordres subséquents.
Les ulcérations, l'analogie et le fait le disent, sont la cause ordinaire de l'espèce la plus grave de rétrécissement, de celui que forme le tissu de cicatrice ou tissu fibreux. Dans le paragraphe précédent je citais l'opinion de M. Cruveilhier, plus explicite encore que la mienne à cet égard. Il arrive parfois que le fond de l'ulcération s'est déjà cicatrisé depuis quelque temps, et a commencé à former relief dans l'urètre, lorsque la superficie n'est pas encore guérie. C'est dans ces circonstances que i'on trouve des ulcérations sur le rétrécissement même.
Morgagni montre comment aux ulcérations succèdent des excroissances qui se resserrent, se contractent, se sèchent, blanchissent et finissent par ne plus former qu'une ligne nacrée : « Fortasse mecum suspicaberis certis qui- « busdam urethrae erosiombus excrescentias quasdam te- « nues non rarissime succedere, quœ contractée fibras pri- « muni, fibrillasve carneas, magis autem, magisque siccatee, « denique subalbas non nihil exstantes lineas référant. » Si ces petites excroissances ou fongosites ne sont pas observées plus souvent , c'est que rarement on a l'occasion d'examiner les rétrécissements à leur début : « Fuisse a igitur rne sœpius ejusmodi excrescentias visurunh si dum « recentius esset malum inspicere potuissem. »
Lorsque presque tout le monde s'accorde pour reconnaître la réalité des ulcérations de L'urètre, lorsque ion admet la production de chancres larvés dans ce canal, on ne comprend pas que l'on nie comme impossible le développement de végétations sur ces surfaces ulcérées. Il n'est même pas besoin, ce me semble, que la muqueuse ait été
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détruite ou profondément altérée pour que ces végétations se forment. Ne voit-on pas des poireaux végéter sur la couronne du gland sans ulcération préalable? n'en est-il pas de même pour la vessie? comment donc se ferait-il que la muqueuse intermédiaire à ces deux points en fût tout à fait garantie? Au surplus, les faits sonl là qui, mieux encore que l'analogie, répondent aux dénégations. Toutefois les végétations ou carnosités comme les nommaient les anciens, ne se rencontrent pas très-fréquemment; or, les médecins auxquels le hasard n'a pas offert l'occasion d'en observer, les ont traitées de chimères, et quelques-uns en termes assez peu mesurés : Dionis, par exemple, déclare les carnosités filles, de Vintèrêt et de l'imjjosture, sans respect pour Paré, qui avait imaginé pourles détruire un instrument dont il était si satisfait qu'il s'écriait, s'adressantau lecteur: « Je te puis assurer que j'en ai fait de belles cures. » 11 est bon cependant de faire observer que dans le langage de Paré, de Ferry et de tous les chirurgiens de son temps, le mot carnosité est synonyme de rétrécissement. D'autres chirurgiens, moins absolus que Dionis, disent n'avoir pas rencontré de carnosités, mais ils ne les considèrent pas comme impossibles. Lafaye, entre autres, est dans ce cas. Voici comment il s'exprime : a Je n'ai jamais trouvé d'excroissance charnue ni même de porreau; je ne crois pas néanmoins qu'il soit impossible qu'il s'en forme dans l'urètre à la suite des ulcères qui y surviennent, comme il s'en forme dans les diverses parties du corps. » Un autre chirurgien dont le nom est encore plus imposant, J.-L. Petit, ne croit pas aux carnosités.
Toutes ces autorités négatives ne sauraient annihiler des faits positifs. Ainsi Fabricius Hildanus parle des carnoncules ou carnosités comme d'une chose certaine, el, dans l'observation 54e de la quatrième centurie, il rapporte l'histoire d'un gentilhomme qui mourut peu de jours
après une injection corrosive faite pour détruire des caroncules de l'urètre. Morgagni relate, dans sa 42e lettre, le fait d'un jeune homme dans l'urètre duquel existait au tiers de sa longueur une petite tumeur de chair exubérante, « tenuis excrescentia luxuriantis carnis. » Il fait observer, il est vrai, comme une chose digne d'être notée, qu'ayant fait un si grand nombre d'ouvertures de cadavre, il n'ait rencontré qu'une seule fois ces caroncules : « Vix « unam dixero certam mihi esse in ea observationem car- « nese excrescentiae. »
Après avoir mis en présence les opinions contraires des auteurs, celle de Brunner, par exemple, qui traite les excroissances de l'urètre de fictions, et celle de Genselius qui se déclare hautement pour leur existence, Stooll se range à cette dernière opinion : « Verum cum per sectiones ana- « tomicas constet vestigia cicatricum in urethra reperta « esse cumque ora canaliculorum morgagnianorum quose- « des gonorrhœarum leviorum vero similiter locatur, in- « flammari, erodi, coalescere, atque communi illa lege, «qua id omnes reliquae partes possunt, luxuriante carne, « nodosaque cicatrice repleri queant, non video quid im- «probabilis, vel etiam ab observalis alieni heec opinio ha- « bent. »
A. Pascal, dans son Traité desGonorrhées, art. 3, raconte l'histoire de deux soldats morts à l'hôpital de Milan, en 1718, qui furent ouverts en présence de plusieurs médecins, et dont on trouva l'urètre rempli d'excroissances fongueuses et calleuses qui furent cause de leur mort.
Les végétations se développent plus particulièrement dans la fosse naviculaire, où la muqueuse, par son voisinage et sa texture, a plus de similitude avec la membrane qui recouvre le gland et double le prépuce. Goulard parle, d'après Fits-Géral, d'une carnosité prenant son origine sur ce point et faisant saillie en dehors du méat urinaire; le
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malade retranchait lui-môme de temps en temps la portion qui dépassait l'urètre. Galien dit avoir déchiré avec le cathéter une carnosité dont il ramena les débris « non modo cruorem aliquem sed et carnis fragmenta » ; il vit cesser ainsi une rétention d'urine. Il est probable que le médecin de Pergame avait eu affaire à une fongosité du col de la vessie.
L'entrée de l'urètre de la femme est plus souvent le siège de végétations que celui de l'homme ; elles se développent si souvent sur les parties génitales externes, au pourtour du méat urinaire, la continuité de la muqueuse du vagin et des petites lèvres avec celle de l'urètre est si immédiate, sa similitude si complète, que non -seulement on comprend la formation de ces poireaux dans le canal urinaire, mais on pourrait s'étonner de ne pas les rencontrer plus souvent. Les auteurs en rapportent des exemples : l'un des plus remarquables est celui de Muller qui dit avoir vu une carnosité proéminente en dehors de l'urètre, du volume d'une fève ; « quae fabee magnitudine prodierat. »
Depuis un demi-siècle, la multiplicité des autopsies a fait rencontrer plus fréquemment les végétations ou carnosités ; aussi leur existence est-elle aujourd'hui hors de doute. Ch. Bell en a figuré un remarquable spécimen dans son anatomie pathologique.
M. Giviale dit avoir rencontré un petit nombre de carnosités. Il raconte que sur un individu mort à l'hôpital Necker, il a trouvé dans la partie membraneuse de l'urètre une série de granulations semblables à celles qu'on observe quelquefois dans la vessie. Il ajoute que son élève nommé Leroy (M. Civiale tenait beaucoup à avoir un élève de ce nom) rencontra aussi derrière un rétrécissement dans la portion membraneuse de petites granulations d'un gris sale, dont les unes, très-molles, adhéraient peu à la muqueuse.
4 i NATURE
M. Amussat a présenté à l'Académie un urètre ou des végétations beaucoup plus volumineuses et mieux caractérisées existaient. MM. Ricord et Mercier ont rencontré des cas tout semblables. Quant à Nicot, qui nous a laissé un ouvrage sur la ligature des polypes de l'urètre, il a beaucoup exagéré la fréquence de ces végétations; et l'on ne peut guère prendre ce qu'il a écrit au pied de la lettre ; mais du moins doit-on supposer qu'il les a observées, et regarder son livre comme un témoignage de leur existence.
Ces végétations ont un aspect différent, suivant le lieu qu'elles occupent : au col de la vessie, elles se montrent sous la forme de petits polypes, ;iinsi qu'on peut le voir dans la pi. lre; remarquable à bien d'autres titres; dans le reste du canal je les ai trouvées semblables aux végétations qui se voient si fréquemment sur la couronne du gland , comme le montre la fig. 5.
L'histoire du sujet dont la vessie est représentée dans la planche lithographiée, n° 1 , appartient moins à la question dont je m'occupe actuellement qu'à celle de la lithotritie ou de la taille hypogastrique; car j'ai pratiqué ces deux opérations pendant la vie; ou bien encore pourraitelle être reportée à la question des calculs enchatonnées. Aussi, renverrai-je, pour les détails, à mon Mémoire sur la cystotomie épipubienne et au Rapport de Sanson. Quant au sujet de l'autre figure, j'entrerai dans quelques détails.
M. G..., habitant les environs d'Auxerre, vint à Paris en 1833, pensant être aff-cté de la pierre ; sa vessie en contenait, en effet, plusieurs petites. Je l'en débarrassai en quatre séances, dont une fut pratiquée en présence de M. Dieffenbach. Des fragments assez volumineux passèrent sans difficulté après les deux premières applications. Mais, après la troisième, un morceau très-volumineu\ s'engagea et s'arrêta dans la région membraneuse. Après avoir fait
quelques tentatives pour le repousser dans la vessie, je le brisai sur place avec une petite pince urétrale à trois branches, sans crochet; mais, parmi les débris de la pierre,
Fig. 5.
je ramenai des portions de carnosité fermes et granulées. Le lendemain, semblable arrêt; nouvelle extraction de débris de pierre et de portions de végétations. Cet accident ne se renouvela plus; la vessie fut débarrassée complètement, et, pendant dix-huit mois, le malade n'éprouva point de douleurs en urinant, seulement le jet était un peu plus petit et déformé. Des douleurs de reins se firent sentir; l'urine, parfois sanguinolente, devint trouble, puis purulente ; sa sortie causait la sensation de la brûlure. Croyant avoir de nouveau la pierre, M. G.., revint à Paris en 1836; je le sondai, mais sans trouver de corps étranger dans la vessie. J'éprouvai de la difficulté à franchir la portion membraneuse, et, me rappelant la végétation que j'avais rencontrée deux ans auparavant dans la région membraneuse, j'explorai l'urètre avec une bougie à boule. Son passage d'avant en arrière fut difficile, mais la sortie le fut bien davantage . et ce ne fut pas sans une traction assez forte que l'instrument put être dégagé. L'olive fut arrêtée de nouveau à 2 centimètres environ (9 lignes) du méat urinaire, où elle n'avait éprouvé à son entrée qu'une médiocre résistance. Une excroissancecharnue, poussée par la boule, vint apparaître à l'orifice de l'urètre, et fut arrachée par une traction brusque. La sortie se fit alors sans difficulté. Si la santé générale eût été moins détériorée, j'aurais songea pousser plus loin la destruction des végétations, et j'aurais fait usage de la canule d'Ambroise Paré, munie à l'intérieur d'une lame en gouttière tranchante ; mais la fièvre continuelle, avec des redoublements qui minaient le malade, le défaut d'appétit, l'aspect de l'urine m'en détournèrent Quinze jours après mon exploration, survinrent des symptômes de résorption avec violent frisson et sueur abondante. Au second accès de cette sorte de fièvre pernicieuse la mort eut lieu.
A l'autopsie, je trouvai le rein gauche transformé en
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une poche remplie de pus, dans lequel nageaient trois calculs d'acide urique, recouverts de phosphate triple. Dans l'urètre, il y avait, au tiers de la portion membraneuse, une végétation du volume d'un pois derrière un rétrécissement, et une autre, plus petite, prenait naissance près de la lèvre postérieure de la fosse naviculaire. Celle-là, je ne l'avais pas reconnue lorsque je pratiquai la lithotritie. Une portion plus volumineuse que celle qui restait avait été arrachée, comme je l'ai dit, quinze jours auparavant. Si j'en juçe par la saillie qu'elle faisait hors du méat ordinaire, lorsqu'elle était poussée au dehors par la boule, elle devait avoir son insertion dans la fosse naviculaire. Le rétrécissement que l'on voit au commencement de la portion membraneuse n'existait pas deux ans auparavant; je ne crois pas qu il se soit développé par suite du séjour des fragments de pierre ni des manœuvres pour les écraser, car ce n'est pas sur ce point qu'ils ont séjourné; je suppose qu'il est dû aux tentatives répétées que fit le malade pour passer des bougies.
