DU DÉBRIDEMENT EN DEDANS

Gimbernat, chirurgien espagnol , est le premier qui ait (dans son traiU; sur la hernie crurale) proposé le débriclement en dedans pour cette hernie. Ce chirurgien ayant disséqué les parties avec beaucoup de soins, trouva que le point le plus résistant de l'étranglement se trouvait au côté interi:e, et que les vaisseaux sanguins recouvraient l'orifice du sacherniaiï'e en dehors etenavant(]aveiuecruraleetrarlèi'e épigastrique étant en dehors et le cordon spcrmatique étant en avant ). D'après cette disposition anatomiqne, il considéra le débridement en dedans comme le mode opératoire qui offrait le plus de sécurité.

Si je n'appuyais mon jugement que sur des données anatomiques , je me rangerais à cette opinion; mais à mon sens, dans la hernie crurale , le danger ne gît point dans le voisinage de ces vaisseaux: il consiste bien plutôt dans la possibilité de blesser l'intestin, d'ailleurs le débridement en dedans ne met pas complètement à l'abri des hémorrhagies.

Voici les objections que j'ai à faire contre ce mode de débridement:

1° Il augmente beaucoup les diflicultés de l'opération. En effet , la hernie crurale est ensevelie profondéiîieut dans l'épaisseur de la cuisse , et l'orifice du sac est relativement plus difficile à atteindre. Lors même qu'on débride en avant, l'instrument doit être conduit en bas à une certaine profondeur avant qu'il puisse Être introduit sous l'étranglement ; mais si la division est faite en dedans , on est obligé , à cause de l'obliquité du ligament de Gimbernat, de faire pénétrer le bistouri à une profondeur telle qu'il est caché par les parties environnantes. Deux essais que j'ai faits de ce procédé opératoire m'ont mis à même d'affirmer à ceux gui n'ont pas l'occasion de faire des essais coniparatifs, que ce débridement en dedans est d'une exécution beaucoup plus difficile que l'autre ;

2° Dans le procédé de Gimbernat , on est exposé à blesser l'intestin de deux manières. Quand on cherche le siège de l'étranglement au côté interne de la hernie , il faut ramener considérablement en dehors l'intestin qui , dans la hernie crurale, descend en dedans, afin de pei-mettre soit au doigt , soit à la sonde canelée , d'arriver jusqu'à l'orifice de l'étranglement. Dans cette manœuvre, l'intestin est fortement tendu au niveau de la partie étranglée ; et , si l'étranglement dure depuis long-temps , il se déchirera facilementen ce point. J'ai des raisons pour croire que , dans un des cas suivans , c'est à cette cause qu'il faut rapporter la déchirm-e de l'intestin et la mort du malade.

Observation 291'. — Mistriss Philips, âgée de cinquante ans, fut prise, le vendredi 16 février 1804 , de symptômes d'étranglement dans une hernie qu'elle portait depuis douze ans , espace

de temps durant lequel la tumeur avait subi des variations de volume , mais ne s'était jamais complèlomout étranglée.

Le 16 février, la hernie augmenta tout-àcoup pendant un exercice violent et devint très-douloureuse ; les intestins devinrent le siège d'une sensation très-pénible , il y eut des vomissemens fréquens.

Le 2li, M. Robert Kent appelé auprès de la malade, lui conseilla d'aller à l'hôpital Saint- Thomas.

La tumeur siégeait à gauche; son grand axe était parallèle à la direction de l'arcade crurale au-devant de laquelle elle était située. Elle présentait dans sa configviration tant de ressemblance avec une hernie inguinale commençante, qu'elle trompa plusieurs des élèves les plus instruits. Mais après un examen attentif et après avoir attiré la tumeur cnbas, je reconnus que l'arcade crurale passait au-dessus du sac, et que l'épine du pubis était à son côté interne; la nature de la maladie n'était plus douteuse.

