OPÉRATION POUR LA HERNIE CRURALE

Le malade doit être placé sur une table de trois pieds six pouces de haut, le corps placé dans une position horizontale, mais les épaules un peu élevées, les jambes pendant sur le bord de la table , les cuisses légèrement fléchies, dans le but de relâcher les muscles abdominaux. La vessie doit être vidée et la partie rasée.

L'incision doit commencer à un pouce et demi au-dessus de l'arcade crurale, dans une direction qui tomJje sur le milieu de la tumeur , et s'étendre en bas par le centre de celle-ci, au-dessous de l'arcade crurale. Une seconde incision à angle droit avec la première, commence au milieu, du côté interne de la tumeur, et s'étend vers le côté .externe. Ces deux incisions doivent représenler un T renverse. L'avantage de cette manière d'inciser, est de donner la facilité d'examiner les parties , et de pouvoir les rejeter de côté pour mettre à découvert l'orifice à travers lequel s'est échappée la hernie, ainsi que les parties qui forment la portion externe de l'étranglement.

Pour avoir négligé cette précaution , j'ai vu de grandes difficultés se présenter dans l'opération. L'incision, quand elle est simple, a.trop peu d'étendue pour permettre un examen convenable des parties, la profondeur h laquelle est située la hernie , ne permettant pas au chirurgien de suivre des yeuxla marche de l'opération.

L'incision longitudinale occasionne quelquefois un léger écoulement de sang, par suite de la division de l'artère honteuse externe, et avant de passer outre, il est prudent de lier le vaisseau.

La première incision met à nu le fascia superficialis qui naît dn grand oblique, et qui

recouvre la partie antérieui'e du sac herniaire. Mais si le malade est maigre, et si la hernie n'est pas ancienne, ce fascia ne se reconnaît point, parce qu'il est mince et délicat, et qu'il est étroitement appliqué contre la surface interne de la peau.

Lorsque ce fascia est divisé , la tumeur est tellement bien découverte^ qu'on peut voir distinctement la forme circonscrite de la hernie; et celui qui ne serait pas familiarisé avec l'anatomie de cette région, serait facilement conduit à supposer que le sac est maintenant mis à nu. Ce n'est pourtant pas ce qui a lieu , car il est encore enveloppé par une membrane formée par le fascia que le sac herniaire chasse au-devant de lui , au moment où il passe à travers le côté interne de la gaine crurale. Cette membrane , qui est le fascia propria , doit être ensuite divisée longitudinalement depuis le collet jusqu'au fond du sac ; et si le sujet est gras, on trouve entre le fascia et le sac un tissu graisseux dont il peut être distingué, quand on voit la membrane celluleuse , passant de son côté interne sur la sui'face du sac. C'est là, dans mon opinion, le temps le plus difficile de l'opération , car il est très-facile de prendre le fascia propria pour le sac lui-même, et une autre circonstance propre à faciliter cette erreur, c'est la graisse qui est placée entre le fascia propria et le sac herniaire. Ce tissu adipeux, en effet, est assez souvent pris pour l'épiploon adhérent à la partie sous-jacente, qu'on croit être l'intestin : ainsi , l'opérateur pensant qu'il a ouvert le sac quand il n'a fait que diviser le fascia propria , est confirmé dans son erreur par la ressemblance de l'épiploon avec l'enveloppe graisseuse du sac (1). De telle sorte que quand

(i) J'ai dernièrement dissèque' une hernie fémorale sur un sujet apporte' pour nos dissections, et chez loqael cette production graisseuse entre le sac et le fascia propria , avait une ressemblance frappante avec l'épiploon. A. K.

