CAUSES DE LA HERNIE OMBILICALE

La cause la plus ordinaire de cette hernie , chez la femme adulte, est la gi'ossesse. Lorsque l'utérus chargé du produit de la conception s'élève au-dessus du détroit supérieur du bassin , il repousse les intestins ou haut, et diminue l'espace qu'ils occupent habituellement.

Aussi, est-ce généralement à l'époque où l'utéi'us s'élève dans l'abdomen que la hernie commence à se produire, ou qu'elle augmente, si elle existait déjù.

Les femmes attribuent aussi fréquemment cette maladie à une parturition laborieuse.

Une autre cause très-fréquente de hernie ombilicale est un degré considérable d'obésité, obésité qui, en accroissant le volume de l'épiploon et du mésentère, fait éprouver à l'abdomen plus de difficultés à contenir les viscères qu'il renferme.

Quand les femmes qui ont eu plusieurs enfans prennent de l'embonpoint , les muscles abdominaux étant flasques, elles sont exposées d'une manière spéciale à la hernie. Ces circonstances expliquent pourquoi la hernie ombilicale.est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes.

J'ai vu dans la durée d'une ascite, l'ombilic

devenir proéminent , s'amincir et former évidemment une hernie aqueuse ; quelquefois même on a pu, au moyen d'une ponction faite à cette tumeur avec la lancette, évacuer la sérosité abdominale.

Je pense que les tumeurs de cette espèce sontplulôt la conséquence de la hernie qu'elles n'en sont la cause.

M. Warner, premier cldrurgien de l'hôpital de Guy, a rapporté un exemple de hernie, produite à la suite d'une ponction faite à l'ombilic, dans un cas d'ascite. Ce fait constitue une forte objection contre la pratique qui consiste à faire une ponction à l'abdomen, soit au niveau de l'ombilic, soitau-dessus.Et'cettepratique doit être condamnée pour un double motif , d'abord parce que la ponction faite en ce lieu, peut donner lieu à une hernie, et ensuite parce qu'il est possible qu'une portion d'intestin qui serait adhérente à l'ombilic fût atleinte par l'instrument avec lequel on fait la ponctioia.

Au reste, ce sont les enfans qui sont le plus fréquemment sujets à la hernie ombilicale , et chez eux elle paraît très-peu de temps après la naissance , l'ouvertui'e qui livre passage au

336 HERNIE OMBILJCALE,

cordan ombilical étant à cette époque asser bords de la solution de continuité étaient ms-

large pour permettre à l'intestin de passer fa- ceptibles d'un rapprochement mutuel. Après

cilement au travers. cet examen, je procédai à l'opération dans la-

II y a aussi des prédispositions de famille à quelle je fus assisté de M. James Anderson. la hernie ombilicale, et je suis porté à attri- Les parties furent réduites, non sans quelbucr ces prédispositions à un excès de volume ques difficultés; une ligature fut ensuite solidu cordon : je connais en effet un exemple de dément appliquée autour de la base de la tu- Irois enfans appartenant à la même famille, meur, après quoi le sac fut ouvert avec préqui tous ont été atteints de hernie ombilicale, caution. C'était la gaine du cordon ombilical, et chez lesquels à la naissance le cordon était Au moyen de deux épingles d'argent et de quelplus volumineux que de coutume. ques bandelettes agglutinalives , les bords de la

Quelquefois les enfans naissent avec une la- solution de continuité des parois abdominales

cune dans les muscles abdominaux à l'ouver- furent rapprochés étroitement ; on laissa le sac

ture ombilicale, qui, alors, donne lieu à une tomber, et en quelques jours la guérisou fut

hernie volumineuse. Dans ces cas, le cor- complète.

don se trouve à côté et à une petite distance Quelquefois , chez l'enfant , on voit s'échap-

de la tumeur , et l'enveloppe de la hernie est per à l'ombilic une petite tumeur qui en a

tellement mince, qu'elle permet de distinguer quelquefois imposé à des chirurgiens en leur

les intestins au travers. Le pourtour de la peau faisant croireà l'existence d'une hernie dans le

qui environne la tumeur présente une couleur creux de l'ombilic; cette tumeur a pour carac-

roug e, il est en même temps un peu épaissi et tères d'être flottante, d'offrir une couleur rouge

froncé. et vermeille et de tenir par un petit pédicule.

Observation 293% communiquée par M. Hamilton. — Le cas qui fait le sujet de cette observalion a été observé en juillet 180a;il s'agissait d'une hernie ombilicale de naissance , ou hernie ventrale. C'est en fait de hernie de cette espèce, la plus petite que j'eusse jamais vue; en effet, son volume n'excédait pas celui d'un gros œuf de poule, et l'espace dans lequel manquait la paroi abdominale aurait pu être recouvert par un disque de la largeur d'une demi-couronne. Le pourtour des tégumens abdominaux autour de la base de la tumeur, était plus épais et plus froncé qu'en aucune des autres hernies que j'ai observées ; il offrait aussi une couleur foncée et tachetée. La tumeur elle-même n'était pas aussi transparente qu'elle a coutume de l'être dans les autres cas. Mais le cordon ombilical se terminait comme cela a lieu habituellement, c'est-à-dire, qu'il était situé un peu sur le côté de' la tumeur et non sur son sommet.

