CRURALE

à un travail de ménage , elle eut tout à coup la sensation de quelque chose qui glissait dans une tumeur volumineuse qu'elle portait à l'aine depuis long-temps, et qu'elle fut prise à l'iuslanl même de nausées, de douleurs très vives dans l'abdomen, et de vomisscmens.

A cinq heures , les symptômes étaient suflisamment caractérisés, mais peu pressants. La hernie qui siégeait du côté droit présentait un volume énorme : c'est la plus volumineuse hernie que j'aie jamais observée chez une femme. Elle descendait jusqu'à la partie moyenne de la cuisse qu'elle croisait dans une direction oblique, occupant la presque totalité de l'espace compris entre l'épine iliaque antérieure supérieure droite et la tubérosité de l'ischion. Mesurée dans ce sens, elle avait quinze pouces et demi de longueur ; dans le sens de son petit diamètre, c'est-à-dire, de haut en bas, sa longueur était de huit pouces et demi; elle aurait pu contenir de trois à quatre pintes de liquide.

Cette hernie existait depuis huit années. Depuis cette époque elle était irréductible, et avait été complètement négligée, la malade n'ayant porté aucune espèce de bandage.

La hernie était molle et flasque, miiforme excepté au niveau de son collet; elle était dans le même point très sensible au toucher ; une pression très forte exercée sur elle ne causait que peu de douleur. Le ventre était aplati : la capacité abdominale était considérablement f étrécie , par suite , sans aucmi doute, de l'absence long-temps prolongée d'une masse aussi considérable des viscères habituellement contenus dans l'abdomen.

Les caractères distinctifs de la hernie n'étaient pas manifestes.

Le collet de la tumeur ne paraissait point situé au-dessous du niveau de la tubérosité du pubis ; sa largeur était tellement coHsidérable, qu'on pouvait à peine dine que le collet fût situé en dehors de cette éminence. Toutefois quand on attirait fortement en bas la tumeur^ on pouvait apercevoir quelque chose de semblable à la ligne résistante que forme l'arcade crurale. Cette dernière circonstance, jointe à ce que la hernie existait chez une femme, me détermina à considérer la tumeur comme une hernie crurale.

L'opération fut pratiquée à sept heures dusoir. Je fis aux tégumens , un peu en dedans des vaisseaux cruraux, une première incision d'environ cinq pouces de longueur. De l'extrémité inférieure de cette incision, j'en fis partir une seconde dirigée transversalement, suivant en cela le procédé opératoire de sir A.Gooper, procédé qu'on ne saurait trop préconiser. Les lambeaux furent détachés avec soin d'avec le fasciasous-jacent qui, étant incisé, laissa le sac à découvert. Je me vis obligé, non sans quelques regrets d'ouvrir largement ce dernier, et tout à coup il se présenta à moi une masse intestinale considérable, compi'enaut un cinquième de ceux des viscères de l'abdomen qui 60at flçttaas clans cette cavité.

318 HERNIE CRURALE

Il était facile de distinguer les parties récemment déplacées do celles qui formaient la hernie permanente et irréductible. Ces dernières consistaient dans le tiers au moins du colon,avec la totalité du cœcum joint à son appendice. Ces intestins élaient à peine altérés dans leur couleur, mais présentaient une texture ferme et charnue, évidemment anormale.

Les parties récemment déplacées consistaient en une énorme portion de l'iléon, et n'offraient que de légères traces d'inflammation-, il n'existait aucune adhérence ni des anses intestinales entre elles , ni des intestins et de la surface du sac. L'étranglement siégeait au bord antérieur du ligament de Poupart ; il fut débridé largement en haut et en dedans , le bistouri étant guidé sur le doigt indicateur de la main gauche. Le ligament de Gimbernat, facile à distinguer au toucher, n'offrit aucune résistance notable, mais la diminution de capacité qu'avait subie la cavité abdominale, reiidit la réduction impossible. On fut donc obligé de replacer l'intestin dans le sac herniaire , ce que l'on fit avec soin, après quoi les bords du sac furent rapprochés par des points de suture et des bandelelles agglutinalives. xlucun vaisseau important ne fut ouvert, et il ne survint aucun accident durant l'opération.

Néanmoins il ne se fit aucune amélioration dans l'état des symptômes qui, tout au contraire, acquirent au bout de quelques heui'es une intensité beaucoup plus grande; et, en dépit d'uu traitemeiît énergique, la mort survint dans la matinée du 19 juin, soixante-douze heures après le di'but des symptômes , et soixante heures après l'opération.

offraient peu de consistance et se déchiraient facilement. On rencontra aussi sur différens points, de petites masses insuliformes de lymphe coagulable déposée à la surface des intestins.

