EXPLORATION

.Les signes rationnels que nous venons d'examiner dans les paragraphes qui précèdent peuvent donner de fortes présomptions de l'existence d'un rétrécissement, surtout lorsqu'ils sont réunis ; cependant il faut toujours avoir recours, pour compléter le diagnostic, à une exploration plus directe, à une appréciation plus exacte et plus positive.

Lorsque les rétrécissements sont situés sur la région spongieuse de l'urètre, il est ordinairement facile de les reconnaître par le toucher à travers les parois et les téguments; on peut même souvent distinguer leur nombre et leur étendue, mais il n'en est plus de même lorsqu'ils existent au delà du bulbe; alors, pour apprécier tout ce qu'il importe de savoir des conditions dans lesquelles ils se trouvent, il est indispensable de se servir d'instruments qui puissent, en pénétran tpar l'urètre, les atteindre et les explorer.

Les instruments explorateurs sont les uns flexibles, les autres inflexibles.

Galien, qui probablement n'a pas connu les rétrécisse^

ments dans le trajet de l'urètre, parle du moins de tumeurs fongueuses du col de la vessie, et il conseille l'emploi de la sonde pour les reconnaître. « Sic etiam ubiob carunculam aliquam ab ulcère innatam vesicae cervicem obstructam esse putamus et ex precedentibus signis et ex eo quod demisso cathetere vacuatur intelligimus. Fractaque sub cathetere carne sequta sunt urinœ excretionem et cruor aliquis et carnis fragmenta.»

Plusieurs siècles après , lorsque l'apparition de la blennorrhagie américaine eut déterminé la formation des rétrécissements, les sondes algalies ou argalies furent appliquées à leur diagnostic, après avoir énuméré les signes rationnels qui peuvent faire supposer l'existence des caroncules. A. Ferri ajoute que l'exploration de l'urètre, avec ces instruments, est le seul indice certain : « Sed illuc prœ « cœteris indicium maximum est cum per argaliae ut vocant « vel specilli vel alterius instrument immissionem in ea « periculum facimus. Ex is enim facile conjicitur, vel ad- « natam carnem vel obductum callum urinœ iter inter- « clusisse. » « Ces carnosités, dit Paré, sont connues par « la sonde qui ne peut passer librement par le conduit de « l'urine. »

Il y a des circonstances dans lesquelles les sondes et autres explorateurs inflexibles conviennent et peuvent prévenir des erreurs, ainsi : nous avons dit , en parlant des spasmes, des contractures musculaires de l'urètre, que parfois les sondes solides , surtout les sondes métalliques , franchissent ces sortes d'obstacles plus facilement que les sondes flexibles. Il convient donc, dans les cas douteux, de les employer comme complément du diagnostic, comme moyen de vérification de l'existence du spasme lorsque les autres explorateurs ont été arrêtés et n'ont pu fournir de notions suffisantes ; mais pour la pratique journalière, les explorateurs métalliques, ne se pré-

tant pas aux diverses courbures de l'urètre , et leur introduction étant en général beaucoup plus pénible, il vaut mieux ne pas s'en servir.

Les explorateurs flexibles sont de diverses sortes, les uns naturels, si l'on peut ainsi dire, les autres artificiels. Il est douteux que les premiers aient été d'abord mis en usage par les chirurgiens, en effet les tiges de fenouil, de mauve, de persil, ne sont pas des instruments très-scientifiques, et la pensée de les utiliser a dû venir aux malades eux-mêmes. Cependant ils ont été primitivement adoptés par les chirurgiens comme on peut le voir dans le chapitre 5 du livre de Ferri , de Carunculâ: « Gomplura sunt specillo- « rum sive argaliarum gênera compluraque eorum qui a Yicern prestant quibus de primum dicendum est. Sunt « igitur malvarum, seu petroseîini, aut fœniculi, aut alte- « rius consimilis herbœ turiones sive cauliculi longi « tamen ac duriusculi, quibus carunculam sive callum « inquirere et rumpere commode possimus. » A ces moyens grossiers et primitifs on substitua les bougies ou chandelles de cire de diverses couleurs : « Candelae insu- « per oblongae crassiusculœque at molliusculae ex arteat- « que usu fiunt aut ex cera alba, aut ex citrina, aut ex vice ridi cum aliquem œruginis rasae portioncula. » Les bougies de cire étaient, il est vrai, plus particulièrement en usage pour dilater, et quand nous en serons là je dirai quelques mots de leur histoire, mais elles sont redevenues depuis un demi-siècle le moyen habituel d'exploration pour les chirurgiens qui détruisent les rétrécissements avec les caustiques; car ceux qui mettent constamment la dilatation permanente en usage, n'ont pas besoin de s'enquérir du siège, de la forme, du nombre des rétrécissements. La chirurgie française, à la tête de laquelle se trouvait Dessault, suivait en général cette dernière méthode à la fin du dernier siècle et au commencement de ce-

lui-ci, tandis que la chirurgie anglaise, ayant pour chef J. Hunter, joignait à la dilatation, l'usage de la cautérisation, et se servait pour éclairer sa marche de bougies de cire, sur lesquelles les rétrécissements laissaient des empreintes.

Ce mode d'exploration avait montré à Hunter un fait d'une haute importance et qu'une autre méthode plus récente a fait perdre de vue, savoir : que les rétrécissements sont en général très-courts. « La maladie n'occupe « pas, dit cet homme éminent, une grande étendue du ca- « nal ; au moins dans la plupart des cas que j'ai vus; le siège c< du mal n'avait pas plus de largeur que si l'urètre eût « été étranglé avec un fil. »

Si l'on excepte peut-être Ducamp , aucun chirurgien n'a mis plus de soin, d'intelligence et d'invention dans l'exploration de l'urètre, que James Arnott, dont le livre a été publié en 1819, trois ans avant celui de notre ingénieux compatriote. Je ne puis faire mieux que de traduire le passage dans lequel il expose ses idées. Il commence par décrire l'exploration avec les bougies de cire ordinaire, et les conseils qu'il donne sur ce point sont presque exactement ceux que nous donnerions nous-même aujourd'hui. «L'examen de l'urètre, dit-il, se pratique ordinairement avec une bougie faite de toile recouverte de cire. On la prendra cylindrique et assez volumineuse pour qu'elle ne puisse pas s'engager dans les lacunes et les replis de l'urètre, comme le ferait unepelite bougie; elle permettra en outre de reconnaître les rétrécissements commençants. La mollesse, la flexibilité de cette bougie permettent de la mettre avec moins de danger dans les mains d'un opérateur inexpérimenté ; si elle a de la consistance, il est bon de lui donner une courbure appropriée à celle de l'urètre; alors son introduction peut être secondée par l'abaissement de la main, comme si l'on agissait avec un cathéter. Si la

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bougie maintenue en contact avec l'obstacle éprouve la même résistance après une ou deux minutes, on peut en conclure que le rétrécissement est organique et persistant: l'empreinte que rapporte la pointe de la bougie fait connaître la largeur et la forme du point rétréci. »