Il m'est arrivé de ramener, avec des bougies à boules, des portions de végétations de l'urètre de deux malades. Je raconterai l'histoire de l'un d'eux ; elle est remarquable à plusieurs égards.
M. B. de M. a eu trois blennorraghies; la dernière a été greffée sur la seconde, c'est-à-dire, que quand il la contracta il avait encore un suintement muqueux. Le dernier écoulement a continué pendant six mois avec abondance. Trois cautérisations à 15 jours d'intervalle dans le but de le tarir furent faites par le D*. G... Disparition pendant quatre mois, puis retour spontané avec diminution du jet. M. Pasquier, consulté, pratique six cautérisations ; forcé de s'absenter de Paris pour accompagner le duc d'Orléans à l'armée d'Afrique, il laisse le traitement inachevé. M. B... va chez M. Amussat, qui lui passe des bougies en étain du
n° 1(5 (je crois que le n° 16 de M. Amussat répond au n° 7 de l'ancienne filière (5 millim. et demi), persistance de l'écoulement; discontinuation du traitement parle fait du malade. Trois mois après rétention d'urine complète; le I)r Descot passe une bougie filiforme, puis d'autres et quand l'élargissement le permet, il pratique douze cautérisations latérales. Pendant six mois jet d'urine assez considérable ; puis la difficulté se renouvelle , des rétentions ont lieu. M. B. . . les fait cesser en portant des bougies fines jusqu'au rétrécissement. Il retourne vers le même chirurgien, qui cautérise trois fois et met des bougies. Il en était a 5 millimètres lorsque Descot meurt comme Ducamp d'une phthisiepuîmonaire.QueiquesmoisplustardM.B... vient se confiera mes soins, la rétention d'urine ayant déjà reparu. Je trouve au commencement de la portion membraneuse un obstacle qui n'admet qu'une bougie de 1 millimètre ( 1/2 ligne) ; après une heure de séjour la bougie était aussi serrée qu'au premier instant : huit jours de dilatation temporaire pendant une heure produisent peu d'effet. L'absence de succès des cautérisations antérieures m'encouragea nt peu à y revenir, je propose la dilatation permanente, et M. le Dr Fossati . médecin ordinaire du malade, partage cette opinion. En quatre jours nous arrivons à sept millimètres et nous -nous y maintenons pendant cinq jours : la dilatation, temporaire avec les grosses bougies, est reprise chaque jour pour assurer la dilatation, mais chaque jour nous perdons un peu de terrain et nous sommes obliges de diminuer le calibre; je passe alors une bougie à boule fig. 7 pour mieux apprécier la nature et l'étendue de l'obstacle. A la sortie, la boule est fortement arrêtée à une profondeur plus grande que le lieu occupé par l'entrée du rétrécissement; je tire et je ramène en avant de l'éminence, une végétation du volume d'un petit pois que je viens d'arracher; je réintroduis la môme bougie, et au retour je
ramène encore des débris de végétations, je recommence ainsi jusqu'à ce que la boule puisse passer et repasser sur les lieux qu'elles occupaient sans faire éprouver d'autre sensation que celle d'un très-léger relief. L'écoulement de l'urine est immédiatement amélioré; toutefois des bougies sont introduites tous les jours pendant une demi-heure. Après 15jours, le jet diminuant, je repasse la bougie à boule et je trouve de nouveau des végétations à arracher : pour prévenir leur reproduction, je pratique une cautérisation sur la place qu'elles occupaient; j'emploie pour la faire le porte-caustique à boule dit rétrograde, parce qu'il dépasse l'obstacle et va l'attaquer d'arrière en avant (p. 38, fig. 2) : j'évite de toucher au rétrécissement fibreux déjà tant de fois cautérisé, situé à l'orifice de la région membraneuse. Quelques semaines après, la bougie à boule détache encore du milieu de la portion membraneuse quelques parcelles charnues granulées; nouvelle cautérisation sur ce point qui, je crois, n'avait jamais été touché par le caustique; car, les applications faites par les chirurgiens qui m'ont précédé, ayant été pratiquées avec l'instrument de Ducamp, il a dû, par sa structure même, s'arrêter en arrière du bulbe sur l'obstacle, à moins que la cuvette (et il y en a qui sont ainsi ) , n'eut un demi-pouce de longueur.
Quelque temps après je passai encore la bougie à boule dans l'urètre de M. B... sans plus ramener de végétation, sans même sentir un relief bien marqué en cet endroit. Le rétrécissement du commencement de la portion membraneuse se maintient à 5 millimètres d'ouverture ; M. B... passe tous les huit jours les bougies 4, 5, 6 millimètres pendant un quart d'heure chaque; si un procès important ne l'eût empêché de poursuivre le traitement, mon intention était de pratiquer sur le rétrécissement des scarifications entamant tout le relief et de reprendre la dilatation permanente.
M Nature
Outre l'arrachement des végétations, il y a dans ce fait matière à beaucoup de réflexions, mais elles trouveront plus loin leur place.
Les varices du col de la vessie ne peuvent être l'objet d'un doute ; elles sont un accompagnement fréquent de l'engorgement de la prostate. Dans le reste de l'urètre elles sont loin d'être généralement admises. M. Civiale les nie absolument : « Quoique cette erreur, dit-il, ait déjà « été relevée, il n'est pas hors de propos de la signaler « encore. » Et un peu plus loin à l'occasion d'un rapport à l'Académie dans lequel M. Amussat reconnaissait la réalité des varices du col et de l'urètre, il ajoute : « Ce chirurgien (M. Amussat) a si constamment émis les « opinions les plus excentriques à l'égard des moyens de « reconnaître et de traiter les rétrécissements urétraux, que « celle-ci ne saurait nous surprendre. » On voit que M. Civiale et son homme de style ont des aménités pour tout le monde, et que je ne suis pas seul privilégié ; pourtant je crois que je suis encore plus libéralement traité , l'on enpourra juger un peu plus loin.
Morgagni admet l'existence des varices de l'urètre : « Turgentibus et varicosis sanguiferis vasis , certa ure- « thrae loca coarctantibus. » Et il explique leur peu de Saillie après la mort par l'affaisement des conduits vasculaires «Scilicet cum vi circulationis sanguinis cessante in « obitu causa quae eas cellulas introrsum urgebat, deplen- « tur hae sensim et subsidunt nullumque sui quœren- « tium oculis indicium reliquunt. »
Les rétrécissements variqueux ne peuvent guère être admis que par induction sur le vivant : l'abondance de l'écoulement du sang, produit sur certains malades par le léger contact d'une sonde flexible, quelquefois même l'écoulement par jet de ce liquide, font supposer que l'ouverture d'une veine a pu seule produire une telle hémor-
rhagie; je l'ai vue survenir trois jours après une cautérisation au moment où l'escarrhe se détachait; ce qui n'a rien d'extraordinaire; mais dans deux autres circonstances, elle fut produite par la bougie exploratrice de Ducamp, et par une bougie de cire qui s'était pelotonnée dans le bulbe, refoulée avec force par la main d'un chirurgien qui croyait l'avoir fait pénétrer dans la vessie, comme il arrive si souvent de ces instruments sans consistance. Lorsque je retirai la bougie, elle fut suivie d'un jet de sang auquel succéda un écoulement en nappe assez abondant pour nécessiter des injections froides dans l'urètre et l'application sur le périnée de compresses trempées dans l'eau glacée. L'un des hommes qui ont le plus et le mieux observé les rétrécissements de l'urètre, mon ami le docteur Pasquier, m'a dit avoir vu plusieurs fois survenir de ces hémorrhagies urétrales qui ne pouvaient être attribuées qu'à l'ouverture d'un vaisseau superficiel et dilaté.
Dans une note ajoutée par J. Shaw au Traité des maladies de l'urètre, de Ch. Bell, il est dit que cette espèce de rétrécissement, admise par les chirurgiens français, à laquelle Goulard donnait le nom d'embarras vasculeux, n'est pas autre chose que l'état de turgescence du corps spongieux, ce dont les vaisseaux injectés ont quelquefois l'apparence de « veines variqueuses. » 11 ajoute que M. Bell, d'après les symptômes observés pendant la vie, rangeait cette espèce parmi les coarctations dilatables, dilatable stricluré. Nul doute que le rétrécissement variqueux soit dilatable, ou plutôt quil soit susceptible de s'effacer par l'oblitération des vaisseaux dilatés. Mais J. Shaw, tout en cherchant à renverser l'opinion de ceux qui admettent cette sorte d'obstacle, la corrobore, au contraire. Qu'importe, en effet, que les veines variqueuses appartiennent à la muqueuse, au tissu sous-muqueux ou au corps spongieux, si elles existent en effet et produisent des phénomènes
propres qui en font une espèce particulière de rétrécissement.
Les rétrécissements cartilagineux ne se voient que sur la verge; ils paraissent .provenir d'une altération de la membrane fibreuse qui enveloppe les corps caverneux. Il n'est pas rare de sentir un point dur dans la cloison fibreuse de ces corps. M. Lallemand et d'autres auteurs les ont observés : ces points restent parfois stationnâmes ou même se résolvent ; mais d'autres fois ils s'étendent , durcissent et forment des anneaux qui enveloppent les trois quarts de la circonférence de la verge. Je les ai rencontrés quatre fois : l'un des malades avait d'abord consulté MM. Marjolin et Cruveilhier; chez un autre, qui tient un des premiers rangs dans l'industrie de la capitale , et que j'ai vu avec le docteur Deville, l'altération est plus remarquable encore , car la verge est entourée d'une série d'anneaux semblables à ceux de la trachée-artère; j'ai reconnu l'existence de quelques anneaux cartilagineux sur un malade que j'ai vu en consultation avec M. Tealier. Ces anneaux cartilagineux que je n'ai trouvés décrits nulle part, ont résisté jusqu'à ce jour à tous les traitements.
Dans les planches de l'ouvrage de M. llayer sur les maladies des reins, on voit deux exemples d'une dégénérescence tuberculeuse de la muqueuse de l'urètre qui s'étendait à la vessie et aux uretères. Dans la pi. 2 de la 39e livraison de son anatomie pathologique, M. Cruveilhier a donné aussi la figure d'une prostate tuberculeuse. Deux fois j'ai eu l'occasion de voir des tubercules de l'urètre, mais les deux cas différaient des précédents ; dans l'un, que m'a communiqué M. Barth, la prostate était détruite et transformée en une coque contenant du pus mêlé à de la matière tuberculeuse. Dans l'autre un seul tubercule isolé s'était développé au milieu d'un bourrolet fibreux
formant un rétrécissement en arrière du bulbe. Il n'y avait pas d'autre tubercule dans toute l'étendue de l'appareil urinairc ; le poumon en contenait mais à l'état cru. La mort avait été causée par un abcès froid dans la région lombaire. Ce tubercule développé isolément dans une petite tumeur fibreuse est un fait remarquable, pourtant il n'est pas sans analogue. On voit des tubercules se développer ainsi isolément dans les cicatrices de la plèvre et du péritoine.
Goulard admet encore une autre espèce de rétrécissement causé par l'engorgement et l'inflammation des glandes de diverses sortes qui a voisinent l'urètre, et versent leurs produits dans sa cavité. « Les glandes de l'urètre, « dit-il, peuvent s'obstruer, grossir et former des tumeurs « dont le volume, s'avançant plus ou moins dans la cavité «de ce canal, en diminue le calibre. » Cet engorgement et la tuméfaction glandulaire résultent, suivant le même auteur, de l'obstruction des orifices des tuyaux excrétoires obstrués par des matières épaisses qui séjournent dans l'urètre et resserrent par leur âcreté ces orifices. C'est là une hypothèse qui n'a pas assez de fondement pour se faire admettre.
Bien que le prépuce soit étranger à l'urètre, peut-être n'est-il pas hors de propos de parler des rétrécissements de cette enveloppe du gland. Parfois son ouverture, primitivement étroite, s'enflamme, s'épaissit et forme un petit canal plus ou moins allongé, plus ou moins étroit, n'admettant qu'une bougie capillaire. A chaque émission de l'urine, ce liquide s'accumule dans le prépuce, le distend, irrite l'entrée du petit canal et, par un endurcissement progressif du tissu, en augmente la longueur.
Le cas le plus remarquable de cette espèce de coarctation prépuciale, que j'ai observé, s'est rencontré sur un malade de Choisy-le-Roi pour lequel M. Escofîer m'avait
fait appeler. Le petit canal fibreux formé par le prépuce induré, à travers lequel filtrait l'urine, n'avait pas moins d'un pouce et demi : le gland comprimé , atrophié, ne se sentait plus; il était impossible de passer un stylet dans le petit conduit calleux et sinueux : je pris le parti de faire uriner le malade, et lorsque la poche fut distendue par le liquide, je plongeai un bistouri en arrière de l'espèce de ligament formé par le prépuce dégénéré, lequel fut enlevé par un seul coup de bistouri.
