TRAITEMENT DE LA HERNIE CRURALE

Les symptômes de l'étranglement sont, dans la hernie crurale, les mômes que dans la hernie inguinale; il en est de même en général pour les causes.

L'étranglement peut siéger dans trois endroils difféi'eus : d'abord dans la gaîne crurale et au bord falciforme du fascia lata.

2" Au bord postérieur de l'arcade crurale.

3° A l'oi'ifice du sac.

Dans le premier cas, on trouvei-a que la portion de gaîne crurale située au-dessous de l'arcade crurale forme une forte bande circulaire qui entoure le sac herniaire.

Lorsque le sac est sorti de la gaine, chez l'homme, ou trouve que l'ouverture à travers laquelle il a passé, est formée par deux fortes colonnes de fascia , l'une passant au-dessus, l'autre au-dessous du sac , et s'uuissant en dedans à l'attache postérieui'c du grand oblique sur le ligament du pubis, et en dehors à cette partie de la gaîne qui recouvre la veine crurale. Chez la femme , ces piliers sont moins forts , cependant une portion de la gaîne entourée aussi le sac. Si la hernie est volumineuse, elle atteint le bord semilunaire du fascia lata , et c'est par lui qu'elle est comprimée.

Le second siège de l'étranglement, celui où doitporter le débridement dans les hernies crurales volumineuses , c'est le bord postérieur du grand oblique et le fascia transversalis, qui passent au-devant de l'orifice du sac, s'étendent en dedans pour s'insérer au pubis, et forment aussi la limite interne du sac dans ce lieu, pendant qu'un petit prolongement de fascia à la partie interne de la veine , forme sa limite extei'ne. Il y a donc un double siège de l'étranglement, l'un dans les bords de l'ouverture de la gaîne crurale , et un autre à environ un demi-pouce au-dessous, formé par le bord postérieur du grand oblique , dans le lieu où il s'unit au fascia transversalis.

Enfin, l'orifice du sac peut être le siège de l'étranglement.

Cet orifice est généralement petit , eu égard au volume du sac herniaire; et, comme il éprouve de la part du bord postérieur de l'arcade crurale une forte pression, il devient le siège d'une inflammation chronique qui épaissit beaucoup le fascia dans lequel il est renfermé. Quand on enlève le sac avec le fascia dans lequel il est contenu, on trouve que son orifice px'csente une substance dense et compacte qui résiste solidement aux tentatives faites poiir le dilater.

Le bord antérieur de l'arcade crurale ne saurait être cause de l'étranglement et ne doit jamais être divisé, excepté peut-être dans le cas de hernie très-volumineuse.

La facilite avec laquelle la hernie crurale peut devenir la cause de symptômes d'étranglement, fait au médecin, plus encore que dans la hernie

Inguinale , un devoir , quand il est appelé pour des symptômes d'iléus, de rechercher s'il n'y a point quelque tumeur dans l'aine ou à la partie supérieure de la cuisse. Car, dans la hernie crurale, la tumeur est plus petile et moins proéminente que dans la hernie inguinale , et peut être méconnue plus facilement. Ces tumeui's sont quelquefois si petites, que ce n'est pas sans hésitation que le chirurgien se détermine à opéi-er. Car lorsqu'elles sont peu volumineuses, eiles sont généralement recouvertes par des ganglions lymphatiques et sont tellement difficiles à distinguer, que j'avoue avoir plus d'une fois commencé l'opération avec de grands doutes sur la nature de la tumeur,et que je considérais en grande partie l'opération comme un moyen d'assurer le diagnostic. J'ai déjà deux exemples dans lesquels la maladie avait entièi'ement échappé aux investigations , et un autre où le caractère'de la tumeur avait été méconnu. Ceux qui tlouteraient de la possibilité de ces méprises peuvent lire le cas rapporté par M. Else daris les BîedicaL Observations and inquiries, t. 10, p. 355. On doit aussi ajouter que le malade lui-même quelquefois ne se doute pas de l'existence de la maladie et ignoi-e complètement que c'est à elle que sont dus les accidens qu'il épi'ouve.

