HISTOIRE SUCCINCTE DU TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS

Passons maintenant rapidement en revue les diverses médications qui ont été successivement mises en usage pour la cure des rétrécissements.

Sur ce point, les médecins du seizième siècle nous ont laissé peu de chose à trouver; dilatation permanente, dilatation temporaire, cautérisation, rugination, scarification, résection, incision, perforation, tout cela leur était connu. Cette abondance de moyens n'est pas précisément un signe de pauvreté, comme dans un grand nombre de maladies qu'on attaque par beaucoup de remèdes, parce qu'on n'en possède aucun de bon; mais elle démontre au moins qu'il n'y a pas de traitement applicable à tous les cas, autrement on s'en serait tenu, ou bien on en serait revenu à celui-là.

tes sondes vésicales ne semblent pas avoir été connues des Grecs , car on ne les trouve nulle part indiquées dans Hippocrate ; il parle dans beaucoup d'endroits de sonde*;

au moyen desquelles on peut porter ditïerents médicaments dans l'utérus. Medicamentum specillo illitum in subdititio ad os utcri apponito, introque quo ad ejus interiora penetret peliito. (De Superfœtatione.) Les seuls moyens qu'il conseille contre la strangurie et la dysurie sont le vin pur

et la Saignée : 2Tp«*y*y<>vpîy jwù ^ucroupiv Ôwpv,!-'.; jtaî cpXsêoTop/iv y.'jô'..

Tâavciv Stè rà; aaw aph. kS sect. VU. Quant à Celse et Gallien, nous avons eu déjà l'occasion de montrer que les sondes et cathétères leur étaient connus, mais qu'ils n'en faisaient point usage comme agents dilatateurs de l'urètre. La raison en est facile à déduire : les quatre-vingt-dix-neuf centièmes des rétrécissements reconnaissent pour cause la blennorrhagie : les anciens n'avaient doncquetrès-rarement besoin des moyens de les combattre. Les rétentions d'urine étaient produites par la paralysie de la vessie, par l'engor-gement de la prostate, par des fongosités développées au col. «Ob carunculam aliquam vesicee cervicemobstructam esse putamus, » dit Gallien.

Ii paraît que dès l'invention des sondes , on leur donna les trois formes principales que nous connaissons aujourd nui : on fit des sondes droites, des sondes à une seule courbure et des sondes à deux courbures ou en S romaine ; c'est du moins ce qu'assurent les personnes qui ont visité le musée formé des produits des fouilles d'Herculanum et de Pompeia. Le degré et l'étendue de la courbe des sondes ont dû présenter une grande variété, puisque chacun adoptait celle qui lui convenait le mieux ; toutefois, on ne trouve point représentée ni indiquée la courbure courte et brusque dont l'utilité, comme moyen d'exploration, a été appréciée depuis peu d'années seulement, et à l'i doption de laquelle j'ai contribué; mais ce n'est là qu'ui ' modification bien secondaire et à laquelle je ne veux pas attacher une importance exagérée.

Les sondes métalliques, même celles en S, pouvaient dif-

Utilement être laissées à demeure, elles devaient promptementproduire de l'inflammation ; c'est pour éviter ce danger que Fabricius, ab aquapendente, imagina les sondes en corne, « at ego imaginatus sum magis flexibile corpus et illam ex cornu paravi. » On fit des sondes en cuir, en étoffes garnies à l'intérieur d'une spirale métallique; toutes étaient défectueuses, aussi, l'invention des sondes flexibles faites avec le caoutchouc en dissolution, ou l'huile de lin étendue sur des fils de soie tressés , fut-elle un bienfait et une invention capitale, à laquelle sont attachés les noms de Macquer et de Bernard. Quant aux sondes d'ivoire rendues flexibles par leur macération dans l'acide chlorhydrique , elles n'ont pas justifié jusqu'ici les espérances de leurs inventeurs.

Les médecins grecs et romains ne connaissaient pas les bougies de cire, et ceux du seizième siècle eux-mêmes ne les employaient pas à dilater graduellement l'urètre rétréci comme nous le faisons aujourd'hui ; bien plus, le médecin auquel M. Malgaigne, dans ses savantes annotations sur AmbroiseParé, rapporte la première mention des bougies; Guaynérius n'avait en vue, ni la dilatation, ni la répression de carnosités, ce qui n'a rien d'étonnant puisqu'il exerçait avant l'apparition en Europe delà blennorrhagie syphilitique, dont on ne trouve les premières indications, dans les auteurs, que vers l'année 1527; il se servait d'une bougie pour repousser dans le fond de la vessie les pierres qui, s'engageant dans le col, produisent de la douleur et la rétention d'urine : « Si igitur lapis in ore uretri fuerit , utad vesica? fundum deveniat procurandum ipsum, enim est mullum latius collo; quare supinandus est patiens, cum elevatis pcdibus ac cruribus; ut lapis ab illo loco moveatur, transeat ad fundum, cessât enim dolor ; pntiens tune liberius mingere potest, sic se débet fortiter comprirnere. Et si una non «crédit ipso ul suprasituato, cum vola ma-

(son histoire.) 143

nus radicem virgœ percute, Ad si hoc iterum non contulerit, foramini virgae candelam subtilem ceream vel virgulam stanncam aut argenteam immitte [Anionii Guaynerii opus cum permultis adnotamentis Joannis Falconis: lib. decalculosa passions fol. cciu Lugd. , 153k).» On voit par ce passage que si les bougies de cire étaient connues au quinzième siècle, les bougies d'étain l'étaient aussi.

