SYMPTÔMES : DIAGNOSTIC DES RÉTRÉCISSEMENTS

Pour commencer ce chapitre, je ne puis mieux faire que de transcrire le passage suivant d'Ambroise Paré :

« Les carnosités (nous avons dit que les chirurgiens du seizième siècle employaient ce mot d'une manière générale pour désigner les rétrécissements charnus et autres obsta-

cles de même nature (1), les carnosités sont connues par la sonde qui ne peut passer librement par le conduit de l'urine, ainsi trouve autant de fois résistance qu'il y a de carnosités : pareillement par la difficulté que le patient a en urinant. L'urine sort grandement, déliée, fourchue ou de travers, quelquefois ne vient que goutte à goutte avec grandes espreintes; de façon que le plus souvent le patient voulant uriner est contraint d'aller à la selle comme ceux qui ont une pierre dans la vessie : davantage après avoir pissé demeure une petite portion d'urine derrière les carnosités : aussi fait la semence après le coït, en sorte que le patient en tel cas, est contraint de comprimer le haut de sa verge pour faire sortir les dites matières. Aucunes foi s est advenu à quelques-uns une entière suppression d'urine, qui leur a causé une telle extension de la vessie, qu'il en ensuivait une grande inflammation, et quelques apostèmes en divers lieux, dont l'urine regorgeant en haut puis après sortait par plusieurs endroits, sçavoir à l'environ du siège, par le périneum, les bourses, le penil et les aines, ainsi que j'ai vu à plusieurs qui est un mal du tout incurable. »

Ne suffirait— il pas de rajeunir tant soit peu le style pour faire supposer que ce passage de Paré est extrait d'un ou-

(1) Le passage suivant, d'Alphonse Ferri, montre évidemment que les mots caroncules, carnosités, s'appliquaient à tous les obstacles de l'urètre, aux tumeurs du col de la vessie comme aux rétrécissements dont il indique toutes les espèces aujourd'hui connues : « Caruncula « innata cervici vesicse, sive callus, m:da3 compositionis œgritudo est in « urinœ ilincre, cum caro incrementum suscipit cujus propter addita- « mcntum uiinse iistula angustior reddilur, alquc ita urina supprimi- « tur, sive caruncula uniusmodi, sive diversi generis sit, ut sincera, « ut mollis, Ut dura, aut fiuigosa, aul rutunda, aut CUM ALBEDINE cal- « losa, vcrucosa, porosaque aut allerius modi ingenita tum profinda

« OUM EVIDENTE DUR1TIE aut summu. »

{De Caruncula sive callo, cap. 2, an 1553.]

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vrage moderne. Il ne manque rien en effet à cette claire et rapide exposition, et vraiment il ne nous reste qu'à la paraphraser et à en donner le développement.

Le diagnostic des rétrécissements de l'urètre se tire de deux ordres de symptômes , les uns rationnels, et les autres caractéristiques : les premiers sont la difficulté d'uriner, le volume et la forme du jet, et, plus tard, les besoins fréquents d'expulser les urines, leur état muqueux, l'écoulement urétral, la dispermatose.

La difficulté d'uriner et la lenteur de l'émission du liquide sont , en général, proportionnées au degré d'occlusion de l'urètre par le rétrécissement; toutefois non-seulement ce signe n'indique pas, comme on l'a cru, le nombre et la longueur des coarctations, mais même il peut ne pas dépendre de cette cause, et provenir, tantôt du développement partiel de la prostate, tantôt d'un petit calcul engagé dans le col de la vessie, parfois d'un affaiblissement de la contractilité de la poche urinaire , et de plusieurs autres circonstances.

