HERNIE OMBILICALE IRRÉDUCTIBLE

Les causes d'irréductibilité sont, pour la hernie ombilicale, les mêmes que pour la hernie inguinale. La plus fréquente est l'adhérence del'épiploon et quelquefois de l'intestin.

Un volume considérable de l'épiploon, la présence du mésentère et des appendices épiploïqucs, peuvent rendre la hernie irréductible, même sans qu'il y ait d'adhérence.

Quelquefois aussi , l'irréductibilité peut tenir à ce que le sac, s'étant crevé dans un point, permet à l'intestin de s'échapper îi travers l'ouverture qui résulte de cette déchirure , ouverture dans laquelle il reste emprisonné.

La hernie ombilicale irréductible acquiert quelquefois un volume énorme chez les femmes dont le ventre est devenu flasque, à la suite de nombreuses grossesses. Dans trois cas de cette espèce, j'ai vu la hernie s'étendre assez bas au-dessous du nombril pour couvrir entièrement les parties génitales. Dans un cas de hernie ombilicale, dont le docteur Pôle, de Bristol, a mesuré les dimensions sur le cadavre delà malade qui portait ce hernie, il a trouvé que la hernie avait dix pouces de longueur, huitdc laigeur à la partie la plus élevée, et sept à la partie la plus déclive. La hernie ombilicale la plus volumineuse que j'aie vue, existait chez une malade de M. Gaselee : la tumeur avait vingt pouces de longueur sur dix-sept de largeur. 11 est évident que dans les cas de cette espèce, l'ombilic ne peut conserver les mêmes rapports de distance avec le pubis, parce que l'action incessante du poids de la hernie sur l'ouverture qui lui donne passage, force celle-ci ù s'abaisser de plus en plus.

Une tumeur d'un volume aussi considéj-able détermine une gêne telle, que presque tous IcS' mouvemeus sont interdits au malade. Cette gêne tient en partie au poids de la tnmeur, en partie à l'ulcération des tégumens, qui survient fréciucinment et qui ne se cicatrise qu'avec les plus grandes dilficultés; encore, dans certains cas , ce résultat u'cst-il possible qu'à là condition que le malade soit tenu couslam!^ mentcouché. ,,.,., ..,..,j ■ ■.;!. i,.^' yji/j'

Cet accrgissement énorme d? la Jiernie om*^

bilicaîe l'expose aussi à des chances multipliées de coups ou de chutes qui peuvent déterminer la rupture de l'intestin , accident sûrement et rapidement mortel.

Observation 297% communiquée par EL David Dandar. — «Je fus appelé chez une femiue d'environ soixante ans , douée d'un embonpoint considérable, et qui , depuis près de trente années, portait une hernie ombilicale d'un volume monstrueux; celle-ci était étranglée depuis trois jours; je parvins, non sans beaucoup de persévérance, à la réduire intégralement dans l'abdomen. L'ouverture de l'ombilic était tellement considérable que je pouvais y introduire la main en totalité.

L'état de la malade paraissait s'être amélioré depuis douze heures , les vomissemeus avaient cessé, il y avait eu une selle ; mais , de même quechezM'"'Davis,deTiddington (Voyez l'observation suivante) , le pouls resta fréqueut, devint de plus en plus faible , et la douleur diminua. Dans la soirée et malgré mes efforts pour empêcher le retour de la hernie, celle-ci reparut plus volumineuse que jamais, et la malade expira.

Autopsie. — J'essayai d'enlever les tégumens et le sac avec l'ombilic; mais tous deux étaient si complètement sphacélés que je ne pus y parvenir. Presque tous les intestins renfermés dans le sac élaient gangrenés, et ils s'y trouvaient en quantité suffisante pour remplir la capacité d'un chapeau. J'enlevai l'ombilic, qui formait nue ouverture tellemcut considérable, qu'il était diflicile de croire qu'elle eût pu produire l'étranglement ; mais le volume des parties déplacées avait eu, sous le rapport de l'étranglement, les mêmes résultats quel'étroitesse de l'ouverture. Je pense que la gangrène avait commencé avant la réduction. La même chose existait peut-être aussi chez Madame Davis. »

,.0bservation2%?,'. — Le mardi 20 novembre 1504 » madame Davis , ùgoe de soixante-quatre

ans, et portant depuis long-temps une hernie ombilicale, fut prise de douleur avec aocroissemeivt de volume delaheiiiie.