Jusqu'ici Arnott ne fait que formuler par des préceptes la pratique des chirurgiens quil'avaientprécédè,de Hunter en particulier; mais bientôt il comprend que pour le mode de cautérisation latérale qu'il se propose de mettre en usage, il importe de connaître la forme de l'ouverture ellemême, et il imagine une bougie à empreinte dont il décrit l'application et la structure comme il suit : « Quel que soit le traitement que l'on adopte, il importe de préciser le diamètre et la forme de l'ouverture ou surface antérieure du rétrécissement : dans ce but j'emploie concurremment les bougies de cire ordinaire et d'autres bougies plus molles; car pourprendre l'empreinte d'un rétrécissement avec une bougie ferme et résistante, on serait obligé d'employer une certaine pression qui parfois cause une vive douleur. Cependant l'empreinte laissée par les rétrécissements sur la cire blanche et moile qui termine ces bougies se déforme aisément dans leur sortie à travers l'urètre; pour éviter cette déformation, qui serait une source d'erreurs, je protège la bougie en la faisant arriver jusqu'au rétrécissement à travers une canule dans laquelle on la retire au moment de sa sortie. »

Ducamp trouva bonne et utile l'idée de prendre l'empreinte de l'ouverture des rétrécissements; il s'efforça de perfectionner les moyens d'y parvenir, et il construisit la bougie exploratrice dont il adonné la description suivante:

« Pour me procurer en relief la figure de l'extrémité « antérieure du rétrécissement, je me sers de l'instrument « suivant, auquel je donne le nom de sonde exploratrice : «j'ai des sondes ouvertes des deux bouts, sur lesquelles

« la division du pied est tracée; l'ouverture antérieure de « ces sondes doit être de moitié moins grande que l'autre ; «je prends un morceau de soie plate à tapisserie, j'y fais « plusieurs nœuds que je trempe dans de la cire fondue, « et j'arrondis cette cire. Je passe, au moyen d'un cordonce net, cette soie dans la sonde, en la faisant entrer par « l'ouverture la plus large; arrivé à l'autre ouverture, le « bourrelet formé par les nœuds chargés de cire est re- « tenu, tandis que la soie passe, et forme à l'extrémité de « la sonde un pinceau de duvet très-fin et très-fort. Ou en- « core je passe le morceau de soie plate à travers quatre « petits trous placés près de l'extrémité de la sonde, je les « réunis en les nouant ensemble, et je les éparpille ence suite en forme de pinceau. Je trempe ce pinceau dans « un mélange fait avec parties égales de cire jaune, de dia- « chylum, de poix de cordonnier et de résine; j'en mets ce une quantité suffisante pour que, étant arrondie, elle ce égale le volume de la sonde ; je laisse refroidir cette cire « à mouler, je la malaxe entre mes doigts, puis je la roule « sur un corps poli. Je coupe cette espèce de bougie ajou- « tée à la canule de gomme élastique , à deux lignes de « l'extrémité de cette dernière, et j'arrondis la cire comme ce le bout d'une sonde. D'après ces dispositions, la cire à « mouler, mêlée aux filaments de soie, fait corps avec eux, « et ne peut s'en détacher. Je porte dans l'urètre une de « ces sondes ; arrivé sur le rétrécissement, je laisse l'in- « strument en place pendant quelques instants, afin que « la cire ait le temps de se réchauffer et de se ramollir, « après quoi je pousse la sonde, la cire se trouvant alors ce pressée entre la sonde et le rétrécissement, remplit toutes « les anfractuosités de ce dernier, pénètre dans son ouver- « turc, et se moule, en un mot, sur les formes qu'il préce sente. Je retire la sonde avec précaution, et je trouve à « son extrémité la forme du rétrécissement. Si la tige de

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« cire qui est entrée dans le rétrécissement est au centre « du bloc de la môme matière qui termine la sonde, je sais « que les parties saillantes qui forment l'obstacle sont éga- « lement réparties autour de l'ouverture , et qu'il faut cau- « tériser toute la circonférence de cette dernière. Si cette a tige est à la partie supérieure, je sais que le bourrelet « qu'il faut détruire est à la partie inférieure ; si la tige « est au contraire, à la partie inférieure, je sais qu'il faut « diriger le caustique sur la partie supérieure, et de même « pour les côtés. Par ce moyen je puis toujours me procu- « rer la forme de l'obstacle, reconnaître tous les change- « ments qu'il subit dans le cours du traitement; en un « mot, apprécier aussi clairement ce qui se passe sur le « rétrécissement dans la profondeur du canal, que si j'avais « ce rétrécissement sous les yeux. »

La clarté de la description qui précède, l'exactitude en apparence mathématique obtenue par ce mode d'exploration, deyaient le mettre en faveur; et, en effet, les imitateurs de Ducamp l'ont mis en usage depuis sa mort. Parcourez leurs ouvrages, et dans la série des empreintes qu'ils contiennent, vous pouvez lire, pour ainsi dire, jour par jour l'histoire, ou plutôt le roman de la maladie, et la marche du traitement. Certains livres qui, à la vérité, ne paraissent pas destinés aux médecins, contiennent des atlas tout entiers, dans lesquels un millier de bougies diversement contournées, configurées, sont censées représenter les coarctations d'une multitude d'urètres.

Ducamp indique ensuite quelques précautions à prendre dans la confection et la fabrication de la sonde exploratrice; il recommande de ne pas donner à l'embout de cire plus de deux lignes et demie de longueur, autrement on s'expose à laisser dans l'obstacle des portions de cette substance. Ii dit que cela est advenu cinq à six fois seulement dans les nombreuses explorations qu'il a faites, et qu'il n'en

est résulté d'autre inconvénient que celui d'être obligé de recommencer; pourtant il est arrivé que d'autres chirurgiens , n'ayant peut-être pas bien disposé l'instrument, ou employant une pression trop forte , ont laissé dans les rétrécissements de longues tiges de cire, qui , pendant plusieurs heures, ont produit des rétentions d'urine alarmantes.

Ce mode d'exploration directe, proposé par Arnott, perfectionné par Ducamp, donne-t-il réellement avec exactitude la forme de l'ouverture? oui quelquefois, mais plus souvent non ; et d'abord la sonde exploratrice ne rapporte aucune empreinte lorsque la coarctation est assez étroite pour n'admettre que des bougies capillaires; la cire s'aplatit alors contre l'obstacle et revient avec un renflement irrégulier que l'on a comparé à une massue. Tout le monde s'accorde à reconnaître que les dix-neuf vingtièmes environ des rétrécissements existent à l'orifice de la région membraneuse; or le bulbe, qui précède immédiatement l'orifice de la coarctation réduite à une demi-ligne de diamètre, je suppose, le bulbe, disons nous, a lui-même, dans l'état naturel, de six à sept lignes de diamètre ; cette expansion n'est pas répartie uniformément, elle a lieu surtout en bas, ( PI. 1. B p. 11) en sorte qu'entre le fond de l'excavation du bulbe et l'ouverture du rétrécissement, il y a une différence en hauteur de quatre à cinq lignes. On comprend que la cire, n'éprouvant point de résistance vers le paroi inférieure de l'urètre, s'infléchit, s'épanche de ce côté sous la pression de la main de l'opérateur, et rapporte la tige indicatrice à la partie supérieure du renflement. Si, à cette cause de déviation, l'on joint la courbure naturelle de l'urètre, qui, dans ce point, commence à se diriger en haut, l'on comprendra pourquoi la plupart des empreintes fournies par les coarctations souspubiennes sont excentriques, tandis que celles de la ré-

gion spongieuse portent la tige indicatrice à leur centre.