Le jet de l'urine peut affecter diverses formes , suivant le degré d'occlusion du rétrécissement : au début il est aplati comme une lame, ensuite il s'échappe en spirale, puis il est bifurqué, plus tard il sort en arrosoir; enfin, il est remplacé par un écoulement goutte à goutte. Mais tous ces degrés de déformation peuvent être produits par un obstacle au col de la vessie , par le défaut d'énergie de cet organe, par l'agglutination des lèvres du méat urinaire, aussi bien que par un rétrécissement. Cependant il est une circonstance un peu plus caractéristique dans le mode de l'émission de l'urine, c'est la non-expulsion immédiate des dernières gouttes, qui, retenues momentanément derrière l'obstacle, tombent ensuite dans les vêtements, lorsque le malade croyait avoir fini d'uriner. Paré avait bien senti la valeur plus grande de ce symptôme ; aussi a-t-il

fait précéder son énonciation par le mot « davantage. » Dans l'état naturel, la dernière portion de l'urine est expulsée par une contraction brusque des muscles du périnée, ce que l'on exprime par le terme vulgaire de coup de piston. Quand l'urètre est rétréci dans un point , au lieu d'une ou deux contractions de cette sorte, cinq et même plus sont nécessaires pour compléter l'expulsion de l'urine. M. Civiale pense que l'hypertrophie de la vessie peut rendre ces diverses conditions de l'écoulement de l'urine moins apparentes et moins tranchées par l'impulsion plus grande donnée à l'urine, laquelle contre-balance la résistance des obstacles. C'est du moins ce qui me semble résulter de cette phrase du reste un peu bizarre et ambiguë : « Dans la plupart des cas, les malades ne se plaignent que « quand l'affection a fait de grands progrès, et même alors ce nous voyons tous les jours des hommes garder pour ainsi «dire impunément pendant plusieurs années des rétrécisse- «ments considérables, surtout lorsqu'il y a en même temps « hypertrophie de la vessie. » Si le sens que je prête à ce passage n'est pas le véritable, j'avoue ne pas comprendre comment il se peut que l'hypertrophie de la vessie soit une circonstance, favorable et fasse qu'un rétrécissement soit méconnu pendant des années impunément. Je ferai observer que l'hypertrophie de la vessie étant le résultat de l'accroissement d'efforts auxquels cet organe est obligé de se livrer pour vaincre la résistance, elle ne doit se développer qu'à la longue, et ne peut par conséquent maintenir ou rétablir dans sa forme et son volume le jet de l'urine.

Les besoins fréquents d'uriner ne s'observent pas d'ordinaire au commencement de la maladie, à moins que la vessie ne soit en même temps atteinte de rhumatisme, de névralgie, de catarrhe ou de toute autre cause d'irritation. Quand cette complication n'a pas lieu , la fréquence des besoins se montre plus tard, lorsque la lenteur et la diffi-

culte avec lesquelles l'urine s'écoule nécessitent de la part de la vessie une contraction trop longue et qu'elle ne peut soutenir assez longtemps pour expulser la totalité du liquide ; ou bien lorsque le trouble prolongé de cette fonction a produit l'irritation du col de la vessie, et surtout l'engorgement de la prostate.

Les urines troubles et muqueuses proviennent de la môme cause : la portion du liquide non évacuée s'altère, devient un agent d'irritation , et finit par produire le catarrhe de la vessie ; mais ces deux symptômes appartiennent aussi au catarrhe lui-même, et peuvent, comme les précédents, provenir d'un obstacle au cours de l'urine existant au col de la vessie.

L'écoulement urétral qui accompagne les rétrécissements est moins épais et moins coloré que l'écoulement blennorrhagique. Sir B. Brodie en place le siège ordinaire dans la partie la plus externe de l'urètre. Cette opinion n'est pas conforme à ce que je crois avoir observé. Cet écoulement chronique parait résulter tantôt du ramollissement de la muqueuse, ou d'ulcérations situées en arrière du rélrécissement lui-même, plus fréquemment d'une sécrétion prostatique morbide.