Le traitement de cette hernie , quand elle est étranglée , ne diffère que peu de celui que réclame la hernie inguinale. Le procédé de réduction diffère , ainsi que je l'ai déjà expliqué; mais les moyens généraux ne diffèrent en rien et consistent dans la saignée, l'opium, le bain chaud , les applications i-éfrigérentes et les lavemens de tabac. Mais, autant que j'en puis juger d'après mes propres observations , ces moyens sont moins souvent efflcaces dans cette htrnie que dans la hernie inguinale , ce qui tient probablement à deux causes, savoir, la nature des parties à travers lesquelles la hernie descend, et l'étroilesse de l'ouverture qui forme le collet du sac. Dans la hernie inguinale, les parties sont en rapport si intime avec des muscles, que tout relâchement qui porte sur ceux-ci se fait sentir dans l'ouverture par laquelle la hernie a passé. Mais dans la hernie crurale, l'étranglement a son siège dans des parties moins directement influencées par l'action des muscles, et le relâchement général n'a sur elle que peu d'effets. C'est à cette double cause que l'on peut attribuer l'insuccès des moyens généraux pour la réduction. Le froid néanmoins, agissant sur les parties contenues dans la tumeur, doit être tout aussi efficace pour diminuer leur volume que dans la hernie inguinale.

J'ai vu avec M. Newington un malade, nommé Jacob Stokes , qui avait depuis quelque temps une hernie crurale réductible qui s'étrangla par suite d'un violent effort. M. Ne\N ington fit

appliquer sans relâche sur la tumeur des com-

HERNIE CRURALE

presses imbibées d'eaa froide , et au bout de cinq heures la réduction se fit sans difficulté.

En parlant de la hernie Inguinale, j'ai indiqué les dangers auxquels expose l'emploi d'une grande force dans l'opération du taxis. Les mêmes précautions sont aussi nécessaires dans la hernie crm-ale. Une femme enceinte fut apportée à l'hôpital pour une hernie étranglée ; mais les symptômes n'étaient pas pressa ns. On employa pour réduire la hernie, une telle violence que la malade avorta peu de temps après et mourut de péritonite.

Les retards apportés à l'opération, que j'ai hautement condamnés pour la hernie inguinale, sont encore plus funestes dans la hernie crurale , car le plus ordinairement la naort arrive plus promptement dans la dernière maladie que dans la première, pour les causes que j'ai mentionnées ci-dessus.

Observation 271 °. — Une servante de M. Hervey, âgée de hl ans, qui avait depuislong-temps une hernie du côté gauche , et qui vaquait à ses occupations ordinaires tout le jour, fut prise de symptômes d'étranglement, le mardi 6 janvier 1807 , à huit heures et demie du soir. Vomissemens pi-esque sans relâche; face déprimée; douleur excessive à la tumeur et à l'épi gastre. M. Robinson fut appelé le mercredi matin, et employa tous les moyens auxquels on a l'CGOurs en pareil cas. Ce fut sans succès. Voyant le danger qu'elle courait , il promit de revenirde bonne heure dans la soirée. A quatre heures de l'après-midi , la malade devint extrêmement faible, perdit la parole, mais continua à vomir et mourut à six heures, n'ayant vécu que vingt et une heures et demie après l'invasion des symptômes.

La rapidité de la mort, dans ce cas, a été ?i la vérité très-grande. Mais je connais deux cas dans lesquels l'opération fut faite quarante heures seulement après l'invasion des symptômes , et dans lesquels les parties étaient tellement altérées que leur état ne permit pas de les réduire dans la cavité de l'abdomen. Cette rapide invasion de la gangrène tient au peu de volume de la hernie et à l'étroitesse de l'ouverture à travers laquelle s'échappe l'intestin, de telle sorte qu'une grande force de compression se trouve accumulée sur une petite portion de ce dernier. Je dois néanmoins observer que je n'ai jamais vu d'opération faite avec succès huit jours après le début des symptômes d'éranglement, ainsi que cela eut lieu dans le cas suivant. Mais il s'agissait ici d'une hernie volumineuse;en outre, une quantité considérable d'épiploon descendait avec l'intestin, et, formant une espèce de coussin autour de lui, s'opposait à ce que la pression fût aussi complète que dans les cas où la hernie n'est formée que par l'intestin.

Observation 272". — Mistriss ShefDeld, cliente

de M. "Weston , portait depuis long-temps une hernie crurale volumineuse qui s'étrangla le 28 novembre 1805. Les symptômes durèrent pendant sept jours , mais ils ne parurent point assez urgens pour nécessiter l'opération. Toutefois , le huitième jour, les vomissemens devenant plus fréquens et la douleur devenant très-vive , je fus appelé à onze heures du soir , et ayant trouvé la hernie volumineuse et irréductible, je procédai immédiatement à l'opération.