Les rétrécissements du prépuce peuvent être, comme ceux de l'urètre, le point de départ et la cause première des désordres qui entraînent la mort , en voici un exemple actuel.
Le 10 novembre 1844, je fus appelé in extremis près d'un homme de soixante ans qui avait une rétention d'urine depuis trente heures avec une infiltration dans les bourses et le périnée. Le prépuce formait au devant du gland un tube dur, long de deux centimètres, mais moins étroit que celui dont il est question dans l'histoire précédente , car il pouvait admettre un bistouri très-mince à gaîne , avec lequel je fendis l'espèce de ligament; l'urètre mis à découvert, j'y introduisis une sonde de quatre millimètres qui, arrivante une profondeur de 15 centimètres, se trouva dans une vaste poche de laquelle s'échappa par jet une urine épaisse dont l'odeur gangreneuse frappa mon odorat de même que celui de MM. Ratier et Bachelet qui étaient présents. Une sonde, rendue solide par un mandrin, fut portée dans la vessie, d'où sortit de l'urine de même nalure. Le pouls imperceptible, la peau froide, la face thanatique, ne laissaient pas de doute sur une fin prochaine, j'engageai les parents du malade à le transporter à l'hospice de la Pitié dans le service de M. Bérard, où il succomba au bout de 20 heures. A l'autopsie nous trouvâmes l'urètre détruit depuis le bulbe jusqu'au col de la
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vessie; à la place de la région membraneuse, on voyait une vaste ulcération grisâtre. La prostate excavée dans toute son épaisseur, partagée par des lames membraneuses en compartiments communiquant ensemble , contenait un assez grand nombre de petits calculs bruns et brillants commeenduits d'un vernis à l'extérieur, blancs à l'intérieur et formés de phosphate de chaux, comme le sont ordinairement les calculs de la prostate : dans le compartiment du centre, il s'en trouvait un long de deux centimètres ( 9 lignes) de longueur, sur quinze millim. de largeur (6 lignes), ayant exactement la forme d'une cornemuse.
Les premiers symptômes par lesquels tous ces désordres se sont manifestés remontaient à plus de trente ans; et le point de départ, d'après la narration qui me fut faite par le malade, paraissait être l'étroitesse originelle puis inflammatoire du prépuce.
J'arrive à une question fort débattue depuis une vingtaine d'années, c'est celle des rétrécissements spasmodiques. J'avouerai que mes idées sur ce point de pathologie ne sont pas encore complètement fixées, et pourtant je crois l'avoir étudié autant qu'aucun de ceux qui en parlent avec le plus d'assurance. Il me paraît évident que, sous la dénomination de rétrécissements spasmodiques on a compris des affections diverses provenant de causes fort différentes, et que les auteurs sont loin de s'entendre sur la valeur de ce mot.
Disons d'abord quels phénomènes on a désignés par le nom de rétrécissements spasmodiques ; quels sont leurs symptômes. La description qu'en ont donnée MM. Begin et Lallemand me paraît la meilleure, bien qu'ils n'aient pas suffisamment spécifié les différences qui naissent de la nature diverse des tissus des régions sur lesquels ils se mani-
festent. Voici comment s'expriment ces chirurgiens habiles : « Chez des sujets irritables, adonnés à la masturbation ou se livrant à des excès vénériens, il n'est pas rare de trouver l'urètre revenu spasmodiquement sur lui-même et ne livrant qu'avec difficulté passage à l'urine. Bien que la portion musculeuse de ce canal soit le plus ordinairement le siège des rétrécissements de ce genre, cependant il y a des cas dans lesquels la portion spongieuse est tellement sensible et irritable qu'elle se resserre avec force sur la bougie, la saisit en quelque sorte, l'empêche d'avancer ou même la repousse au dehors dès qu'on cesse de la maintenir. Les sujets atteints de cette variété de la maladie urinent tantôt goutte à goutte, tantôt par un jet médiocre et tantôt à plein canal, Si l'on pratique le cathétérisme, tantôt les instruments pénètrent avec une admirable facilité, tantôt ils sont arrêtés d'une manière qui semble invincible à l'entrée de la portion musculeuse; les bougies pleines arrivent moins facilement dans la vessie que celles qui sont creuses et garnies d'un mandrin, ou que les sondes, parce que, trouvant la portion musculeuse contractée et soulevée vers la symphyse, leur extrémité s'arrête facilement dans le cul de sac du bulbe. »
On le voit, trois ordres de symptômes fort différents se trouvent confondus dans le même cadre et sous la même dénomination. Et d'abord peut-on qualifier de rétrécissement cette irritabilité, cet éréthisme de toute l'étendue de ra portion spongieuse qui se révolte contre l'introduction des bougies, qui les expulse quand on cesse de les maintenir?
La constriction qu'exercent sur les sondes et les bougies certains points limités delà portion spongieuse appartient à un autre ordre de symptômes; elle est causée par un rétrécissement organique, rendu turgescent, éreclile, par le tissu spongieux qui l'enveloppe et d'autres fois qui entre dans sa texture.
Enfin un troisième ordre de symptômes est constitué par la difficulté qu'éprouvent les sondes et les bougies à franchir certaines portions de la région membraneuse serrée par la contraction spasmodique des muscles qui l'entourent, sans qu'il y ait épaississement ni aucune altération des tissus.
Ce troisième ordre de symptômes est pour beaucoup d'auteurs le seul qui constitue le rétrécissement spasmodique, ou mieux le spasme de l'urètre, car on peut contester ici l'exactitude du mot rétrécissement.
Examinons maintenant les explications que l'on a données de la production de ce phénomène. M. Staiïord le place sous l'influence de l'alimentation et de la qualité irritante de l'urine. Evrard Home, qui admet l'existence d'une tunique musculaire sous-muqueuse, s'est livré à un sérieux examen pour arriver à savoir si cette espèce de coarctation dépend de la contraction des fibres circulaires, ou de celle des fibres longitudinales qui plisseraient la tunique interne ; mais avant d'admettre cette explication , il faudrait prouver l'existence de cette tunique musculaire propre : or, nous avons dit qu'à la région spongieuse elle ne se voit pas même chez les grands animaux, tel que le cheval. M. Brodie considère le rétrécissement spasmodique comme le résultat de la contraction du muscle de Wilson; cette opinion semble la plus plausible ; mais il suffit, pour montrer qu'elle n'est pas exacte, de faire observer que le plus ordinairement ces obstacles passagers sont rencontrés au commencement de la portion membraneuse, et non dans le point du canal qu'embrasse le petit muscle? Cette remarque, M. Mayo, l'a faite également, car il dit que les rétrécissements spasmodiques se manifestent constamment dans le point où l'urètre traverse le ligament de Camper. [Outlines of Human, pathology, p. 549.)
A mon tour je hasarderai une explication de ce phéno-
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mène : le sphincter anal et les transverses du périnée viennent s'insérer en arrière du bulbe sur l'origine de la portion membraneuse de l'urètre ; par leur contraction ils tendent à la tirer en bas , en arrière et latéralement, tandis que les bulbo-caverneux, dont les fibres les plus externes embrassent l'origine de la portion membraneuse à peu près comme le muscle de Wilson enveloppe sa terminaison, tirent en haut en avant et compriment latéralement l'orifice de la région musculeuse. De ces tractions en sens opposés exercées par des muscles contractés spasmodiquement ou rhumatisés, doit résulter nécessairement une déformation, un aplatissement de cet orifice.
Ces muscles accessoires de l'urètre ne sont pas les seuls qui produisent l'obstacle que l'on rencontre à ce point, auquel on pourrait donner le nom de second méat urinaire. Le plan musculeux, que dans les considérations anatomiques nous avons dit venir de la vessie, former une gaîne à la prostate, et envelopper la portion membraneuse, en se terminant par un anneau fibreux qui se confond avec les attaches des muscles cités plus haut; ce plan musculeux, disons-nous, joue un rôle important dans la production de l'état de contracture, de déformation, que l'on a désigné par le nom de rétrécissement spasmodique. En effet, il est d'observation presque constante, pour moi du moins, que le spasme de l'urètre coïncide avec une hypertrophie commençante de la prostate, ou bien avec un état rhumatismal, névralgique, si l'on veut, de cette glande, et du col de la vessie : ne doit-il pas en résulter la tension, la contracture des fibres musculaires qui, du col, se prolongent jusqu'à l'orifice de la portion membraneuse qu'elles tiraillent et déforment.
Cette déformation du second méat urinaire n'a pas toujours lieu dans le môme sens : si la contracture des fibres excentriques des bulbo-caverneux est plus forte, il y a apla-
tissement latéral; si, au contraire, ce sont le plan musculaire membraneux propre et le sphincter externe qui sont dans un état de tension, alors il y a traction en bas de l'orifice de la portion membraneuse, et formation en haut d'un pli transversal. C'est cette dernière condition qui m'a paru exister le plus souvent. J'ai dit, en parlant des rétrécissements valvulaires, comment ce pli pouvait devenir permanent, s'accroître et former obstacle au cours de l'urine.
Si les chirurgiens auxquels s'offre l'occasion d'observer ce genre d'obstacle analysent les sensations qu'ils éprouvent en faisant passer les sondes et les bougies, je suis persuadé qu'ils les trouveront, pour la plupart, expliquées par les contractions musculaires, persistantes et perverties dont je viens de parler.
Dans les coarctations de cette nature, si l'on veut prendre une empreinte par le procédé d'Arnott et de Ducamp, il est rare que l'on réussisse : la cire revient avec un renflement en bas, ayant la forme d'une crosse ; si l'on introduit une sonde métallique, il semble qu'elle vient butter contre un plan résistant comme serait une cloison tendue en travers; la sonde s'incline latéralement et tourne dans la main de l'opérateur lorsqu'il veut exécuter l'abaissement du pavillon. Pour franchir, il faut tenir le bec de l'algalie appuyé sur l'orifice de la région membraneuse, et attendre qu'il s'entrouvre sous cette pression légère, mais soutenue. Si après deux ou trois minutes la résistance est la même, il faut changer de manœuvre , ramener le pavillon sur le ventre, engager le bec plus profondément, et abaisser lentement pour donner à la courbure et au pli, que nous avons dit être produit par la tension musculaire, le temps de s'effacer. On peut encore parfois éviter l'obstacle par le tour de maître; le bec pivotant sur le fond du bulbe s'engage sous le repli dans le mouvement de rotation par lequel on ramène en haut le pavillon, et pénètre
ensuite sans difficulté ; d'autres fois on y parvient par un balancement de haut en bas de la main qui tient la sonde; mouvement par lequel le bec retiré un peu dans la région spongieuse vient à petits coups frapper bien doucement à cette porte qui hésite à s'ouvrir, et cherche à en surprendre l'entrée; ceci n'est point une figure destinée à arrondir la période, mais l'image exacte de ce qui a lieu : dans quelques circonstances la pression exercée avec un doigt au-dessous du bulbe pour relever le bout de la sonde et l'engager dans l'ouverture contractée ; le changement de courbe du mandrin ; tels sont les manœuvres par lesquelles on parvient ordinairement à surmonter les difficultés que la contracture musculaire apporte au passage de l'origine de la portion membraneuse. Une sonde métallique volumineuse passe souvent lorsqu'une sonde plus petite avait échoué ; cela se conçoit, puisqu'elle efface le pli et redresse la courbure. Par une raison contraire, les bougies coniques en gomme à mèche trèsMlexible pénètrent ordinairement aussi, parce qu'elles suivent sans difficulté la brusque inflexion du canal et son aplatissement. Les sondes en gomme, courbes sans mandrin, qui sont d'un usage si précieux pour le cathétérisme dans les engorgements de la prostate, réussissent moins bien , en général, dans la coarctation musculaire ; en effet, leur bec suit la paroi supérieure, et c'est précisément sur ce point qu'existe le repli formé par la tension transversale, qui rend le passage difficile. Souvent, lorsque ces sondes ou bougies pénètrent après quelques instants de pression, l'on sent l'échappement brusque du repli, comme si une cloison se déchirait. Le plus ordinairement, pour franchir ce point, il faut placer dans la sonde un mandrin de fer qui lui donne de la fermeté, tenir le bec appuyé contre l'orifice de la portion musculeuse,et, comme nous le disions tout à l'heure, attendre que cet orifice s'ouvre, puis, lorsque le
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bec est engagé de k ou 5 millimètres, on peut retirer la tige de fer, et la sonde parcourt ensuite le reste du trajet sans la moindre difficulté.