Il n'est pas facile de préciser le point de l'urètre d'où part l'écoulement, car s'il provient du voisinage du col, il baigne toute l'étendue de l'urètre ; s'il est sécrété par la partie la plus voisine du méat urinaire, la bougie s'en recouvre dans toute sa longueur, et dans l'un ou l'autre cas on ne sait à quoi s'en tenir. Pour arriver à établir ce diagnostic, je me sers d'un tube percé aux deux bouts, dans lequel j'introduis une tige en baleine ou une sonde en gomme , ou mieux encore une petite bougie à boule (Fig. 9), à l'extrémité desquelles je fixe un petit morceau d'épongé très-fine ; je glisse le tube ainsi garni jusqu'au bulbe, là je fais saillir l'éponge et retire le tout :

par cette manœuvre répétée une seconde, une troisième fois, toute la partie spongieuse est essuyée et séchée. J'in-

Fig. 9. (1)

(1) Un instrument en gomme semblable à celui-ci, mais avec de plus fortes proportions est applicable à l'extraction des corps étrangers de l'œ-

troduis alors une bougie à boule (Fig. kp. 123), jusqu'au col de la vessie : par sa disposition elle racle, comme le pourrait faire un râteau, les parois du canal : si elle ramène des mucosités, il est évident qu'elles proviennent des régions membraneuse et prostatique. Veut-on préciser encore davantage et savoir laquelle de ces deux régions les fournit? Ton essuie la portion membraneuse avec l'éponge comme l'on a fait pour la portion spongieuse : si la bougie à boule portée jusqu'au col ne ramène plus rien, c'est que la région membraneuse est le siège de l'écoulement; si elle revient chargée de matière, c'est la prostatique.

Cette exploration ne peut se faire qu'autant que les rétrécissements ont été effacés, mais c'est seulement alors qu'il convient de s'occuper de l'écoulement pour chercher à le tarir. Cette blennorrhée n'est pas toujours continue ; souvent elle se montre d'une manière intermittente, à la suite des excès de toute nature, ou même de simples écarts de régime. Ce signe est très-important, et presque pathognomonique.

Le pénis, par suite des efforts que fait le malade pour uriner, se tuméfie, s'allonge, entre dans une demi-érection. Cet allongement, cette turgescence, cette roideur deviennent à la longue l'état habituel et permanent. Le gland est alors plus rouge, humecté sans cesse par l'urine, dont quelques gouttes en retard séjournent dans l'urètre après la miction ; le prépuce est légèrement œdématié ; le méat urinaire est froncé, souvent bordé par du mucus desséché. Mais cet état de la verge ne se montre d'ordinaire qu'à une époque avancée de la maladie. Plus tard encore, lorsque les rétrécissements ont presque oblitéré l'urètre, lorsque l'urine ne peut plus filtrer que goutte à goutte,

sophage. Un autre porte, dans Tendroit ou est l'éponge, trois petites branches élastiques semblables à celles du trilabe. L'intervalle qui les sépare est occupé par un filet à larges mailles.

lorsque les besoins sont rendus plus pressants par l'irritabilité de la vessie, par l'hypertrophie de ses parois, les malades sont obligés de se livrer à des efforts violents : le visage se colore, les veines se gonflent, les jambes tremblent , les matières fécales s'échappent involontairement; en sorte que, pour employer l'expression d'un illustre orateur dont la mort a été causée par des maladies des voies urinaires, on finit par ne plus pouvoir vivre qu'entre deux pots de chambre. Ces efforts incessants produisent des étourdissements, des palpitations, des anévrismes , des hernies ; la répétition fréquente des besoins d'uriner entraîne la perte du sommeil; l'appétit est nul, les digestions se font mal, et si la chirurgie ne vient faire disparaître la cause de tant de désordres, le patient tombe dans le marasme, à moins encore que la néphrite, l'ulcération de la vessie, les abcès urineux, etc., ne mettent auparavant un terme à cette triste existence.