Alphonse Ferry faisait usage de bougies de cire seulement après la destruction des rétrécissements pour entretenir le canal libre : « Urinas autem iter recte tuebere, si candelam butyro aut oleo mirteo, aut rosaceo, aut amygdalino illitamimmittare. »

Amatus Lusitanus terminait aussi le traitement par l'introduction de bougies de cire non médicamentées : « Extirpatis igitur ac eradicatis carunculis per octosequentes dies nihil per syphonem inseremus,sola candela crassiuncula sicca, absque alicujus rei inunctione immissa contentit. »

Les bougies dont il se servait n'étaient pas fabriquées exprès ; il prenait des petites bougies chez les marchands : c< quae in cereis tabernis vénales habentur ; » (probablement celles que nous nommons rats de caves) ; il coupait la mèche et effilait le bout avec les doigts : « A quibus fili suprema pars qua ignis accenditur quum eisdem uti volumus, prœscindimus, et cuspidem digitis ut docet adaptamus. » On pourrait supposer par le nombre vingt des bougies que préparait Amatus pour un seul traitement qu'il en avait un assortiment de divers calibres : «Cereae candeiœ numéro viginti in promptu erant, quae, ex alba cera paucula résina terebenthina adjecta parabantur; » mais il éloigne lui-même cette supposition en ajoutant qu'il leur donnait le diamètre de l'urètre : « crassitudinis vero pro utnobis meatum urinarium ferre videbatur. »

Les bougies étaient donc employées primitivement dans le traitement des rétrécissements de l'urètre comme vé-

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hicule des médicaments esearotiques destinés à détruire les chairs exhubérantes et endurcies; or les formules de ces médicaments pouvant varier de cent manières, il n'est pas étonnant que plusieurs médecins en aient réclamé l'invention. Ducamp, pour mettre d'accord Amatus , Félipo , André Lacuna, Aldereto , prétendait, d'après un passage de Ferry, faire remonter à Alexandre de Tralles l'invention des bougies médicamenteuses, mais évidemment son interprétation est inexacte; Alphonse Ferry empruntait à Alexandre le Grec, non pas l'idée des bougies mais seulement la composition d'un onguent calhérétique dont il croit utile de les couvrir : «Tutissimum vero illud Alexandri grœci medicatum atque omni ex parte saluberrimum quod sic ex vitrioli romani, auripigmenti, aluminis rochœ, aeruginis rasœ , quae aceto albo acerrimo per triduum emaceraris , in soleque exsicatis singulorum drachma una , cerati ex corussa unciis duobus, quœ lento igné ferveant, exinde praedictorum pulvere misceantur, et ex his factum ceratum in usum servetur. » J'ai rapporté en entier cette formule non-seulement pour rectifier l'erreur commise par Ducamp, mais encore parce qu'ayant fait des applications de cet onguent dans certains cas pour lesquels je ne voulais pas employer les caustiques, je m'en suis bien trouvé. 11 est vrai que je ne me servais pas de cet onguent étendu sur une bougie et laissée dans l'urtètre, mais je le faisais parvenir au moyen d'un tube fenêtre terminé par une éminence dont j'ai déjà eu occasion de parler.

Ainsi réduitesau rôle de véhicules de médicaments dont les formules remontent à la plus hante antiquité, les bougies esearotiques méritent peu que l'on recherche les noms des hommes qui passent pour les avoir inventées; toutefois, comme c'est un pointd'histoire que les auteurs ne manquent jamais de traiter, je ne puis me dispenser de l'aborder dans

un ouvrage spécial sur la matière. Percy, dans un rapport à l'Académie des Sciences en date du 22 décembre 1817, attribue les premières bougies à Alphonse Ferry. Il est très-probable que Ferry n'en avait emprunlé l'idée à personne, puisque son livre avait précédé celui de Lacuna ; il est également probable . ainsi que le fait observer M. Malgaigne, que Thierry de Héry, revenu d'Italie huit ans avant la publication de Ferry, avait de son côté imaginé les bougies dont il donne la formule ; cependant il me paraît évident que le professeur Aldereto de Salamanque a le premier appliqué les bougies médicamentées à la répression des chairs exubérantes dans l'urètre et qu'il en a préconisé l'usage. Cette opinion , je l'accepte toute faite d'Amalus Lusitanus, qui, dans la scolie de la dix-neuvième observation, quatrième centurie, a longuement discuté cette question, blâmant Lacuna d'avoir attribué l'invention des bougies à Félipo, lequel, dès l'année 1535, avait appris de lui, Amatus, à s'en servir ; mais pour cela il n'en revendique pas l'idée, il la rapporte à Aldereto : « et ne ego in idem cum Philippo vitium incidisse videar, fateor Salamanticae cum agerem ab Aldereto praeceptore meo doctissimo, id curandi genus accepisse, sicut alia permulta. »