312 HERNIE CRURALE

le fascia propi'ia est divisé , le chirurgien sup- sac non ouvert, dans la cavité de l'abdomen,

pose que le sac hémiaire est ouvert, et que J'ai, en ma possession, une excellente prê-

l'intestinest ù nu. Dans celte idée, il divise paration dans laquelle on voit un sac non di-

l'étranglement h l'extérieur du sac, et l'in- visé, réduit dans la cavité abdominale, et

testin, toujours étranglé, est repoussé avec uu contenant l'intestin étranglé. (1)

(i) La méprise tjui consiste à replacer dans l'aLJomen un sac non ouvert , est maintenant peu commune depuis qu'A. Cooper a si bien appelé l'attention des chirurgiens sur la tunique adilitionnelle, fournie par Je fascia propria. Dans le cas suivant, cet accident faillit arriver, mais l'ope'rateur ne pouvant réduire ce qu'il avait pris pour l'intestin , découvrit son erreur. Toutefois , lorsqu'il eut ouvert le sac et qu'il eut enlevé une portion derépiploon,au lieu de replacer l'intestin dans la cavité abdominale, il le refoula de force en haut entre le sac périlouéal et la gaîne des vaisseaux. L'observation a été communiquée par une personne qui assistait à l'opération. '

Observation. — La malade qui fait le sujet de cette observation se nommait Suzaniiah Tovvers, elle était âgée de 70 ans ; le 20 août 1817, la malade n'avait point de selles depuis plusieurs jours , mais n'avait point remarqué de tumeur dans les premiers uaomens ; elle afRrma positivement qu'elle ne s'était livrée k aucun exercice violent et qu'elle n'avait fait aucun effort.

A dix heures du soir, elle éprouva les symptômes caractéristiques de l'étranglement ; pouls à 70, petit , filiforme; vomissemens fréquens, qui, suivant la malade, existaient depuis deux jours ; extrémités froides ; prostration; absence de do.ileurs très-vives, sauf toutefois une sensation d'élancemens dans les intestins.

La hernie était évidemment crurale. La tumeur était dure et avait environ le volume d'une noix recouverte de son drupe. A son inflexibilité, je pensai qu'elle devait habituellement renfermer l'intestin, et je pensai que l'état qu'elle présentait dépendait de l'accumulation des matières fécales dans l'anse intestinale.

Je fis une saignée de sis onces seulement, a cause de l'afifaiblissement de la malade. Le taxis fut employé mais sans succès avant et après la saignée.

A onze heures, un chirurgien ayant proposé l'opération, dans la pensée que tout autre moyen serait peu efficace et qu'il n'y avait point de temps à perdre , on y procéda de la manière suivante : on fit une incision cruciale qui comprenait la peau et les enveloppes de la hernie, h l'exception du péritoine (celui-ci en effet, fut pris pour l'intestin) , l'étranglement formé par le ligament de Poupart fut divisé. L'opérateur ayant ensuite introduit son doigt dans une cavité' qu'il regardait comme étant la cavité abdominale, me pria d'explorer cette cavité et d'y introduire aussi le doigt. Mais je ne rencontrai point l'espace que je m'attendais à y trouver. Je ne pouvais promener le doigt librement de côté et d'autre.

Après de vains efforts pour réduire la hernie, l'opérateur, à un examen plus attentif, reconnut que le sac formé par le péritoine , n'avait pas même été ouvert ; il y pratiqua, non sans quelques difficultés , une ouverture à travers laquelle il introduisit une sonde, et il acheva la division du sac avec un bistouri boutonné. Le sac ne renfermait point de sérosité ; la partie antérieure, et c'était la plus considérable de la hernie, était constituée par l'épiploon, derrière lequel se trouvait l'intestin qui avaitlevolume d'une noix; celui-ci offrait une couleur rouge livide, se rapprochant beaucoup du sang veineux , mais il n'avait pas perdu de sa transpalence.

Comme on avait débridé à l'extérieur du sac, on pensa qu'il n'était pas nécessaire de débrider le sac luimême, ni d'amener l'intestin en bas. Celui-ci fut facile à réduire et rentra promptement dans l'abdomen, du moins d'après ce que nous dit l'opérateur. Quant à l'épiploon, étant complètement froid de même que l'intestin, et le sang ne circulant point dans ses vaisseaux, même après qu'on eut eu soin de les dégorger, on en excisa une portion et le reste fut placée h l'entre du sac. Il y avait quelques légères adhérences entre l'intestin et le sac, mais elles parurent à peine digues d'attention. Les côtés de l'incision furent réunis par un seul point de suture; on fît un pansement simple, et, comme la malade éprouvait une douleur légère de l'hypogastre, une flanelle chaude fut appliquée sur l'abdomen.

Le 24 aovit à une heure un quart, lavement de gruau et d'infusion de séné. Ce lavement fut rendu aussitôt ; on le renouvela au bout d'une demi-heure, mais sans plus de résultat.