Le 21, ayant pris de l'iiuilc de ricin, elle éprouva des nausées et n'eut point de selles dans la journée.

Le jeudi 22, elle eut encore lui vomissement. La tumeur était plus tendue ; il n'y avait pas eu de selles. La veille et toute la journée du jeudi, elle avait ressenti une douleur abdominale très-vive.

Le vendredi , il y avait du mieux , mais il n'y avait point encore eu de selles.

Le samedi, je la vis à trois heures de l'aprèsmidi : je trouvai la tumeur tendue , mais le ventre peu gonflé ; il n'y avait point eu de selles ; la tumeur était peu douloureuse au toucher. Après une compression exercée sur la tumeur pendant vingt minutes , la plus grande partie de la hernie rentra bi usquement , la tumeur redevint aussi molle qu'à l'ordinaire, ainsi que le remarqua la malade, et il y eut une petite selle.

On sentait encore dans la tumeur une petite portion d'épiploon qui ne pouvait pas être réduite. Mais comme le volume des parties rentrées était très-considérable , il aie paraissait pas probable que l'épiploon éprouvât beaucoup de compression de la part de l'orifice du sac ; l'état de la malade ne paraissait point indiquer l'opération; le pouls était à 130 et très-déprimé; la langue rpcouverte d'uu enduit brun; il y aTait un affaissement général qui semblait indiquer une fin prochaine. De telle sorte que , selon toute apparence, l'épiploon, s'il élait étranglé , devait sans doute être resté dans cet état.

Le dimanche , abdomen tendu , beaucoup plus tuméfié que la veille , très-douloureux au toucher ; point de selles ; nausées ; pouls insensible. La malade mourut dans lamatiaée.

Autopsie, ~ Cette autopsie fut faite par M. IVichmond aidé de son fils. L'intestin gangrené dans une grande étendue, ou au moins ■violemment enflammé, était rentré dans l'abdomen. Une portion considérable de l'épiploon colorée d'un rouge livide , était dans le sac. L'étranglement, autour de lui, était encoicsi serré , qu'il permettait à peine de passer le doigt pour le diviser.

Quelquefois la suppuration s'établit dans la portion d'épiploon qui fait partie d'une hernie irréductible. (Voyez au commencement de ce traité, le cas d'une femme qui avait trois hernies, dont l'une était ombilicale. Ou trouva dans le sac de cette dernière une portion d'épiploon avec environ une demi-once de pus. )

Quand on a reconnu que la hernie est irréductible, un bandage à pelolte concave doit être appliqué pour prévenir son accroissement de volume ; le bandage à appliquer en pareil cas, doit présenter une surface concave semblable à celle d'une saucière, mais dont les bords sont arrondis de manière à prévenir une pression douloureuse sur l'abdomen ; ce bandage est maintenu au moyen d'un ressort attaché de chaque côté. Construit de cette manière , il peut être porté sans causer plus d'inconvénient qu'un bandage ordinaire. La pelotte doit être recouverte avec de la peau. Une dame que j'ai connue, en avait fait faire un d'argent , qui était moins pesant et qui avait , sur ceux d'acier, l'avantage de ne passe rouiller par la transpiration dont la peau qui revêt l'instrument est toujours imbibée.

Quand la hernie irréductible est devenue très-volumineuse , elle ne permet plus de recourir à aucun bandage; dans cet état fâcheux, tout ce qu'on peut faire, c'est de porter une large ceinture qui, entourant la tumeur et étant ramenée autour des épaules, soutient uue partie du poids qui fatigue Je malade.

HERNIE OMBIÏ.ICALE ETRANGLEE.

Les symptômes d'étranglement sont, en général, moins pressans que dans la hernie inguinale ou dans la crurale. Mais comme, à cela près, ils ne diffèrent point essentiellement des symptômes décrits à l'occasion de ces hernies, il n'est pas nécessaire de les exposer ici de nouveau.