Amatus, qui, comme on le voit, s'efface pour restituer à son maître l'idée des bougies, fait encore preuve de modestie en omettant de faire ressortir une modification légère, il est vrai, mais dans laquelle se trouvait le germe dune invention moderne. En général, les bougies étaient enduites de l'onguent escarotique dans une certaine étendue, et le reste était recouvert de cérat adoucissant. « De cet onguent, dit Paré, en oindrez la candelette environ deux travers de doigts, et le reste sera oint de l'onguent suivant (suit la formule d'une pommade adoucissante).» Pour maintenir le médicament et n'agir que sur les obstacles, Amatus faisait dans la cire, près de la pointe,

une excavation ou rainure circulaire semblable à celle qui existe sur les fuseaux pour empêcher le fil de glisser. Il changeait la bougie chaque jour, et, pendant une semaine environ, il en continuait l'usage sans discontinuer, recommandant au malade de la replacer aussitôt après avoir pissé. Ambroise Paré blâme cette pratique : « Faut noter qu'en l'application dudit onguent, il ne faut user de bougies ordinairement, comme aucuns lesquels après avoir pissé, promptement en remettent d'autres pensant bien faire, parce que le plus souvent il s'en ensuit tumeur en la verge et inflammation qui contraint le chirurgien de différer l'usage; et partant, je me contente d'en user une fois en 24- heures spécialement la nuit. »

Les mêmes auteurs que nous venons de citer connaissaient aussi les bougies de plomb, et les employaient concurremment avec les bougies de cire ; ils les préféraient même, quand l'obstacle était résistant. Pour les rendre plus efficaces, plusieurs avaient imaginé de les frotter de mercure : ils les employaient alors comme un moyen de cicatrisation des ulcérations que, dans leur croyance, les bougies caustiques laissaient après elles : « Pour mesme effet, on usera de verges ou sondes en plomb, les plus grosses que le patient fourra endurer, et icelles mettre dans la verge jusque sur les dits ulcères, les ayant premièrement frottées de vif argent, et les tenir jour et nuit. Elles ont vertu de dessécher, cicatriser et dilater le conduit de l'urine. » Depuis longtemps on a fait observer avec raison que l'amalgame formé par le mercure et le plomb rend les bougies cassantes; aussi personne aujourd'hui ne s'avise-t-il de le faire.

Nous avons bien des sortes de bougies : bougies métalliques faites en plomb, en étain; bougies dilatables faites en corde à boyau, en parchemin roulé, en ivoire ramolli par l'aride chtorhydrique ; bougies molles formées d'une

bande de toile recouverte de cire ou d'une autre substance analogue ; bougies flexibles et élastiques fabriquées comme les sondes avec une tresse de soie revêtue d'une dissolution de caoutchouc, auquel plus tard on substitua l'huile de lin cuite lithargirée, parce qu'elle se prépare bien plus facilement que la gomme, et reçoit un plus beau poli; les petites bougies, formées d'un ou plusieurs fils de soie enduits de la môme substance.

Des dilatateurs, les uns métalliques, les autres formés de baudruche, contenant de l'air ou de l'eau, ont encore été proposés, mais ils n'ont eu qu'une existence éphémère. La dilatation de l'urètre avec une machine métallique est aussi anciennement connue que les bougies ; mais ce n'est pas non plus en vue des rétrécissements qu'elle a été imaginée : après avoir parlé de la contraction des muscles du périnée par le froid, et de la rétention d'urine qui peut s'en suivre, Marianus Sanctus ajoute : «Ne igitur hoc accidat accipiatur instrumentum : quod ego rostrum arcuatum appello a similitudine rostri avis, quod Veneti arcuatum nommant, Nos a ute m terlinum ab ipso vocis sonitu dicimus : cujus forma talis est. » Ici se trouve la figure d'une longue pince articulée comme des ciseaux, recourbée comme celle que l'on attribue à Delamotte, et que l'on désigne par le nom de pince en bec de grue ; sa longueur doit être celle de l'urètre, afin qu'elle puisse dilater le coi de la vessie : « Ad hoc ut collum vesicœ explicet dilatando. »

Au seizième siècle la cautérisation se faisait de deux manières : 1° directement ou d'avant en arrière ; 2° latéralement, c'est-à-dire en introduisant le caustique dans le rétrécissement lui-même : à ces deux procédés j'en ai joint un autre, qui est l'application rétrograde du caustique.

C'est par la cautérisation latérale qu'agissaient, ainsi que nous l'avons dit plus haut, les bougies dont les anciens nous ont laissé de si nombreuses formules : la discussion

HS TRAITEMENT.

ii laquelle nous nous sommes livré au sujet de l'histoire des bougies, nous a entraîné à parler de leur application à la cautérisation latérale, ce qui nous dispense d'entrer dans plus de détails, car les successeurs d'Aldereto, de Ferry, d'Amatus, de Héry et de Paré, n'ont fait que varier les formules des onguents avec lesquels ils composaient leurs bougies, et l'on peut dire seulement que Jean le François, surnommé Jean des bougies, Daran , André, Gantwel, etc. , ont bien peu mérité que leurs noms soient ainsi transmis d'âge en âge à la postérité.

A. Paré n'employait pas seulement les bougies pour agir latéralement sur les rétrécissements, il se servait aussi, pour pratiquer la cautérisation, d'une canule percée d'ouvertures latérales dont il a donné la figure dans son ouvrage : un pinceau trempé dans une poudre composée d'ocre, d'antimoine et de tuthie, était introduit dans la canule , et mis , au moyen de l'ouverture latérale de la sonde, en contact avec la carnosité.