A^ers deux heures et demie, deux onces d'huile de ricin qui furent rejetées ; depuis midi et demi les vomissemens étaient continuels,

A trois heures et demie, nouvelle dose de ricin qui fut également vomie.

A quatre heures un quart, amélioration, vomissemens moins violens, pouls à 8''j, mou et plein.

Jusqu'à dix heures les vomissemens cessèrent, mais ils reprirent alors avec une nouvelle intensité', et la malade vomit une grande quantité do matières fécales , verdAtres ; pouls k 96, petit et faible; langue chargée d'une couche brune et épaisse; visage anxieux; abdomen souple et sensible à la pression, seulement vers sa partie inférieure ; la malade prit alors cinq grains de calomel et un grain d'opium , mais ayant vomi au bout de quelques instans elle rejeta probablement les médicamens qu'elle venait de prendre. Plusieurs lavemens furent administrés jusqu'à une hetire après-midi, moment où le chirurgien la vit et prescrivit la potion suivante :

Suc de limon, 5 '^ Sulfate de magnésie , 5 '■ Carbonate depo'.assc, un scrupule.

HERNIE CRURALK. 313

Les deux cas suivons font voir toute l'impor- une incision horizontale , et que je dilatai cutanée qu'il y a à distinguer bien exactement la suite en me servant de la sonde. De celle manature des enveloppes du sac. uière répiploon et l'intesliii furent mis à nu.

Ni l'un ni l'aalrc ne présentaient d'altération

ObscrvationllZ '. — Mistriss Dearle, ùgée de assez prononcée de la couleur pour conlre-in- 59 ans, cliente de M. Evans, portait depuis diquer témoins du monde la réduction. Pastrente ans une hernie crurale du côté gauche, saut alors un bistouri boulonné clans l'oiiricc Le lundi, 31 mars 1806, survinrent dos symp- du sac herniaire , je débridai directement en tomes d'étranglement qui durèrent jusqu'au haut , vers l'arcade crurale. Il n'y eut besoin jeudi 3 avril , à 2 heures, époque à laquelle je que d'une dilatation peu considérable, et l'iufis l'opération. testin rentra sans difficulté au moyen d'une

Comme la tumeur offrait une longueur con- pression légère.

sidérabie dans la direction de l'arcade crurale, L'épiploon étant induré et adhérent , j'en ex-

je fis ma première incision sur le milieu de la cisai tout ce qui faisait partie de la hernie. Je

tumeur, dans la direction du bord antérieur comprimai pondant quelques minutes les petits

de l'arcade, sans faire d'incision à angle droit vaisseaux qui donnaient du sang, jusqu'à ce

-avec la première. En divisant l'expansion apo- que l'hémorrhagie fût arrêtée , après quoi je

névrotique du grand oblique , je mis à décou- fis rentrer l'épiploon dans la cavité de l'abdo-

vert le fascia qui enveloppait immédiatement men. Trois points de suture furent faits à la

le sac herniaire. Entre ce (ascia et le sac, on p'.aie extérieure qui fut recouverte avec de la

vit distinctement un grand nombre de petits charpie. La malade eut plusieurs selles dans la

vaisseaux mêlés à une grande quantité de soirée. Il ne survint aucun symptôme fâcheux,

graisse; ce fascia étant divisé et le sac étant mis et le quinzième jour la plaie était parfaitement

à nu , je pinçai une petite portion de ce der- cicatrisée, nier entre le doigt index et le pouce; et, par des

mouvemens du pouce sur le doigt , j'éloignai Observation 274 °. — A. B. avait une hernie

l'intestin de cette partie du sac, que j'ouvris par crurale à droite, qui s'étrangla à 9 heures du

A prendre de demi-heure en demi-heure.

En outre :

Calomel , G iij Rhubarbe , G ij

Une dose fut prise à deux heures.

A trois heures, on douna un lavement ordinaire, et comme il y avait une chute de rectum, je fis rentrer l'intestin avant de donner le lavement, et je le maintins avec un tampon de linge.

A quatre heures , aucun vomissement n'est survenu depuis qu'on a administré la potion. Point de selles ; pouls a Qo.

