VARIETES DE LA HERNIE CRURALE

Il est rare de rencontrer des hernies crurales qui préscnleut une disposition différente de celle qui vient d'être décrite.

Les variétés qui se sont présentées à moi, sont les suivantes:

1° J'ai vu le fascia transversalis, qui recouvre habituellement le sac herniaire, déchiré de manière à permettre à une partie de la tumeur de passer au-devant de lui , en sorte que celle-ci se trouvait divisée en deux parties , se continuant l'une avec l'autre par l'intermédiaire d'un rétrécissement en sablier. Cette variété pourrait devenir une cause d'embarras pour un chirurgien qui n'en reconnaîtrait pas la nature. Mais cette disposition ajoute peu de difficultés réelles à l'opération , pour celui qui connaît bien l'anatomie de cette région. Car aussitôt que le fascia est divisé par l'instrument tranchant, la hei'nie reprend son aspect ordinaire (1).

2° Une autre variété consiste en ce que la tumeur ne sort point de la gaîne des vaisseaux cruraux. Les parties qui sont le siège de la maladie, offrent alors l'aspect d'un gonflement général et sans tumeur circonscrite, intéressant le fascia à la partie interne de la veine fémorale. La partie se tuméfie toutes les fois que le malade tousse ou se livre à un exercice un peu actif. Ma s la tumeur diminue, toutefois sans disparaître entièrement , quand le naalade reste dans le repos.

Je crois que cette variété n'est pas très-rare , car je l'ai rencontrée trois fois sur le cadavre, et dans ces trois cas, elle existait des deux côtés à la fois.

Dans cette variété , le sac herniaire descend comme à l'ordinaire, au côté interne de la veine fémorale. Mais au lieu de passer en dehors de la gaîne, dans le lieu où pénètrent les vaisseaux absorbans, il se continue en bas, dans la gaîne, passe au-devant de la veine fémorale, et descend jusqu'au-dessous de l'arcade crurale , aussi bas que la gaîne peut le permettre. Cette distance est , en général , de deux à trois pouces.

Cette espèce de hernie est très facile à réduire, et je pense qu'elle est également peu susceptible de s'étrangler à raison de la largeur de l'orifice du sac.

On doit faire usage d'un bandage, dans le doublebut et d'empêcherraccroisseinent d(; la hernie et d'éviter le danger, qui pourrait résulter de son passage hors de la gaîne, ainsi qu'il arrive dans les cas ordinaii-cs.

Cette espèce de hernie peut donner naissance aune variété secondaire, eu passant hors de la gaîne, à travers l'ouverture par laquelle le faisceau des vaisseaux absorbans pénètre dans cette gaîne. Cette disposition reconnaît pour cause l'absence complète du prolongement qui passe au côté interne de la veine crurale, de telle sorte que, dans ce cas, la hernie se réfléchit au-devant de la veine , au lieu de descendre le long de sa partie latérale.

Si, dans la variété ci-dessus décrite, la hernie venait à s'étrangler, l'opération pourrait présenter quelques diCTicultés, à raison delà situation profonde des parties. Il faudrait diviser le fascia superficialis et mettre à nu la gaîne crurale ; cette dernière étant incisée longitudinalement , le sac herniaire se trouve à nu; il ne reste plus qu'à l'ouvrir à la manière ordinaire. Ainsi la difficulté naît de la situation profonde de la hernie, et cette circonstance peut souvent inspirer des doutes au chirurgien sur la véritable nature de la maladie. L'étranglement doit dans ce cas toujours siéger au bord postérieur de l'arcade crurale.

3° Une troisième variété de hernie crurale dont j'ai vu des exemples , est celle dans laquelle la hernie est située en partie dans la gaîne, en partie dans le lieu accoutumé. Je l'ai observée chez un malade , qui mourut d'un anévrisme de l'aorte , dans le service du docteur Marcet, à l'hôpital de Guy, et qui avait en même temps une hernie crurale à droite. A l'autopsie cadavérique, je fis introduire le doigt d'un aide dans le sac, et je disséquai sur lui la tumeur. Après avoir incisé l'aponévrose superficielle, je mis à nu plusieurs ganglions qui furent enlevés , et je découvris la gaîne crurale, qui, une fois ouverte, peruiit de voir le sac. J'enlevai les parties avec l'intention de les conserver; et , en examinant la gaîne crurale , je reconnus qu'elle était déchirée à sa partie interne, et qu'il s'était formé une petite hernie ùtn^ers l'ouverture qui, d'ordinaire, donne passage aux vaisseaux absorbans, tan-

(i) HesselLach , dans sa treizième planche, a représenté une hernie crurale que portait un homme, chez qui la gaîne crurale a été rompue en divers points de manière à donner au sac herniaire l'aspect de cinq petites tumeurs réunies. Probahlemeut les ouvertures à travers lesquelles passent les vaisseaux absor- Lans, avaient cédé à la pression, tandis que la gaîne elle-même avait résisté, o Haud raro contingit ut in subjeclis masculis sacci hernialis corpus, aut duplex, aut in plura divisum loculamenta appareat ; scilicet cum tendinosi textùs retiformis fasciculi in lamina externa sacci hernialis impetui restiterint, illi ipse per textûs inlervalla prorumpit, ejus modi hernise in subjectos masculo repertœ exemplar in kujate prseparatoi'um anatomicorum coUeclioue oLservatur. P. 55, opère citato.» A. K,

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dis que la plus grande partie du sac herniaire trice passait dans le bassin, en côtoyant la

était tendue en travers de l'artère crurale et partie externe du collet du sac, tout-à-fait

de la veine, et avait, en conséquence, dilaté la hors de la portée du bistouri.

gaîne dans laquelle les vaisseaux sont contenus. Sur vingt et une préparations de hernie cru-