Le tableau que nous venons de tracer n'est pas seulement celui des dernières années de l'homme affecté de rétrécissements ; c'est l'histoire de tous ceux qui ont des rétentions d'urine, quelle qu'en soit la cause, et cette description pourrait tout aussi bien convenir à la marche de l'engorgement de la glande prostate et au développement de son lobe pathologique.

Les efforts presque incessants auxquels les malades sont obligés de se livrer, la présentation répétée à la garde-robe où au vase de nuit, la congestion sanguine habituelle vers le rectum et l'irritation de la muqueuse de cet intestin qui en résultent, peuvent donner lieu à un catarrhe, à une sécrétion de mucosités plastiques dont la quantité est quelquefois énorme. Cette sécrétion se supprime lorsque le rétablissement du calibre de l'urètre et du cours de l'urine ne demandent plus les mêmes efforts d'expulsion. C'est ainsi que les choses se passèrent à l'égard d'un homme de

lettres de grand mérite, que le docteur Bigot avait engagé à réclamer mes soins. Deux rétrécissements fibreux avaient presque oblitéré l'urètre ; l'expulsion de l'urine renouvelée toutes les demi-heures ne pouvaitse faire qu'avec de violents efforts qui entraînaient chaque fois l'évacuation d'une ou deux cuillerées ordinaires de mucus épais ressemblant à des fausses membranes; en sorte que, comme je le disais tout à l'heure, M... ne pouvait plus vivre que sur la chaise percée. Cette sécrétion si abondante, et qui durait depuis plus d'un an, se supprima d'elle-même en huit jours, dès que l'introduction des bougies eut commencé à rendre l'écoulement de l'urine plus facile, et depuis dix ans elle ne s'est pas renouvelée.

Les hémorrhoïdes sont un accompagnement très-fréquent des rétrécissements de l'urètre ; elles se développent sous la double influence de la congestion habituelle produite par l'irritation et des efforts d'expulsion de l'urine. Leurs relations sympathiques avec les rétrécissements sont variables ; tantôt lorsqu'elles se congestionnent, fluent ou s'enflamment, l'écoulement de l'urine est plus libre ; d'autres fois c'est le contraire. Le prolapsus du rectum est parfois le résultat de ces efforts répétés de défécation.

Lorsqu'un rétrécissement commence à se former, les érections deviennent souvent plus fortes et plus répétées à cause de l'état d'excitation habituelle des parties voisines et de l'hypertrophie commençante que développe dans la vessie et la prostate la résistance au cours de l'urine. Mais à cette excitation , à cette énergie apparente, succède un collapsus; avant même que la verge soit tombée dans cet état de rigidité et de tuméfaction , dont je parlais tout à l'heure, les érections deviennent moins complètes : le fluide prostatique, au lieu de se montrer au méat urinaire sous l'influence d'un orgasme vif et puissant, s'écoule lorsque la verge est encore dans un état de demi-flac-

cidité. J'ai dit, dans un autre ouvrage, que la prostate ne me semble pas avoir pour fonctions uniques de sécréter un fluide destiné à lubréfîer l'urètre, au moment du passage du sperme, et qu'elle doit exercer une influence sur le phénomène de l'érection lui-même. Quoi qu'il en soit de cette supposition, les facultés génératrices ressentent les effets des rétrécissements, et lorsque les désordres produits par l'obstacle mécanique au cours de l'urine sont arrivés à un certain degré de gravité, lorsque les ouvertures des canaux éjaculateurs, baignées par une urine muqueuse et purulente se sont enflammées, lorsque cette inflammation a gagné les canaux eux-mêmes et les vésicules séminales, les facultés se perdent tout à fait. Alors l'éjaculation a lieu avec une demi-érection : les pollutions nocturnes se multiplient, les pollutions diurnes viennent ensuite avec le cortège de symptômes décrits d'une manière si remarquable par M. Lallemand.