Voilà donc tant bien que mal obtenue la figure de l'entrée du rétrécissement; mais cela ne suffît pas lorsque l'on veut cautériser latéralement et que l'on prétend ne toucher que *a portion formant relief; il importe pour cela de connaître la longueur de l'obstacle, afin de ne pas le dépasser. Pour y parvenir, le moyen qui se présente tout d'abord à l'esprit est celui dont les chirurgiens font usage depuis trois cents ans, c'est-à-dire les bougies de cire, sur lesquelles les rétrécissements laissent des empreintes plus ou moins larges, plus ou moins profondes, suivant leur étendue et leur degré de constriction.

« Les moyens généralement usités pour connaître la lon- « gueur des rétrécissements, dit Arnott, sont les suivants : « 1° observer si la bougie, en passant à travers un rétrécis- « sèment, donne la sensation d'un échappement brusque, « d'une secousse ; s'il en est ainsi, l'on peut supposer que « c'est une bride, une valvule mince (a thread slricture). (( Ce signe pourtant n'est pas certain, car la différence de « consistance de l'obstacle et mille autres circonstances « peuvent induire en erreur.

« 2° D'autres chirurgiens introduisent une bougie molle « dans le rétrécissement ; si à sa sortie elle porte une rai- «c nure transversale comme ferait l'impression des dents, a ils en concluent que le rétrécissement est court: s'ils ne «découvrent pas de sillon, ils disent que l'obstacle est «large et comme rubané [of ribband species). Mais il « importe de faire observer qu'un violent spasme provo- « que par la bougie pourra produire la rainure sur la « cire ; si le spasme cesse, l'impression persistera ; si le «spasme continue, la rainure est effacée par le frotte- «tement de l'extraction, et la bougie ressort amoindrie « uniformément depuis sa pointe jusqu'à l'endroit qui « a pénétré dans le rétrécissement. » ( Arnott, a treatise of slricture of the uretra, p. 141. )

A ces remarques d'Arnott, Ch. Bell ajoute les suivantes : (c Lorsqu'une petite bougie revient avec la pointe recour- « bée, c'est qu'elle ne s'est pas engagée du tout dans le « rétrécissement; lorsqu'elle revient pelotonnée, mais avec « sa pointe droite dans une certaine longueur, cela indique « qu'elle a pénétré dans le rétrécissement à une certaine « profondeur, et qu'elle a ensuite éprouvé une résistance « qui ne lui a pas permis d'aller plus loin. Si sa pointe est « venue appuyer directement contre l'ouverture de la c( coarctation, elle rapportera infailliblement quelque em- « preinte; peut-être reviendra-t-elle conique, effilée par la « constriction de la stricture, dans laquelle la pression l'a « fait pénétrer. »

Ducamp se servait également de la bougie pour connaître la longueur des rétrécissements. Voici comment il s'exprime : « Après avoir acquis sur l'épaisseur du rétré- «cissement les connaissances qui nous sont utiles , nous « avons besoin de savoir maintenant quelle est sa longueur, « c'est-à-dire l'étendue qu'il présente d'avant en arrière. « Quiconque a introduit des bougies emplastiques dans un « canal rétréci a vu sur ces bougies, en les retirant, des « rainures plus ou moins étendues produites par la preste sion du rétrécissement. Ainsi nous pouvons juger de la « longueur d'un rétrécissement par celle de la rainure que « porte une bougie quiaséjourné dans le canal. »

Dans le Traité des maladies de l'urètre de M. Civiale, se trouve à la page 178 le passage suivant : « L'essai des divers moyens qui ont été successivement proposés pour l'exploration de l'urètre et les résultats obtenus à l'aide des bougies molles , employées comme agents dilatateurs , m'ont conduit à mettre en usage un procédé qui n'est pas nouveau, mais dont jusqu'alors on n'avait pas retire Us avantages qu'il peut offrir. » Après ce préambule M. Civiale décrit purement et simplement la bougie de cire <l

ses applications, telles qu'on vient de les lire d'après Hunter, Ch. Bell, Arnott, Ducamp, etc. Seulement son enthousiasme pour elles est poussé beaucoup plus loin. «C'est donc par l'emploi des bougies de cire très-molles que j'obtiens l'empreinte la plus exacte de la coarctation ; qu'elle soit circulaire ou bornée à un seul côté des parois urétrales, qu'elle ait son siège dans la partie mobile ou à la courbure du canal, on en trouve toujours la trace sur la bougie. S'il y a plusieurs rétrécissements et que celle-ci les traverse tous, ils peuvent être également marqués sureile. » P. 180. Ce n'est pas tout à fait là cependant ce qu'avait dit précédemment M. Civiale : à la p. 156, on lit ce qui suit : «Quand il existe plusieurs rétrécissements sur un même «individu, on ne peut déterminer quel en est le nombre « quen les comptant à mesure quon les détruit. »

Ch. Bell, Arnott, Ducamp, avaientreconnu, et cela estvrai aujourd'hui comme alors, que bien souvent les rétrécissements très-forts ne laissent sur les bougies aucune empreinte; que le nombre des rétrécissements ne peut être reconnu, attendu que si le premier est le plus étroit, le diamètre de la bougie qui le traverse est trop petit pour que les rétrécissements subséquents exercent sur elle une constriction et y laissent des traces. Aussi les chirurigens ci-dessus nommés ont-ils cherché par d'autres moyens à savoir ce que la bougie ne pouvait leur apprendre. Arnott s'efforça d'appliquer son dilatateur à air à l'appréciation de la longueur et du nombre des rétrécissements ; mais ce procédé est lui-même très-insuffisant. Ducamp imagina dans le même but un instrument très-ingénieux formé d'un tube de gomme à l'extrémité duquel est fixé un petit tube métallique dans lequel sont disposées quatre petites pièces articulées obéissant à l'impulsion d'une tige qui se prolonge au dehors ; les ailes de cet instrument se développent au delà du rétrécissement; puis ramenées en avant, elles

sont arrêtées par sa terminaison postérieure. La différence de profondeur quand l'instrument rencontre, soit la fin, soit le commencement de l'obstacle en indique la îongeur. Cet instrument est d'une application douloureuse ; aussi Ducamp lui-môme l'avait abandonné, car il ajoute après l'avoir décrit : « Je me sers rarement de cette manière de « mesurer la longueur du rétrécissement. »

Un autre mode d'exploration a été proposé et mis en usage par M. Àmussat. Son instrument se compose d'un tube métallique fermé par une lentille, fixée excentriquement sur une tige en sorte que si l'on tourne cette tige , la lentille ne ferme plus le tube et fait saillie d'un côté; cette saillie promenée sur l'urètre comme une petite raclette accroche les rétrécissements en arrière et indique leur longueur. Cet instrument, comme tous ceux qui sont faits de métal est d'une application douloureuse, mais il a un autre inconvénient, c'est d'être trop facilement arrêté par les plis et lacunes de l'urètre et de faire croire, en ratissant le canal, à l'existence de brides là où il n'y en a pas en réalité.