La surface péritonéale des intestins qui étaient restés dans le ventre, offrait çà et là de légères traces d'inflammation; mais il n'y avait dans la cavité abdominale, ni épanehement sanguin, ni épanchement d'aucun autre liquide. »

Dans des cas pareils à celui qui vient d'être rapporté, il conviendrait de diviser l'étranglement, sans ouvrir le sac , et de réduire une portion des viscères qu'il contient par une pression douce exercée sur lui. Si cette manœuvre n'était pas couronnée de succès, on pourrait faire une petite ouverture à la partie supérieure du sac , et diviser le col de ce dernier avec le bistouri.

Quand la hernie est petite , on peut objecter, contre la méthode qui consiste à ne pas ouvrir le sac , la possibilité de voir la gangrène s'emparer des tuniques de l'intestin. Dans la hernie crurale, l'ouverture est si étroite, qu'il y a plus lieu de craindre qu'une pression long-temps continuée soit suivie de conséquences funestes, pour l'intestin, que dans la hernie inguinale; d'ailleurs toutes les fois que , d'après la sensibilité de la tumeur et d'autres symptômes, on a le plus léger soupçon que les tuniques de l'intestin sont lésées par suite de l'étranglement, on ne doit point négliger d'ouviir le sac et de s'assurer de l'état des parties.

C'est la seule pratique qui offre l'espoir de sauver le malade si l'intestin est gangi^ené.

Autopsie douze heures après la mort. — Les muscles abdominaux, ainsi que les tégumens du sac herniaire et de la partie supérieure de la cuisse , furent enlevés avec les mêmes soins que pour la démonstration anatomique des parties qui jouent un rôle dans la hernie crurale. Cette préparation mit à découvert l'origine de la tumeur, origine qui siégeait dans le lieu ordinairement occupé par la hernie crurale. L'arcade crurale passait manifestement au-dessus de cette origine. L'anneau inguinal était situé h son côté interne et un peu au-dessus; les bords de l'ouverture qui avait été pratiquée au sac herniaire furent écartés de nouveau et l'on put voir les parties que contenait le sac. Celles-ci conservaient à peu près la même situation que celle qu'elles occupaient lorsqu'on lesavaitmisesàdécouvert.Toutefois leur aspect était considérablement changé. Tous les intestins dtjplacés étaient fortement colorés par suite de l'inflammation; leurs circonvolutions étaient agglutinées entre elles au moyen de fausses membranes très-épaisses, et la surface interne du sac adhérait sur tous les points à la surface péritonéale des intestins. Le moyen d'union consistait dans des fausses membranes de la même nature que celles qui faisaient adhérer les julostias cuire eux. Ces membranes

Observation 278" — John Bishop , âgé de 55 ans, laborieux et d'une bonne santé, portait du côté droit, depuis plusieurs années, une hernie crurale réductible et peu volumineuse. Dans la matinée du 19 octobre, celte hei'nie s'étrangla par suite d'efforts trop violens , et , comme le taxis ne put en triompher, cet homme fut apporté à l'hôpital Saint-Thomas , vers dix heures du matin, le 22 , trois jours après le début de l'étranglement. Pendant cet intervalle, il avait eu de fréquens vomissemens ; ni les lavemens répétés, ni les purgatifs n'avaient pu amener d'évacuations alvines. Le taxis , après l'emploi préalable du bain chaud, de la saignée et des lavemens de tabac , ayant échoué , l'opération fut pratiquée vers une heure de l'après midi, par le chirurgien, qui ne tenta point la réduction, à cause de l'excessive instabilité que présentaient les parties , au moment où il vit le malade pour la pi'emière fois. Une incision fut faite aux tégumens , presque perpendiculairement à l'arcade crurale , et dans une longueur de deux pouces; la tumeur fut en partie découverte. Pour achever de la mettre à nu , une seconde incision fut faite à angle droit avec la première , dans une étendue d'un pouce vers le scrotum. Le fascia lâche et le tissu cellulaire étant enlevés, on aperçut une glande lymphatique eu suppuration ,

HENNIE CRUJlÀLE sou« laquelle était situé un sac herniaire tendu et résistant à la pression. On aperçut facilement le fascia lata au-dessous de ce sac, et audessus de lui, l'arcade crurale. Avec l'extrémilé du doigt on reconnut un étranglement, siégeant au ligament de Poupart , dont les fibres furent divisées directement en haut. On exerça ensuite une pression douce dans l'intention de faire rentrer les intestins ; mais ces tentatives furent rendues inutiles par les fibres du fascia transversalis , qui formaient une arcade audessous du ligaraejit de Poupart. Ce fascia fut divisé avec un bistom-i boutonné, et les intestins rentrèrent en totalité dans l'abdomen avec un gargouillement manifcbte. Le sac ne fut pas ouvert.

Le malade ayant été replacé dans son lit, on lui prescrivit deux drachmes de sulfate de magnésie toutes les trois heures; un lavement dans le cas où les deux ou trois premières doses de ce médicament ne produiraient pas de selles ; quatre gouttes de teinture d'opium touies les six heures , et des fomentations sur l'abdomen.