J'ai cru devoir mentionner cette variété, raie, j'ai trouvé six fois cette anopialie de

bien qu'elle n'entraîne que peu de différence l'artère obturatrice (2).

dans le procédé opératoire, car la portion la Quand celte artère passe au-devant du sac,

plus susceptible d'étranglement est celle qui comme dans l'observation du docteur Barclay,

s'échappe de la gaîne à la manière ordinaire, le tronc artériel qui lui est commun avec

et non celle qui reste au-dedans. l'épigastrique , offre une longueur anormale;

û« Dans un des cas observés par moi, l'artère car lorsque ce tronc est court, l'artère cbturaombilicale qui passe ordinairement au côté trice passe derrière le sac. Une hernie située interne du sac, le long de la partie latérale de ainsi est environnée de vaisseaux sanguins, la vessie, se trouvait à son côté externe et au- excepté à sa partie postérieure, ce qui sembledevant de son col. H est probable que c'est rait rendre nécessaire une modification dans dans des cas de cette espèce que la vessie vient le procédé opératoire ordinaire, pour éviter occuper le sac hei-niaire. Je ne pus pas le con- la lésion de ces vaisseaux. Toutefois , cette léstater cette fois, parce que l'épiploon resta sion est moins probable quand le débridement seul déplacé ; mais la vessie était très distendue se fait directement en haut , ou un peu en haut et en contact avec l'orifice du sac herniaire. et en dedans ; caria plus grande distance entre

5° La dernière et la plus curieuse variété de l'artère et le sac herniaire est à la partie anté-

hernie crurale que j'aye à mentionner, est rieure. Il est impossible de sentir cette artère

celle où l'artère obturatrice passe autour du avant l'introduction du bistouri, car avant

collet du sac (1). que l'étrauglement n'ait été détruit, le doigt

ne peut être glissé derrière le bord postéi'ieur

Observation 290% communiquée par le profes- de l'arcade crurale au-delà du quel elle est

seur Barclay, d'Edimbourg, — ha. pièce anato- placée. Aussi le sac doit-il être divisé avec beau-

mique a été recueillie sur le corps d'une jeune coup de soin à sa partie antérieure,

femme, sur laquelle les renseignemens man- Mais , en supposant même que cette artère

quaient complètement. En examinant la posi- soit blessée dans l'opération, on peut deman-

tion du sac herniaire on remarqua qu'il suivait der quelle autre direction l'on pourrait donner

le trajet ordinaire sous l'arcade crurale , et à l'incision pour opérer plus facilement la 11-

qu'il était situé comme à l'ordinaire à la partie gature de ce vaisseau au cas où il serait atteint,

supérieure de la cuisse. Mais l'arlère épigas- En effet, en divisant de bas en haut l'arcade

trique et l'obturatrice naissaient par un tronc crurale, et en attirant en bas le collet du sac,

commun qui passait au-devant du sac avant on mettrait sous les yeux l'artère qui pourrait

de se diviser. Ensuite l'artère épigastrique se être liée.

dirigeait en haut, vers le muscle droit, et Par- M. Wardrop, d'Edimbourg, m'a communi-

tère obturatrice passait en arrière, à la partie que deux cas de la même espèce recueillis sur

interne du collet du sac , se dirigeant vers le le môme sujet , de l'un et l'autre côté. L'artère

trou sous-pubien à travers lequel elle passe épigastrique et l'obturatrice naissent de l'ilia-

ordinaiiement. que par un tronc commun, et les veines qui

L'artèreobluratrice, à la vérité, se dévie très les accompagnent, offrent des positions sem-

souventdeson trajet normalr au lieu de naître blables. L'artère obturatrice rampe imtnédia-

séparément de l'hypogastrique, elle tire son ori- tement sur le muscle et entoure complètement

gine de l'iliaque externe, conjointement avec le collet du sac herniaire ou plutôt passe sur

l'épigastrique. Mais , dans tous les cas que j'ai lui. Le sac est extrêmement petit , et son ori-

disséqués. où cette anomalie existait en même fice est obstrué par un ganglion .lymphatique

temps qu'une hernie crurale, l'artère obtura- volumineux.

(i) M. Cloqtiet, ayant coniparo deux cent cinquante sujets, pour obtenir une approximation relativement a l'origine Je l'artère obturatrice, est arrive' aux résultats suivans :

Sur i6o sujets dont 87 hommes et 78 femmes, elle naissait de l'iliaque interne des deux côte's.

Sur 56 Id. 21 lionimes et 35 femmes, de l'e'pigastrique des deux côte's.

Sur 28 Id. i/j hommes et i3 femmes, de l'iliaque interne d'un côte', et de l'e'pigastrique del'autre.

Sur 6 Id. 2 hommes et 4 femmes, Je l'artère crurale.

< es sujets ayant e'te' examine's des deux côte's, nous trouvons la proportion suivante :

Sur 3^8 artères obturatrices, iqi hommes et i57 femmes présentèrent son origine à l'iliaque interne.

Sur i52 id. 58 hommes et g/j femmes à l'artère épigastrique ou la crurale.

Ce calcul donne un résultat extrêmement rapproche' de celui de Sir A. Cooper, qui a trouve' que l'artère obturatrice naît de l'e'pigastrique ou de la fémorale, un peu moins d'une fois sur trois. A. K.

(2) L'arlère obturatrice nsît de l'e'pigastrique plus souvent que je ne l'ai dit ici; mais comme cette disposition de l'artère, qui passe sur l'ouverture crurale, tend k présenter un obstacle à la formation de la hernie, il résulte que sur un nombre donne' de suje's atteints de hernie crurale, on trouve cette anomalie moins fréquemment. A.. C.

IIËRISIË CRURALE.