«Tu adresseras ladite fenestre contre la carnosité, tu pousseras hors de ladite canule la poudre , puis après tu retireras ladite canule ayant retourné la fenestre de l'autre part de la carnosité, afin de ne rapporter en ladite fenestre la poudre. »

Au commencement de ce siècle, Arnott s'efforça de remettre en faveur la cautérisation latérale ; mais au lieu de bougies escarotiques, il fit usage de nitrate d'argent fondu dont il emmanchait un petit cylindre sur une tige métallique garnie de cire en avant et en arrière. La méthode de Ducamp est une combinaison des procédés d'Amatus Lusitanus et d'Arnot ; elle tient do celui-ci, ou, comme nous le dirons tout à l'heure, de celui de Loyseau, par la canule conductrice ouverte à Vextréntité ; elle tient du procédé d'Amatus par sa cuvette qui rappelle la rainure creusée dans la cire pour loger la pâte < scarolique. Malgré ces points

de ressemblance, Ducamp doit être considéré comme le créateur de la méthode qui porte son nom, car il se lest appropriée par les perfectionnements ingénieux dont il la enrichie et l'ensemble des procédés d'exploration qu'il imagina pour en régulariser l'application. Ducamp a laissé beaucoup d'imitateurs; les uns ont suivi servilement sa méthode, les autres ont cherché à la perfectionner; mais leurs améliorations, comme nous le verrons plus loin, n'ont pas fait disparaître ses inconvénients les plus graves

La cautérisation directe devait être le résultat de l'application des bougies médicamentées toutes les fois qu'elles ne dépassaient pas l'obstacle; mais c'était involontairement et contre leur gré que les chirurgiens agissaient ainsi, car le médicament, dont la bougie était imprégnée dans l'étendue de deux ou trois travers de doigts, était en rapport avec une partie saine de l'urètre en avant de l'obstacle ; c'est sans doute par cette réflexion qu'Ambroise Paré a été conduit à l'emploi de bougies dont la pointe seule était escarotique. Voici dans quels termes il les décrit : « On peut aussi user d'autres chandelles de cire dont la mèche sera faite de fil bien fort et délié de peur qu'elles ne rompent, mais il faut qu'à l'endroit qu'elles toucheront lesdites carnosités elles soient formées et embouties de la composition qui s'en suit. » Les substances qui composaient cet embout sont : le diachylon , la poudre de sabine, d'ocre, de vitriol romain calciné et de cinabre (1).

L'un des plus remarquables exemples de cautérisation directe est sans contredit celui de Henri IV, dans l'urètre duquel Loyseau détruisit un rétrécissement au moyen d'une canule ouverte à son extrémité, dans la cavité de

(1) La manière dont Ambroise Paré dispose son mastic ou sa pâte caustique, et en empestre les filaments de la mèche, établit une grande ressemblance entre cette sorte de bougies et les sondes exploratrices de Ducamp.

laquelle il portait, jusque sur l'obstacle, un onguent formé de poudre de sabine et de beurre frais. Loyseau raconte lui-môme le fait de la manière suivante : « Je ne fis faute me rendre près de Sa Majesté en même temps que M. de Larivière m'avait mandé, avec une poudre que j'avais composée à Bergerac, ensemble un instrument que j'inven!ai faict en forme de canule, pour servir de sonde et pour porter le médicament sur la carnosité, avec lequel remède je consumai ladite carnosité dans dix ou douze jours, et l'ulcère fut cicatrisé dans trois semaines. »

Ce n'était pas sans raison que Loyseau disait s'être servi d'une canule de son invention, car on ne trouve, ou du moins je n'ai trouvé nulle part avant lui trace de l'emploi d'une canule pour pratiquer la cautérisation directe. Ainsi que nous venons de le voir, la canule d'Ambroise Paré était construite pour agir latéralement, et c'est par erreur que Ducamp a vu, entre son instrument, celui de Loyseau et celui de J. Hunter , une similitude complète.

Malgré le succès obtenu par Loyseau dans une circonstance si remarquable , il n'eut point d'imitateurs immédiats, et la cautérisation directe était délaissée lorsque Wiseman en Angleterre, François Roncali en Lombardie, imaginèrent de la pratiquer avec le nitrate d'argent fixé à l'extrémité d'une sorle de porte-crayon qu'on introduisait à travers une canule métallique jusque sur le rétrécissement. Cependant cette méthode n'eut une grande vogue que longtemps après, entre les mains du célèbre Hunter, qui la pratiqua à l'aide d'un appareil en tout semblable à celui que nous venons de décrire. Plus tard, à ce genre de porte -caustique fut substitué la bougie armée, dont Evrard Home fit de nombreuses applications avec des résultats brillants selon lui, mais contestés par plus d'un chirurgien. Cette bougie était formée d'un

( SON HISTOIRE. ) loi

tube de gomme à l'extrémité duquel était fixé avec de la cire un fragment de pierre infernale que l'on devait porter rapidement à travers l'urètre sur le point rétréci. Mais quelle que fût la rapidité avec laquelle on introduisait le caustique ainsi à nu, il est évident que l'on devait léser toute la portion du canal qu'il fallait traverser pour arriver au lieu du rétrécissement. C'était là un inconvénient réel dont Ducampsut tirer parti pour renverser la méthode de Wiseman et de Hunter, et faire triompher la sienne .Toutefois il y a des circonstances dans lesquelles la cautérisation directe offre une ressource précieuse, et j'espère prouver par des faits que les reproches de Ducamp atteignent, non la méthode , mais l'application vicieuse qu'on en a faite.