Dans la soirée, le pouls était fréquent; il y avait eu une évacuation peu abondante , provenant des gros intestins ; les vomissemcns avaient été fréquens, mais la douleur était nulle.

Le 23, au matin, il avait passé la nuit sans sommeil , et avait eu des vomissemens continuels jusqu'au déjeuner. Un autre lavement avait été administré vers quatre heures, et, depuis l'opération, il y avait eu trois selles trèspeu abondantes, brunes, contenant quelques cybales. Le pouls était petit et presque filiforme. La plaie et l'abdomen étaient indolens à la pression. {Solution de sidfale lie magnésie continuée toutes tes deux heures; suspendre la teinture d'opium.)

Dans l'après-midi , il y eut une évacuation normale et abondante, qui paraiss:;it évidemment provenir des parties supérieures du canal inlesLinal.

Le 1k octobre , plusieurs évacuations abondantes avaient eu lieu depuis la veille après midi, et, depuis ce temps, le malade n'avait eu qu'un vomissement; il ne souffrait point, mais il éprouvait du malaise, se plaignait et n'avait pas de repos. Pouls 90 et petit, langue nette. ( Calomel, gr. ij ; cesser le purgatif. )

Le 25 , à midi : le malade a vomi deux fois dans la matinée une quantité considérable de bile verte, liquide; il a eu plusieurs selles liquides ; agitation pendant la nuit ; il accuse de la douleur dans la plaie et dans la totalité du venti'e; langue chargée, pouls 90 et plein. [Mixture effervescente toutes les six heures, avec quatre gouttes de teinture d'opium.)

A deux heures , augmentation de la douleur, pouls plus fréquent et plus dur, oppression. (Saignée de seize onces, vingt sangsues sur l'abdomen. )

A cinq heures, les sangsues ont donné peu de sang, la douleur, quoique moindre, persiste encore [saignée de huit onces). Le sang delà pre-

mlère saignée n'offrit point un caillot contracté , ni couenneui. Pouls 120 , petit et fililorme ; respiration moins laborieuse.

Le 20 octobre, à dix heures du matin, la nuit a été bonne, le malade ne souffre point; il a vomi deux fois dans la matinée et a eu deux évacuations très-fétides; pouls à 94 et faible. [Continuer la mixture.)

A dix heures du soir, pouls à 100 et liès-faible ; plaintes continuelles ; abdomen douloureux h la pression; respiration laborieuse; langue recouverte d'un enduit brun, épais; vomissemens fréquens ; plusieurs selles. [Calomel gr, iJ, opium g-r.1/2.) Les vomissemens ont continué par intervalles ; le malade n'a cessé d'avoir des selles abondantes et naturelles jusqu'au soir du 29 , époque de sa mort.

Autopsie douze heures après la mort. — Les intestins grêles étaient légèrement distendus par des gaz, et par une matière molle. L'estomac était dilaté par des gaz. La surface interne du péritoine n'était pas enflammée, seulement elle présentait quelques lignes rouges sur les intestius, au niveau des points où ils se touchent. Il ne s'était formé aucune exsudation lymphatique, si ce n'est aux environs de la hernie. Une poriion de l'iléon était désorganisée, grisâtre et d'un aspect flétri; cette partie, toutefois, était recouverte par une adhérence du collet du sac , qui la cireoiiscriva/t de telle sorte, qu'un ne l'aperçut qu'après avoir détruit l'adhérence ; alors une grande quantité de matières fécales pultacées s'épanchèrent dans le bassin. Une autre anse intestinale adhérait au côté sain de celle-ci, et la soutenait contre l'anneau. Le tiers environ du cyliud-e de l'intestin qui avait supporté la pression était sain, et une grande quantité de matières fécales avait passé à travers cet intestin dans le bout inférieur du canal. Le collet du sac existait seul , le fond ayant été enlevé deux jours avant la mort du malade, pour faciliter l'issue des matières fécales, dans le cas où la gangrène, ainsi qu'on le soupçonnait , se serait établie. A l'orlûce du sac existait une exsudation plastique , ayant la forme d'une lèvre ou d'un bord, lequel adliéraità la ligne de séparation qui, dans l'intestin, distinguait le mort du vif; de telle sorte que l'épanchement dans l'abdomen aurait été prévenu , s'il se fût établi un anus contre nature. Cette adhérence n'avait été que vingt-quatre heures à s'établir; du moins eston porté à le penser, si l'on a égard à l'état de l'inteslinetà l'issue des matières fécales liquides qui eut lieu dans les cataplasmes le jour de la mort du malade.

De cette autopsie, il résulte que l'intestin avait été réduit dans un état d'inflammation très-intense ; qu'il était devenu gangreneux ultérieurement, et qu'il avait été recouvert et comme circonsci'it par des adhérences au niveau de l'orifice du sac. Si donc , il s'était formé un anus anormal avant que les forces du malade fussent épuisées , très-probablement la vie de cet homme am-ait pu être sauvée.