Toutefois , il est un accident propre à la hernie ombilicale. Voici en quoi il consiste ; lorsque la peau est devenue très-mince sur la tumeur , la simple pression des parties déplacées peut, sous l'influence de l'étranglement, déterminer quelquefois d'une manière très-rapide la mortification de cette portion de tégumens, eu y arrêtant la circulation. La peau , dans cet endroit , prend une teinte vei^te, ensuite l'épiderme se soulève, puis la peau devient sèche et brune. Dans les cas oîi j'ai obsei'vé ce

phénomène, les malades ont constamment succombé.

Observation 299, rédigée par M. Platt.îternie ombilicale avec gangrène des intestins, — cLe mardi 31 août 1 819 , je fus prié de me rendre chez madame Wolldridge,, âgée de û7 ans, qui, depuis quelques années, portait une hernie ombilicale. Elle éprouvait Ters la région ombilicale des douleurs qu'el le comparait à des coliques. Comme elle ava'iteu une selle dans la matinée , je prescrivis c le petites doses de rhubarbe avec la teintun a d'opium et de cardamum. Dans la soirée , augmentation des douleurs. ( Lavement , A ymentations avec le pavot et la camomille. ) A .ucune amélioration des symptômes.

l« septembre^ cons itjpation; douleur presque

continue. { Extrait de coloquinte composa, avec le caiomel: lavemens et fomentations.) Point de changement.

2 septembre , les pilules purgatives et le lavement furent renouvelés avec succès ; il y eut dans la matinée plusieurs selles copieuses.

Le 3, pouls fréquent et faible, vomissemens fréquens ; douleur continue ; abdomen tendu , formant une saillie considérable autour de l'ombilic. Dans la soirée, P.5. A. Cooper vit la malade avec moi. Nous trouvâmes les symptômes suivans : la hernie, autour de l'ombilic , avait une couleur noire et livide; la surface gangreneuse avait donné issue à une petite

quantité de matières; le pouls était plus fréquent et plus faible que dans la matinée ; hoquet ; nausées continuelles.

Les symptômes d'étranglement et le sphacèle étaient ai-rivés h un degré tel que M. A. Cooper jugea qu'on ne pouvait pas attendre de grands avantages de l'opération; il prescrivit de l'opium avec une petite quantité de caiomel, et l'usage continuel de lotions avec l'acétate d'ammoniaque liquide, une partie sur quatre parties d'eau.

Le Ix , même état, même prescription.

Le 6, état gangreneux avancé des parties qui entourent l'ombilic ; ligne de démarcation manifeste entre les parties vivantes et les parties mortes; il s'est formé par ulcération une ouverture située à un pouce au-dessous de l'ombilic et qui laisse écouler une matière fétide.

Le 7, augmentation de l'écoulement qui offre l'odeur et la couleur des matières fécales. Hémorrhagie provenant en apparence de la rupture des vaisseaux de l'intestin déplacé , et qui après avoir été inquiétante pendant le jour s'aiTèla spontanément dans la soirée.

Le 9, séparation complète de l'escharre.

Le 12^ état inflammatoire des parties voisines de l'ombilic. La plus grande pai'tie des matières fécales semble passer h travers cet anus artificiel. Depuis les deux ou trois jours précédens l'appétit s'est amélioré et le malade arepris un peu de force.

Le Ih , point de selles par l'anus , écoulement continuel h. travers l'ombilic.

Le 16, il se forme au côté droit de l'ombilic une nouvelle ouverture très petite, donnant issue à une matière fétide ressemblant à des 'matières fécales.

Lel7, i) snrvientune hémorrhagie abondante ■h trai7ers la dcrn;îcre ouverture. Des portions ephacélécs consid«;jables se séparent continuellement et les bourgeons charnus prennent un .aspect vermeil et l'a vorable.

Le 20 septe:ubrc , M. A. Cooper a enlevé une portion considéraljle de parties sphacélécs, les «ircouvoîutions intes linales furent faciles à reconuaîtie, et ( chose i-areraent soumise à l'inspection directe,) le i iiouvement périslaltique <les intestins pouvait être facilement observé.