A six heures, pouls à yo et faible; estre'mite's froides; bientôt après, vomissement violent qui survient au moment où la malade prenait le calomel et la rhubarbe. J'injectai une autre demi-pinte de lavement , mais il fut encore rendu b l'instant même.

A onze heures, la malade e'tait expirante; pouls presqu'imperceptible ; extre'mite's froides; dyspnée. Mort un quart-d'heure après minuit.

autopsie treize heures après la mort. — Les intestins étaient légèrement enflammés , et ils étaient distendus par des gaz : il y avait des matières fécales et des gaz accumulés au-dessus de la portion intestinale étranglée ; mais il n'y en avait point au-dessous. Les intestins étaient fortement rétractés sur eux-mêmes, au-dessous de l'étranglement; l'intestin était très-étroitement embrassé par le collet du sac qui formnit un étranglement, l'arcade crurale en formait un autre. Ce dernier avait été débridé extérieurement au sac. En examinant l'intérieur du sac à travers l'incision faite h la cuisse , on ne découvrit d'abord aucune trace d'intestin; mais, toutes les parties environnantes étant écartées, on s'aperçut que l'intestin avait été refoulé en haut, entre le péritoine et la gaîne des vaisseaux cruraux ; il était resté dans celte position vicieuse, aussi les symptômes avaient-ils persisté.

L'aspect de 1 intestin ne parut différer en rien de ce qu'il était au moment de l'opération; je ne puis dire s'il renfermait des matières, car l'intestin fut pressé et les matières furent refoulées dans sa cavité jusqu'à ce qu'il se rompit ; il adhérait solidement au collet du sac, et ces adhérences ne pouvaient pas s'être formées depuis l'opération. D'après la situation de la hernie, je ne puis guère douter que l'intestin ne fût placé entre le péritoine et la gaîne crurale : c'était l'espace dans lequel on introduisait le doigt lors de l'opération , circonstance qui explique la difficulté que j'avais éprouvée à promener le doigt dans la prétendue cavité abdominale.

M.Lawrence rapporte un fait à peu près semblable, et dont il a été témoin. L'opérateur avait réduit le sac herniaire avec les parties qu'il renfermait sans avoir divisé le collet du sac. Ce dernier fut probablement refoulé sur lui-même entre les muscles abdominaux. Une circonstance qui fut en partie cause de celte singulière manœuvre, ce fut la section qu'on avait faite du pilier inférieur de l'anneau inguinal, (Pag. 42S, opère citato.) A. K.

HERNIE CRURALE

matin,accklent(îu'clle attribua à ce qu'elle avait soupe la Teille avec du lard et des pomraes de terre. Le qualrièuie jour après l'invasion des symptômes , l'opération suivante fut pratiquée. Le fascia qui l'ecouvrait le sac fut incisé. Ce dernier fut séparé avec le doigt des parties environnantes; et y ayant fait une incision , il était à supposer que le sac était ouvert, et l'intestin mis à nu. Mais, ainsi que le démontra ensuite la dissection, le sac n'était point divisé. L'arcade crurale étant ensuite largement débridée, le sac avec l'intestin qui y était contenu rentra dans l'abdomen , non sans beaucoup de difflcultcs, et le fascia qui l'enveloppait passa avec lui par la même ouverture.

Le cinquième jour, la malade n'a point eu de selles depuis l'opération. Les vomissemens continuent. L'abdomen est tendu et douloureux à la pression. ( Fomentations et lavemens fréquemment répétés. ) Mais on ne put administi'er de purgatifs tant que dura l'irritation de l'estomac. Le soir , un vésicatoire fut appliqué sur l'abdomen.

Le sixième jour, point de selles; continuation des vomissemens; pouls petit et fréquent; ventre douloureux et sensible au toucher.

Le septième jour, je fus appelé près de la malade par lé chirurgien qui avait fait l'opération. Je la trouvai le visage rouge , les lèvres sèches, la langue recouverte d'un enduit fuligineux, les yeux affaissés et s'ouvrant avec difficulté, les traits exprimant une grande anxiété ; elle pouvait ^ peine parler ; mais elle avait conservé sa connaissance. Pouls petit, trémulant et fréquent ; poiat de selles , abdomen tendu et sensible à la pression; continuation des vomissemens et hoquets fréquens. La malade boit souvent; mais tous les liquides sont promptement rejetés. {Fomentations et lavemens stimidans. ]

Le huitième jour, point de selles, vomissemens , tension et sensibilité de l'abdomen, diminution de la douleur, mais prostration plus grande. Rïort à 3 heures de l'après-midi.