Les pertes séminales toutefois ne sont pas aussi fréquentes qu'on l'avait cru d'abord. Le microscope a fait voir que le fluide prostatique altéré, que le produit de certains catarrhes du col de la vessie pouvaient être confondus avec le sperme; qu'il se développe dans ces fluides des corpuscules brillants paraissant doués de mouvements spontanés, dont j'ai adressé la description à l'Académie des sciences, et qui ont bien pu être pris pour des zoospermes incomplets. Mais qu'importe, si l'état inflammatoire delà prostate , des canaux éjaculateurs, des vésicules séminales et du col de la vessie a réellement les graves conséquences indiquées par M. Lallemand; si le meilleur moyen de les combattre, que nous possédions jusqu'à ce jour, est celui qu'il a indiqué. Je reviendrai sur ce sujet lorsque je parlerai du traitement des écoulements urétraux.

Avant d'en arriver à ce point de désordre dans les organes et les fonctions, bien des années se passent d'ordinaire

pendant lesquelles les érections ne sont pas abolies et le coït peut avoir lieu. Il semble à priori que l'accomplissement de cet acte devrait, par la turgescence qu'il détermine, rétrécir encore le détroit et augmenter la difficulté d'uriner : c'est le contraire qui a lieu dans la majorité des cas ; la miction est plus facile après le coït, probablement à cause du relâchement qu'éprouvent les organes génitaux après l'éjaculation. Certaines personnes au moment de l'émission du sperme ont un mélange de plaisir et de douleur , d'autres n'éprouvent la sensation pénible qu'après , et la conservent pendant une ou plusieurs heures.

Lorsque le passage devient très-étroit, l'éjaculation n'a plus lieu et le sperme reflue dans la vessie pour être expulsé avec l'urine, qui le délaye et le liquéfie. Parfois il est sanguinolent.

La coloration du sperme par du sang n'est pas une circonstance rare : pour ma part , je trouve dans mes notes onze malades sur lesquels je l'ai observée. L'on a rapporté à diverses causes cette exsudation sanguine ; on l'a cherchée dans les testicules, dans les vésicules séminales, dans la prostate, dans l'urètre. Elle peut, en effet, se trouver dans tous ces organes , et les altérations que l'on y a observées l'expliqueraient suffisamment. J'ai eu l'occasion de faire l'autopsie de deux personnes sur lesquelles ce phénomène avait existé : sur l'une, la désorganisation était portée si loin dans l'urètre, la vessie, la prostate et les vésicules séminales, que le sang pouvait provenir de tous ces points à la fois. Mais sur le second , il n'y avait pas d'autre désordre pour expliquer sa sortie qu'une légère ulcération des ouvertures des canaux éjaculateurs. Cette ulcération avait dû être plus considérable à une autre époque ; car le verumontanum avait été détruit, et, à sa place, il y avait une dépression considérable. C'est ce que l'on peut voir dans la fig. 10.

Plusieurs rétrécissements existaient depuis longtemps dans l'urètre de ce malade, que je voyais de concert avec M. le docteur Vosseur; l'un d'eux, placé à 5 centim., était valvulaire, et je l'avais détruit en un instant par la scarification rétrograde ; le second, situé au commencement de la portion membraneuse, avait été traité par la dilatation temporaire quotidienne, et depuis dix-huit mois environ les fonctions urinaires étaient rétablies, lorsqu'un ramollissement du cerveau causa la mort ; l'autopsie fut faite par MM. Vosseur, Desormaux fils et moi.

Fig. «0.