Ch. Bell, avant les chirurgiens dont je viens d'examiner les procédés, avait imaginé pour mesurer les strictures et connaître leur nombre un moyen fort simple; il avait des tiges métalliques flexibles terminées par des boules d'argent ou d'or de diverses grosseurs ; il les présentait successivement dans l'urètre jusqu'à ce qu'il en eût trouvé une assez petite pour traverser les rétrécissements. La marche de la boule suspendue par chacun d'eux à son entrée et à sa sortie, faisait connaître ainsi leur nombre et leur longueur.

On aurait lieu de s'étonner du peu de cas que Ion a fait de ce moyen d'exploration et de l'oubli dans lequel il est tombé, si l'on ne se reportait par la pensée à l'époque où il fut proposé. En France, l'on traitait bs rétrécissements par

les sondes à demeure, sans s'embarrasser de leur nombre, de leur longueur, de leur nature. En Angleterre Home les attaquait d'avant en arrière avec la bougie armée. Bientôt après Arnott, Ducampet leurs successeurs cautérisèrent latéralement, mais en détruisant les uns après les autres les rétrécissements, n'entreprenant le second qu'après l'élargissement du premier; ils ne s'inquiétaient donc pas du nombre ni môme de la longueur des obstacles, ils allaient de l'avant tant qu'ils trouvaient de la résistance. Ce que je dis là du passé peut bien encore s'appliquer au présent: dans la plupart des hôpitaux la dilatation lente continue, règne sans rivale, et dans la pratique particulière, si l'on applique le caustique, c'est presque toujours avec linstrument de Ducamp. Si les choses devaient continuer de la même manière, si un seul et même traitement pouvait s'appliquer à toutes les coarctations, nous convenons que l'importance du diagnostie différentiel serait grandement diminué; si, par exemple, nous faisions de la dilatation temporaire avec les bougies molles , ou de la dilatation lente permanente avec les sondes à demeure, une méthode générale et unique, nous dirions que l'appréciation des conditions dans lesquelles se trouvent les divers rétrécissements est complètement inutile ; nous n'aurions à nous occuper ni de leur nombre , ni de leur siège , ni de leur nature.

Mais si, au contraire, il est vrai que les rétrécissements, suivant le lieu qu'ils occupent, leur nature, leur ancienneté, la disposition générale des sujets, doivent être traités par des moyens divers, nous en conclurons que le diagnostic différentiel n'est pas sans importance, et nous nous appliquerons à en diminuer les imperfections.

Comment se peut faire V exploration de l 'urètre.

Il résulte de l'examen des divers procédés d'exploration qu'aucun ne donne de notions complètes et qu'à peine si l'on peut y parvenir par la réunion de plusieurs. Lorsque les rétrécissements ne sont pas très-forts, le procédé de Ch. Bell suffit pour apprécier leur nombre et leur longueur. L'on a reproché à son instrument une rigidité qui en rend l'application douloureuse ; mais au lieu de le délaisser il fallait le perfectionner, et rien n'était plus facile; il m'a suffi pour y parvenir de substituer la gomme au métal : les bougies flexibles à bout olivaire, dont je fais usage depuis quelques années , sont représentées dans les fig. 4, 5, 6. Il y en a de divers calibres pour tous les degrés de rétrécissement. Leur introduction est plus facile que celle des sondes et bougies ordinaires, parce que leur extrémité arrondie évite les plis et les lacunes, tandis que l'extrême flexibilité de la tige lui permet de se prêter aux inflexions quelquefois un peu brusques de l'urètre; ce qui fait par exemple qu'elle est moins arrêtée que d'autres instruments par les contractures musculaires ou spasmes de l'origine de la portion membraneuse, et qu'elle évite mieux l'excavation du bulbe. Lorsque ces bougies ont pénétré jusqu'au col de la vessie, le chirurgien peut, en les retirant , apprécier toutes les inégalités du canal , quel que soit leur nombre. Une graduation tracée sur la tige mince qui supporte la boule fait connaître la profondeur à laquelle le rétrécissement existe. Sur quelques bougies, l'olive est précédée par une mèche conductrice en gomme pour faciliter leur introduction. (Fig. 5.) Il y en a qui présentent la saillie d'un côté seulement pour apprécier les rétrécissements excentriques, les brides, etc. (Fig. 6.)

Bougies et sondes exploratrices en gomme.

Fig. 3.

Fig. h.

Fig. 5. Fia. 6.

1 in

Po ur apprécier avec les. bougies olivaires en gomme la

longueur d'un rétrécissement, l'on note sur la tige graduée le point où la boule rencontre l'obstacle ; puis, quand elle l'a franchi, le chirurgien la ramène vers lui comme pour la retirer. Dans ce mouvement de sortie, la boule est arrêtée par le rétrécissement; on note encore ce point sur la tige graduée. (Fig. 3.) La différence entre les points de rencontre à l'entrée et à la sortie indique la longueur de l'obstacle, ayant soin, toutefois, de défalquer la longueur de la boule.

Il est bien entendu que nulle traction ne doit être exercée sur la verge et qu'elle doit être dans le relâchement le plus complet au moment où les mesures sont prises; il importe égalementlorsque l'on aura acquis, par la résistance de l'obstacle, la certitude que c'est bien réellement le rétrécissement qui l'a produit; il importe dis-je, de ne plus exercer avec la boule de pression lorsque Ton note sur la tige l'entrée de l'obstacle, ni de traction, lorsqu'après l'avoir franchi l'on note en arrière sa terminaison; car cette même élasticité des tissus de l'urètre dont nous venons de parler permet d imprimer au rétrécissement des mouvements de va-etvient de plusieurs centimètres d'étendue, comme déjà j'ai eu l'occasion de l'indiquer à la p. 20.

On objecte, contre l'emploi de ces explorateurs à boule, qu'il faut pouvoir leur faire franchir le rétrécissement; mais on ne réfléchit pas que pour l'application de toutes les méthodes, si l'on excepte toutefois la cautérisation directe et le cathétérisme forcé , il est indispensable de pouvoir passer à travers le rétrécissement , soit la bougie et la sonde dilatatrices, soit les porte-caustiques latéraux soit les urètrotomes : les petites boules pourront donc les franchir tout aussi bien que ces instruments divers. Si la stricturc est trop étroite pour leur livrer passage, il faut dans tous les cas obtenir d'abord un certain degré d'élargissement.