Le 22, écoulement de matières fécales et K'gère hf'morrhagic ;'i 1 ravers la petite ouver-

HERNTE OMBILICALE.

turc. La grande ouverture est presque fermée. Le 24 , presque toutes les matières semblent passer par l'ouverture latérale.

Le 2(3. La malade prend plus d'alimens et semble plus forte ; nuits assez bonnes; absence de délire.

Le 28, les matières s'échappent en totalité par l'ouverture anormale. Aucune selle par l'anus n'a eu lieu depuis plusieurs jours. Les bourgeons chai-nus sont boursoufflés et d'une bonne nature. Une portion considérable de la plaie est complètement cicatrisée.

Le 30 , la malade avait passé une bonne nuit, la cicatrisation marchait rapidement , et tout faisait présager une issue favorable, quand vers le milieu du jour, il se manifesta des symptômes fâcheux; délire; pouls faible et trémulant; épuisement graduel; la mort eut lieu enti'e sept et huit heures du soir. »

Dans la hernie ombilicale étranglée, l'époque de la mort varie considérablement. D'après mes observations , le plus court espace de temps après lequel la mort soit survenue a été de dix-sept heures et demie.

En général, dans les cas où la mort ne survient qu'à une époque tardive , on trouve que la hernie est constituée eu plus grande partie par l'épiploon , et quelquefois, quoique rarement en totalité, par cet organe.

Les écarts de régime , sont la cause la plus fréquente d'étranglement ; aussi les personnes qui sont atteintes de cette maladie, doiventelles prendre peu d'alimens à la fois, et éviter tout ce qui peut déterminer le développement de gaz dans le canal digestif. L'influence fâcheuse de cette dernière circonstance semble être conflrraée par l'observation qu'on a faite, que les cas de hernie étranglée sont plus fréquens dans les saisons où les végétaux verts soiat le plus abondans. On doit également éviter les viandes inligostes, parce qu'elles parcourent la plus grande partie du canal intestinal sans être suffisamment ramollies, ainsi que je l'ai observé dans des cas d'anus anormal , lorsqu'une grande quantité de jambon ou de graisse avait été ingérée dans le canal digestif.

Observation 300'. — Mary Harris, âgée de 60 ans, portait depuis vingt années une hernie ombilicale dont elle attribuait l'origine à une grossesse: la hernie acquit un volume considérable , et quatre ans avant la mort de la malade la peau s'ulcéra; la cicatrisation ne s'obtint qu'avec peine, et ne se conserva pas pendant long-temps.

Les symptômes d'étranglement se manifestèrent le 31 juillet 1805, peu de temps après un diner où la malade avait mangé avec avidité des fèves et du lard ; elle éprouvait , sans pouvoir le satisfaire, un besoin continuel d'aller à la selle. A partir de ce moment, elle commença à vomir tout ce qu'elle avalait, elle éprouvait une vive douleur dans l'épigastre et dans la hernie.

M.Wcston, appelé près d'elle, prescrivit le

calomel avec le sulfate de magnc'sie et l'infusion de séné , qui no produisirent aucun cllcU Des la\emeus, des fomentations sur l'abdomen n'amendèrent en rien les symplûmes.

Le 23 , à dix heures du soir, en sortant de son lit, elle tomba la face contre terre ; son mari accourut pour aller h son secours , mais elle accusa une douleur très-vive et ne voulut pus qu'on la relevât. On fut donc obligé de la recouvrir iivec ses draps et on la laissa sur le plancher où elle mourut au bout de quelques minutes.

Autopsie. — Les intestins n'oîTraient pas les caractères d'une forte inflammation, mais ils étaient considérablement distendus. Il n'y avait point de sc'rosité dans la cavité abdominale. En incisant la tumeur, on trouva l'intestin crevé en deux endroits , et les matières fécales épanchées dans le sac ; dans un des deux points où l'intestin avait crevé , les deux tuniques internes s'étaient seules rompues et la tunique péri tonéale s'était conservée. Dans les points correspondans aux ulcères qu'avait présentés la peau, les parois du sac avaieirtété détruites par résorption, et, dans cet endroit, l'épiploon avait contracté des adhérences solides que l'on ne put détruire.