Autopsie. — En divisant les tégumens de l'aine , on ne vit point le sac et ses enveloppes; mais en arrière de l'avcade ci'urale , paraissait une large ouverture à travers laquelle Ils étaient rentrés dans l'abdomen. La cavité abdominale fut ensuite ouverte , et à peine y avait-on fait une petite incision, que les intestins considérablement gonflés par des gaz^ s'échappèrent à travers l'ouverture. Ils offraient une rougeur inflammatoire, adhéraient les uns aux autres par leurs côtés, et , en avant au péritoine qui tapisse la paroi abdominale. Mais la lymphe coagulable qui les unissait ainsi, était d'une texture très-peu résistante , et lorsqu'on les séparait, des lignes rouges s'étcndantle long de l'intestin indiquaient la trace des surfaces adhérentes. En regardant h l'aine droite par l'intérieur de l'abdomen, on vit le péritoine refoulé en haut , dans l'étendue de deux pouces, sur le muscle iliaque interne; et, en examinant cette partie, je trouvai le sac herniaire renfermé dans l'enveloppe que lui forme son fascia et

contenant l'intestin étranglé par un resserrement siégeant ?i l'orifice du sac et dû au fascia qui le recouvre. Ce cas montre la nécessité de bien connaître l'existence du fascia propria.

On doit toutefois se rappeler que dans les hernies très-volumineuses, le fascia propria est quelquefois uni d'une manière inséparable au fascia superficiel, de telle sorte que la même division les comprend tous les deux.

Le sac herniaire étant mis à nu, doit être ouvert; et, pour le diviser avec sécurité, il est préférable déplacer une petite portion entre le doigt et le pouce, et d'exercer, au moyen de ces deux doigts, des mouvemens par lesquels l'intestin peut être distinctement senti et séparé de la surface interne du sac ; alors il faut ouvrir le sac en dédolant; ensuite la sonde doit être introduite , et le sac , s'il est petit , doit être ouvert depuis son fond jusqu'à la gaîne crurale. 11 s'écoule d'ordinaire à l'ouverture du sac une petite quantité de sérosité , tantôt transparente , tantôt sanieuse , suivant l'espace de temps qu'a duré l'étranglement. L'intestin et l'épiploon , ou tous les deux, en même temps, sont alors mis à découvert.

Il arrive souvent, toutefois, qu'il n'y a point de fluide dans le sac de la hernie crurale, môme dans les cas oîi il n'y a point d'adhérences entre le sac et les parties qui y sont contenues. Cette circonstance est probablement due à la petitesse du sac et des parties qu'il renferme, ainsi qu'au peu d'étendue de la surface de sécrétion. Car lorsque cette hernie renferme une grande étendue d'intestin , il existe alors une quantité notable de sérosité. Si l'étranglement a dui'é plusieurs heures, l'intestin est aussi recouvert d'une couche de lymphe coagulable , mais cela n'a pas lieu dans le cas contraire.

Le temps suivant de l'opération consiste dans le débridcment. Dans ce but, il faut introduire le doigt doucement dans le sac; l'épiploon et l'intestin doivent être séparés de sa partie antérieure; on doit ensuite introduire le bistouri boutonné que j'ai conseillé. Il doit être poussé dans la gaîne crurale à la partie antérieure du sac, et cette gaîne doit être divisée jusqu'au bord antérieur du ligament de Poupart. Dans une petite hernie, cette incision qui ne doit pas avoir plus d'un demi-pouce, suffira pour la réduction. Le cas suivant en est un exemple.