HEillSIE CRURALE.

Les évacuations alvines exercèrent une influence marquée surla diminution des vomissemens ; mais les fonctions de l'intestin furent interrompues au niveau de l'escharre qui, ne pouvant avoir aucune action , constituait une oblitération incomplète. Si la totalité du cylindre eût été gangrenée , l'obstruction aurait été complète, et, au lieu de vomir de loin en loin, et de vivre une semaine, le malade eût vomi continuellement , et aurait péri moitié plus vite, à moins qu'un anus accidentel ne se fût formé à la plaie.

Dans l'un et l'autre cas, la formation de cet anus anormal aurait pu sauver le malade, parce que l'estomac aurait été calmé ; aussi, dans un cas semblable , devrait-on s'efforcer d'obtenir cette terminaison en ouvrant la portion d'intestin gangrenée dans la position qu'elle occupe.

Lorsque l'intestin adhère au sac , on ne saurait apporter trop de précaution et dans la division de l'étranglement et dans la séparation des adhérences. Il est préférable de commencer à détruire les adhérences avec douceur, et avec le seul secours du doigt, au lieu de se servir du bistouri. Ce qui peut être fait dans la plupart des cas, sans exei cer aucune violence sur les parties ; mais si les adhérences sont serrées et résistantes , on doit tailler dans le sac des portions de cette enveloppe que l'on réduit avec les portions d'intestin auxquelles elles adhèrent. L'étranglement doit aussi en pareil cas êti'c divisé fibre à fibre avec les plus grandes précautions.

Dans le cas suivant, la destruction des adhérences fut couronnée d'un succès complet.

Observation219 ', communiquée par M. Johnson, d'Exeter. — « 3' eus dernièrement l'occasion de pratiquer l'opération pour une hernie crurale étranglée chez une femme. L'étranglement existait deptiis environ trente-six heures. La tumeur, au moment de l'opération, était devenue extrêmement sensible, et offrait à sa surface une coloration inflammatoire. Une petile portion de l'inlestin contenu dans la hernie présentait une couleur très foncée , et adhérait de toutes parts à la surface interne du sac. Ces adhérences n'étaient pas tellement résistantes qu'elles ne pussent être détruites, avec le seul secours du manche du scalpel.

Il ne se présenta du reste dans le cours de cette opération aucune autre particularité remarquable. Le fascia propria était très distinct, et l'ayant disséqué en totalité , et détaché de la surface du sac péritonéal , je pus le montrer à tons ceux qui étaient présens.

La malade s'est rétablie sans qu'il soit survenu aucun symptôme fâcheux, et le dix-septième jour la plaie était cicatrisée.

Dans ce cis , je ne pus me rendre compte de la rémission complète des symptômes de l'étranglement après l'administration d'un lavement de tabac, remission qui continua sept heures après, quoique la tumeur eût resté absolument dans le même état. Celte cessation des

phénomènes de l'étranglementétait si complète que M. Patch, un de nos meilleurs chirurgiens d'hôpitaux, fut conduit à penser que la maladie n'était rien autre chose qu'un ganglion engorgé et seulement qu'il y avait en même temps des coliques. »

Depuis l'époque h laquelle a été publiée la premièx'e édition de cet ouvrage, il s'est présenté à moi deux cas de gangrène de l'intestin dans lesquels, après avoir ouvert le sac, j'ai abandonné l'élimination aux seuls efforts delà nature, me contentant de faire des applications de cataplasmes ; l'un des deux malades mourut au bout d'une heure, et l'autre aubout de vingt et une heures.

Quanta la question de savoir si, après que les symp tomes ont duré quel que temps et lorsque les parties externes ont été gangrenées , il est préférable de les abandonner à elles-mêmes sans Chercher h aider les efforts de l'organisme au moyen d'une opération , voyez hernie inguinale, obsei'vation de M. Cooper.

Si toutefois la perte de substance de l'intestin est étendue , et si elle siège à la partie supéx'ieure de l'iléon ou au jejununï, les forces de l'organisme sont incapables de lutter contre l'épuisement produit par l'issue prématurée des alimens à travers la plaie. Je vais rapporter un cas dans lequel un anus contre nature s'est établi par la gangrène de l'intestin et des tégumens, sans qu'on ait eu recours à aucune opération.