Peut-être trouvera-t-on que toutes ces manœuvres, tous ces préceptes équivalent à dire que dans le cathétérisme nécessité par les contractures de l'urètre, Ton fait comme l'on peut : je conviens que cela y ressemble, toutefois j'assure qu'il y a plus de chance de réussir en suivant la marche que j'indique, et dans tous les cas on ne devra pas oublier un instant que la violence serait dangereuse et que la douceur dans les mouvements peut seule réussir.
L'espèce d'obstacle dont je viens de présenter les caractères pratiques existe à des degrés extrêmement variables ; parfois il ne fait qu'arrêter un instant la sonde ; d'autres fois il ne laisse pénétrer aucun instrument gros ou petit, roide ou flexible, et ce qu'il y a de mieux à faire, c'est de ne pas s'opiniâtrer à les faire passer ; plusieurs fois il m'est arrivé, pour ce motif, d'ajourner des séances de lithotripsie , parce que la contraction de l'origine de la portion musculeuse rendait impossible le passage du lithotribe. Heureusement cette constriction musculaire ne produit pas de rétention d'urine, et par coi> séquent l'on peut, dans le plus grand nombre des cas, attendre qu'elle cesse ; mais parfois aussi d'autres causes de rétention dont le siège est au col de la vessie, ou dans cet organe même, demandent impérieusement le cathétérisme et mettent dans la nécessité de surmonter l'obstacle, nécessité dans laquelle je me suis trouvé cent fois, et qui, au moment où je trace ces lignes, se représente matin et soitsur un malade que j'ai vu en consultation avec MM. Marjolin, Velpeau et Vidal.
Lorsqu'une rétention existe en même temps que le spasme de l'urètre, la cause, ai-je dit, n'est pas dans le lieu où se rencontre l'obstacle au passage des sondes ,
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mais au col dé la vessie, et la preuve, c'est que si le chirurgien parvient à surmonter la difficulté et fait pénétrer la sonde jusque dans la portion prostatique, l'urine ne coule pas pour cela davantage, l'instrument fût-il percé à son extrémité ; pour donner issue au liquide , il faut avoir franchi le col et pénétré dans la vessie.
M. Civiale reconnaît exact ce point d'observation pratique; mais, comme il croit fermement aux rétrécissements spasmodiques, il admet que la rétention peut avoir lieu dans le canal, derrière les points affectés de spasme, et pour preuve il rapporte l'histoire suivante, que je transcris textuellement pour que Ton ne suppose pas que j'altère sa pensée. « J'avais, dit-il, soumis un malade à la lithotritie : un gros fragment de calcul s'engagea dans l'urètre au milieu de la partie spongieuse duquel il s'arrêta, et d'où je le retirai après quelques heures de séjour. Au bout de quatre heures je fus rappelé auprès du malade, qui, no pouvant pas uriner, croyait qu'un second fragment s'était arrêté au même endroit. J'introduisis avec précaution une algalie qui s'arrêta en effet à ce point, mais sans y rencontrer de pierre, il n'y avait qu'un fort resserrement de l'urètre dans une étendue de deux à trois lignes. Cette coarctalion céda bientôt à une pression douce et graduée de la sonde, et aussitôt, sans que celle-ci pénétrât plus avant, l'urine fut lancée avec tant de force qu'on ne put la recueillir, le malade urina ensuite comme dans l'état naturel. Le diagnostic des coarctations spasmodiques. . . » (Civiale, Maladies de l'urètre, p. 61.)
Franchement peut-on admettre qu'il y eût là un simple spasme? Pour moi, j'y vois un boursouflement inflammatoire de la muqueuse, produit par le séjour d'un gros fragment et les violences inséparables des manœuvres de l'extraction. Le rétablissement de la miction après un si court séjour de la sonde semblerait-il une preuve de spasme? Mais ne voit-
on pas qu'une pression de courte durée réprime souvent un boursouflement inflammatoire; et, sans prendre nos exemples hors de l'urètre, ne voit-on pas fréquemment le passage d'une seule bougie faire cesser ou éloigner pour plusieurs années des rétentions d'urine produites évidemment par des rétrécissements organiques sur lesquels s'était manifesté par des excitations diverses un boursouflement, une turgescence inflammatoires?
Les autres cas dans lesquels se produisent les spasmes de l'urètre, suivant M. Civiale, sont encore bien moins soutenantes ; les rétentions d'urine, qui suivent parfois les dilatations brusques et violentes, les cautérisations exercées sur l'urètre de l'homme; les ischuries, auxquelles donnent lieu les contusions de l'urètre dans les accouchements laborieux sur la femme, sont pour lui le résultat de phénomènes nerveux. [Maladies de lurètre, p. 61-63.)
Mes idées au sujet des rétrécissements spasmodiques, je l'ai dit tout d'abord, ne sont pas encore complètement arrêtées ; celles de M. Civiale le sont beaucoup au contraire, mais elles sont un peu confuses, malgré les efforts qu'a dû faire son collaborateur anonyme M. Jour..., pour les préciser et les rendre claires.-
Les chirurgiens qui considèrent comme une maladie fréquente les rétrécissements spasmodiques de l'urètre citent tous J.-J. Rousseau. Le procès-verbal d'autopsie dit bien que l'on n'a rien trouvé dans les reins, la vessie ou l'urètre qui pût expliquer la dysurie intermittente à laquelle, pendant sa vie, Rousseau avait été en proie ; mais nous avons dit que l'on trouve difficilement, après la mort, des traces de rétrécissement; or, l'on sait que Daran avait à diverses reprises passé des bougies dans l'urètre de Rousseau ; mais je ne sache pas que le canal de ce grand écrivain, de ce singulier moraliste, ait été exploré pendant la vie. Il a dit au monde entier combien il était adonné à la
masturbation, or, nous savons que cette habitude donne lieu à l'engorgement de la prostate, et que cette altération produit tous les phénomènes auxquels il était en proie sans qu'il y ait pour cela rétrécissement.
La contracture musculaire de l'origine de la portion membraneuse de l'urètre n'exclut pas, comme on le pense bien, la coexistence d'un rétrécissement organique; dans ce cas, la sonde ou la bougie peuvent être serrées après qu'elles ont franchi l'obstacle; mais quand il n'y a pas de rétrécissement organique, ces instruments sont libres , et le chirurgien s'étonne, en voyant leur mouvement si facile, des difficultés qu'il a rencontrées dans un point de leur trajet.
• Il n'y a rien de fixe, comme on peut se l'imaginer, dans la durée de cette constriction du canal ; tantôt elle cesse après quelques instants ; tantôt elle dure plusieurs jours, se suspend , puis se reproduit. Pour la voir disparaître presque instantanément, il suffit souvent de franchir l'obstacle avec une petite bougie; on peut ensuite, au bout de quelques minutes, faire pénétrer tous les instruments dont le passage était impossible.
Jai vu plusieurs fois cette espèce d'obstacle se lier à une irritation de la vessie produite par diverses causes, la pierre surtout , et disparaître après l'extraction de ce corps. Plus fréquemment encore cette contracture musculaire accompagne l'engorgement de la prostate ; l'allongement de l'urètre en arrière et l'élévation plus grande du col de la vessie, tendent probablement alors davantage le muscle compresseur ou muscle de Wilson, et produisent sa rigidité habituelle, contre laquelle réagissent, comme nous venons de le dire, les muscles transverses du périnée et le sphincter anal. Le gonflement de la prostate, sa phlogose produisent plus immédiatement encore le tiraillement et la contracture des fibres musculaires
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qui, de la vessie, s'étendent jusqu'à l'orifice de la région membraneuse. Quelle que soit, au surplus, la valeur de l'explication , la coïncidence n'en est pas moins positive, comme il est facile de s'en assurer en introduisant le doigt dans l'anus et touchant la prostate. Si l'on remonte aux antécédents, on trouve la préexistence d'une blennorrhagie suivie, pendant plusieurs années, d'un écoulement incolore, limpide; ou bien, l'on apprend que des douleurs rhumatismales ont erré dans diverses parties du corps, et qu'elles sont venues se fixer au périnée, aux aines, à lhypogastre, accompagnées d'envies plus fréquentes d'uriner, de douleurs en urinant, c'est-à-dire de tous les phénomènes que l'on comprend sous le nom de névralgie de la vessie, et qui, pour moi, sont les indices ou l'accompagnement ordinaire d'un commencement de prostatite lente ou chronique. Dans ce cas, le principe rhumatismal s'est-il primitivement fixé sur la glande, et la contraction musculaire a-t-elle été produite secondairement, comme nous l'avons dit tout à l'heure ; ou bien les muscles du périnée ont-ils été pris d'abord , et leur rigidité, leur tension inflammatoire, ont-elles amené peu à peu l'engorgement de la prostate par le trouble permanent ou souvent reproduit qu'elles apportent à l'émission de l'urine? C'est ce que je ne saurais dire ; mais j'ai lieu de croire que tantôt la glande, tantôt les muscles, sont primitivement le siège du rhumatisme. Tout cela paraîtra peut-être extraordinaire, romanesque môme au premier abord; pourtant, cela n'est point une création de mon imagination : que les praticiens, une fois avertis, observent, et je crois qu'ils seront conduits à admettre une contracture musculaire de l'origine de la région membraneuse , tantôt rhumatismale, tantôt symptomatique d'une prostati te , produisant un trouble dans l'émission de l'urine, et une difficulté passagère pour
le cathétérisme , sans rétrécissement organique, et dont les caractères sont tels que je viens de les décrire.
Il est un autre phénomène que l'on a considéré comme produit par un rétrécissement spasmodique, je veux parler de l'impossibilité, pour certaines personnes, d'uriner devant témoins; cette rétention passagère peut bien être causée par un spasme du col de la vessie, mais non par un rétrécissement. En effet, sur bon nombre de malades , il m'est arrivé de passer sans obstacle des sondes, ou bougies fort grosses, dans l'instant où l'émission spontanée de l'urine était impossible. Il en est de même des rétentions momentanées d'urine produites par la frayeur ou toute autre impression morale.
On appelle encore spasmodiques les rétrécissements qui semblent se contracter sur les bougies et les sondes, au lieu de se laisser distendre, qui semblent se fermer par le contact de ces instruments lorsqu'ils n'y pénètrent pas tout d'abord; mais il est bien évident que ces phénomènes dépendent de l'abord subit du sang dans le tissu qui forme relief dans le canal , ou dans les tissus qui entourent le point rétréci. Je ne reviendrai pas sur ce que j'ai dit à cet égard.
L'impression du froid est considérée comme l'une des causes les plus puissantes de la production du spasme de l'urètre ; cette observation n'est pas nouvelle, car voici ce qu'on lit dans Marianus sanctus : « Multoties etiam ex frigiditate adeo constringunt musculi, ut non solum urinam retinent, sed etiam siringam non admittant, et dolores ex retentâ urinâ adeo increscunt, ut hominem interficiant. » [De lapide renum et vesicœ, p. 231. 1543.) Le froid peut, il est vrai, produire la difficulté d'uriner, quelquefoismême la rétention ; mais cette suspension ne résiste pas d'ordinaire au retour de la clialeur ; elle ne persiste qu'autaut qu'il y a un rétrécissement organique ou tout autre obsta-
cle matériel à Faction desquels le froid est venu ajouter son influence.
Il n'y a donc pas en réalité de rétrécissement spasmodique, ou du moins cette dénomination ne peut rigoureusement convenir à aucun des obstacles auxquels elle a été appliquée ; car, dans un cas, il y a contracture musculaire, ou même, si l'on veut, spasme, mais point de rétrécissement, point cl 'obstacle à la miction dans le lieu où la sonde éprouve de la résistance; et dans l'autre cas, où il y a réellement rétrécissement, les variations brusques dans le diamètre de la coarctation proviennent d'un gonflement inflammatoire accidenlel , d'une turgescence passagère , d'une constriction musculaire qui seraient impuissants à produire une rétention, s'ils ne venaient s'ajouter à une altération organique.
Il n'est pas douteux que les classifications des rétrécissements , dans les détails desquelles je viens d'entrer , n'aient une certaine importance dans les applications de la thérapeutique ; il ne saurait y avoir parité de traitement entre un rétrécissement fibreux ou inodulaire du méat urinaire et une bride ou un rétrécissement fongueux de la portion membraneuse. C'est ce que nous dirons plus loin; mais en même temps nous reconnaîtrons qu'au point de vue des résultats pratiques, on pourrait, avec raison, adopter une division qui dominerait toutes les autres, et qui consisterait à classer les rétrécissements en deux catégories : ceux que l'on guérit, et ceux que Von ne guérit pas.