Les symptômes n'étaient pas aussi pressans qu'on aurait pu s'y attendre d'après la durée de l'étranglement. La tumeur, en effet , n'était point enflammée; l'abdomen était peu tendu et peu douloureux ; les trait» n'offraient point de traces d'une grande anxiété , toutefois , le pouls était fréquent et filiforme. Après lui essai infructueux de réduction , et après avoir fait administrer unlavement.de tabac, je procédai à l'opération.

Je fis une incision dans le sens du grand axe de la tumeur , c'est-à-dire transversalement ; cette incision mit à nu le fascia , que je divisai afin de mettre à nu le sac herniaire; j'ouvris ensuite ce dernier qui laissa échapper un peu de sérosité claire. En me dirigeant sur une sonde cannelée, je prolongeai l'ouverture du sac de bas en haut jusqu'à son collet; je pus voir alors l'intestin et lépiploon étranglés. Le premier altéré dans sa couleur, ainsi qu'il l'est ordinairement en pareil cas, ne l'était pas cependant à un degré remarquable.

Il fallut, pour atteindre l'étranglement, attirer l'intestin vers l'épine iliaque : une sonde canelée fut introduite dans l'orifice du sac à son côté interne, du coté du pubis ; et l'étranglement fut divisé en dedans , le long du bord du pubis, avec un bistouri boutonné ordinaire. Il fut facile de réduire l'intestin ; mais , aumomentoùla dernière anse intestinale allait rentrer dans l'abdomen, il s'échappa de l'orifice du sac herniaire une petite quantité de matière fécale. Il était trop tard pour empêcher la rentrée complète de l'intestin que je n'aurais point effectuée, si j'eusse aperçu cette circonstance plutôt : dans ce cas ; j'aurais fait sur la partie malade un point de suture.

L'épiploon fut réduit après l'intestin , et la plaie fut pansée.

Je vis la malade uneheure et demie après l'opération ; elle se plaignait d'une vive douleur dans l'abdomen et était extrêmement agitée: j'enlevai l'appareil, et je vis les matières fécales sortantde la pl^ie ; je me bornai à faire appliquer un cataplasme. La douleur et l'agitation continuèrent jusqu'à la mort, qui survint quatre heures et demie après l'opération.

Autopsie — Je trouvai les matières fécales épanchées dans l'abdomen , l'intestin était enflammé dans toute sa longueur. La portion d'intestin qui avait été étranglée, quoique peu altérée dans sa couleur, offrait une rupture dans le lieu où avait porté l'étranglement.

Dans ce cas, l'intestin s'est déchiré au niveau de l'étranglement quand je l'attirais de dedans en dehors , ou bien il a été bless^ par le bistouri. Il est impossible de déterminer quelle a été la cause de la solution de continuité; mais je suis décidé à ne jamais débrider en dedans , à cause des chances fâcheuses que l'on a de voir survenir l'un ou l'autre de ces deux accidens.

Observation 292'. - Une femme âgée de û5 ans, qui portait depuis long-temps une hernie crurale à droite , fut prise des symptômes d'étranglement. Les accidens débutèrent, dit la malade, à huit heures du soir , dans un moment où elle se levait brusquement de sa chaise.

Le jour suivant, elle eut de fréquens vomissemens et éprouva beaucoup de douleur dans la tumeur , le pouls devint petit et fréquent. On fit une saignée de huit onces ; on essaya de réduire , mais sans succès. Un bain chaud fut prescrit, et l'on renouvela les tentatives de réduction sans obtenir plus de résultats ; un lavement de tabac ne réussit pas davantage. Le lendemain, à midi, ou pratiqua l'opéralion.

L'intestin altéré dans sa couleur, adhérait au sac ; mais ces adhérences furent détruites sans beaucoup de diflicullés, et l'étranglement fut divisé en dedans. Toutefois, plusieurs incisions furent nécessaires avant que l'ouverture fût assez large pour permettre la réduction de la hernie. Je n'étais pas présent à l'opération , mais les détails m'en ont été communiqués par des personnes instruites qui s'y trouvaient.