DES RETRECISSEMENTS. 125

Les bougies de cire peuvent rarement fournir sur le nombre et la longueur des coarctations , des notions que l'on n'obtiendrait pas avec les explorateurs à boule, car si la bougie ne fait que s'engager dans l'obstacle, elle ne montre queles traces d'un frottement uniforme produitpar la constriction de l'entrée de cette espèce de filière : le bourrelet formé par la cire repoussée indique, à la manière de la bougie de Ducamp, le diamètre du rétrécissement, mais non plus sa longueur, comme dans le cas où l'on peut le traverser. Si la bougie passe d'outre en outre, elle peut bien rapporter des empreintes sur sa surface, mais avec toutes les incertitudes et les imperfections qu'ont signalées Arnott et Ducamp, lorsqu'ils ont voulu lui substituer d'autres explorateurs. Cependant la bougie de cire doit être conservée comme moyen de vérification de l'exploration faite avec la bougie à boule lorsque l'on a des motifs pour connaître d'une manière bien exacte la dimension des rétrécissements : il y a môme certaines circonstances, certaines conditions pour lesquelles cette vérification est indispensable, par exemple lorsque l'on soupçonne l'existence de végétations, de fongosités de la prostate , de squirrhosité du verumontanum, de pierre, de gravier engagés dans l'urètre. Je reviendrai tout à l'heure sur ce sujet en traitant du diagnostic différentiel.

Pour obtenir des empreintes, il faut que la couche de cire ne soit pas trop mince. Les bougies que Ton trouve chez les fabricants ne sont pas, en général, revêtues d'un enduit assez épais ; il faudrait en disposer exprès pour l'exploration.

Malgré les imperfections et les infidélités de l'exploration directe, la bougie de Ducamp ne doit pas être délaissée, car on ne saurait s'entourer de trop de lumières; d'ailleurs elle a aussi ses applications spéciales. Lorsque, par exemple, des tentatives de cathétérismeou des cautéri-

tions ont donné lieu à un commencement de fausse route, la bougie de Ducamp par la bifurcation qu'elle rapporte peut en indiquer la forme, la largeur et la direction. Arnott ne s'est pas contenté de cette indication, il a imaginé un appareil particulier pour s'assurer de la véritable situation de l'urètre; je ne le décrirai pas, parce qu'il est inusité et surtout insuffisant.

La bougie exploratrice de Ducamp n'est pas, comme il le pensait, un guide indispensable même pour son mode de cautérisation ; toutefois il n'est pas mal, si l'on voulait employer son porte-caustique, de faire une exploration avec sa bougie garnie de cire à mouler, ayant bien soin de ne pas se laisser abuser par la longueur de la tige de cire, et de ne pas employer d'après cette indication de longues cuvettes de porte-caustique dont l'action s'exercerait bien au delà de l'obstacle; car les plus belles empreintes de la sonde exploratrice, celles qui rapportent les tiges les plus longues sont presque toujours les plus inexactes et les plus dangereuses; beaucoup de chirurgiens continuateurs de Ducamp s'y sont laissé prendre et sont tombés dans de graves et funestes erreurs. Bien souvent, en effet, à l'aspect de ces tiges allongées, on a cru à l'existence de rétrécissements très-étendus, et l'on a cautérisé avec des porte-caustiques munis d'une cuvette de 10 à 12 millimètres de longueur (5 à 6 lignes), lesquels agissaient au delà de la stricture sur les parties saines, et transformaient en véritables rétrécissemonts longs, calleux et souvent inguérissables des coarctations presque valvulaires, dont un traitement plus rationnel eût triomphé aisément.

Les bougies de cire molle et surtout les sondes exploratrices à boules peuvent mettre à l'abri de cette erreur. Elles montrent que la plupart des rétrécissements sont en général très-courts. C'est là le trait le plus important qui res-

sort des divers procédés d' exploration. Toutefois il importe de faire observer qu'il y a une différence assez grande dans les mesures fournies par la bougie de cire et les explorateurs à boule, le rétrécissement qui, suivant l'expression de Hunter, ne laisse sur la bougie qu'une rainure semblable à celle que produirait la constriction d'un fil , si on vient à le mesurer avec la bougie à boule donne souvent quatre à cinq millim. de différence : cela tient à ce que le bord libre du rétrécissement, souvent très-étroit et presque tranchant, est seul en contact avec la bougie et la serre par une très-mince surface, tandis que la boule touche successivement en avant et en arrière l'obstacle vers sa base toujours plus large. Il est donc utile de contrôler l'un par l'autre ces deux modes d'exploration.

Quelquefois les rétrécissements ont plus d'étendue ; Chopart, Dessault, Hunter, Charles Bell, parlent de coarctations ayant de un à deux pouces ; dans l'ouvrage de Howship, on voit une figure représentant un rétrécissement de deux pouces à deux pouces et demi de longueur. Celui dont j'ai tracé la figure à la page 91e, était plus étendu encore , car il commençait à un pouce du méat urinaire, et s'étendait jusqu'au bulbe, c'est-à-dire qu'il avait près de cinq pouces.

C'est surtout dans la portion spongieuse de l'urètre que l'on rencontre ces longues coarctations; cependant je dois dire que dans la collection commencée par Dupuytren à THôtel-Dieu, j'en ai remarqué un très-long situé vers le bulbe et comprenant une grande portion de la région membraneuse. Dans une planche que l'on trouvera au chapitre du cathétérisme forcé, je placerai une figure représentant une stricture de toute la région membraneuse. Plusieurs de ces rétrécissements auxquels on suppose une longueur très-grande sont formés par une succession de petits rétrécissements minces et rapprochés que l'on peut très-bien

sentir, apprécier et compter avec la bougie olivaire exploratrice en gomme.

Pour procéder d'une manière méthodique à l'exploration de i'urètre d'une personne affectée de dysurie, voici, ce me semble, comme il convient d'agir : il ne faut pas perdre de vue que des tumeurs de la prostate, le défaut de contractilité de la vessie amènent la difficulté graduellement croissante de la miction et peuvent même produire la plupart des signes rationnels qui appartiennent aux rétrécissements. Il convient donc de commencer par se fixer sur ce point. Dans ce but, après avoir fait uriner le malade pour apprécier le volume et la force du jet, on introduit une sonde exploratrice de gomme à boule et à courbure fixe ; je dis sonde à boule et non pas bougie, parce qu'il faut qu'elle xlonne issue à l'urine et quelle puisse en même temps reconnaître les inégalités de l'urètre s'il en existe. Je recommande de la prendre toute la fois courbe et flexible, parce qu'elle peut avec ces conditions franchir le col de la vessie soulevé par l'engorgement de la prostate, plus facilement et avec moins de douleur que des instruments rigides courbes, ou des instruments flexibles mais droits ne pourraient le faire.