Observation 280 '• — Martha Williams , âgée de soixante ans, réduite à un état d'amaigrissement considérable, fut reçue à l'hôpital pour une hernie crurale gauche, frappée de gangrène. La malade raconta que depuis 10 à 12 ans, elle portait une hernie petite qu'elle réduisait facilement, soit par la pression, soit en prenant une position horizontale. Quatorze jours environ avant son entrée, la hernie était devenue irréductible, et des symptômes d'étranglement,du reste peu intenses, s'étaient manifestés; ils avaient consisté en douleur dans le ventre et dans la tumeur, suivie de défaillance et de vomissemens , sans qu'il y eût cependant de constip ition. La douleur de l'abdomen , les nausées et les vomissemens subsistèrent deux ou trois jours, et disparurent au bout de ce temps. Aloi'sla tumeur devint plus douloureuse et commença ù s'enflammer et à se tuméfier. Elle continua à s'accroître en volume jusqu'au cinquièfae jour avant son entrée, époque à laquelle les tégumens s'étant ulcérés, les matières fécales commencèrent à se faire jour à la plaie de l'aine. Avant celte circonstance, la malade avait pu sans difficulté rendre des selles par l'anus. Si l'on en excepte les deux ou trois premiers jours, il n'y avait eu ni nausées, ni vomissemens, ni douleurs dans l'abdomen. Ensuite une ulcération se forma , et fut suivie de l'apparition d'une tache de couleur cramoisi-noirâtre , d« la largeur d'une couronne, et qui se montra auiuilieu de la tumeur; trois jours après que

HERNIF. CRURALE. 321

l'ulcération se fût montrée, celte tache com- Le môme soir, vers sept heures, je fis l'opémença à se sphacéler. ralion. Eu ce moment, la tumeur était peu ap-

Tel était l'etal dans lequel se trouvait la ma- paienlc, et pré.-eutait l'aspect d'un bubon en lade au moment de son entrée <i l'hôpital ; la suppuration, car la peau qui la recouvrait était santé do cette femme avait au reste toujours enflammée. Lorsque j'eus fait une incision été bonne, et elle s'était occupée aux travaux cruciale à la peau, je mis à nu le fascia qui pénibles du lavage , etc. recouvrait la tumeur. Au-dessous de ce fascia,

Au moment de sou entrée, voici quel était l'é- était une quantité considérable de sang coatat de sa tumeur. Elle occupait toute la Ion- gulé très-fétide , et une sérosité sanguinolente gueur du ligament de Poupart ; une inflarama- mêlée avec des gouteleltes graisseuses. Lorstion érysipélateuse s'étendait depuis les parties quelefasciaeutétédivisé,etquelesacfut mis à génitales jusque sur )a tumeur, ainsi que sur la nu, celui-ci présenta une consistance molle et partie inférieure de l'abdomen, sur le haut de comme pulpeuse ; et il me fut facile d'y pratila cuisse, et môme autour des l'eins. La partie quer avec l'ongle une petite ouvei-ture que je centrale de la tumeur présentait une escharre dilatai avec le bistouri conduit sur la sonde, ayant au moins trois pouces de long sur deux &ç Je ne trouvai aucun liquide dans le sac, qui large. A la partie inférieure et interne de la tu- renfermait à la fois l'épiploon et l'intestin. Le meur, à côté dupul)is ctprésdelalignedesépa- pi'emier présentait une couleur rouge-brun ration de l'eseharre, était une ouverture qui comme s'il eût été teint avec du sang. L'iutesauraitpu admettre l'extrémité du petit doigt, tin, dans presque toute son étendue, offrait et à travers laquelle s'échappaient les matières nne couleur café , parsemée de taches noires fécales. qui étaient évidemment gangreneuses ; l'intes-

Le deuxième ou le troisième jour après son tin et l'épiploon laissaient échapper une odeur entrée, il s'établit à l'autre extrémité, c'est-à- extrêmement fétide.

dire, à l'extrémité externe de la tumeur, unese- Ayant examiné ces parties, j'y passai la sonde conde ouverture qui laissa aussi passer des ma- canelée entre le fascia et le sac, et j'essayai de tières fécales. Enfui, au bout d'un très-court diviser l'étranglemeut saus ouvrir le sac dans espace de temps , la portion de peau compi-ise le lieu du débridement, mais ayant trouvé qu'il entre les deux ouvertures, se sépara des parties y avait aussi de l'étranglement à l'orifice du saines situées au-dessous , de telle sorte que les sac , j'introduisis dans cet orifice un bistouri deux ouvertures n'en formèrent plus qu'une boutonné , et je débridai directement en de-~ seule qui laissait échapper les matières de tous ilans , le long de la ligne iléo-peclinée. les points de son étendue. L'intestin étant gangi-éné , je passai une ai-

La malade ne prenait pour tout aliment que guille et un fil à travers le mésentère (pratique du porter et du vin, qui s'échappaient à travers qne j'ai depuis abandonnée), et je le fixai à l'ol'anus anormal, presque aussitôt après avoir riûce du sac. Ensuite je fis à l'intestin une ouété ingérés; elle succomba peu de jours après verture à travers laquelle s'échappèrent les son entrée à l'hôpital. matières fécales. Je laissai aussi l'épiploon dans