Tout ce qui produit l'inflammation d'un point de l'urè-
tre est une cause de rétrécissement. Au premier rang se place la blennorhagie, qui est elle-même l'expressionla plus ordinaire de l'état inflammatoire de ce conduit : toutefois, l'écoulement urétral est loin de les déterminer toujours, car autrement plus de la moitié des hommes en seraient affectés, du moins dans les grandes villes. Ici encore, de même que pour la plupart de nos maladies, il faut donc admettre ou une disposition originelle, ou des conditions temporaires qui favorisent le développement; conditions, dispositions que nul ne saurait caractériser ni prévoir. Ces conditions doivent être particulières à celui qui reçoit le mal, car il a été possible quelquefois de constater, et pour ma part j'en ai trouvé l'occasion, que de deux personnes ayant reçu la chaudepisse de la même femme et à la même époque, traitées de la même manière, l'une a été atteinte de rétrécissement, l'autre en a été exempte.
Parfois immédiatement après la première gonorrhée l'émission de l'urine est altérée, mais le plus ordinairement la formation du rétrécissement n'a pas lieu d'une manière aussi prompte; plusieurs années s'écoulent avant que le jet se déforme et perde de son volume. Sur un assez grand nombre de personnes, une première gonorrhée ne paraît pas laisser de traces, mais elle augmente la susceptibilité de l'urètre, car une seconde gonorrhée produit de suite tous les symptômes des rétrécissements.
Les médecins reconnaissent généralement l'influence de la blennorrhagie sur la formation des coarctations ; mais les uns admettent qu'elle est directe, et les autres secondaire, dépendante seulement du mode de traitement mis en usage, spécialement de l'emploi des injections. Celte opinion, professée par des chirurgiens d'un grand mérite, ne me parait cependant pas fondée.
En faisant le relevé des notes que j'ai conservées, je trouve cent sept malades affectés de rétrécissement
sans avoir jamais fait d'injection. Combien d'autres avaient eu la précaution en injectant de comprimer le périnée, pour empêcher le liquide de pénétrer dans la vessie ; en sorte qu'il n'avait pu arriver jusque dans la portion membraneuse de l'urètre, où les neuf dixièmes des rétrécissements existent ; précaution souvent superflue , il est vrai, puisque, comme nous l'avons dit précédemment, les injections faites dans la fosse naviculaire ne dépassent pas le bulbe, à moins qu'elles ne soient poussées avec force et que l'on ne serre le méat urinaire sur la canule de la seringue. Enfin combien de personnes affectées de blennorrhagies ont fait des injections sans qu'il en soit résulté plus tard de trouble dans les fonctions urinaires.
Ce sont particulièrement les écoulements anciens et invétérés qui, produisant à la longue des ulcérations, laissent après eux les germes des rétrécissements : prévenir ces ulcérations en arrêtant i'ésoulement dès le début, c'est,, en apparence du moins, agir d'une manière rationnelle* Les injections astringentes sembleraient donc un préservatif des rétrécissements plutôt qu'une cause.
Si je cherche à prouver que les injections ne produisent pas nécessairement les coarctations, je ne voudrais pas que l'on me supposât 1 intention de les présenter comme tout à fait innocentes. En regard des faits dont je viens de parler, j'en pourrais citer un aussi grand nombre dans lesquels la formation des rétrécissements a suivi les injections. Parfois leur influence a pu être constatée d'une manière indubitable : ainsi plusieurs personnes ayant fait des injections au début de la blennorrhagie avec la précaution de comprimer la verge à sa racine, j'ai vu la portion antérieure de l'urètre, à partir du point où la constriction avait eu lieu, devenir plus rigide et plus étroite que le reste. Plus souvent le resserrement a lieu seulement dans le point où la compression destinée à borner l'action de l'injection
avait été exercée. Les injections, quand elies sont trop irritantes, ne produisent pas seulement des rétrécissements; d'autres désordres, tels que l'inflammation du col de la vessie, des vésicules séminales des testicules, les abcès dans la prostate, peuvent en être la suite; nous en parlerons au chapitre des complications.
Il y aune distinction importante à établir entre les injections, relativement à la manière dont elles sont faites, et surtout à leur nature. Nous n'avons guère maintenant à constater que les résultats des injections avec les sels de zinc, d'alumine, avec le vin et d'autres substances plus ou moins astringentes; mais, depuis quelques années, plusieurs praticiens leur ont substitué la solution de nitrate d'argent, dont l'action est beaucoup plus active. L'influence de ces escarrhotiques mitigés sur la production des rétrécissements ne saurait encore être appréciée à sa juste valeur. Déjà pourtant il me semble, d'après un certain nombre de faits, pouvoir dire qu'elle est fâcheuse, mais ce qui n'est pas douteux, c'est la production plus fréquente de la prostatite et de la phlegmasie du col de la vessie.
J. Hunter n'admet ni la blennorrhagie, ni les injections comme causes de rétrécissements ; il se fonde sur leur peu de fréquence eu égard au nombre immense d'écoulements, et sur la production de coarctations dans des conduits où les inflammations de cette nature n'ont pas d'accès ; tels sont le canal nasal, les points lacrymaux, le tube digestif. Ces raisons n'ont pas même le mérite d'être spécieuses, et je m'étonne qu'un observateur du mérite de Hunter s'y soit arrêté : n'est-ce pas l'inflammation qui détermine le rétrécissement et l'occlusion des canaux en général? la blennorrhagie est-elle autre chose! Mais peut-être Hunter a-t-il youIu parler seulement de la blennorrhagie syphilitique? le texte me le ferait croire. Alors il peut bien avoir raison, car la complication de chancres, de bubons et d'au-
très symptômes vénériens , avec la chaudepisse ne paraît pas exposer davantage aux coarctations de l'urètre.
Après la blennorrhagie, les causes les plus fréquentes des rétrécissements sont les violences extérieures et intérieures. Les chutes sur le périnée produisent des contusions simples, des déchirures de l'urètre sans perte de substance, des déchirures avec perte de substance qui donnent lieu à des rétrécissements dont la gravité est en raison du degré des désordres produits; désordres desquels résultent parfois des fistules urinaires et l'oblitération du canal. Tous les chirurgiens ont vu de ces rétrécissements; pour ma part, j'en ai observé plusieurs exemples : un entre autres à la Pitié, dans le service de Sanson, sur un jeune homme qui avait eu la paroi inférieure de l'urètre détruite par un abcès; dès qu'on enlevait la sonde destinée à donner passage à l'urine, les parois du canal revenaient sur elles-mêmes et fermaient le conduit. Il y a quelques années, un enfant de treize à quatorze ans était à la Charité pour une oblitération de l'urètre, suite de déchirure avec perte de substance; les urines coulaient en totalité par une ouverture fistuleuse située au quart supérieur et
interne de la cuisse. M. Velpeau, qui depuis mais alors
il n'avait pas encore été saisi de cette horreur des spécialités qu'a fait naître en lui le chagrin de n'en avoir aucune ; M. Velpeau, dis-je, accueillit la proposition que je lui fis de tenter la cautérisation directe. Après huit applications, un chemin creusé à travers les cicatrices permettait le passage des petites bougies. Je reviendrai sur ce fait lorsque je traiterai de la cautérisation d'avant en arrière. Un autre exemple de rétrécissement traumatique se trouve consigné dans mon ouvrage intitulé de la Lilhotripsie. Un homme ayant fait une chute sur le périnée eut la vessie perforée par un éclat de bois qui devint le noyau d'une pierre dont je fis l'extraction avec les instruments lithotribes; la con-
tusion éprouvée par l'urètre), dans cette chute , avait en outre déterminé un rétrécissement du canal. Je n'entreprendrai pas de puiser dans les écrits anciens ou modernes des exemples de strangurie ou dischurie par suite de contusions ou de déchirure de l'urètre; la multiplicité des faits me mettrait dans l'embarras. Je me contenterai de recommander sur ce sujet un très-bon mémoire de M. J. Franc, de Montpellier.
Quelquefois la contusion du périnée et de l'urètre ne produit un trouble dans l'émission de l'urine que très-longtemps après, ainsi que récemment un sous-préfet, médecin, fils et frère de médecin, m'en a offert un exemple. A l'âge de dix ans, étant au collège à Évreux, et jouant au cheval fondu, jeu qui consiste à sauter en s'élançantde très-loin sur le dos de plusieurs condisciples placés à la file [eu anglais leap-frog), notre écolier éprouva au périnée une violente contusion qui donna lieu immédiatement à un -écoulement de sang par l'urètre. Le médecin qui fut apipelé mit fin à ces accidents au moyen de bains et de cataplasmes; mais, après laguérison, il dit ces paroles à son .:jeune malade, qui en conserva le souvenir : « Mon petit ^ami, dans trente ans vous ressentirez peut-être l'effet de U'accifient que vous venez d'éprouver. » Le pronostic s'est réalisé, car il y a huit ans le jet diminua, la difficulté augmenta graduellement, et, au printemps dernier, une réten- ! tion d'urine complète survint. Des tentatives de cathététjisme furent pratiquées avec une extrême précaution et une .prudence que rendait encore plus grande l'affection fra- «ternelle ; elles demeurèrent sans résultat. Un exprès me fut dépêché, mais la distance à parcourir, le temps écoulé -déjà, firent que la rétention durait depuis trente heures •lorsque j'arrivai près du patient. Je parvins à passer une bougie tortillée à travers un rétrécissement sinueux et -fongueux; elle fut suivie d'une petite sonde de 1 millim.
4r2 (5\4 de ligne) avec laquelle la vessie put être vidée. La dilatation permanente coup sur coup, une scarification et la dilatation temporaire complétèrent la guérison.
Le cathétérisme détermine des rétrécissements en produisant des fausses routes ou même seulement l'inflammation de la muqueuse. Cependant, cette inflammation n'arrive d'ordinaire que quand l'introduction de la sonde a été accompagnée de tâtonnements, de mouvements brusques ou de violences : quand le cathétérisme est pratiqué avec la lenteur et la légèreté de main qu'il réclame, cela n'a pas lieu.
L'introduction intempestive et mal faite de bougies peut être une cause de rétrécissement,'cela est incontestable ; mais dire avec M. Giviale qu'elle est la plus fréquente après la blennorrhagie , ajouter que la plupart des chirurgiens introduisent ces instruments avec violence et précipitation (p. 190), c'est calomnier la masse des médecins en prétendant leur faire la leçon. Quant au public, on a soin de le rassurer et de l'attirer par ces paroles : « La plupart des reproches « attribués aux bougies sont ou dénués de fondement ou « établis sur des résultats d'une pratique défectueuse. »
La dilatation forcée donne lieu aux rétrécissements par la contusion, la déchirure des tissus qu'elle détermine, et par la réaction qui la suit : c'est pour cela que l'introduction d'instruments lithotribes d'un grand diamètre, le cathétérisme avec des sondes d'un fort calibre; particulièrement les sondes d'étain, dont plusieurs chirurgiens font un usage abusif, ont déterminé la formation de coarctations. Toutefois leur influence se fait moins sentir à l'urètre qu'au col de la vessie et à la prostate qui se tuméfie. C'est à la suite de l'introduction de grosses sondes d'étain, que Sanson a perdu entièrement la faculté d'uriner, à laquelle des cautérisations faites sur le col de la vessie, dans le but de supprimer un écoulement prostatique, avaient porté une première atteinte.
Une erreur populaire trop répandue contribue à rendre les rétrécissements plus fréquents encore et plus graves après la gonorrhée, c'est la croyance qu'il est utile de rompre la corde dans les violentes chaudepisses, soit en frappant sur la verge en érection après l'avoir appuyée sur une table, soit en pratiquant le coït, malgré la douleur qu'il cause ; action immorale et funeste , car il y a danger des deux côtés : danger pour la femme, qui peut contracter la maladie vénérienne dans cette approche; danger pour l'homme, dont l'urètre déchiré doit plus tard se rétrécir par la formation dune cicatrice. La torsion de la verge en érection produit un semblable résultat, lorsqu'il ne donne pas lieu à la gangrène ou à un épanchement mortel, ainsi qu'il arriva de ce soldat dont la verge fut tordue par une fille qu'il voulait violer. Quant à la masturbation violente et répétée, elle détermine plus souvent l'engorgement de la prostate et les spasmes musculaires de l'urètre que les rétrécissements organiques.