Observation 275 *. — Miss *** âgée de 19 ans, cliente de M. Shuters, fut prise, le samedi 19 avril 1806 , d'une violente douleur d'estomac. Une tumeur douloureuse apparut à l'aine gauche. Elle attribua ces symptômes à ce qu'elle avait fait un exercice auquel elle n'était pas habituée. Elle fit immédiatement appeler M. Shuters qui lui prescrivit un purgatif. Mais elle le vomit. Des lavemens amenèrent quelques évacuations , mais n'influèrent en rien sur le volume de la tumeur. De fréquentes tentatives furent faites pour réduire la hernie; mais quoique latumcurparût avoir diminué de volume, et que la malade dît qu'elle était soulagée après chaque tentativclessymptômesreparurent avec

HERNIE CRURALE

toute leur première Violence. Des fomentations n'amenèrent qu'un soulagement momentané.

Le dimanche matin, 20 avril, les vomisscmens, la constipaiion et la tumeur porslslaicut. M. Shuters prescrivit une dose d'opium et me fit appeler.

Quand je vis la malade , il était environ dix heures et demie, la douleur avait été un peu diminuée par l'opium; mais la malade était défaillante ; la tumeur était douloureusement tendue, et tout l'abdomen était sensible.

Ayant fait une tentative infructueuse de réduction , et pensant qu'une opération prompte pouvait seule offrir des chances de salut îi la malade, j'y procédai à onze heures.

Ma première incision, aux tcgumens , avait la forme d'un T renversé; les angles furent renversés. Jedivisai alors l'aponévrose du grand oblique par une seconde incision; lefascia propi'ia par une troisième , et le sac lui-même par une quatrième. Je me servis d'une sonde pour faire cette dernière, d'après les règles que j'ai déjà indiquées. Les parties contenues dans la hernie furent mises à découvert; à l'ouverture du sac, une petite quantité de sérosité s'écoula et fut suivie d'un caillot de lymphe coagulable qui se détacha de l'intérieur du sac. L'intestin avait une couleur rouge -brun. Passant mon doigt dans le sac , je le conduisis sous l'étranglement; mais je ne pus l'y introduire. Alors j'introduisis le bistouri émoussé à sa pointe; je lui fis faire quelques mouvemens de latéralité pour écarter l'intestin de son bord mousse, et le dirigeant ensuite en avant, je tournai le tranchant contre l'étranglement qui siégeait à la gaîne crurale et je le divisai en haut. L'intestin fut alors replacé dans l'abdomen par une pression légère, quoique la division faite par le bistouri eût été tellement petite que je ne pus passer le doigt au travers de cette incision dans l'abdomen. La plaie fut alors réunie par suture à la manière ordinaire.

Le lundi 20, la malade est beaucoup mieux; elle n'avait pas eu de vomissemens depuis l'opération. La douleur a cessé promptement; mais il n'y a point eu de selles jusqu'à ce matin, où pour la première fois elle eut une évacuation qui fit disparaître les symptômes d'irritation générale produits par l'opération.

Mercredi, absence de toute douleur; amélioration sous tous les rapports. On prescrivit le repos , parce que je désirais que l'épiploon devînt adhérent à l'orifice du sac. Les sutures tombèrent au bout de dix jours , et en trois semaines la plaie était cicatrisée. Un bandage fut appliqué avant que la cicatrisation fût complète, dans l'espoir qu'il pourrait amener l'adhérence des parois du sac pendant la période d'inflammation.

Mais lorsque la gaîne a été ainsi divisée , si l'intestin ne peut, au moyen d'une pression légère, être réduit facilement, le doigt devra être introduit à un demi-pouce plus haut , et l'on sentira le bord postérieur de l'arcade crurale et le fasciatransversalis, formant un bord tranchant qui comprime fortement le collet du

sac. Pourdl.l:i(T ce rebord, le bistouri doit être conduit sous J'i Iranglement ; et, le tenant incliné obliquement en dedans et en haut à angle droit avec l'arcade crurale, on fait avec sécurité dans celte direction, une incision suffisante pour délivrer l'intestin de la compression.

Les deux incisions que j'ai dit devoir être faites à l'intérieur du sac, étant une fois pratiquées , tout étranglement provenant de la constriction exercée par le collet de ce dernier, sera par là-môme détruit, et les parties déplacées deviendront entièrement libres.

Si la hernie est volumineuse , et si une pression a été exercée sur les parties qui la constituent par le bord falciforme du fascia lata, la première incision divisera nécessairement ce bord.