Les troubles qui surviennent dans les fonctions digestives, réagissant sur la vessie et l'urètre, donnent lieu parfois à des sensations sympathiques, à descontracturesauxquelles on a donné le nom de spasme de l'urètre; nous avons dit que ce phénomène nous semble produit par les tiraillements qu'exercent en sens divers, sur l'origine de la région membraneuse, les muscles qui viennent s'y insérer. Dans ce nombre se trouve le sphincter externe de l'anus, qui est dans la dépendance de l'intestin rectum, et qui ressent les excitations auxquelles il est soumis. Si la cause qui produit l'irritation est passagère, la contraction du sphincter l'est aussi; mais si elle est persistante, la contraction musculaire peut l'être également, et le tiraillement qu'elle exerce en bas et en arrière déforme l'orifice de la région membraneuse et produit au périnée la sensation qui accompagne fréquemment le rétrécissement. Nous avons dit comment cette déformationrend difficile le passage de lasonde et des bougies; nous verrons plus loin comment des cautérisations pratiquées sur l'endroit contracté ont produit des rétrécissements qui n'existaient pas ; et je citerai des faits à l'appui de mon dire. On pourra trouver dans Charles Bell un chapitre dans lequel il a rassemblé un grand nombre d'exemples de troubles des organes digestifs réagissant sur l'urètre, pris et traités pour des coarctations.

Si l'irritation intestinale est capable de réagir sur l'urètre au point de simuler un rétrécissement, à plus forte raison doit-elle exaspérer ceux qui existent! en voici un exemple que j'ai maintenant sous les yeux.

M. P. , chef de bataillon, 46 ans : gonorrhée à 20, injection astringente; un an après, diminution du jet; étatstationnaire pendant 10 ans; ensuite exacerbation, miction de plus en plus difficile. À 38 ans, pensant être tourmenté parla bile et les glaires, M. P. s'administre plusieurs purgatifs drastiques; immédiatement après, rétention d'urine, rupture de

l'urètre, infiltration urineuse du scrotum, incision de l'abcès urineux, introduction de bougies, mais de peu de volume, et sans persévérance dans le traitement; le jet reste petit. Deux ans plus tard, M. P., âgé de 40 ans , toujours imbu de sa théorie sur les glaires , prend coup sur coup plusieurs purgatifs drastiques ; nouvelle rétention d'urine , nouvelle infiltration , nouvelle incision. Quelques bougies fines sont présentées: elles facilitent la miction et le malade s'en tient là. Point de changement pendant deux ans, l'urine commence à se troubler, elle devient de plus en plus muqueuse, des espèces de fausses membranes s'y forment, et elle finit par ressembler à du petit lait tenant en suspension beaucoup de caséum. Par le refroidissement, une matière blanche évidemment purulente se précipite au fond du vase. La difficulté pour rendre l'urine est extrême, souvent elle coule goutte à goutte.

Cet état dure depuis près de trois ans, quand je suis appelé par le Dr Gondoul, chirurgien militaire, auprès de M. P. Sa figure est pâle et exprime de longues souffrances; la sensibilité est extrême, l'introduction d'une bougie dans l'urètre produit des mouvements presque convulsifs ; l'on sent au périnée, à travers la peau, deux cercles fibreux extrêmement durs, distants l'un de l'autre de 7 millimètres ( 3 1. If2) c'est là que la bougie s'arrête constamment entre les mains du malade. Je parviens à en faire passer une plus fine qu'aucune de celles dont il fait usage (un millimètre) ; elle séjourne une heure. Le lendemain passage de la même bougie suivie d'une autre plus grosse. Je recommande de s'en tenir à ces deux bougies pendant quelques jours; mais l'impatience du malade ne lui permet pas d'attendre, il veut précipiter la dilatation et donne lieu à une réaction sur la vessie et les rétrécissements, qui force de suspendre; des douleurs d'en-

trailles s'y joignent. Après quelques jours, reprise de la dilatation temporaire, puis nouvelle suspension nécessitée par des coliques. Essai de la dilatation permanente, une petite bougie demeure pendant 24 heures, pour ramollir le rétrécissement, après quoi la dilatation fait quelques progrès , trois millimètres peuvent passer ; l'urine trouvant une issue plus facile est moins trouble, moins filamenteuse, moins purulente. Maintenant nous ne gagnons plus de terrain, la dilatation permanente ne peut être supportée, elle détermine des douleurs dans le ventre, les cuisses, les reins. Si cet état persiste, la scarification ou la résection seront notre seule et douteuse ressource.