Si la sonde a pénétré jusqu'à la vessie sans résistance, si elle amène une quantité nolable d'urine, on peut conclure qu'il n'y a point de rétrécissement, que la difficulté d'uriner provient d'une autre cause : de même, si après avoir parcouru librement l'urètre, elle est arrêtée au col de la vessie. La sonde rencontre-telle un obstacle vers la courbure de l'urètre? Alors, il importe de savoir s'il n'y a pas là une de ces déformations que nous avons dit être produites par la contracture clpniquc ou spasme des muscles qui entourent l'orifice de la portion membraneuse, spasme, coïncidant fréquemment avec l'engorgement de la prostate. Pour cela l'on retire la sonde afin de placer un

DES RÉTBfÉ&SSÈfàENTS. t 29

mandrin de fer dans sa cavité, on la fait pénétrer de nouveau jusqu'à l'obstacle et on l'y tient appuyée quelques instants; si la résistance persiste, on devra supposer qu'elle est causée par un rétrécissement. A défaut de sonde à boule, on emploierait une sonde à courbure fixe qui présenterait pour cette exploration préliminaire plusieurs des avantages de la sonde courbe flexible à boule, mais non la possibilité d'apprécier nettement les inégalités de l'urètre dans son mouvement de va-et-vient.

La présomption de l'existence d'un rétrécissement plutôt que d'un engorgement de la prostate, ou d'une paralysie de la vessie étant acquise, il convient de présenter la plus petite des bougies à boule pour essayer de franchir l'obstacle; si elle passe sans être arrêtée ni à son entrée ni à sa sortie, une plus grosse est introduite qui puisse accuser par son arrêt, en allant et en revenant, les reliefs de l'intérieur de l'urètre; on compte ces reliefs, on mesure leur longueur, on étudie la sensibilité des divers points de la vessie et l'on contrôle avec les bougies de cire les résultats fournis par les bougies à boules ; on obtient ainsi la somme de notions que la réunion de ces deux instruments peut fournir. Si la plus petite des bougies à boule refuse, on essaiera de faire passer des bougies très-fines en cire, ou mieux en gomme, car celles-ci ont à la fois plus de finesse et plus de résistance, et dans le cas où l'on éprouverait encore de la difficulté, Ton aurait recours aux différentes petites manœuvres qui ont été conseillées pour faciliter l'engagement de la bougie : on essaierait le conducteur d'Arnott et de Ducamp; la distension de la partie antérieure de l'urètre, par une injection, en même temps que l'on pratique des manœuvres de cathétérisme ; on présenterait les bougies à pointes tortillées : tous moyens sur lesquels j'aurai l'occasion de revenir en parlant du traite ment par les bougies, car on comprend que ce n'est plus là

de l'exploration, et que le seul indice qu'on en puisse tirer, c'est que la stricture est très-forte, et le passage très-étroit. Pour en savoir davantage, il faut commencer par obtenir un certain degré d'élargissement, au moyen de la dilatation.

Malgré l'aveugle confiance des chirurgiens qui ne connaissent pas d'obstacles infranchissables et qui disent que partout où l'urine passe, les sondes ou les bougies doivent trouver passage, il n'est pas moins vrai qu'il y a des rétrécissements qui n'admettent aucun instrument quelle que soit leur ténuité, bien qu'ils laissent filtrer l'urine. Gela doit tenir moins encore à leur étroitesse qu'à leur forme ; ces sortes d'obstacles sont produits par des saillies, des épaississements existant alternativement sur les deux côtés opposés de l'urètre, en sorte que le canal éprouve des déviations brusques en zigzag; ce qui le prouverait, c'est que bien souvent, si on prend une bougie très-fine, si l'on tortille sa pointe en spirale irrégulière, elle se prête alors aux sinuosités du canal et passe sans difficulté. (Fig. 11 et 12.) Je dirai, en parlant du traitement, quel parti l'on peut tirer de cette manœuvre, et ses avantages.

Diagnostic différentiel.

11 est une autre condition souvent plus difficile à reconnaître que la largeur, la longueur et le nombre des rétrécissements, c'est leur nature. Comment juger exactement en effet, soit par les signes rationnels, soit par l'exploration, si Je rétrécissement est fongueux, valvulaire ou fibreux?

On a pensé que la forme et le volume du jet pouvaient servir à distinguer le nombre, le degré, la nature des rétrécissements ; ils nindiquenten réalité rien de tout cela ; nous avons montré qu'ils ne sont pas même un signe certain de l'existence d'un rétrécissement.

DES RETRECISSEMENTS.

Voyons pourtant si par des analogies, des indices, des moyens détournés, nous ne pourrions pas arriver à notre but. Nous avons dit que la nature des rétrécissements est variable suivant la région de l'urètre qu'ils occupent : leur

Fi g. M.

Fig. \2.

siège pourra donc, jusqu'à un certain point, fournir une donnée probable.

L'ancienneté des rétrécissements peut faire préjuger leur nature, attendu qu'à la longue ils se modifient et passent à l'état fibreux et calleux, comme l'avait fort bien reconnu notre illustre Paré, comme l'avait écrit avant lui son ami d'enfance , Thierry de Hery : « îl faut prcmièrc- « ment, dit ce dernier, considérer si telles carnosités sont « récentes ou invétérées, car, étant invétérées, elles seront (( plus endurcies et quelquefois cicatrisées » (p. 22k, Méthode de curation de la maladie vénérienne, par Thierry de Hery, lieutenant-général du premier barbier chirurgien du roi.) Tous les rétrécissements anciens ne passent pas nécessairement à l'état fibreux, et dans les observations que contiendra la suite de ce livre, on en trouvera un certain nombre qui, après vingt et trente ans d'existence, avaient conservé le caractère fongueux vasculaire et cédaient, en quelques jours, à la simple dilatation temporaire. J'en citerai ici un seul comme exemple.

M. G. L..., cinquante-six ans, a eu plusieurs gonorrhées; la première, à vingt-quatre ans, fut traitée à Amsterdam, en 1810, par le docteur Shreuder; mais avant la guérison le malade fut obligé de partir pour la campagne de Russie. Au bout d'un an, il est pris de rétention d'urine complète Il se fait des bougies avec de la toile cirée, et parvient à la faire cesser en les portant jusqu'à l'obstacle. En 1813, un chirurgien de Harlingen, en Hollande, passe des bougies de parchemin et dilate jusqu'à 2 millimètres. Au bout de six mois, nouvelle rétention d'urine que le malade combat en portant des bougies jusque sur le rétrécissement, mais sans le franchir. Pendant vingt-huit ans, reproduction tous les Irois mois du môme accident, emploi du môme moyen pour y porter remède. En 18^2, la bougie ne détermine plus l'écoulement de l'urine. Le malade vient me trouver. Après quelques tâtonnements, une bougie capillaire passe, puis une autre; l'urine s'écoule alors avec jet, et le malade

DES RETRECISSEMENTS. 4 33

est soulagé. Les bougies se succèdent de dix en dix minutes jusqu'à 3 millimètres. Le lendemain, môme manœuvre progressive jusqu'à 6 millimètres. Le troisième jour, introduction des bougies 4-6,7- 7 1/2 millimètres ; continuation pendant six jours ; jet plein etïort; guérison durable. Le rétrécissement était situé à 15 centimètres ; il était mou et fongueux bien qu'il existât depuis vingt et un ans.

