SYMPTÔMES DE LA HERNIE OMBILICALE

Si j'avais fondé sur le degré de fréquence des diverses espèces de hernie , l'ordre à suivre dans leur description, je n'aurais point hésité à placer la hernie ombilicale immédiatement après la hernie inguinale. Mais comme les parties qui ont des rapports avec la hernie crurale, sont non seulement contignés , mais même intimement liées à celles qui sont intéressées dans la hernie inguinale , j'ai décrit la hernie crurale immédiaiement après cette dernière, afin d'en faciliter l'intelligence-

La hernie ombilicale se fait jour à travers une ouverture située dans l'ombilic, et qui, chez le fœtus, est destinée au passage du cordon ombilical. Cette ouverture est située près de la partie centrale de la ligne blanche, et elle se ferme naturellement apx'ès la ligature du cordon. Elle n'est jamais entièrement remplie par un tissu aponévrotique , mais seulement par un tissu cellulaire condensé , qui renferme les restes de la veine et de l'artère ombilicales. Si l'on dissèque cette partie , on trouve en arrière le péritoine devant lequel se trouvent eu haut les restes de la veine ombilicale, et au-dessous l'ouraque et les deux artères ombilicales. Le péritoine adhère plus intimement en cet endroit, que dans le reste de la ligne blanche.

Une ouverture qui peut admettre un tuyau de plume de grosseur ordinaire, existe à cette partie de l'aponévrose ; mais elle est naturelment remplie par un tissu cellulaire condensé. La peau de l'ombilic se réfléchit en dedans pour adhérer au tissu cellulaire , et c'est cette réflexion qui donne au nombril la forme qu'il présente. Si l'ouverture ombilicale était située à la partie inférieure de l'abdomen , personne ne pourrait éviter la hernie ombilicale. Dans la position qu'elle occupe , lorsqu'elle reste béante , cette hernie se produit très-fréquemment à diverses époques de la vie, et la maladie prend le nom d'exomphale , ou de hernie ombilicale.

Cependant le péritoine est aussi complet en. ce point qu'en toute autre partie de l'abdo-

men. J'insiste sur cette considération aiiatomique , parce que plusieurs médecins ont supposé à tort que le cordon ombilical passe à travers un trou pratiqué dans le péritoine, derrière l'ombilic , et que , par conséquent , lorsque l'intestin fait hernie, dans l'enfance , les organes déplacés ne sont point recouverts par le péritoine.

Mais , bien que chez l'adulte la hernie ombilicale soit quelquefois privée de sac herniaire et que toujours, quand la hernie est volumineuse, ce sac soit extrêmement mince, cependant cette disposition ne doit pas éti'e attribuée à une telle cause. '

On doit se rappeler que les restes des artères et de la veine ombilicales ne sont nullement situés au dedans du p'éritoiue , mais bien au devant de lui. En effet, les artères ombilicales naissant de l'hypogastriqne et passant sur les côtés de la vessie, se continuent jusqu'à l'ombilic , entre le péritoine et les muscles abdominaux ; de son côté , la veine ombilicale , après avoir traversé l'ombilic , se continue aussi entre le péritoine et les muscles abdominaux, pour constituer le ligament rond du foie. L'aponévrose seule offre une solution de continuité, dans le point où une ouvertui'e existe pour le passage des vais'seaux sanguins delà même manièi'e qu'il existe des ouvertures à l'anneau abdominal et à l'anneau inguinal pour le passage du cordon spermatique.

On a avancé que la hernie ombilicale passe à travers une ouverture située dans le voisinage de l'ombilic, et non à travers l'ouverture ombilicale elle-même. Mais il résulte des dissections que j'ai faites, que cette hernie passe dans la majorité des cas, à travers la dernièie de ces ouverlures. Il est probable que l'opinion contraire est fondée sur ce que la tumeur est rarement située exactement dans le centre de l'ombilic , parce que , la peau étant fortement adhérente dans le centre >le cette ouverture, la cicatrice cède plutôt sur un de ses côtés que dans son point central.

La hernie ombilicale se présente d'abord sous

la for aie d'une petite tumeur , située à l'om- et l'irrégularité des fonctions intestinales, qui hilic. Elle offre à peu près alors le volume du caractérisent la hernie intestinale. Cependant bout du doigt, peut être réduite dans la cavité une tumeur de cette espèce ne doit pas être néabdominale par une pression très-légère, mais gligée, car son développement est quelquefois si l'on fait tousser le malade, elle reparaît très-rapide, attendu que l'intestin est très-dis-

aussitôt.