Au moment où l'intestin allait être replacé dans l'abdomen , on vit s'échapper à travers une ouverture considérable , les matières qui y étaient contenues ; il fut d-)nc retenu ù l'orifice du sac herniaire ; le pansement fut fait et la malade fut portée dans son lit : je la vis peu de temps après l'opération, elle était en proie aux plus vives douleurs; elle mourut à sept heures du soir.

Autopsie. — Des matières fécales étaient épanchées dans l'abdomen, les intestins étaient enflammés , et comme d'ordinaire , sillonnés par des lignes rouges (jui passaient longiludi-

HERINIE CRURALE.

hernie était fortement enflammée au-dessus de l'étranglement. On trouva deux ouvertures dans la portion qui avait été placée à l'orifice du sac : l'uned'elles avaitété retenue dans le sac; mais l'autre était restée inaperçue, et était rentrée dans l'abdomen ; c'est cette dernière qui avait livré passage aux matières fécales et qui avait ainsi amené une mort si rapide.

L'intestin peut encore être blessé au moment où l'on introduit le bistouri , l'étranglement étant trop serré pour qu'on puisse y introduire le doigt. Le chirurgien, qui d'ailleurs craint de confondre l'intestin dans ses tentatives pour faire pénétrer le doigt jusqu'à l'étranglement, se dirige sur une sonde canelée pour débrider, ou même introduit le bistoui'i sans conducteur. Pendant cette manœuvre , une anse d'intestin se place au-devant de l'instrument , soit au niveau de l'orifice du sac herniaire, soit encore plus haut , immédiatement au-dessus du sac , dans l'abdomen ; au contraire, quand l'incision est faite à la partie antérieure du sac , l'intestin se trouve en totalité en arrière du bistouri.

Si la lésion de l'intestin est reconnue au moment où elle a lieu, le malade conserve quelques chances desalut; toutefois, il n'évi te pas un anus anormal, soit seulement pour un temps , soi t pour toute la vie, suivant le traitement employé ; mais si l'intestin est dans l'abdomen au moment où il est blessé , la portion étranglée est réduite dans la cavité de l'abdomen, sans qu'on se doute de sa lésion : dans ce cas, le malade devient la proie des plus vives douleurs, les matières fécales s'écoulent par la plaie , et la mort arrive en quelques heures. Dans de tels cas, on trouve à l'autopsie une inflammation très-vive de l'abdomen , inflammation qui reconnaît pour cause l'épanchement des matières fécales dans la cavité péritonéale.

Il est encore une autre objection puissante contre le débridement en dedans ; c'est que si la hernie est volumineuse, ce mode de débridement ne suffit pas pour permettre la réduction des parties déplacées, parce qu'il ne donne pas assez d'espace. Il faut , même après le débridement en ce sens, user d'une grande force pour réduire la hernie ; et il arrive souvent qu'on est obligé de débrider une seconde fois, mais alors à la manière ordinaire, c'est-à-dire en incisant la partie postérieure de l'arcade crurale, ce qui complique l'opération fort mal à pi'opos.

L'artère obturatrice qui, dans le débridement en haut et en dedans , ne court de danger que dans les cas où son trajet présente une anomalie, court de plus grands risques dans le débridement directement en dedans ; en efTet, dans cette variété, elle embrasse étroitement le côté interne du sac , mais est située à quelque distance de sa partie antérieure; et, déplus, si elle est divisée dans le débridement en dedans,

nalement sur les points au niveau desquels il sera à peine possible d'en pratiquer la hgales anses intestinales adhéraient entre elles, turc, ce qui peut être fait quand l'incisiou acte La portion d'intestin qui avait fait partie de la dirigée en haut et en dedans.

HEIIME OMBILICALE.