Quand l'intestin est frappé de gangrène , on le sac, et j'appliquai un cataplasme sur la plaie, doit tenii' la conduite que je crois avoir suffi- Le malade paraissait expirant ; il fut immédiasamment exposée dans la première partie de tement reporté dans son lit , et au bout d'une cet ouvrage. Les points sur lesquels j'ai parti- heurejele trouvai recouvert d'une sueur froide, culièrement insisté, parce qu'ils sont essentiels Voyant, au bout de deux heui-es, qu'il n'était au succès de l'opération, sont de faire une point encore sorti de matières féeales par la large incision à la poi'tion d'intestin gangré- plaie, je dilatai un peu plus largement l'orifice née , dans le but d'assurer une issue facile aux du sâc, et alors les matières se précipitèrent matières fécales accumulées au-dessus. Quand dans l'intestin gangrené et en furent évacuées on a recours à ce mode de traitement, avant par une ouverture que j'y pratiquai. Le lendeque les forces vitales ne soient épuisées par la main le malade vomissait encore ; ses extrémidurée de la maladie , il est suivi, ainsi que je tés étaient froides, mais son esprit était calme l'ai démontré, du plus grand succès. Mais et il ne se doutait nullement des dangers de sa quand l'opération a été trop long-temps diffé- position. Le pouls était petit, à peine plus frérée, quand les forces vitales ne peuvent plus se quent que dans l'état ordinaire ; il n'y avait ni ranimer, alors même que l'intestiu est évacué, hoquet, ni douleur. A quatre heures de Taprès- Ics symptômes persistent sans aucune amélio- midi, il fut pris de vomissemens violeus et ration, jusqu'à la mort du malade. mourut d'une manière subite.

Autopsie. — Les intestins étaient enflammés Observation 281'. — Un homme âgé de 63 ans, et aggh.tinés entre eux dans la cavité abdomifut reçu à l'hôpital de Guy le 24 mai 1804 , à nale; ils étaient considérablement distendus quatre heures de l'après-midi; il portait nne par des gaz et par des matières; il n'y avait de hernie crurale qui était étranglée depuis trois trace de gangrène dans aucune partie de l'injours. Avant son entrée à l'hôpital , des cata- testin autre que celle renfermée dans la hernie plasmes avaientété appliqués, parce qu'on avait — On ne trouva dans les autres organes d'autre supposé à tort qu'il s'agissait d'un bubon. Plus lésion qu'une ossification à l'origine de l'aorte tard on avait fait, pour réduire la hernie, quel- . ° '

ques tentatives qui avaient été infructueuses. Observation 282% — Le 24 décembre 1800, je

HERNIE CRtRAtE.

fus prié par M. Smith de voir madame Webb qui avait une heruie-crurale du côté gauche, au sujet de laquelle il me donna les remeignemens suivans.

Le mardi 16 décembre, la malade s'était plainte d'une vive douleur à la région de l'utérus, accompagnée de la sensation^d'un corps qui pèserait de haut en bas , de suppression d'urine , de douleur à la région du dos et de fréquence du pouls. Elle rapporta qu'elle était auparavant sujette à une sensation douloureuse poussant en bas ( c'était son expression), mais que cette sensation était beaucoup plusviolente en ce momentqu'elle ne l'avait jamais été. M. Smith lui prescrivit de l'huile de ricin qui fut rejelée aussitôt, efensuite une solution de sulfate de magnésie qui, bien qu'ayant été gardée plus long-temps, fut enfin rejetée aussi bien que l'autre médicament.

Le mercredi, elle avait eu des vomissemens toute la nuit , et ce jour, pour la premièri' fois, elle accusa la présence d'une tumeur à l'aine, tumeur que M. Smith reconnut pour une hernie. Après avoir prescrit un lavement , il fit ,mais sans succès , une tentative de réduction. On crut remarquer que dans l'après-midi du mercredi , la malade rendit dans ses vomissemens des matières fécales.

Le jeudi, l'état de la malade paraissait trèsgrave. On employa la saignée, le bain chaud, l'opium, les lavemens et les purgatifs; mais tout cela fut sans effet. On employa aussi la glace et la solution demuriate d'ammoniaque, et enfin le mardi, on fit pénétrer dans le rectum de la fumée de tabac.

Le mercredi 24, je vis la malade avec M. Smith. La tumeur était légèrement enflammée et très-douloureuse au toucher; l'abdomen était distendu et peu douloureux à la pression. Le pouls était petit et très-faible, le visage anxieux, les forces languissantes , et il y avait par instans du hoquet. On fut généralement d'accord que l'opération, malgré le peu d'espoir qu'elle pouvait laisser , était cependant le seul moyen qui pût offrir quelques chances de salut. Je fis aux tégumens deux incisions longues de trois pouces , ayant la forme d'un T renversé. Ensuite jedivisailefascia superficialis quLétait considérablement épaissi, et je mis à nu le fascia qui recouvrait le sac. Ayant pi-a tiqué au fascia une petite ouverture, j'y introduisis une soude canelée, et je le divisai avec un bistouri recourbé jusqu'à l'arcade crurale.