Les cicatrices que laissent après elles les tailles perinéales sembleraient devoir produire presque toujours des rétrécissements ; pourtant il n'en est pas ainsi. J'ai eu l'occasion de sonder ou de lithotritier des individus qui avaient subi, les uns la taille latéralisée, d'autres la taille bilatérale et dont l'urètre était resté libre : c'est que l'incision dans ces opérations n'intéresse que la prostate et la fin de la portion membraneuse, laissant intacte l'origine de cette région, lieu de prédilection des rétrécissements : aussi les obstacles au cours de l'urine provenant de cette cause, ne sont-ils pas la règle mais l'exception. M. Civiale, qui ne croit pas aux rétrécissements au delà du point où l'urètre passe sous le pubis, considère pourtant les cicatrices que laisse après elle la taille, comme une cause de rétrécissement. « Parmi les causes de coarctations urélrales, dit-il, en « figure une fort anciennement connue, et qui cependant n'a
S jamais fixé l'attention, c'est la cicatrice provenant de la « taille périnéaîe. » Ces coarctations-là, du moins, doivent exister au delà des limites assignées par ce chirurgien.
Lorsqu'un calcul ou un fragment de calcul séjourne pendant un ou plusieurs jours dans un point de l'urètre, il est rare qu'il ne détermine pas en avant et en arrière du lieu qu'il occupe un boursouflement de la muqueuse dont l'épaississement donne lieu à des coarctations, il n'est pas de chirurgien, de lithotritiste surtout, qui n'ait eu fréquemment l'occasion de reconnaître ce fait. Si le séjour des corps étrangers dans l'urètre se prolonge, l'enclavement devient de plus en plus fort par la saillie croissante des bourrelets, par le grossissement de la pierre sur laquelle les sels de l'urine déposent en passant des couches nouvelles.
Parfois l'un des bourrelets manque, et, comme on le conçoit facilement, c'est le postérieur ouïe profond; dans ce cas, le calcul conserve de la mobilité, il peut rentrer temporairement dans la vessie pour revenir reprendre, poussé par le flot de l'urine, la place qu'il avait précédemment occupée dans l'urètre, et l'irriter encore par son contact, C'est ce que j'observe en ce moment sur un malade que je vois avec M. Marjolin.
Les coarctations se forment quelquefois dans l'urètre d'hommes qui n'ont jamais eu de commerce avec l'autre sexe, qui n'ont point eu de bîennorrhagie, qui n'ont été soumis à aucune violence accidentelle de l'urètre, à aucune cause d'inflammation. Ces cas sont rares à la vérité; pour ma part je n'en n'ai guère observé qu'une quinzaine : je ne fais entrer en ligne de compte que les malades dans le dire desquels je pouvais avoir confiance, car autrement il s'en trouve beaucoup qui ont eu des écoulements et le nient avec opiniâtreté, tout en ajoutant qu'ils n'ont point de motif pour le cacher.
C'est à tort que l'on a rangé parmi les causes de rétrécissement de l'urètre, les hydrocèles, les hernies et les autres tumeurs qui déplacent et compriment le canal; il y a ici déformation, mais non pas rétrécissement dans la véritable acception du mot.
Dans les ouvrages de pathologie, lorsqu'on énumère les causes de chaque maladie, l'on manque rarement de joindre à la liste, plus ou moins longue, la répercussion des exanthèmes, des vices constitutionnels, particulièrement des principes dartreux et rhumatismal. Pour les rétrécissements, cette influence est admise également sans commentaire par beaucoup d'auteurs, bien qu'au premier abord il ne soit pas facile de la comprendre. Il est peu probable en effet qu'une inflammation dartreuse se manifeste primitivement dans l'urètre, mais si un dartreux est atteint de blennorhagie, cette maladie peut recevoir du principe herpétique une modification, une aggravation notable, et la guérison non pas du rétrécissement matériel, mais des complications qui l'entretiennent ou l'aggravent, ne s'obtient que par l'intervention des sulfureux.
Le rhumatisme semble moins encore que les dartres devoir produire les coarctations urétrales ; pourtant on devrait le ranger parmi les causes les plus directes et les plus immédiates, si l'on voulait conserver dans cette classe de maladies le rétrécissement purement spasmodique admis par la plupart des auteurs ; car il est le résultat d'une contracture pathologique des muscles qui enveloppent la région membraneuse, et cette contracture ellemême reconnaît pour cause fréquente le rhumatisme, comme j'ai cherché à le démontrer dans le chapitre précédent. Si l'on distrait de la classe des rétrécissements les spasmes de l'urètre sans altération organique des parois de ce canal, comme cela semble rationnel, le rhumatisme ne pourra plus être rangé parmi les causes directes, mais il
restera cause indirecte et prédisposante par les erreurs auxquelles le spasme donne lieu, et les manœuvres imprudentes qui s'en suivent. Voici, pour l'ordinaire comment la chose arrive :
Un malade se présente accusant des besoins fréquents d'uriner, de l'hésitation au commencement de la miction, de la douleur pendant sa durée, après sa terminaison. Parmi les causes assez nombreuses qui peuvent produire ces symptômes, il en est qui donnent lieu en même temps à la rigidité, à la contraction des muscles qui s'insèrent au bulbe, et enveloppent la région membraneuse de l'urètre; telles sont la fixation d'un rhumatisme, d'une névralgie si l'on veut, sur les muscles de cette région et sur la prostate. Le chirurgien, dans le but d'apprécier la nature de ces troubles, présente une sonde qui vient butter contre la barrière qu'opposent les muscles contractés maladivement; sJil tâtonne, s'il violente, la rigidité, le spasme augmentent, et ces violences laissent après elles parfois des traces durables. Si, croyant à un rétrécissement organique, le chirurgien met en usage quelques-uns des moyens destinés à les détruire, les caustiques par exemple, alors la production d'un véritable rétrécissement est presque certaine. Cette erreur peut être commise plus souvent qu'on ne l'imagine, et l'emploi de la bougie exploratrice de Ducamp n'a pas peu contribué à la multiplier, comme je le dirai au chapitre du diagnostic.
Si le rhumatisme peut venir primitivement se fixer sur le col delà vessie et la région membraneuse, à plus forte raison doit-il avoir de la propension à le faire, lorsqu'il y est appelé par un rétrécissement organique ; c'est lui qui fréquemment détermine au périnée, aux aines, au pubis ces pénibles sensations, dont le seul rétrécissement organique, encore léger , ne donnerait pas une explication satisfaisante.
Je disais tout à l'heure que pour expliquer la formation des rétrécissements, après la blennorrhagie, Ton serait tenté d'admettre une disposition originelle qui seconderait l'action de la cause déterminante. En effet bien que les rétrécissements soient fréquents, cependant ils peuvent paraître rares en raison du nombre des blennorrhagies qui d'ordinaire les produisent. Cette disposition originelle probable est bien difficile ou plutôt impossible à reconnaître à l'avance dans l'immense majorité des cas : pourtant il y a certaines conditions de la première enfance qui rendent plus imminente pour la suite la production des rétrécissements et augmente leur gravité. Ainsi les personnes qui, enfants, ont pissé au lit chaque nuit pendant plusieurs années; qui, dans leur adolescence, urinaient plus souvent, plus lentement, par un plus petit jet que les autres jeunes gens de leur âge, dont la constitution est ou a été lymphatique , scrofuleuse ; ces personnes sont plus exposées aux rétrécissements, non-seulement après la blennorrhagie, mais encore sous l'influence de causes qui chez d'autres n'en produiraient pas. De plus, les coarctations prennent chez ces personnes des caractères singuliers et graves, il s'y joint plus ordinairement quelques phénomènes particuliers, un état fongueux du col de la vessie qui saigne facilement, la contraction spasmodique de l'orifice de la portion membraneuse. Entre autres exemples que j'ai observés, je citerai les suivants :
M. Cap..., trente et un ans: incontinence nocturne sans rêve jusqu'à dix-sept ans, besoins fréquents d'uriner, jet petit et lent. Son frère a eu la môme infirmité. Première gonorrhée à dix-huit ans. Plusieurs ensuite à Rome, à Manon. En 1837, à l'âge de vingt-six ans, rétention d'urine subite qui dure six heures sans cause apparente. Le jet reprend le môme volume qu'auparavant. Envies plus fréquentes le jour seulement. En 1838 et 1839 nouvelles ré-
tentions d'urine qui durent sept à huit heures, et cèdent aux sangsues et aux bains. Plusieurs tentatives inutiles de cathétérismc sont faites à Valence (Drôme), à Grasse, à Padoue. Alternatives dans le volume et la force du jet.
Le 25 février 1841, M. G..., étant aux bains de la rue du Mail, est pris d'une rétention d'urine complète; il prolonge son bain sans succès. Un médecin du quartier essaie d'introduire des sondes sans pouvoir parvenir. J'opérais alors par la litholritie un calculeux logé dans l'hôtel où sont les bains ; on me fait part de la fâcheuse position de M. C...; je me rends auprès de lui, je le trouve étendu sur un lit de sangles, en proie à de vives douleurs. Une petite sonde sans mandrin est arrêtée à six pouces vers le milieu de la région membraneuse, un peu au delà du siège ordinaire des rétrécissements. L'obstacle paraît mou et fongeux ; il saigne par suite des tentatives qui viennent d'être faites. Une bougie fine refuse le passage, je tortille sa pointe en spirale irrégulière, et elle pénètre sans résistance; après cinq minutes de séjour, elle est libre et peut aller et venir facilement ; je la remplace par une sonde de 2 millim. à courbure fixe, sans mandrin, elle passe d'emblée et vide la vessie. Après un séjour de vingt quatre heures, j'introduis 3 millim., le soir k ; le troisième jour 5, puis 6 millim. ; le quatrième jour 7 millim. (3 lignes 1[4) qui séjourne vingt-quatre heures. Le lendemain de la cessation de la dilatation, rétention d'urine pendant deux heures. Le rétrécissement s'était resserré depuis la veille au point de n'admettre que 3 millim. , après un quart d'heure de séjour il admet 4, puis 5, puis 6 au bout d'une heure. Le lendemain, même manœuvre, si ce n'est que je puis commencer par 5 millim. et aller jusqu'à sept; de même le surlendemain. Alors le jet est plein et plus fort qu'il n'a jamais été. M. G... part inopinément pour l'Italie, où l'appelaient des affaires de commerce, et je ne l'ai plus revu.
M. R..., Italien, quarante et un ans, constitution débile : enfance maladive, incontinence d'urine nocturne. Première gonorrhée contractée en Espagne en 1823, à l'âge de vingt ans, d'autres en 182'+ et 1825. Injections. En 1827, diminution du jet. En 1828, étant à Londres, rétention d'urine complète. M. Lawrence passe une bougie, puis il place des sondes à demeure jusqu'aux plus grosses, dit le malade : après ce traitement jet médiocre. État stationnaire jusqu'en 1841. A cette époque, rétention d'urine subite qui dure plusieurs heures. Reproduction du même accident en 1842. M. R... consulte M. Mojon, qui le presse de se faire soigner; puis M. Marx, qui reconnaît avec la bougie un rétrécissement très-fort. Le 3 mai, il vient me consulter, amené par M. Blanche fils. Je constate un rétrécissement à 5 pouces et demi dans la région membraneuse; je suis obligé pour le franchir d'employer une bougie tortillée en spirale irrégulière. Le lendemain, même bougie suivie après un quart d'heure d'une autre plus forte, 2 millim. Je reconnais un état fongueux du col de la vessie. Nous arrivons ainsi par la dilatation temporaire faite une demi-heure à une heure chaque jour jusqu'à k millim. Mais ensuite nous sommes arrêtés à ce point pendant trois semaines, et nous ne pouvons le franchir. Sondes à demeure du 10 au 13 juin. Augmentation du calibre jusqu'à 6 millim. Le troisième jour, besoins fréquents d'uriner, urines sanguinolentes, syncopes, repos de deux jours. Reprise ; retour des accidents le second jour, fièvre, douleur sciatique violente ; extraction de la sonde, sangsues, repos. Le 23 juin, reprise de la dilatation temporaire : le contact de la bougie sur le col do la vessie fait couler un sang noir sanieux, le rétrécissement admet 6 millim., mais le col ne permet le passage que de 5 millim. La miction se faisant du reste avec facilité, nous en demeu-
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rons là. M. R... passe lui-même ces bougies de temps à autre pour entretenir la liberté du canal.