Le sac herniaire s'était déchiré du côté gauche eu plusieurs points différons , et du côté droit en un seul point : à travers chacune de ces ouvertures, l'épiploon formait de petites hernies entre le sac et la peau. L'étranglement existait encore dans toute son intégrité, à l'anneau ombilical.

L'étranglement est produit par les bords de l'aponévrose qui forme la ligne biaiiche, aponévrose dans laquelle se trouve l'ouverture ombilicale. Cette aponévrose acquiert toujours une grande épaisseur, de sorte que, dans le débridement, je l'ai vu résister au bistouri à la manière d'un cartilage. Le sac est aussi plus épais en cet endroit que partout ailleurs , et s'oppose quelquefois à la réduction des parties déplacées.

Du reste l'étranglement peut aussi être causé par une ouverture du sac lui-même , ouverture à travers laquelle la hernie se fait jour comme on le verra dans l'observation suivante.

HERNIE OMlilLICALK. 341

l'autre moitié du lavement de tabac fut alors injectée, et on administra en même temps cinq grains de calomel et deux grains d'opium ; une nouvelle tentative ayant été faite en ce moment, resta également sans succès.

La tumeur était tellement douloureuse h la pression, et, à chaque tentative, les cris de la malade étaient si violons; enfin celle-ci opposait tant de résistance, qu'il fut impossible de prolonger assez les efforts de réduction pour pouvoir atteindre le résultat désiré.

La maladepassa la nuit dans un étateffrayant, troublant de ses cris non-seulement les personnes qui demeuraient dans la même maison qu'elle, mais encore les habitans des maisons voisines ; à peine s'écoulait-il cinq minutes entre chaque vomissement. En un mol, je n'ai jamais observé dans les symptômes une intensité pareille à celle qu'ils présentaient en cette circonstance.

Le 22 août , à sept heures et demie du matin , la peau qui recouvrait la tumeur était déjà atteinte de gangrène au niveau du point correspondant au siège primitif de l'ombilic. En cet endroit, la peau semblait d'une minceur remarquable , elle avait pris une teinte verte, mais l'épiderme n'était pas soulevé. Tous les autres symptômes persistaient avec la même intensité ; toutefois les cris n'étaient plus aussi forts et aussi perçans, car la malade semblait commencer à tomber dans l'affaissement.

Dans un tel état de choses , l'opération n'offrait aucune chance de salut; d'ailleurs les plus légères propositions en ce sens, éprouvaient de la part de la ma,lade la plus vive répulsion. Je me bornai donc à prescrire des fomentations sur la tumeur et l'opium à l'intérieur.

D'après ce que m'apprit M. White , la malade continua à éprouver de vives douleurs dans la matinée; elle eut de fréquens vomlssemens et parfois du délire. Vers onze heures, elle rendit presque sans efforts une grande quantité d'un liquide couleur café ; après ce vomissement, elle tomba dans une faiblesse extrême, et mourut à onze heures et demie du matin.

Elle ne survécut donc que dix-sept heures et demie, après le début de l'étranglement.

ObservationiOV.— Madame Marshall, âgée de Û8 ans, portait une hernie ombilicale irréductible, très-volumineuse. Le 21 août 180G, à sixheures du soir, elle futpi-jse des symptômes de l'étranglement. Elle envoya chercher M. White qui arriva auprès d'elle à sept heures ; ce médecin prescrivit de suite un purgatif et me fit appeler.

Je vis la malade à dix heures ; la tumeur était très-dure et très- volumineuse. Avant de faii-e des tentatives de réduction, je fis préparer une infusion d'une drachme de tabac dans une pinte d'eau , dont la moitié fut donnée en lavement. Au bout d'un quart-d'heure, j'essayai , mais inutilement , de réduire la tumeur ;

Autopsie. — La tumeur contenait une grande partie du colon. Vis-à-vis l'ombilic, dans le lieu où s'était montrée la gangrène de la peau, existait un petit sac, isolé de la cavité gêné l'aie du sac, et dans lequel une portion distincte du colon a.vait été étranglée et avait subi un changement de couleur beaucoup plus marqué qut celui qu'avait subi la. portion considérable de colon renfermée dans le sac.