En examinant attentivement l'état de la tumeur, je remarquai que les parties qui y étaient contenues pouvaient être réduites , et que les

Observation 29/i'. — Le premier cas de ce genre qui se soit présenté à mon observation, existait chez un enfant qui m'avait été amené des environs de Sittingbourne , dans le comté de Kent. L'enfant était âgé d'environ sept ans. Durant les quatre piemières années de sa vie , il avait eu un écoulement à travers l'ombilic , et le cordon, qui était tombé à une distance plus éloignée du nombril que de coutume , n'était pas encore cicatrisé. On voyait une petite tumeur fongueuse et rouge, qui saignait fréquemment, et qui, par intervalles, laissait écouler une sérosité sanguinolente, et devenait très-douloureuse quand elle était irritée par des mouvemens. En examinant ce qui constituait cette tumeur, je reconnus qu'elle tenait à ce qu'il était resté une portion de cordon assez longue pour faire une saillie au-dessus du niveau de la peau de l'ombilic , ce qui empêchait la cicatrisation. J'appliquai , sur cette portion de cordon , une ligature circulaire qui causa.à peine de la douleur à l'enfant, et le lendemain je fis avec des ciseaux l'ablation de la tumeur.

Quand on essaie de réduire les intestins dans la cavité de l'abdomen, on doit veiller avec un soin piiiticulier ;i ce que les muscles abdominaux soient dans un état de relâchement. Dans ce but , les épaulcu doivent être élevées ainsi que le bassin , tandis que les cuisses seront fléchies à angle droit sur le tronc. Cette attitude est celle qui donne le plus d'espace possible pour la réduction de l'intestin.

Pour opérer le taxis, le chirurgien saisit la tumeur dans ses niains et la dirige en haut, car l'ouverture de communication entre la tu-

meur et IJabdomen ne siège pas au centre môme de la tumeur, mais bien un peu au-dessus; ensuite, avec le doigt index et le ponce de l'autre main, le chirurgien pétrit le col de la tumeur. Mais si la tumeur est petite, et si elle ne déborde pas sur les côtés des muscles droits de l'abdomen, on peut, au moyen des deux pouces, exercer une pression directe sur la surface de la tumeur, de manière à la forcer de rentrer dans la cavité de l'abdomen.

Vbscrvaiion 195'. — J« fus appelé par une

her;nie ombîlicale.

malade de M. Rrickenden, Sgée de Gl ans, chez laquelle les symptômes de rotraiiglenicnt avaient commencé dans la matinée et avaient continué jusqu'f» quatre heures, le jour suivant. Elle n'avait point eu de selles. La tumeur l'ut réduite en cinq minutes, au moyen d'une pression forte et soutenue, que j'exerçai sur elle avec la main.

L'espèce de hernie ombilicale la plus difllcile h réduire,est celle qui se trouve placée entre la peau et les muscles abdominaux, plongée au milieu de la graisse , et faisant faire à peine saillie aux tégumens. En effet, cette tumeur ne peut pas être facilement saisie entre les mains , et tout ce qu'on peut faire c'est de rapprocher ses côtés l'un de l'autre aussi étroitement que possible, au moyen d'une pression générale sur les parties de l'abdomen contiguës à la hernie.

Lorsque la hernie est réduite, il faut appliquer un bandage , et celui que je préfère pour une hernie peu volumineuse, c'est un bandage à ressor]^ construit exactement sur les mêmes principes que celui de la hernie inguinale. Une petite pelotte circulaire est disposée pour presser sur l'ombilic , et un ressort d'acier s'étend depuis ce point, autour du corps, jusqu'au de là du rachis ; le cercle est con^plété par une lanière qui se boucle sur la pelotte. En prenant mesure pour ce bandage, rien n'est plus nécessaire que de mesurer le tour de l'abdomen au niveau du nombril. J'ai reconnu que ce bandage simple répond à toutes les indications des cas les plus compliqués, et qu'il a de plus l'avantage d'occuper si peu d'espace qu'il est facile à cacher.