Dans ces deux cas, de même que dans la plupart des rétrécissements qui surviennent à des sujets qui ont éprouvé dès l'enfance des troubles dans la fonction urinaire, on remarque un état fongueux du col de la vessie ; des rétrécissements également mous et fongueux; des rétentions d'urine subites ; des déviations de l'urètre, ou du moins des sinuosités produites par les fongosités, .lesquelles ne peuvent être franchies d'abord que par des bougies tortillées ou des petites sondes en gomme sans mandrin à courbe courte et brusque, sur l'usage desquelles j'aurai l'occasion de revenir.
SIÈGE DES RETRECISSEMENTS, LEUR NOMBRE, LONGUEUR, FRÉQUENCE RELATIVE, MARCHE ET DÉVELOPPEMENT.
La difficulté que nous avons éprouvée pour concilier les opinions des anatomistes et celles des chirurgiens au sujet de la longueur de l'urètre, se représente nécessairement lorsqu'il s'agit de fixer la distance à laquelle sont situés les rétrécissements. Serait-il possible , comme l'ont vu E. Home et M. Lallemand, que des rétrécissements existassent à 7 pouces et 7 pouces \\k, si, comme l'assurent MM. Civiale et Malgaigne, l'urètre n'a que 6 pouces 1[2. Je l'ai déjà dit ailleurs : c'est pour traiter des urètres de vivants ou plulôt des urètres de malades que nous sommes appelés; il ne faut donc pas trop nous préoccuper des mesures obtenues sur le cadavre. Bien des circonstances peuvent d'ailleurs apporter dans l'appréciation des distances de notables différences sur le vivant : ainsi l'élasticité de la verge, qui parfois s'allonge démesurément à
la moindre traction , la mobilité des rétrécissements ou mieux de la portion de l'urètre où ils sont situés. L'état de turgescence, de demi-érection du pénis assez fréquent chez les personnes qui sont affectées de strictures, peuvent causer des différences notables dans les mesures prises nonseulement sur divers sujets, mais encore sur le môme sujet par des mains différentes ou à des instants plus ou moins éloignés.
Cette détermination par pouces et lignes n'est pas au surplus très-essentielle ; ce qui importe, c'est la fixation du lieu anatomique où se forment les rétrécissements. Or sur ce point tout le monde est d'accord, môme ceux qui semblent les plus dissidents. E. Home place le plus grand nombre des rétrécissements « immédiatement derrière le bulbe (just behind the bulb); » M. Lallemand, c< à la courbure de l'urètre; » Hunter, « à la région bulbeuse; » A. Gooper, « à la jonction des portions spongieuse et membraneuse; » M. Brodie, k à l'extrémité antérieure de la portion membraneuse juste en arrière du bulbe. »
M. Civiale dit aussi que le siège le plus ordinaire des rétrécissements est le point de jonction des portions bulbeuse et membraneuse. Il évite d'exprimer par des mesures leur distance du méat urinaire ; pourtant il lui est arrivé dans plusieurs narrations de fixer leur situation à une profondeur de plus de 5 pouces ; ceux-là d'après son estimation de la longueur de l'urètre seraient bien près du col de la vessie.
Les dix-neuf vingtièmes des rétrécissements existent à une profondeur qui varie de 5 à 6 pouces, c'est-à-dire immédiatement en arrière du bulbe, au commencement de la portion membraneuse, au-dessous du pubis, là où l'urètre est naturellement déclive, rétréci.
En second ordre se présentent, pour la fréquence, les rétrécissements do la lèvre postérieure de la fosse naviculaire.
En troisième ordre ceux du méat urinaire.
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En quatrième ordre viennent les rétrécissements de la portion spongieuse, situés à 2 pouces, 2 pouces et demi du méat urinaire, à la racine de la verge, dans un point aussi où le canal est naturellement tant soit peu plus étroit, et où, dans l'état de flaccidité, il est courbé sur lui-même.
Home et M. Lallemand ne sont pas les seuls qui aient rencontré des rétrécissements à la fin de la portion membraneuse, et môme dans la région prostatique. Gh. Bell en a donné plusieurs figures dans son anatomie morbide (Spécimen of morbicl parts), une entre autres, pi. 4, fig. 3. J'en ai moi-même observé, et l'on peut en voir un exemple parmi les pièces de ma collection. A. Gooper nonseulement admet la possibilité de coarctations dans cette région, mais encore sous le rapport de la fréquence, il les place en second ordre ; ce qui ne me paraît pas exact. Peut-être que le célèbre chirurgien aura classé parmi les rétrécissements les tuméfactions avec endurcissement du verumontanum que l'on observe si fréquemment, et les fongositésde la prostate qui déforment l'urètre plus qu'elles ne le rétrécissent, comme la pi. 1k, empruntée à Home, en offre un exemple.
Les rétrécissements sont fréquemment multiples, je crois même pouvoir assurer que dans près de la moitié des cas, il y en a deux situés à 7 ou 8 millimètres (k lignes) l'un de l'autre. Lorsque l'usage des bougies exploratrices à boule, faites entièrement de gomme, dont je parlerai tout à l'heure, sera devenu plus général, on reconnaîtra la justesse de cette assertion ; par ce moyen j'ai compté jusqu'à onze rétrécissements dans l'urètre d'un jeune Sicilien que je voyais avec le docteur Montalegri. La boule, à sa sortie, était arrêtée par chacun d'eux: ils étaient placés pour la plupart dans la portion spongieuse, distants les uns des autres de 5 millimètres environ (2 lignes un quart) : ce nombre est supérieur à celui que mentionnent les auteurs.
Boyer parle de trois, Ducamp cinq, Hunter six, Lallemand sept, Golot huit.
Lorsqu'il y a plusieurs rétrécissements, ils suivent dans leur simultanéité l'ordre de fréquence indiqué plus haut. — Je ne chercherai point à l'exprimer par des chiffres, car ce serait hasardeux et inutile.
Lorsque deux rétrécissements sont distants de plusieurs centimètres, il n'est pas rare que l'espace intermédiaire soit dilaté. On en voit des exemples dans Charles Bell, Appendice au Traité des Maladies de V Urètre. Mais quand ils sont situés à moins de 25 millimètres (6 lignes) , l'intervalle, au contraire, est ordinairement plus étroit que. dans l'état naturel, car les bases de ces deux rétrécissements se rapprochent et se confondent vers le milieu de l'espace qui les sépare. Rarement avec la sonde on reconnaît les deux reliefs, et quant à la bougie exploratrice de Ducamp, elle ne rapporte qu'une seule tige sur laquelle la stricture la plus profonde ne laisse aucune trace.
Les coarctations de l'urètre ont en général peu d'étendue , je me contente, pour l'ordre, de consigner ici ce fait sur lequel je reviendrai en parlant de l'exploration , un exemple d'exception à cette règle se trouve quelques feuillets plus loin.
En arrière du rétrécissement ou des rétrécissements, pour peu qu'ils aient duré quelques années, l'urètre est habituellement dilaté. Trop souvent même il est le siège de graves désordres, comme nous aurons occasion de le dire lorsque nous parlerons des altérations auxquelles donnent lieu les obstacles au cours de l'urine.
La partie du canal qui précède le rétrécissement conserve ordinairement son diamètre naturel , pendant un temps plus ou moins long ; mais après plusieurs années et sous l'influence de causes que nous allons étudier, celte partie antérieure se rétrécit.
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Certains auteurs, pour expliquer cette diminution du calibre, disent que l'urine au-dessous de l'écluse, ne coulant plus à plein tuyau, et la rétractilité de celui-ci n'étant pluscontre-balancée, le resserrement s'opère naturellement. Telle n'est pas, ce me semble, la cause véritable ou du moins ordinaire du resserrement de l'urètre : si le calibre de ce canal diminue en avant de la coarctation, s'il devient plus ou moins uniformément étroit, tendu, rigide, c'est à l'inflammation lente qu'il faut s'en prendre : cette inflammation est elle-même causée et entretenue le plus communément par la nature de l'urine, rendue irritante par la stagnation dans la vessie, par le phosphate ammoniacal dont elle est chargée , par son mélange avec les mucosités altérées de la prostate et de l'urètre.
Il est rare que cette rétraction, ce resserrement de la portion spongieuse qui se forme secondairement en avant du rétrécissement, ait lieu d'une manière uniforme. Presque toujours il y a une série d'inégalités, une succession de petits rétrécissements sur ce rétrécissement général ; reliefs que l'on peut quelquefois apprécier avec les sondes; qui laissent parfois des empreintes sur les bougies de cire , mais dont la bougie à boule permet seule de préciser le nombre et l'étendue.
Si l'on promène un caustique sur ces surfaces raboteuses, il n'est pas rare de voir les inégalités disparaître, non que les reliefs soient réprimés, effacés ; carie diamètre de l'urètre se trouve encore plus étroit qu'avant la cautérisation, mais parce que, sous le contact irritant et provocateur du caustique, les portions intermédiaires se gonflent, les petites vallées s'élèvent au niveau des saillies, le tissu érectile acquiert la même dureté qu'il avait déjà précédemment sur les autres points, et toute la portion spongieuse est transformée en un long tube étroit à parois épaisses, comme on peut le voir dans la figure 8, où se
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trouve représentée une pièce que j'ai déposée au musée Dupuytren. Voici l'histoire du sujet qui fut victime de ces altérations pathologiques.
M. B..., négociant à Alger, a eu plusieurs blennorrhagies. La première à 20 ans : diminution du jetjl'urine à 27 ans ; écoulement urétral, à 29 ans, difficulté plus grande. Traitement par la bougie , mais incomplet ; la dilatation n'est point portée au delà de 5 millimètres, amélioration. L'écoulement se supprime presque complètement; à 30 ans blennorrhagie peu intense, mais qui persiste, diminution rapide du jet, qui se bifurque. Neuf cautérisations sont pratiquées à six pouces de profondeur environ, au dire du malade ; quelques bougies sont introduites, mais peu volumineuses, on ne va pas au delà de six millimètres. L'écoulement persiste; pour le faire disparaître, le nitrate d'argent est promené dans toute la longueur de l'urètre ; cette application est renouvelée trois fois à quinze jours d'intervalle, l'écoulement diminue d'abord, puis il augmente. Le jet, qui avait acquis de la force, redevient petit, la verge est rigide; M. B... passe des bougies, mais au lieu de pouvoir en augmenter le volume, il est obligé de le diminuer graduellement, et il arrive après un an à ne passer que deux millimètres. Le canal se maintient à ce degré, mais souvent il arrive que l'effort de la vessie ne suffit pas pour vaincre la résistance de cette longue filière étroite, à travers laquelle doit passer l'urine : le malade introduit alors sa bougie, puis après un séjour de quelques minutes, la miction a lieu. Cet état dure six ans à peu près stationnais, après quoi le mucus urétral devient sanguinolent, surtout après le coït. L'urine se trouble, elle laisse déposer par le refroidissement des mucosités de plus en plus abondantes et épaisses. M. B... vient à Paris, en 1840, et M. le docteur Millet le conduit près de moi. Essai quotidien pendant quinze jours de la dilatation temporaire; peu de
progrès. Je propose au malade d'avoir recours à la dilatation permanente pour ramollir, s'il est possible , le tissu induré. Il y consent: une sonde de 2 millimètres séjourne pendant deux jours, puis chaque jour nous augmentons d'un millimètre jusqu'à sept. Après trois semaines, la sonde est retirée, l'urine coule par un jet plein et fort; diminution dès le lendemain; le troisième jour l'urètre était revenu au diamètre qu'il avait avant les sondes, deux millimètres et demi. Pendant le temps qu'a duré l'application de la sonde, l'urine a été claire, le mucus urétral n'a pas été sanguinolent. M. B... reprend ses affaires; après trois semaines survient une rétention d'urine complète que fait cesser l'introduction d'une petite sonde en gomme ; la rétention se renouvelle le lendemain. M. B... place lui-même une petite sonde toutes les deux heures quand le besoin se fait sentir. Après quelques jours, une quantité de sang assez considérable coule par l'urètre. Des injections d'eau fraîche arrêtent cette hémorrhagie, qui se renouvelle et cesse par le même moyen. Pensant que le malade se blessait en passant la sonde , nous la laissons à demeure. Mais déjà la santé de M. B... était ébranlée et semblait indiquer une altération profonde et mortelle; il y a de la fièvre avec de légers frissons, l'urine est muqueuse et purulente. Comme nous savions par expérience que la dilatation ne se maintient pas , nous évitons de placer des sondes volumineuses. Elles y étaient seulement depuis cinq jours, lorsque l'urine apparaît sanglante. Les injections froides, qui avaient suffi pour arrêter précédemment l'hémorrhagie, sont inefficaces cette fois : les solutions de sulfate et d'acétate d'alumine, de sulfate de fer et de zinc, injectées dans l'urètre et la vessie ne produisent pas plus d'effet ; l'eau dite de Brochieri,donton a raconté tant de merveilles comme hémostatique ne parvient même pas à diminuer la quantité de sang répandue, bien qu'on ne l'épargne pas;
les lavements astringents, les applications froides sur le bassin demeurent impuissants, et le malade succombe au bout de huit jours à cette lente hémorrhagie. Voici le procèsverbal d'autopsie tel que l'a recueilli et rédigé, le 25 décembre 1840, Marcelin Fauratier, alors mon élève, trop tôt ravi à la science qu'il cultivait avec ardeur, et à l'amitié de tous ceux qui l'ont connu.