A mesure qu'elle augmente de volume, elle se dirige de haut en bas, de sorte que l'extrémité antérieure de la tumeur est généralement au-dessous du niveau de l'ouverture ombilicale. Si le sujet est maigre , elle devient trèspendante, dislinctement circonscrite, et elle est ordinairement alors pyriforme. Si l'on ne prend aucune mesure pour eu arrêter le développement , elle acquiert un volume énorme et descend en bas jusqu'au pubis. Dans cet état, elle cause beaucoup de douleur, et souvent elle met la vie en danger.

Si la hernie est intestinale, l'ingestion des alimens détermine presque toujours deladatulence, de la douleur dans la partie herniéc, et des nausées. Une légère pression, exercée dans

posé à s'échapper par l'ouverture qui a livré passage à l'épiploon, et que ce dernier s'étrangle quelquefois.

Quand l'épiploon et l'intestin sont à la fois dans le sac herniaire , on perçoit au toucher deux tumeurs qui , dans certains cas , peuvent être facilement distinguées l'une de l'autre : celle qui est constituée par l'épiploon, forme la partie supérieure et antérieure de la tumeur; l'autre , qui renferme l'intestin , en forme la partie inférieure. Mais si l'épiploon s'y trouve en grande quantité , l'intestin en est tellement enveloppé , qu'il est très-difficile de le reconnaître.

La hernie ombilicale est très-fréquente chez les jeunes sujets : elle forine une tumeur qui ressemble à un doigt de gant insufflé ; sa direc-

tient le plus habituellement l'intestin, qui peut Être facilement réduit, à moins que l'ouverture ne soit très-étroite , auquel cas îes cris de l'enfant indiquent que l'on produit de la douleur. Cette affection s'accompagne fréquemment d'une grande irrégularité dans les fonc-

l'intention de réduire la hernie, donne lieu tioa est légèrement oblique en bas; elle conaux mêmes sensations de malaise , dans le jnoment où l'intestin rentre à travers l'ouverture de l'abdomen. Si le malade ne porte habituellement aucun bandage pour maintenir la hernie il éprouve un sentiment si pénible de faiblesse et d'affaissement dans la région épigas-

tricrue , que souvent il est incapable de tout fions intestinales , et d'une constipation suivie mouvement. '" '"' '"

Ouelques malades accusent une souffrance excessive. Les intestins remplissent ordinairement leurs fonctions d'une manière très-irrégulière. Si la tumeur s'enflamme, elle se tuméfie considérablement , et il en résulte des vomissemens et de la constipation. Ces accidens ai-rivent beaucoup plus fréquemment dans celte hernie que dans les auti^es ; mais aussi, on les fait cesser beaucoup plus facilement.

Jen'aijamais rencontré, chez l'adulte, une hernie ombilicale qui ne contînt l'épiploon. L'intestin est aussi contenu fréquemment dans cette hernie, et c'est très-souvent le colon qu'on y trouve.

Le malaise et le sentiment de défaillance dont il vient d'être fait mention sont propres h cette hernie quand elle est intestinale. Cette dernière peut être facilement distinguée de la hernie ombilicale épiploique , par son élasticité remarquable , par la sensation uinforme qu'elle fait éprouver au doigt , par la facilité avec laquelle ou peut sentir le mouvement des gaz et des matièies dans la cavité de l'intestin , mouvement quiproduitcegargouillement que, dans les autres espèces de hernie , on ne perroit ordinairement qu'au moment de leur réduction.

Une hernie ombilicale épiploïque donne lieu h une tumeur irrégulière à sa surface, dont on peut reconnaître les globules graisseux à travers la peau, lorsque la tumeur est volumineuse et que la peau est mince. Elle est pâteuse au toucher , cause peu de douleur , et fait naî-

de coliques et de diarrhée prolongée.

Quand la hernie est petite, on peut suivre distinctement, sur la tumeur, un fascia qui est une continuation du fascia transvex'salis. Mais lorsqu'elle devient volumineuse, la peau, le sac et le fascia deviennent si intimement unis a la partie antérieure de la tumeur, qu'il est difficile de les séparer en ce point . bieix que le fascia puisse être encore distingué sur les côtés de la tumeur.