Si l'ombilic est très-profond par le fait d'un grand embonpoint, je prescris ordinairement une bille d'ivoire d'un demi-pouce à un pouce et demi, suivant le volume de la tumeur. Cette bille est divisée en deux , et la demi-sphère étant placée d'abord dans l'ombilic, est maintenue en place par la pelotte que l'on applique par-dessus. La méthode le plus communément employée pour exercer une pression quand l'ombilic est très-profond , consiste à ajouter à la pelotte un petit coussin destiné à combler l'excavation ; mais les mouvemcns du corps déterminant des déplacemens dans la pelotte, le coussin s'échappe de l'ombilic, et la hernie peut se reproduire sur les côtés du coussin ; tandis que si on se sert de la bille d'ivoire , comme il a été dit plus haut, un léger changement dans la.position du bandage ne déplacera pas cette dernière.

Quelques personnes très-grasses sont tellementgênées par la ceinture ou par le bandage, que j'ai été oblige de recourir au procédé suivant : une moitié de bille d'ivoire étant appliquée sur la hernie, on la fixe par un morceau d'emplâtre agglutinatif do la largeur de la paume de la main, fait avec parties égales d'emplâtre d'encens composé et d'emplâtre de savon , sur lequel on place un second morceau du même emplâtre plus large et présentant environ huit pouces carrés. Cette espèce de ban-

dagc a pu être souvent supporté dans des cas oîi tout autre moyen avait échoué.

Les hernies très- volumineuses, surtout quand le ventre est flasque, exigent un bandage qui exerce une pression plus étendue sur l'abdomen. On se sert, pour remplir ce but, de pelottes minces ci; très-larges qui , eu retenant la hernie réduite et en soutenant le ventre , procurent un grand soulagement au malade.

M. Mon'isson,deLeads, a imaginé un bandage fort ingénieux, dans lequel la pelotte est soutenue par un ressort naissant du bras du bandage; ce qu'il considère comme une amélioration apportée à celui qui est dessiné dans l'ouvrage de Key. Quand la hernie ombilicale est petite , elle peut être quelquefois maintenue et guérie, avec le temps, par la méthode suivante : Une petite rondelle d'emplâtre agglutinatif est appliquée sur le nombril, après la réduction. Sur cette première rondelle, on en place successivement d'autres qui augmentent graduellement de diamètre, de manière à former un cône solide dont le sommet est dirigé en ariière ; on continue ainsi jusqu'à ce que le nombril soit entièrement comblé, et un large morceau d'emplâtre agglutinatif est fixé sur le tout. Un médecin, qui avait eu une hernie à la suite d'une ascite, m'a appris qu'il s'était guéri de cette manière.

Chez les enfans , lorsqu'ils ne sont pas trop jeunes, on peut employer la même espèce de bandage que chez l'adulte ; mais s'ils sont dans un âge très-tendre, le procédé qui m'a paru le plus eflicace est le suivant : la moitié d'une petite bille d'ivoire est placée sur le nombril ; par-dessus on applique un morceau d'emplâtre agglutinatif de la largeur de la paume de la main; une bande est ensuite appliquée autour de l'abdomen. Aussitôt que l'enfant commence à marcher, on ajoute deux sous-cuisses, pour empêcher que l'appareil ne glisse; et lorsqu'il est maintenu avec soin pendant long-temps, on peut compter sur la cure radicale de la maladie.

Quelques chirurgiens ont conseillé , dans les cas de hernie ombilicale chez les enfans, de replacer avec soin l'intestin dans l'abdomen, d'appliquer une ligature autour du pédicule do la hernie , et de laisser tomber , par gangrène, les tégumens et le sac. Mais bien que cette opération puisse inspirer un certain degré de confiance, cependant elle n'est point à l'abri de tout danger, et peut avoir pour conséquenc l'inflammation du sac ; elle peut même com. promettre l'intestin ; en outre , elle est tellement douloureuse que, dans mon opinion, elle ne doit jamais être pratiquée. J'ajouterai enfin à ce qui précède que, même après l'opération il est nécessaire de recourir , pour empêcher une récidive, à une pression semblable à celle qui est employée pour obtenir une guérison radicale.

Dans les cas où , par suite d'une lacune congénitale de la ligne blanche autour de l'ouverture ombilicale , il se forme une hernie dans le

cordon , il convient , après avoir réduit Tintes- la veille , avait une hernie ombilicale qui , à sa tin, de placer sur l'ombilic une petite com- surface, présentait l'aspect du péritoine; la presse , de rapprocher les bords de l'ouverture tumeur était d'une couleur rouge sombre ; je fis

au moyen de bandelcltes agglutinatives , d'ap pliquer une peîotle sur la partie, et de main tenir le tout par une ceinture qui fasse le tour du tronc.

appliquer sur la tumeur une lotion mei'curielle résolutive, et par-dessus une compresse huilée qui fut maintenue au moyen d'une ceinture. Une couche superficielle de la tumeur s'élimina, des bourgeons charnus se développèrent bien- Observation 296% —'En Î81/1 , une dame me tôt, et au bout de quelques jours la cicatrisa-

lit prier de visiter son enfant. Celui-ci , né de tion était complète.