Les substances caustiques employées à la destruction des rétrécissements ont varié suivant les époques. Les médecins du seizième siècle employaient, comme nous lavons vu, l'alun, le beurre d'antimoine, le sulfure d'arsenic, la sabine, etc. ; dans le siècle suivant, on remplaça toutes ces préparations par le nitrate d'argent dont l'usage est généralement répandu aujourd'hui. Cependant deux nutres substances caustiques, plus énergiques que la pierre infernale, ont encore été appliquées à la destruction des coarctations de l'urètre, ce sont : la potasse caustique vantée par Wathely, et le caustique de Vienne dont j'ai fait usage, avec bonheur, contre quelques rétrécissements rebelles que ne pouvaient franchir ni sondes, ni bougies, et que la cautérisation directe avec le nitrate d'argent n'avait pu détruire.

Pour les rétrécissements qui résistaient à la dilatation et à la cautérisation, on a imaginé de pratiquer des scarifications ou mouchetures sur les tissus faisant relief dans l'urèu1, afin d'en favoriser la résolution. A. Ferri , que l'on considère comme le père des chirurgiens urologues, ou

uréticotes ou canaliculeux , comme les nommait Haller (épithète que je recommande à la corporation des encyclopédistes, si elle peut soulager sa mauvaise humeur, et la consoler de la prévention du public pour les hommes spéciaux ) ; A. Ferri, disons-nous, fut le premier qui imagina de scarifier les vieux rétrécissements pour les ramollir et les fondre; il faisait dans ce but des coupures et des piqûres profondes avec une sonde pointue et tranchante. « Itaque cum carni ea minuendee propter obcalescentem ejus duriciem satis esse non videbuntur, ad eam preparandam ac dissolvendam argalid vel specillo bene perforantibus et, incidentibus ut facilius penetrare possint , opus peragendum est. Vidimus enim complures sola specilli vel argaliœ ope, curari cum innatam illam carunculam penetrarent. » Àmbroise Paré recommande aussi d'aviver les chairs exubérantes pour favoriser leur résolution. « Et pour mieux faire et abréger la cure, il est besoin de faire sortir du sang de la carnositéavec une sonde, et de dilater la partie, et aussi que le médicament puisse plus librement faire son opération. » Avec la croyance auxcarnosités, aux caroncules, s'était perdu l'usage de les aviver et de les faire saigner : les sondes pointues et tranchantes de Fery, de Paré, la bougie en plomb cannelée, de François Diaz, restèrent longtemps inoccupées ou sans imitation : les callosités, qui, dans le langage médical, avaient succédé aux carnosités, devaient, pensait-on, s'effacer par la dilatation permanente. Mais quand on vit un grand nombre de rétrécissements résister ou se reproduire, on revint à l'idée de les aviver pour les faire résoudre ; seulement comme la dureté du tissu qui constitue ces obstacles rebelles était connue, on ne se contenta plus de l'excorier, mais on le divisa profondément, faisant suivre ces incisions par la dilatation ou la cautérisation. Une fois cette voie rouverte, on s'y précipita en foule, et chacun a voulu avoir unscarifica-

(son histoire. ) 153

teur : Dorner, Sœmering, Siebold, Ashmed, MM. Amussat. Ségalas, Tanchou , Guillon, Ricord , Delcroix, etc., en ont proposé de formes diverses.

Une telle multiplicité semblerait plus que suffisante; pourtant j'ai ajouté plusieurs scarificateurs à ceux qui existaient déjà, et si la paternité ne m'abuse, chacun d'eux me paraît avoir des avantages que ne possédaient pas ses devanciers, comme je m'efforcerai de le démontrer plus loin.

Un retour au procédé de V excoriation ou rugination a été tenté récemment par M. Desruelles et par moi. L'instrument que M. Desruelles a imaginé dans ce but est formé d'une canule ouverte à ses deux extrémités, et d'une tige terminée par une râpe qui fait saillie et s'engage dans le rétrécissement. Celui dont j'ai fait usage n'est autre que la canule fenêtrée de Paré, dans laquelle je faisais pénétrer une tige hérissée de pointes; je lavais destiné d'abord à l'usure des pierres arrêtées et développées dans l'urètre et la prostate ; je l'ai ensuite appliqué à l'avivement et la destruction des rétrécissements rebelles ; mais je l'ai abandonné, bien que son action me semble plus sûrement restreinte aux points malades que celle de l'instrument de M. Desruelles. J'ai décrit cet instrument dans mon Traité des moyens de guérir de la pierre, publié en 1825, p. 126, et l'ai représenté pi. 2, fig. 16.

Non contents de dilater, de cautérise/, d'excorier, de ruginer les rétrécissements, les anciens ont encore songé à en faire la résection, et nous trouvons, dans Paré, l'indication de ce procédé. Son instrument consistait en un tube de métal dans l'intérieur duquel glissait une tige d'argent terminée par un bouton cave et tranchant du côté qui regardait la canule, sur laquelle il s'appliquait exactement. Pour enlever l'obstacle, on l'interposait entre le bouton et l'extrémité de la canule, et l'on en faisait la résec-

tion en ramenant le bouton sur l'extrémité de la sonde. « Ce faisant, ajoute Paré, on pince et comminue de ladite carnosité tant qu'il semble être bon pour une fois. »

Cette méthode et cet instrument de Paré appartenaient à l'histoire, mais non plus à la pratique; les chirurgiens qui sont venus après lui, et surtout ceux de nos jours, n'ont vu là qu'un procédé, pour ainsi dire barbare, et que pouvait au plus excuser l'enfance de l'art. Us ont pensé qu'avec la croyance aux carnosités avaient dû disparaître les instruments destinés à les détruire. Cependant il est bien constant qu'il y a des rétrécissements que ne guérissent ni la dilatation, ni la cautérisation, ni la scarification; telles sont les végétations, car nous avons démontré qu'il en existe : telles sont les cicatrices dures et saillantes, les rétrécissements fibreux.