La hernie ombilicale présente quelques variétés qui doivent être mentionnées.

1° Quant à la forme : chez les sujets maigres, elle est en général pyriforme, et j'ai déjà dit que chez les personnes grasses , oii la résistance est plus cifnsidérable, elle forme une tumeur large et aplatie qui s'étend autant en haut qu'en bas. Quelquefois, par suite de la présence d'une grande quantité de graisse qui porte la peau à une grande distance des muscles abdominaux, la hernie se projette aussi loin que la peau du nombril , et ensuite s'étend en haut et en bas , de manière à former une tumeur qui est à peine apparente à un examen superficiel. Mais lorsque la hernie prend cette forme étendue et aplatie chez les personnes maigres, ce qui arrive quelquefois , elle peut être embrassée par la main et ses dimensions peuvent être facilement appréciées. J'ai vu aussi la hernie ombilicale divisée en un certain nombre de cellules.

2° Outre cette variété dans la configuration delà hcinie, il peut exister divers états différons du sac herniaire. Quand il est petit , il est aussi complet que dans les autres hernies. Mais

tre à peine la seasation piîniblc de prostration j'ai en ma possession une pièce ariatomique ,

dans laquelle le sac avait été détruit par ré- 1" Une erreur anatomique sur la disposiliou sorption ou s'était crevé, ce qui avait douné des parties, erreur qui consistait à croire que lieu à des ouvertures à travers lesquelles des le péritoine manquait derrière l'ombilic, portions d'épiploou avaient fait hernie ; for- 2" La minceur du sac qui contracte en génémant ainsi de petites hernies à travers le sac rai des adhérences intimes avec la peau, à la de la grande. partie antérieure de la tumeur.

Dans ce cas, on voit deux, petites hernies II exisie dans la collection de l'hôpital Stépiploïques passant à travers le sac herniaire, Thomas , une autre variété extrêmement cuet du côté opposé on aperçoit l'ouverture à rieuse de cctie hernie ; elle a été recueillie travers laquelle a pu passer l'épiploon ou l'in- par Smith, sur une femme du service de testin. M.Cliue, à l'hôpital St-Thomas. En pratiquant

Cliez le sujet sur lequel a été recueillie cette l'opération, dans un cas de heinie ombilicale, pièce , la partie antérieure du sac était entiè- après que l'intestin eut été repoussé de l'intérement absorbée, de telle sorte que l'épiploon rieur du sac, on pouvait, en faisant pénétrer se trouvait en contact avec la peau à laquelle le doigt dans l'abdomen, sentir une ouverture il adhérait solidement. La peau avait été le à environ un demi-pouce de celle par où le siège d'ulcérations répétées , par suite du vo- doigt avait déjà passé, cette seconde ouverture lume et du poids delà tumeur, et par suite des conduisait dans une autre tumeur placée à travaux journaliers auxquels la malade était coté de la première. Cette malade se rétablit obligée de se livrer. des suites de l'opération ; mais environ un an

Ainsi, puisqu'on peut prouver que, soit par après , la hernie s'étant étranglée de nouveau, résorption , soit par rupture , une portion du elle rentra a l'hôpital St-Thomas. L'opération sac peut manquer, il est désormais facile d'ex- fut faite une seconde fois, et la malade se répliquer l'absence apparente de la totalité du tablit encore ; cette femme ayant succombé sac herniaire , sans avoir recours à la suppo- cinq mois après à une autre affection, 11 me sition que le péritoine manquait primitivement fut possible de désigner les deux sa us. (On ti-ouvis-à-vis l'ombilic. vera plus loin les détails de cette dissection.)

Je n'ai jamais vu cette hernie dépourvue de J'ai vu aussi plusieurs fois avec M. Agar, sac, si ce n'est dans le cas indiqué ci-dessus et chirurgien à White-Chapel , une dame qui dans un autre, dont la pièce anatomique ap- avait deux tumeurs herniaires à l'ombilic, partieut à M. Marshall, professeur d'analomie. l'une très-volumineuse, l'autre petite, cette Les raisons qui ontporté à penser qu'il en était dernière située à la gauche de l'autre, généralement ainsi, sont les deux suivantes :