Les rétrécissements durs, calleux, que nous nommons plus communément aujourd'hui fibreux, se reconnaissent à la dureté du frottement de la sonde ou de la bougie qui les traversent, à la sensation de sécheresse et d'adhérence qu'ils font éprouver.

Si une bougie , après avoir pénétré dans le rétrécissement, s'y trouve fortement pincée, et que la constriction , bien loin de diminuer, augmente de minute en minute pendant une demi-heure, puis cède, pour reparaître quand on imprime des mouvements à la bougie; si ce rétrécissement est situé dans la portion spongieuse, nous pourrons supposer qu'il est turgescent et érectile.

Si au contraire la bougie, fortement pincée d'abord, devient libre au bout d'un quart d'heure ou d'une demiheure et reste mobile, si la substitution d'une autre plus forte peut se faire immédiatement et si celle-ci devient bientôt libre à son tour, il sera permis de croire que le rétrécissement est fongueux et produit par le gonflement vasculaire de la muqueuse.

Si une bougie très-fine engagée par la pointe dans un rétrécissement s'y trouve fortement pincée bien que le jet de l'urine ait encore un certain volume; si la constriclion persiste tant que la bougie reste dans cette position ; si un peuplustard oudansunautre instant, ayant traversé l'obstacle elle devientimmédiatement libre, on peut soupçonner la succession de reliefs alternes imprimant à l'urètre des déviations brusques ou en zigzag : si en outre la bougie tortillée.

jig. 11, 12, franchit d'emblée ce môme rétrécissement, le soupçon se transformera presque en certitude. Voici je crois comment peut s'expliquer cette constriction qu'éprouve la bougie lorsqu'elle est seulement engagée dans un rétrécissement tortueux : après avoir passé le premier relief, sa pointe rencontre en plein la base du second, la piqûre qu'elle lui fait éprouver produit, bien que légère, une irritation qui, transmise immédiatement au premier, développe sa turgescence vasculaire, d'où résulte la constriction de la bougie; celle-ci franchit-elle l'obstacle, alors plus de piqûre, partant plus de constriction.

Peut-on tirer de la sensibilité plus ou moins vive du trajet d'un rétrécissement, des indices relativement à sa nature, à l'existence d'une ulcération, d'un état inflammatoire, etc.? Gela peut faire question et nous allons l'examiner. M. Lallcmand a fait observer que, dans un passage, Ducamp parle de la grande sensibilité dont les rétrécissements sont doués, tandis que dans un autre il dit que l'application du caustique surles rétrécissements ne faitpaséprouver plus de douleur que l'introduction d'unebougie: 1 honorable professeur fait ressortir la contradiction de ces deux passages, contradiction qui existe en effet, mais, qui peut s'expliquer par la nature différente des strictures. En effet, si dans les rétrécissements anciens, durs, calleux, la sensibilité est en général obtuse, il n'en est pas de môme de ceux qui sont récents, fongueux et vasculaires, ou qui sont restés tels, bien qu'invétérés. Pour ceux-là le contact de la bougie est fort pénible, et la sensibilité s'y trouve ordinairement plus développée que dans le reste de l'urètre, Lorsque le trajet d'un rétrécissement est le siège d'une ulcération tantôt primitive, tantôt secondaire comme nous l'avons dit dans le deuxième chapitre , la sensibilité est également plus développée dans ce point. G est donc une de ces deux conditions que peut faire supposer la sensibilité

exagérée du rétrécissement ; encore faut-il ne pas oublier que dans Télat naturel, l'origine de la portion membraneuse où la plupart des rétrécissements existent, est plus sensible que le reste de l'urètre, en sorte que si l'on tient compte de toutes les causes qui peuvent rendre plus pénible la sensation produite par le contact de la bougie sur le rétrécissement, on demeure dans le vague et dans le doute au sujet de la valeur diagnostique de ce symptôme.

La portion bulbeuse qui précède immédiatement la coarctation est en général peu sensible, on en peut juger par le peu de douleur que causent dans un grand nombre de cas les efforts de cathétérisme que nous voyons faire pour vaincre les rétrécissements; il faut que la violence soit portée assez loin pour éveiller une vive sensibilité. La sortie de la stricture au contraire et la portion de l'urètre qui la suit immédiatement ressentent très-vivement le contact de l'extrémité des bougies et des sondes; nous avons dit en effet qu'en arrière des rétrécissements, la muqueuse est fréquemment phlogosée, parfois même érodée superficiellement. Lorsque après une résistance plus ou moins longue, la sonde ou la bougie commencent à cheminer en produisant une douleur plus vive, il ne faut pas croire, comme le disent beaucoup d'auteurs, que ce soit un indice certain de la déviation de l'instrument et de son engagement dans une fausse route; c'est au contraire ordinairement une marque de franchissement du détroit : d'ailleurs la marche de l'instrument, le défaut de résistance et les sensations qu'il fournit à la main du chirurgien, lui apprendront s'il doit s'arrêter ou poursuivre.

Lorsque le contact léger de la bougie exploratrice détermine un écoulement de sang abondant et surtout par jet, l'on peut supposer qu'il y a eu quelques vaisseaux déchirés, et que le rétrécissement est variqueux. Cependant je dois dire que certains obstacles, purement fongueux,

\ 36 DIAGXOSTIC

saignent au moindre contact, et que c'est seulement l'abondance du liquide et son écoulement par jet qui pourraient faire distinguer ces deux espèces l'une de l'autre, distinction du reste peu importante sous le rapport pratique.

Quelquefois on voit une sonde d'un calibre moyen ne pas pouvoir pénétrer, et une bougie conique très-bien passer ; dans ce cas, on pourrait admettre que le rétrécissement est formé par un repli ou une valvule inclinés vers l'extrémité de la verge. On conçoit alors que le bec d'une grosse sonde puisse être arrêté par la valvule qui se tendrait au-devant de lui , tandis que la pointe d'une bougie conique en gomme, même volumineuse, ayant franchi le point rétréci, applique la valvule ou bride contre les parois du canal, et chemine ensuite avec facilité dans le reste du trajet. Ces rétrécissements sont plus communs qu'on ne le pense, et plus d'un chirurgien en a guéri sans s'en douter, en forçant le cathétérisme et déchirant l'obstacle mince et peu résistant.