L'illustre chirurgien se servait encore, pour opérer cette résection, de la canule fenêtrée , au moyen de laquelle nous l'avons vu pratiquer la cautérisation latérale; mais alors les bords de l'ouverture étaient tranchants. « La canule, dit-il, est semblablement utile pour tel effet. Son usage est tel : il la faut mettre en la verge, et ses ouvertures servent pour couper et comminuer les carnosités lorsqu'elles sont posées dedans, 'parce qu'elles sont tranchantes; et alors on doit tourner la canule et comprimer des doigts l'endroit de la verge où sont les carnosités. »

Il y a une dizaine d'années, voyant se reproduire sans cesse des striclures de la région spongieuse contre lesquelles la dilatation , la cautérisation avaient échoué, j'ai fait exécuter un instrument analogue à celui de Paré, voir fig. 13 et ik\ au moyen duquel j'ai réséqué des bourrelets fibreux circulaires; une fois entre autres sur un négociant de Saint-Germain-cn-Lave. Le reproche que l'on peut faire à ce bouton tranchant, c'est que bien loin de permettre de retrancher d'un rétrécissement ce qu'il semble l><»i

( SON IIIST01HE.

e© \)our une fois, comme dit Paré, il ne peut être retiré qu'en enlevant toute la saillie charnue qui se trouve interposée entre lui et l'extrémité de la canule R fig. 14 ; mais comme le but de l'opération est précisément d'enlever cette saillie, il importe peu que la résection étant une fois commencée, le chirurgien soit dans l'obligation de l'achever; au surplus, je ferai bon marché de cet instrument, car malgré l'élargissement que j'ai obtenu par le fait de son application , ce n'était pas assez pour me satisfaire, aussi en ai-je imaginé d'autres. Lorsque nous traiterons de l'application des diverses méthodes, je dirai ce que j'ai fait pour améliorer le procédé de la résection.

Les médications dont nous venons de parler sont applicables à des rétrécissements qui peuvent admettre des instruments , et se laisser traverser par eux ; mais il en est qui obstruent complètement le passage de l'urine qui , laissant passer ce liquide , n'admettent point de sonde ou bougie; nous ne savons pas au juste comment se comportaient, dans ces circonstances difficiles, les chirurgiens du seizième siècle, car Ferri ne paraît pas avoir songé à se servir de sa sonde pointue et tranchante pour traverser de force les rétrécissements et pénétrer jusqu'à la vessie. Les bougies de plomb triangulaires et pointues de François Diaz n'avaient pas non plus cette destination : probablement ils abandonnaient le

malade aux efforts de la nature, et il se faisait des perfo • rations , des abcès urineux , « du tout incurables , » comme dit Paré, ou des fistules urinaires, ainsi que Ferry l'a observé : « el fistulas curatu perdifîciles insequare. » Plus tard la nécessité donna de la hardiesse, et l'on osa forcer le passage. L'un des premiers exemples de perforations de rétrécissements, le premier peut-être, est encore fourni par Henri IV. Avant que l'on eût fait sur lui l'essai de la cautérisation directe, il paraît qu'il avait été soumis à l'épreuve de la méthode aventureuse de la perforation avec un roseau pointu : ce n'était pourtant pas le cas de V eœperimentum in anima vili. Ce fut un chirurgien nommé Mayern qui désobstrua ainsi l'urètre du galant et malheureux monarque; mais, malgré son succès, il fut déclaré indigne par la Faculté de Médecine [propter temeritatem et ignorantiam) .

On abandonna plus tard le roseau aiguisé, et, pour traverser les rétrécissements, l'on adopta la sonde pointue.

— Van Swieten rapporte d'après Stalpart Vander Wiel que Solingen se servit d'une sonde garnie à son extrémité de canelures tranchantes pour perforer un obstacle. « Immiserit in urethram specillum incurvatum argenteum , undique crenis sive incisuris tusum, cujus ope quamvis non sine ingenti dolore, tantum ibidem effecit spatium, ut illius urinam quodammodo rcddiderit miser. » Sans doute, Van Swieten s'est trompé ou sur le fait ou sur le nom de l'auteur auquel il l'a emprunté, car Stalpart ne parle pas de sonde à canelures tranchantes; il dit seulement : « Solingius trouva que l'urètre était remplie de carnosilés, il introduisit une sonde, et fit sortir de l'urine quoiqu'avec de grandes douleurs. » C'est pourtant bien au même fait que tous deux font allusion : il s'agit de l'individu dont plus tard Solingen fendit l'urètre depuis le gland jusqu'au bulbe, ainsi que nous le dirons plus loin.

Quelques exemple de cathétérisme forcé se rencontrent encore dans les auteurs. M. A. Sévérinus, Lafaye, le frère Corne, Montagnon, Pessault, qui se servait d'un tube conducteur et d'une tige qu'il tournait comme une vrille, M. Viguerie, qui fait usage d'une sonde trois-quarts, Hun' ter, Alliés, qui tous deux avaient à faire à des malades ayant des fislules urinaires qui les aidèrent à diriger leurs instruments; tous ces chirurgiens relatent des faits, dans lesquels ils ont cru devoir perforer les obstacles pour les franchir.