Une compression forcée pour faire rentrer l'intestin dans l'abdomen, môme api'ès qu'on a débridé l'ouverture de la gaîne crurale , entraîne de graves dangers. En effet, si l'étranglement est produit par le bord postérieur de l'ai-cade crurale, ce bord exerce sur les parties une pression tellement forte, que l'intestin crèvera plutôt quede faire céderrétranglement J'ai tout lieu de croireque ce siège de l'étranglement n'a pas été généralement bien apprécié ; etcependantc'estlà que jel'ai trouvédans plusieurs des cas pour lesquels j'ai pratiqué l'opération. J'ai appris en outre de M. John Pearson que dans un cas de hernie crurale opérée par lui dernièrement, ayant divisé tout ce qui lui avait paru d'abord au toucher constituer l'étranglement,il éprouva néanmoiiis une impossibilité de réduire les parties déplacées, et que ce ne fut qu'après avoir divisé un autre étranglement, qu'il parvint à faire la réduction.

Les chirurgiens ne traitent que très légèrement le sujet du débridement. Ils couseillent d'introduire le doigt dans la cavité du sac, et de diviser l'étranglement partout où on peut le sentir. Ils ajoutent que l'étranglement est situé au côté interne du sac, et qu'il est produit par la pression qu'exerce l'insci'tion de l'aponévrose du grand oblique, ou par ce qu'ils appellent ligament de Gimbernat. l'':ùs ils ne prennent pas garde qu'un étranglement agit d'une manière circulaire, et semblablement à une corde qui serait liée autour des parties déplacées ; et que si toutefois aucune autre circonstance ne s'y oppose, ou pourrait débrider indistinctement sur tous les points, excepté eu arrière où se trouve l'os pubis. On peut débrider sur le côté interne du sac, c'est-à-dire, vers le pubis, mais ce mode de débridement comporte de graves objections que j'exposerai plus loin. On ne doit pas débrider directement en dehors, caria veine crurale serait nécessairement intéressée. D'un autre côté , si on débride en haut et en dehors vers l'épine iliaque antérieure et supérieure , l'artère épigastrique court de grands risques, toutefois cette artère est moins exposée qu'on ne le croit à être divisée dans le débridement de la hernie crurale ; en effet elle ne se rapproche guère de plus d'un demi pouce de la partie supérieure

HERNIE CRURALE

eb externe du sac. Or, une incision d'un demi pouce a plus d'étendue qu'il n'en faut ordinairement pour mettre en liberté les parties déplacées dans la hernie crurale, on peut débrider en haut avec confiance. Mais le mode de débridement qui offre le plus de sécurité, eu égard aux vaisseaux sanguins aussi bien qu'il l'intestin déplacé , consisle à introduire le bistouri sous le milieu de la partie antérieure de l'orifice du sac , et ;i diviser en haut les parties qui forment l'étranglement, en donnant à l'incision un peu d'obliquité en dedans vers l'ombilic.

M. Hey a conseillé d'introduire le bistouri sur le côté interne du sac et de débrider directement en haut (1).

Chez la femme, lorsque la hernie est volumineuse , il sera nécessaire , rarement il est vrai, de diviser en entier le ligament de Poupart; ce qu'on peut faire en incisant sur le côté interne du sac, en divisant obliquement, en haut, vers l'ombilic Mais chez l'homme, et dans le cas de hernie volumineuse, lorsque la section de l'arcade crurale est nécessaire , il devient indispensable pour prévenir la lésion du cordon spermatique, de recourir à un procédé différent. Lorsque les parties ont été mises à découvert, si elles sont trop volumineuses pour pouvoir être dégagées par la section de la gaine des vaisseaux et du bord postérieur de l'arcade crurale, on doit faire à travers l'aponévrose du grand oblique , vis-à-vis le collet du sac, et à environ un quart de pouce audessus de l'arcade crurale , une incision qui mette à nu le cordon spermatique. Celui-ci étant alors soulevé avec le doigt, ou avec un stilet courbe, et étant écarté du trajet qu'on veut donner à l'incision , on introduit dans le

sac le bistoui'i couché sur son doigt, et sans le moindx-e danger pour le cordon, on divise l'arcade crurale jusqu'à son bord antérieur inclusivement.