Nécropsie. — Comme tous les symptômes observés pendant le cours de la maladie annonçaient une affection de l'appareil génito-urinaire, c'est sur ce dernier que l'attention s'est d'abord portée : les lésions que les différents organes de cet appareil ont offertes se sont trouvées parfaitement d'accord avec les symptômes constatés durant la vie, et comme ils ont paru suffisants pour expliquer la terminaison funeste de la maladie, les autres organes n'ont été examinés que d'une manière secondaire.
L'extérieur du corps n'offre rien de praticulier.
Le rein gauche a conservé son volume, mais il est bosselé à sa surface et présente du ramollissement sur plusieurs points et une augmentation de consistance sur quelques autres ; sa couleur a peu changé à l'intérieur; pressé dans la main il est flasque, ses parois s'affaissent et font soupçonner que l'intérieur est réduit à une excavation; une section de l'organe faite de sa convexité vers sa concavité permet de constater les altérations suivantes.
1° Absence de démarcation entre la substance corticale et la substance tubuleuse;
2° Coloration rouge de la première;
3° Coloration rouge bleuâtre de la seconde;
4° Ramollissement de quelques points de ces deux substances : augmentation de consistance de plusieurs autres;
h° Les mamelons ont presque tous disparu comme si l'urine qui s'est accumulée dans les calices et le bassinet
avait agi par pression sur leur sommet et les avait refoulés du centre à la circonférence.
Pressé entre les doigts, le tissu de l'organe ne laisse point sourdre de matière purulente; on voit seulement de petites gouttelettes d'un liquide séro-sanguin entremêlé de bulles gazeuses et ressemblant, à cause de cette circonstance, à du sang écumeux recueilli sur la muqueuse enflammée des tuyaux bronchiques.
Les calices dilatés forment plusieurs poches qui viennent aboutir dans le bassinet également dilaté, au point que l'intérieur du rein forme une large cavité à plusieurs compartiments. La surface de la muqueuse de ces cavités est blafarde, rouge dans quelques endroits, et sur tous les points le siège d'une inflammation manifeste, caractérisée par l'injection des vaisseaux sous-muqueux.
La portion de l'urètre qui fait suite au bassinet participe à la dilatation de ce dernier, et permet l'introduction du petit doigt dans sa cavité.
Le reste de ce conduit a échappé à la dilatation et conservé son diamètre ordinaire.
2° Le rein droit présente en tous points les mômes altérations que le gauche; mais, de plus, il est hypertrophié; son volume excède d'un tiers environ celui du rein gauche; en outre, son tissu paraît avoir été le siège d'une vive et longue phlegmasie ; l'inflammation s'y dénote par la coloration fortement violacée de la substance corticale et de la substance mamelonnée ; une section de ces substances fait voir plusieurs plaques marbrées et tellement foncées qu'elles paraissent plutôt brunes que rouges.
La vessie, qu'on avait le droit de supposer très-altérée , n'a pas présenté de lésion remarquable. Son volume est médiocre ; en la palpant dans sa position, avant de l'avoir détachée, on sent que ses parois sont hypertrophiées; ses fibres musculaires longitudinales se prolongent vers son
sommet et du côté gauche sur un cordon fibreux qui se rend et se fixe vers la symphise sacro-iliaque gauche. Ce cordon qui se répète du côté droit, mais sous un volume moins considérable, est embrassé par un repli du péritoine et ne paraît être autre chose que la veine ombilicale oblitérée.
Les vésicules séminales, vues à l'intérieur sont dilatées.
La prostate dans son volume et sa consistance n'offre rien à noter. Nous aurons à parler des altérations de son tissu.
Quant au canal de l'urètre, on constate :
1° Une rougeur sur toute la surface de la muqueuse.
2° Un épaississement des parois du canal, dans toute la longueur de la région spongieuse (Voy. fig. 8;) cet épaississement paraît résider dans le tissu cellulaire sous-muqueux; ce tissu cellulaire est injecté de sang veineux et sa teinte se rapproche beaucoup de celle du corps caverneux.
Dans le point correspondant au commencement de la région membraneuse, il existe un épanouissement plus considérable des parois du canal et une injection plus vive de la muqueuse. Immédiatement en arrière, le canal de l'urètre est dilaté et cette dilatation porte sur toute l'étendue des portions membraneuse et prostatique; la surface de la muqueuse de ces portions ainsi dilatées est altérée, corrodée, détruite en partie, et en partie conservée; les portions non détruites se dessinent, sous forme de fibres longitudinales de couleur rosée, de consistance musculeuse, et laissent entre elles de petits intervalles de forme variée, et séparés par une pellicule très-mince; cette pellicule semble être du tissu cellulaire durci, la couleur blanchâtre et l'aspect rénitent de cette membrane aréolaire la distingue de la muqueuse du reste du canal, dont la couleur est rouge et violacée : l'existence de ces saillies muqueuses sur la portion dilatée dont je viens de parler, en impose au pre-
mier aspect pour un prolongement de fibres musculaires venant de la prostrate; mais un examen attentif fait recon-
Fig. 8.
naitre qu'il ne s'agit là que de débris de muqueuse qui ont été modifiés et épaissis par un travail inflammatoire.
La portion prostatique du canal de l'urètre a subi peu d'altération; elle a sa couleur et son diamètre ordinaires; si celui-ci paraît un peu agrandi, c'est que le verumontanum est déprimé et que la capacité du canal se trouve amplifiée de tout l'espace qu'il occupe.
Le tissu de la prostate est un peu ramolli , la pression en fait sourdre un liquide grisâtre; ce liquide semble provenir des conduits de la glande et ressemble bien plus à du suc prostatique qu'à de la matière purulente. Parmi les orifices des conduits prostatiques , il en est deux qui , placés en arrière et de chaque côté de la ligne médiane, ont une ampleur de deuxlignes de diamètre ; leur position symétrique et leur direction un peu oblique de dedans en dehors et d'arrière en avant, pourraient faire croire qu'ils appartiennent aux conduits éjaculateurs, si on ne constatait la présence de ceux-ci dans leur position ordinaire, en introduisant un stylet par les débris de ces canaux ; leurs orifices paraissent très-éloignés l'un de l'autre à cause de la dépression du verumontanum, qui a presque complètement disparu.
Les vésicules séminales, très-dilatées ainsi que nous l'avons dit, sont tapissées par une muqueuse brunâtre et un peu ramollie.
La cavité du réservoir vésical a un peu plus d'ampleur que dans l'état normal; la muqueuse est épaisse et brunâtre; sur la paroi postérieure on remarque deux cellules capables de recevoir le petit doigt; ces cellules sont formées par l'écartement des fibres'musculaires et tapissées par la muqueuse refoulée dans leur intérieur; le col de la vessie participe à l'ampleur insolite de l'organe et n'offre d'autre modification qu'une augmentation de consistance due à l'hypertrophie générale des parois du réservoir.
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—Nous venons de montrer comment les qualités irritantes de l'urine et des écoulements urétraux, comment les applications médicamenteuses amènent le resserrement et la coarctation de la portion de l'urètre située au-devant du rétrécissement ; il nous faut ajouter maintenant que l'on trouve parfois l'urètre dilaté surtout immédiatement en avant de l'obstacle; c'est ce qui a lieu quand les malades ont introduit fréquemment des bougies sans pénétrer jusqu'à la vessie. La pression qu'ils exercent sur le fond du bulbe avec l'extrémité de l'instrument élargit encore son excavation naturelle, ils finissent môme quelquefois par l'amincir, la perforer, et produire un commencement de fausse route. Les auteurs sont remplis de faits de cette sorte : j'en citerai moi-même quelques-uns lorsque je parierai des complications des rétrécissements et des désordres qu'ils amènent. Nous dirons aussi tout à l'heure quelles difficultés ces dilatations, ces commencements de fausses routes ou ces perforations apportent au passage des bougies , quels moyens on a proposé pour les éviter.
Cette dilatation de l'urètre produite par l'introduction et la pression des bougies n'est pas la seule que l'on observe en avant des rétrécissements. Il existe chez certains malades une ampleur, une laxité remarquable du canal dans toute sa partie spongieuse ; je pense que cela provient des tractions qu'exercent instinctivement sur la verge les personnes de tout âge qui ont de la difficulté pour uriner ; ce tiraillement répété, cette élongation des tissus doit nécessairement en produire le relâchement.
Beaucoup de personnes affectées de dysurie, quelle que soit la cause qui la produit, ont encore une autre habitude qui doitpuissammentcontribuer à dilater la partie antérieure du canal: pour donner au jet devenu très-petit plusde volume et de projection, ils l'interrompent brusquement en comprimantl'urètre au niveau de la fosse naviculaire, et renouvel-
lent plusieurs fois cette suspension pendantla durée de l'émission. Quelques malades croient voir dans cette manœuvre un moyen de dilater le rétrécissement qu'ils soupçonnent ou dont ils connaissent l'existence; mais ils ne réfléchissent pas ou plutôt ils ne peuvent pas savoir que le tissu ferme et fibreux des coarctations résiste à la distension que pourrait exercer l'urine ainsi retenue , tandis que les autres points du canal moins résistants peuvent y céder.
Quelquefois le relâchement des tissus produit par ces ti raillements, ces distensions répétées, n'a pas lieu d'une manière uniforme, et il se produit dans l'urètre des espèces de poches oude cellules. On peut en voirun exemple remarquable dans la pi. 16. Ici la dysurie n'avait pas été produite par un rétrécissement, mais par un développement anormal de la prostate, particulièrement du lobe gauche. Le sujet sur lequel a été prise cette pièce est mort à l'hospice de la Clinique parsuite de catarrhe de vessie et de néphrite, auxquels avait donné lieu la rétention habituelle d'une partie de l'urine. M. le docteur F. Boudet, alors interne dans cet hôpital, a eu l'obligeance de m'en faire l'abandon, et, après l'avoir fait dessiner, je l'ai déposée dans le musée Dupuytren. A partir de la prostate, l'urètre est très-dilaté, l'étroitesse naturelle de l'origine de la portion membraneuse est effacée, son diamètre est le même que celui de la portion bulbeuse. Vers le milieu de la région spongieuse on voit une vaste cellule tapissée par la muqueuse, sur laquelle il n'existe aucune trace d'ulcération ni de violence.
Au méat urinaire, les rétrécissements sont ordinairement valvulaires, sous forme d'une membrane semi-lunaire, ayant son bord libre en haut, analogue à la membrane hymen : ce repli dépend alors, soit d'une disposition originelle , qui se voit souvent dans une même famille, soit d'une inflammation, soit d'une cicatrice; cependant lorsqu'ils sont produits par cette dernière cause,
des. d'après îvit.p.F.îaon..
Lith. de Foxcrcjnemm.
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ils sont plutôt fibreux et plus résistants môme que ceux que l'on rencontre profondément.
A deux pouces , et dans toute la région spongieuse, les rétrécissements sont ordinairement turgescents, érectiles d'abord , tant que la muqueuse est intacte et lorsque l'inflammation ne l'a pas dépassée ; alors ils participent de la nature du tissu qui les entoure; mais si, à la longue et par le fait même de sa durée, l'inflammation s'étend au delà de la muqueuse ; surtout si cette membrane est détruite par la cautérisation, les scarifications ou toute autre cause; ces coarctations changent de nature ; le tissu spongieux se gonfle ; il fait, si je puis ainsi dire, hernie à travers la perte de substance ; il s'endurcit ; la couche superficielle passe à l'état fibreux, tandis que les couches les plus excentriques conservent leur nature érectile et turgescente qui produit les phénomènes de constriction si énergique , dont nous sommes parfois témoins.
En arrière du bulbe, les rétrécissements sont tantôt valvulaires, tantôt fongueux; mais, avec le temps, les uns et les autres peuvent devenir fibreux, comme ceux de la région spongieuse, moins ordinairement cependant. Ces mêmes caractères se retrouvent encore sur les rétrécissements moins fréquents du centre de la région membraneuse.