Je fis ensuite au sac une petite ouverture que je dilatai de la même manière que celle du fascia.

L'épi ploon fut la première chose qui se présenta; il était d'une couleur foncée el exhalait une odeur de matières fécales. Derrière lui, je trouvai enveloppée dans la partie postérieure de i'épiploon';, une portion d'intestin de sept pouces de longueur, complètement gangrenée, mais qui ne s'était point encore ouverte; de telle sorte que l'odeur des matières fécales qu'exhalaient le sac et les parties contenues, tenait à une traassuautjQnqui s'était cfïcctucc

après la mortificatidii des parties. Le doigt fut ensuite introduit dans l'orifice du sac herniaire , et je trouvai l'étranglement non à l'ouverture de la gaine crurale, mais beaucoup plus haut , et il me fut facile de reconnaître qu'il était formé au côté interne de l'orifice du sac, par l'insertion interne du muscle grand oblique et du fascia placé derrière ce muscle; je reconnus aussi que l'étranglement était formé en avant, par le bordpostéiùeur de l'arcade crurale, et, en dehors, par le prolongement fibreux situé au côté interne de la veine crurale.

J'introduisis alors le bistouri boutonné dans le sac , et je divisai le bord postérieur de l'arcade crurale en haut et un peu en dedans; puis ayant fait à la portion gangrenée de l'intestin une ouverture, pour évacuer les matières fécales , j'abandonnai les parties au travail de l'élimination spontanée.

Pendant l'opération , le pouls devint trèsfaible, la malade extrêmement abattue. Je la revis environ une demi-heure après qu'elle eût été reportée dans son lit, et alors elle me parut mourante. Le lendemaia M. Smith m'écrivit qu'une heure après mon départ la malade avait accusé une douleur très-violente dans l'abdomen , que son corps s'était recouvert d'une sueur fi-oide, qu'elle avait eu la conscience d'une fin prochaine , et qu'elle avait expiré au bout d'une heure.

Dans les deux cas suivans , la suture fut employée pour mettre les lèvres de l'intestin en contact , mais ce fut sans aucun effet. Je ferai observer que ces deux cas se sont présentés avant l'année 1808, époque à laquelle j'abandonnai entièrement l'usage des sutui'es, comme étant très-préjudiciables en pareille circonstance , et j'adoptai le mode de traitement décrit dans la première partie de cet ouvrage.

Observation 283'. — Madame Clark , âgée de 50 ans , fut prise des symptômes d'une hernie étranglée le 1" novembre 1806; elle attribuait la cause de ces accidens à ce qu'elle avait porté un poids considérable sur la têle. Le 6 au soir, M- Saunders sachant le désir que j'avais de voir leplusposbible de cas de hernie, me fit prévenir; je trouvai une hernie crurale à droite.

La malade avait des vomissemens fréquens ; une constipation absolue; des accès de douleur qui revenaient par inlervalles de quelques minutes; mais l'abdomen, quoique tendu, n'était pas douloureux à la piession, ce qui me porta à espérer que l'opération pourrait encore sauver la malade. Je restai auprès d'elle plus d'une heure à la presser vivement de consentira l'emploi de ce moyen; mais elle l'efusa de s'y soumeltre en cet instant, parce qu'elle se sentait un peu mieux.

Le samedi 8, je fus appelé pour faire l'opération qu'elle demandait alors instamment.

En ce moment, voici quels étaient les symptômes : constipatioQ absolue ; point de selles depuis huit jours; vomissemens fréquens d'une matière liquide, jaunâtre» sans odeur fécale;

HERNIK CRUnALE.

abdomen ballonné, et assez douloureux à lu pression ; tumeur rouge , dure , d'une sensibilité extrême au toucher ; pouls à 130 et fort, langue chargée et sèche; soif vive; traKs abattus et déprimés.

L'opération fut faite aune heure^ en présence des docteurs Farre et Saunders.

Par une première incision en T renversé , je mis à nu le fascia supcrlicialis qui était considérablement épaissi, e! l'ayant renversé, le fascia propria du sac fut mis i^i découvert; j'incisai ensuite ce fascia qui laissa voir le sac immédiatement.

L'aspect du sac avait quelque chose de singulier ; il ressemblait à nue vessie qu'on aurait fait long-temps macérer dans l'eau ; et des doutes furent élevés sur la question de savoir si ce n'était pas l'intestin. Percuté avec le doigt, il €lonnait de la fluctuation. Mais, à travers le licpiide , on finissait par reconnaître, à la partie supérieure du sac, l'intestin qui formait en ce lieu une tumeur dure entourée par un liquide abondant. Une odeur fécale très-forte s'exha-

l'abdomen était moins tendu et moins douloureux ; le pouls battait environ 112 fois par minutes; la langue était sèche et chargée; les traits abattus, les, yeux fréquemment amenés dans la rotation eri haut , les extrémités chaudes; il n'y avait point eu de sommeil, quoi qu'elle eût pris un grain d'opium en outre des trente gouttes.