Je fis une incision en bas à angle droit avec l'arcade crurale , commençant vis-à-vis ,1e milieu de la pai'tie supérieure de cette tumeur et s'étendant jusqu'à son fond , et une deuxième incision à angle droit avec la première , dans la direction du grand axe de la tumeur, dételle sorte que ces deux incisions formaient un T renversé.

Cette partie de l'opération mit à découvert la portion de tumeur qui était sortie à travers une ouverture du faseia superficialis de la cuisse, lequel s'était crevé par la pression de la tumeur Êerniaire. J'ouvris ensuite la partie antérieure du sac, et je mis à nu une portion considérable d'épiploon en arrière de laquelle était placée une anse d'intestin beaucoup moins altérée dans sa couleur que je ne l'ai vu dans les autres cas(ûO heures aprèsle début del'étranglement.) Passant ensuite le doigt dans le sac, je le trouvai partagé endeuxloges. L'antérieure était séparée de la postérieure par une espèce de resserrement en sablier, qui était formé par l'ouverture du faseia superficialis. Je passai donc une soude dans cette ouverture et je divisai le faseia superficialis en haut, je fis ensuite la même chose au-dessous. Le sac herniaire fut ensuite complètement ouvert au-dessous de l'arcade crurale. Passant alors mon doigt dans le sac herniaire, à son orifice à la gaine crurale, je divisai cette gaine en haut, et pressant ensuite sur l'intestiU;, j'essayai de le réduire, mais il ne put rentrer. J'introduisis de nouveau mon doigt, et je sentis le bord postérieur de l'arcade crurale pressant sur le collet du sac. Le bistouri boutonné, que j'ai conseillé, fut inti'oduit sur mon doigt au-dessous de ce bord et dans le sac, et je divisai cette portion d'aponévrose, obliquement en dedans et en haut. J'attirai ensuite l'inlestin en bas pour examiner s'il n'avait point été trop altéré par la constrietion , et trouvant qu'il n'en était pas ainsi, je la réduisis après avoir exercé une compression douce , pour faire refluer les matières que contenait la portion d'intestin située au-dessus de l'étranglement. (1) Comme l'épiploon, dont une considérable portion était descendue, adhérait à la surface interne du sac, je l'excisai, et son poids, constaté par M. Weston , s'éleva à deux onces et deux drachmes. J'exerçai une compression sur les vais-

(i) Il Cit (l'une gran.lL' importaiico d'amener en bas l'intestin et de clinsser par la pression les matières i|ii il renferme , jiarce que celte manœuvre a le double avantage , l" d'exposer à la vue la portion d'intestin fui a cté serrée par l'ctranglcmeat , î" d-e favoriser le cours des matières à travers l'intcitin.

soaux, clje laissai î» l'oi Ificc dasac la surPaco de la scotlondo l'ôpiploon. Après cela, Icsbcrds do la plaie furent rapprochés par des baiidelelles agglutinativcs. Le jour suivant , toute douleur avait cessé; il en était de même des vomisscmcns, et la malade avait eu deux selles. Toutefois sou rétablissement fut retardé, parce qu'une portion des tégumeiis qui avait été ex- Irêmemeut amincie sur le sac, avant l'opéralion, était devenue livide et tomba en escharre. On appliqua des cataplasmes. Des bourgeons charnus s'élevèrent de la surface de l'épiploon , et la guérisou fut complète, au bout de six semaines.

Lorsque la gangrène a envahi les parties , la peau qui recouvre la tumeur est rouge et ti'èsdoulouicuse au toucher , et donne , jusqu'à

('JUJIl/VLK,. 311

un certain point, des Indices sur cclétat del'inle.slii),qut est très-défavorable au succès de l'opération. Toutefois, je dois faire observer que dans une hernie volumineuse, où l'enveloppe du, sac était très-mince, j'ai vu la peau devenir rouge, œdématiéc, et cependant la hernie fut réduite par le taxis, et le malade se rétablit. Lorsque l'intestin est gangrené , et que les enveloppes de la hernie s'enflamment et tombent en escharre, l'intestin peut aussi s'éliminer et donner lieu à un anus contre nature , et toutes les fois que les fèces, au bout d'uu certain temps , repiennent leur cours naturel , la plaie peut se cicatriser, et le malade se rétablir complètement.