Observatlon21ù'. — Joseph Falbrook fut reçu à l'hôpital de Guy, le 4 novembre 1805 , pour une hernie crurale du côté gauche , qu'il portait depuis plusieurs années; il avait déjà été reçu une autre fois dans cet hôpital pour un étranglement de la même hernie , qu'on avait pu à celte époque réduire par le taxis.

Cette fois la hernie était étranglée depuis ÛO heures, et les symptômes étaient plus violents qu'ils ne le sont d'habitude. Vomissemens fréquens; constipation absolue; hoquets depuis plusieurs heures; visage pâle, abattu et anxieux; abdomen très douloureux et sensible au toucher.

Les moyens ordinaires de réduction ayant échoué, quoiqu'on eût eu recours au taxis pendant un temps assez long, on jugea que, eu égard à l'intensité des symptômes, tout délai ultérieur apporté à l'opération , serait très périlleux; , et je pensais que la mort du malade était très probable, alors même qu'on opérerait immédiatement. Toutefois, comme en supposant qu'il y eût quelques chances de salut, c'était à l'opération seule qu'on pouvait les devoir,et commej'avaisvu survivre des sujets qui paraissaient en quelque sorte à l'agonie au momentdel'opération, je crus devoir recourir à ce moyen. La tume ur neprésentait aucune trace d'inflammation à sa surface ; elle était mobile en tout sens au-dessous delà peau à la manière d'un ganglion engorgé , et elle était réfléchie au-devant de l'arcade crurale.

Je fis aux tégumens une première incision en

(i) Dans la description anatomique qu'on trouve dans la première partie da cet ouvrage , j'ai expose' ce qui me paraît être la cause de l'étranglement dans la hernie crurale, et nommément celte bandelette tendineuse qui unit le fascia transversalis au Lord posle'rieur du ligament de Poupart, et qui est parfaitement distincte du ligament de Gimbernat, auquel plusieurs cbirurgiens font jouer un si grand rôle dans la production de l'e'tranglement. Les difficultés dont j'ai été' témoin dans des cas où l'opérateur avait débridé sur le ligament de Gimbernat, vers ie pubis, et la nécessité où l'on est dans ce cas, d'introduire à plusieurs reprises le bistouri , laissent une supériorité marquée au débridement en haut, qui porte sur la bandelette tendineuse dont j'ai parlé. Le docteur Breschet a décrit le procédé de M. Dupuytren , comme étant le ineme que celui de sir A. Cooper , sous le rapport des parties divisées; mais M. Dupuytren donne une direction un peu différente h l'instrument. Le bistouri dont il se sert est convexe sur son tranchant, et il l'j conduit obliquement en dehors. M. Dupuytren a mis long-temps en pratique ce mode de débridement , tant tbciz l'hoiiinie que cbcz la femme , et cula sans avoir d'hémorrhagie. Ce chirurgien expérimenté tombe d'accord avec A. Cooper et M. Hey sur ce point, qu'une trèvs-pelite incision suffit pour dégager 1 intestin , pratique qui doit rassurer le chirurgien sur les craintes qu'il pourrait avoir d'atteindre les vaisseaux sperniatiques ou l'artère obturatrice, quand cette dernière naitde l'épigastrique, tandis qu'une incision plus étendue pourrait compromettre ces vaisseaux.

Dans la réduction , par le taxis, de la hernie crurale étranglée, je ferai remarquer qu'il est nécessaire de se rappeler exactement la situation de l'ouverture qui a livré passage aux parties déplacées. Quand la hernie a acquis un volume considérable, l'ouverture ne répond plus au centre de la tumeur; mais commo celle-ci, en augmentant de volume, s'est portée vers l'os iliaque , l'ouverture herniaire se trouve un peu à sa pnrlie interne. Quand une nouvelle partie d'intestin descend dans le sac, ce qui devient ordinairement la cause d'étranglement , la portion d'intestin nouvellement descendue se trouve à la partie interne delà tumeur , et c'est cette portion nouvellement déplacée que le chirurgien doit chercher à faire rentrer la première ; dans C! but , il exercera sur la portion externe de la tumeur, une contre-pression, tandis qu'il pétrit la portion interne, en quelque sorte, dans la cuisse. J'ai vu ce procédé réussir dans des cas où une pression exercée sans discernement sur la totalité de la tumeur avait échoue. A. K.