Le 9 novembre, les vomissemens n'avaient pas reparu. Le ventre était souple , mais la malade accusait une légère douleur à l'estomac ; la plaie rendait, en grande quantité, un liquide semblable à celui que la malade avait vomi auparavant; mais il n'y avait point de selles, et toutes les boissons s'échappaient au bout de quelques minutes à traveis la plaie. Le pouls était à 139 ; la malade n'avait point eu de sommeil.

Le 10 , même état , avec accroissement de la prostration, langue très-brune , peau chaude ; la malade se plaignait beaucoup du défaut de sommeil ; on lui ht prendre des opiacés.

Le thé, le bouillon etleporter qu'elle prenait, lait de la surface externe du sac, et nous en s'échappaient par la plaie de l'aine très-prompconclûmes que l'intestin était gangrené, et que tement après leur ingestion, des matières fécales étaient épanchées dans le Le 11 , même état, s^uf la faiblesse qui s'acsac. croît d'heure en heure.

Dans la matinée du 12, la malade expira ; elle avait conservé ses facultés jusqu'à la fin, et se plaignait de douleur dans l'abdomen.

Celui-ci ayant été incisé avec beaucoup de précaution, laissa échapper aussitôt une grande quantité de matières fécales liquides , et on trouva h la partie supérieure du sac, en contiguïté avec la gaine crurale, l'intestin gangrené qui n'occupait qu'un tiers de la cavité du sac et présentait une large ouverture circulaire à bords épais et renversés , qui offraient la coloration du sang veineux. J'introduisis le bistouri , sur le doigt, dans la cavité du sac, et je divisai l'orifice de la gaîne crurale. Mais ce débi'i dément ne suffisant pas pour me permettre d'attirer en bas l'iatestin , je fis pénétrer le

doigt plus avant dans l'intérieur du sac , et je Ja partie supérieure de riléon;depuis le point où sentis que le bord postérieur de l'arcade cru- siégeait l'anus anormal jusqu'au ccecum l'inrale et le fascia placé en arrière formaient un testin était pâle et revenu sur lui-même. Le

Autopsie. —L'abdomen était flasque. Les tégumens qui recouvraient l'anus anormal avaient une couleur livide, mais n'étaient pas gangrenés. L'estomac était pâle et revenu sur luimême. Les intestins grêles ; h partir de l'estomac,jusqu'à l'anse intestinale déplacée, étaient enflammés ; les petits vaisseaux étaient gorgés de sang.

La portion d'intestin déplacée appartenait à

étranglement très-puissant que je divisai en haut et en dedans; ce qui fit cesser la constriction de l'intestin, car une quantité considérable de matières fécales s'échappèi'ent par l'ouverture que j'y avais faite.

La portion d'intestin qui avait été étranglée et qui avait environ deux pouces et demi de longueur , fut alors excisée complètement , et les bouts de l'intestin furent réunis par trois points de suture, de manière à laisser une petite ouverture pour la sortie des matières fécales ; en outre, la ligature qui avait été passée

gros intestin n'était pas enflammé. Il n'y avait pas d'épanchement dans la cavité du péritoine, ni aucune adhérence des intestins avec cette séreuse; mais l'intestin déplacé adhérait solidement à la partie interne du sac.

Du côté opposé, était une petite hernie crurale peu volumineuse.

C'est au docteur Farre que je dois les détails de ce qui s'est passé après l'opération.

Observation 284% — Le dimanche 26 juillet 1806, Emma DolJet, âgée de 68 ans, fut prise de

à la partie postérieure de l'intestin pi'ès du symptômes d'étranglement qui persistèrent jus c.„„^.^,.„ f„i !.,t X „.=^.-. , qu'au jeudi, époque à laquelle elle fit appeler

M. Weston. M. Heriot , aide de M. Weston , vit la malade et trouva à droite une hernie crurale qu'il essaya de réduire. M. Weston ayant vu la malade trois heures après, renouvelâtes tentatives de réduction; mais quoique la tumeur eût diminué, elle ne disparut point entièrement

fois après l'opération. Le pouls était à 1C8 et A neuf heures du soir, je fus appelé et j'observai

languissant. ( 30 gouttes de teinture d'opium ) l'état suivant : Le soir, les vomissemens avaient cessé; La peau qui recouvrait la tumeur était très-

mésentère, fut maintenue à l'orifice du sac

Les bords de la plaie extérieure furent ensuite rapprochés par des points de suture , en laissant toutefois un petit écartement pour l'issue des matières.

Pendant l'opération , la malade eut des vomissemens fréquens; elle ne vomit qu'une seule