Vers la fin du dernier siècle, la sonde pointue de Ferry reparut avec éclat; Cofïïnières, de Toulouse, dans un cas d'oblitération, força le passage avec une sonde conique ; Boy er, de son côté, imagina cet instrument et en fit usage plusieurs fois avec succès dans l'ischurie complète ; M. Roux, qui continua de l'appliquer, eut aussi des résultats favorables, mais il éprouva des revers; et comme il arrive d'ordinaire, la masse des chirurgiens conçut pour l'instrument et le procédé une véritable aversion. Nous verrons ce qu'il faut penser de l'un et de l'autre, lorsque nous parlerons de l'occlusion complète de l'urètre et du cathétérisme forcé.

Tout le monde connaît aujourd'hui les grosses sondes et les théories de M. Mayor dp Lausanne. Suivant ce chirurgien, auquel nous devons une foule de procédés ingénieux et utiles, plus le rétrécissement est dur et étroit, plus la sonde doit être grosse : la réussite dépend de la force d'impulsion.

Déjà depuis plusieurs années, Arnott avait préconisé les avantages des gros cathéters pour franchir les rétrécissements : « Les chirurgiens, dit-il, ont méconnu ce fait, que les sondes d'un gros volume dont le passage à travers un rétrécissement ne semble pas possible, le franchissent lorsque l'on exerce une certaine pression, plus sûrement qu'une petite sonde ne pourrait le faire. Ne voit-on pas un

trou pratiqué dnnsune substance élastique, s'ouvrir largement sous la pression d'une boule ou de l'extrémité d'une tige arrondie : il en est de même des rétrécissements; la pression avec des sondes volumineuses est souvent le meilleur moyen de les surmonter. » (1)

Cette remarque d'Arnott, jetée au milieu de beaucoup d'autres idées nouvelles , était demeurée inaperçue ; car M. Mayor n'a certainement pas emprunté au chirurgien anglais l'idée de forcer les rétrécissements avec de grosses sondes : cette idée est trop en harmonie avec ses autres innovations pour qu'elle ne lui appartienne pas en propre ; sa confiance dans ce moyen , sa conviction , sa ténacité , la manière originale avec laquelle il a présenté sa pensée, devaient fixer l'attention, et les sondes Mayor sont aujourd'hui dans les mains de tous les praticiens. Déjà, il est vrai, une réaction les menace, et peut-être seront-elles bientôt frappées d'une exclusion presque aussi aveugle que l'a été, de la part des imitateurs, leur application exagérée.

M. Malgaigne a cru voir dans les sondes en plomb de Paré, ce les plus grosses que le patient pourra supporter, » le germe du procédé d'Arnott et de M. Mayor; mais ce savant et ingénieux écrivain me paraît s'être laissé aller au désir d'enrichir encore son auteur. Il y a , en effet, une grande différence entre le cathétérisme forcé avec de grosses sondes et le complément de la dilatation avec des bougies de plomb volumineuses.

Les injections forcées indiquées d'abord par Trye, qui dit les avoir appliquées avec succès, puis par MM. Des-

(1; Itseems not to hâve occurcd to lliem, tiiat a large instrument pressed against the stricture and not eipected to pass through, wiM slill frequently open it more eertainly than a small one. We see a noie in an elasiic substance greatly slreatched by pressing a bail or roundcd end against it ; and *uch is , indeed , olten t lie best and mosl certain mean of opening a uarrow stricture.

pinay , Citadini, Ainussat, peuvent quelquefois peut-être remédier momentanément à une rétention d'urine complète, mais elles ne constituent pas une méthode de traitement.

Pour les rétrécissements qui ne permettent le passage d'aucun instrument, ou qui résistent à tous les moyens de traitement, deux procédés ont encore été mis en usage, savoir : i° l'incision externe de l'urètre et la division du tissu induré ; 2° la boutonnière faite en arrière du rétrécissement. Je ne sais où M. Velpeau a pris que, du temps de Solingen, on était généralement dans l'usage, à Livourne, de fendre l'urètre dans presque toute sa longueur entre le gland et le bulbe. Le chirurgien hollandais paraît avoir seul de son temps pratiqué cette opération, une fois peut-être à Livourne, et une autre fois à La Haye, sur un militaire retraité, dont l'histoire est racontée par Stalpart Vancler Wiel. Le canal fendu, cautérisé d'un bout à l'autre, fut ensuite recousu avec des aiguilles à bec de lièvre, une sonde étant placée à demeure dans sa cavité. La guérison fut ce qu'elle devait être, c'est à-dire que pour faire sortir l'urine, le malade était obligé fort souvent d'introduire une bougie fine. Dans la même phrase où M. Velpeau fait de la division longitudinale de l'urètre une méthode généralement usitée dans une partie de l'Italie vers la fin du dix-septième siècle, il est dit : « Planque a publié l'observation d'un chirurgien « qui n'avait pas craint d'ouvrir l'urètre d'un bout jusqu'à «l'autre pour en cautériser, en mondifier l'intérieur.» Mais le professeur oublie que Planque , auteur de la Bibliothèque de Médecine dans lequel il a puisé ce fait, est également le traducteur français de l'ouvrage de Vander Wiel. (Observations rares de médecine, cVanatomie et de chirurgie, 1758. ) Sa narration est donc une troisième édition de l'opération de Solingen : avec un pareil système de multiplication, l'on peut facilement transformer un fait excep-

tionnel en méthode usuelle. Je suppose que l'erreur de M. Arelpeau a pu provenir de ce que dans la Bibliothèque de Médecine, Planque dit que Solingen pratiqua l'opération de l'incision de l'urètre, « comme il l'avait vu pratiquer à Livourne; tandis que dans Vander Wiel, le même Planque avait traduit : « Ce peu de succès l'obligea à avoir recours à un autre moyen « qu'il dit lui avoir réussi à Livourne. » Cette digression doit trouver son excuse dans l'importance même de l'examen de cette question historique (1).