Les valvules transversales, et à plus forte raison celles qui sont inclinées vers l'orifice externe de l'urètre, opposent de la résistance au passage des sondes tant soit peu volumineuses; mais il n'en est plus de même lorsqu'elles sont inclinées vers la vessie; alors les soudes les plus grosses peuvent franchir le lieu qu'elles occupent sans éprouver le inoindre obstacle, parce qu'elles s'appliquent contre la paroi du canal. Il n'est donc pas étonnant que cette cause de rétention soit méconnue et produise de graves désordres. En voici un exemple remarquable observé par M. Budd, médecin de l'hôpital de Dreadnougt, publié dans la London médical Gazette. Une analyse de ce fait a été insérée dans la Gazette médicale de 18i-0, t. 8, p. 202. « L'individu qui fait le sujet de cette observation est un marin âgé de seize ans. Amené à l'hôpital dans un état d'insensibilité, et qui mourut peu de jours après son

admission. À l'ouverture du corps, les reins parurent considérablement dilatés; ils ne formaient plus qu'une grande poche capable de contenir une pinte de liquide. Les uretères offraient le diamètre d'un pouce d'homme adulte et reprenaient leur calibre ordinaire dans le point où ils s'abouchent à la vessie. La disposition valvulaire à cette embouchure était si bien conservée qu'il était impossible de faire refluer l'urine de la vessie dans les uretères par une pression exercée sur la première. Celle-ci était considérablement dilatée et renfermait une grande quantité d'urine. Ses fibres musculaires extraordinairement développées formaient une couche aussi épaisse que celle du ventricule gauche du cœur chez le même sujet. 11 existait dans l'urètre, fixé à sa partie supérieure, une sorte de repli membraneux ou de valvule analogue aux valvules des veines ou aux valvules semi-lunaires du cœur, immédiatement derrière le bulbe de l'urètre. Ce repli devait pendant la vie empêcher l'urine de sortir de la vessie sans mettre obstacle à l'introduction d'un cathéter : au-devant de la valvule le canal était tout à fait sain.»

Il est un moyen de reconnaître ces valvules inclinées vers la vessie et de distinguer la dysurie qu'elles produisent de celle qui reconnaît pour cause la tuméfaction du lobe pathologique de la prostate ou la paralysie de la vessie ; ce moyen c'est la bougie ou sonde à boule que j'ai décrite et figurée p. 123. Si la boule de cette sonde, que je suppose de 6 ou 7 miliim. de diamètre, pénètre librement jusqu'à la vessie, et que dans son mouvement de sortie elie soit arrêtée par un obstacle assez fort : si par les yeux de cette sonde portée à quelques millimètres au-dessus de l'obstacle, mais non introduite dans la vessie, le malade expulse spontanément la presque totalité de l'urine, on peut croire à l'existence dune valvule inclinée en arrière.

La bougie à boule permet non-seuh-ment de reconnaître

ces sortes de replis valvulaires, mais encore de les déchirer; on peut aussi avec des scarificateurs à boule que je décrirai plus loin, les accrocher et les diviser d'arrière en avant. Les végétations laissent sur les bougies en cire des dépressions irrégulières ou des espèces de sillons semblables, au dire de Ch. Bell, à ceux qui seraient produits par le passage de la bougie sur une petite pierre arrêtée dans le canal. Pour une main exercée, il est facile de distinguer la sensation produite par un gravier de celle à laquelle donne lieu une carnosité, quelque dure qu'elle soit; l'aspect des empreintes moins profondes, moins nettes, quand elles sont produites par des végétations, contribuent aussi à éclairer le diagnostic; enfin si l'on peut faire pénétrer jusqu'à la résistance une sonde ou un stylet métallique, on éloigne toute incertitude. Mais ces sillons creusés dans la cire peuvent l'être par d'autres reliefs que des petites pierres et des végétations. Le bord libre de certains rétrécissements, inégal, dur, mamelonné, laisse sur l'un des côtés de la bougie qui le traverse des dépressions à peu près semblables. Le développement, l'endurcissement du vérumontanum produit plus fréquemment encore ces sillons irréguliers que rapporte la cire. C'est ce que nous avons plusieurs fois constaté, MM. Begin, Rayer et moi, sur l'un des meilleurs chirurgiens de notre époque, le professeur Sanson : jusque vers les derniers jours de sa vie il me faisait des instances pour me déterminer à détruire par la cautérisation ou autrement cette saillie à laquelle il attribuait la rétention d'urine dont il était atteint depuis plusieurs années; mais il y avait en outre une paraplégie, des escarrhes au sacrum toujours renaissantes, une double pyelilo, un catarrhe de vessie et des calculs phosphatiques réformés depuis l'opération de lithotritie que je lui avais pratiquée deux ans auparavant : c'était plus quil n'en

fallait pour m'empôchcr d'entreprendre une opération (1).

Je viens d'énumérer un certain nombre de signes au moyen desquels nous pouvons arriver à des probabilités; mais je ne prétends pas les donner comme positifs et infaillibles. Cette étude diagnostique pourra paraître un peu subtile et superflue aux chirurgiens qui ne croient pas que de l'observation des minuties dépend souvent le succès; qui dédaignent les détails parce qu'ils n'ont pas le temps de les suivre, de les étudier, et parce quelamultitude dessujets qu'ils veulent embrasser leur impose la nécessité de juger, pour ainsi dire , à la course. Quant aux patriciens dont les prétentions ne s'élèvent pas jusqu'à cette puissance d'intuition qui tient lieu d'examen, j'ose espérer qu'ils me sauront gré de mes efforts pour aplanir les difficultés du diagnostic.

Toutefois, je dois convenir qu'il n'est pas toujours possible, dans une première exploration, de distinguera nature de certains rétrécissements , et de dire , de prime abord : A celui-là convient la dilatation permanente ; à celui-ci , la dilatation temporaire; ici la cautérisation est applicable, là il faut scarifier : ce n'est souvent que par les effets de la médication dans les premiers jours qu'il est permis de reconnaître la nature d'un rétrécissement, et d'arrêter définitivement le traitement qui devra être suivi. Ainsi, pour donner une preuve de cette assertion, que nous développerons en exposant le traitement qui nous paraît le

(1) Dans un discours solennel de rentrée de la Faculté de méd< cine, AI. Gerdya présenté comme un exemple des inconvénients de la lithotrilie la découverte de deux petites pierres de phosphate triple dans la vessie de Sanson, lorsque fut faite l'autopsie. L'honorable orateur ignorait sans doute qu'après l'opération de broiement que je lui ai pratiquée, Sanson a pu reprendre son service et ses leçons cliniques à la Pitié, sa clientèle de la viile, ses courses à la campagne, et que, pendant un an, jusqu'à son attaque de paraplégie, il n'avait ressenti aucun symptôme de pierre.

plus rationnel, je dirai qu'il existe des rétrécissements dont la dilatation se fait rapidement d'abord, soit par le séjour permanent des sondes , soit par l'introduction temporaire des bougies , qui résistent ensuite et cèdent à la cautérisation ; que d'autres, par ces deux méthodes réunies, ayant acquis un diamètre voisin de l'état normal, restent ensuite stationnaires , sans tendance à se reproduire, et ne peuvent qu'être exaspérés par la persévérance dans l'emploi d'un mode de traitement quelconque. Voilà des cas (et nous pourrions en citer bien d'autres) qu'il était impossible de prévoir dans une exploration première, et qui ne pouvent être reconnus, qu'à la longue, par la marche du traitement.