Au lieu de diviser longitudinalement toute la longueur de l'urètre, opération que pourrait seule, non pas justifier, mais excuser une succession non interrompue de callosités infranchissables, on s'est borné à fendre la coarctation seulement. J.-L. Petit, qui plusieurs fois a pratiqué cette opération, y trouvait une heureuse application de sa sonde en S. L'exemple de ce grand chirurgien n'a pas trouvé d'imitateurs immédiats; mais depuis un demi-siècle l'incision de dehors

(1) Je pense que dans une prochaine édition, M. Velpeau rectifiera celte citation et d'autres de la même espèce; j'espère surtout qu'il fera disparaître bon nombre de ces bribes opératoires qu'il emprunte à droite et à guiche pour en former ce qu'il intitule Procédés de l'Auteur. Que l'on ne s'étonne pas de me voir montrer tant de sollicitude, quelles que soient aujourd'hui les dispositions de M. Velpeau à mon égard , je ne puis pas oublier que dans un moment d'expansion, certainement exagérée, il m'a attribué une grande part dans les événements qui l'ont conduit à la haute position qu'il occupe. Une telle participation flatte trop mon amour-propre pour que je ne me laisse pas aller à y croire; aussi, dans mon désir de conserver l'éclat de l'une des belles figures scientifiques de la chirurgie parisienne, et dans la crainte de voir compromettre une réputation de professeur et d'érudit justement acquise, par des prétentions moins fondées à l'invention, j'ai cru pouvoir me permettre de rappeler à M. Velpeau ces vers de La Fontaine :

Ne forçons point noire talent, Nous ne forions rien avec grà r.

(son histoire.) 161

en dedans, du tissu faisant obstacle, a été plusieurs fois pratiquée. Lassus remplaça la sonde en S par une sonde en gomme pour soutenir la suture et maintenir le calibre de l'urètre. Le professeur Eekstrom de Stockholm en a fait des applications heureuses; Arnott a publie, dans les Médico-Chirurgical Transactions, t. 12, p. 351, un mémoire sur les avantages de l'incision avec l'indication d'un procédé pour la pratiquer. J'ai eu moi-même recours, il y a douze ans, à l'incision pour un cas de rétrécissement calleux avec pierre, dont je rapporterai plus loin l'histoire.

Lorsque le rétrécissement réside dans la partie spongieuse de l'urètre, la distension du canal, facile à sentir en arrière de l'obstacle, a dû conduire tout naturellement à pratiquer une ponction sur cet endroit. Mais lorsque la stricture occupe sa place habituelle, c'est-à-dire l'orifice de la portion membraneuse, la boutonnière n'est plus une opération aussi facile.

Enfin, lorsque le cathétérisme a été ou a paru impraticable, on a eu recours à la ponction de la vessie, ultima ratio de la chirurgie uropathique. Trois routes différentes ont été ouvertes à l'urine. Dionis imagina la ponction périnéale, Fleurant la ponction par l'anus, et Franco la ponction hypogastrique. A ces trois modes, on pourrait en joindre un quatrième souvent pratiqué par le chirurgien à son insu, je veux parler de la ponction de la prostate par l'urètre. Nous reviendrons sur cette question importante lorsque nous traiterons de la rétention d'urine complète.

Il n'est pas un des procédés que nous venons d'énumérer qui ne compte des succès, car le hasard peut souvent faire tomber juste : Quis est enimy qui totum diem jaculans non aliquando collineet, aditCicéron. Mais notre but n'est pas de guérir quelquefois, nous devons nous attacher à guérir toujours, ou du moins le plus souvent possible, et nous n'avons l'espoir d'y parvenir que par l'application^a chaque

variété de rétrécissement du mode de traitement qui lui convient le mieux ; c'est ce que je vais m'efîorcer d'indiquer, prenant pour guide l'observation des faits nombreux qui se sont offerts à moi depuis dix-huit ans.

Aphorismeê.

Je commencerai par où d'ordinaire l'on finit, c'est-à-dire par une série de sentences définies, distinctes, comme l'indique le mot aphorisme ; lesquelles pourraient être considérées comme la conclusion, le résumé du traitement. J'ai voulu les placer en tête de ce chapitre (sauf à les répéter en terminant), afin d'indiquer l'ordre d'idées dans lequel il a été écrit, exposant ainsi tout d'abord les principaux axiomes qui me servent de règle de conduite, et sur lesquels j'oserai appeler l'attention de mes confrères.

1° Aucun mode de traitement n'est applicable à tous les rétrécissements.

2° Il y a des rétrécissements valvulaires que peut dédéchirer ou effacer un seul cathétérisme.

3° Les rétrécissements situés au méat urinaire ne guérissent le plus souvent que par la scarification ; la dilatation est ordinairement impuissante, la cautérisation les aggrave,

k° La dilatation suffit au plus grand nombre des rétrécissements de l'intérieur de l'urètre; lorsqu'elle ne guérit pas radicalement, du moins elle n'aggrave pas le mal.

5° La dilatation temporaire graduée, faite chaque jour pendant moins d'une heure, est le meilleur mode de traitement ; il convient de l'essayer dans le plus grand nombre des cas.

6° Le' séjour des sondes, prolongé pendant quelques