Sur les côtés du sac herniaire, existaient plusieurs sacs plus petits qui donnaient à son ensemble une grande ressem.blanceavec la forme d'un melon. L'intestin adhérait à toute la surface interne du sac. La pertiou du canal intestinal qui constituait la hernie était tellement

considérable i et le temï»s que l'on mit, sur le cadaYre, ii la replacer dans la cavité abdominale fut tellement long, que je suis pleinement convaincu que, quelle qu'eût été l'époque de la maladie à laquelle on eût pratiqué Topéralion, celle-ci n'aurait offert aucun espou* de succès, en supposant toutefois que le sac herniaire eût été ouvert d'après la méthode accoutumée.

Quant au traitement de la hernie ombili. cale étranglée , la première indication à remplir consiste à tenter la réduction par le taxis. Pour cette opération, le malade doit être placé dans l'attitude de relâchement musculaiie déjà décrite, et l'on doit exercer une pression douce et uniforme que l'on continue pendant une demi-heure ou davantage si la chose est nécessaire.

Quand le taxis, réduit à ses seules ressources, a échoué, on peut, ainsi que j'en ai vu des exemples , obtenir la réduction après avoir prescrit au malade de fortes doses de calomel, par exemple dix grains pour un adulte, mélangés avec un grain d'opium ; et en faisant suivre ce médicament de l'administration da sulfate de magnésie et de l'infusion de roses : ou bien, si la peau est enflammée * en appliquant quelques sangsues.

Toutefois, le moyen thérapeutique dans lequel j'ai le plus de confiance , celui que j'ai trouvé plus efficace dans cette hernie que dans toute autre, c'est le lavement de tabac employé avec les précautions déjà indiquées.

Observation 302'— J'ai vu, avec M, Toulmin, une dame atteinte de hernie ombilicale, et qui épi'ouvait les symptômes de l'étranglement. La tumeur était très-tendue,ettoutes les tentatives de réduction avaient échoué.

Un lavement de tabac ayant été administré, la malade tomba en défaillance au bout de 20 minutes, la tumeur devint flasque, et une pression légère suffit pour la réduction de la hernie.

Chez une malade de M. Hammond, un soulagement très-prompt suivit l'emploi du même moyen , dans un cas d'étranglement qui durait depuis quarante-huit heures. J'ai appris plus lard de celte malade, qu'elle était parvenue en maintes circonstances, à se délivrer des symptômes d'étranglement par l'emploi du lavement de tabac.

Si les symptômes de l'étranglement ne cèdent pas aux lavemens de tabac et conservent la même intensité , on peut essayer les applications réfrigérantes, soit au moyen de la glace renfermée dans une vessie, soit en arrosant fréquemment le ventre nu avec de l'eau froide, ce qui a réussi quelquefois.

Dans les cas où les vomissemens seraient fréquens, il ne faudrait pas consacrer trop de temps aux essais qui viennent d'être indiqués.

Observation 303% — Une femme d'un grand cmbompoint, nommée llervey, âgée de 52 ans, entra à l'hôpital de Guy pour une hernie ombilicale étranglée. Elle portait cette bernJie de-

puis sept ans ; l'étranglement existait depnis cinq jours. A partir de ce moment , les vomissemens avaient été continuels, et les selles nulles ; les matières vomies étaient de nature fécale.

La malade fut placée dans un bain chaud, et on la saigna jusqu'à deliquium. Trois demipintes d'infusion de tabac furent injectées successivement , et la glace fut appliquée sur la tumeur.

Le lendemain, une partie de la tumeur se réduisit, et les selîes passèrent librement.

Observation 304°. — Une malade de MM. Jourdan et Castle fut prise d'une douleur au nombril, qui, du 20 janvier, jour où elle commença, persista jusqu'au 21. Ce jour -là, la malade prit un purgatif qui lui fit rendre quelques matières fécales.

Malgré cela , le même état persistant et s'ac- compagnant de nausées et de douleurs à l'épigastre, elle envoya chercher M. Jourdan le 22 janvier. Celui-ci trouva dans la région ombilicale une tumeur de la grosseur d'un œuf de poule. Celte tumeur était très-douloureuse à la pression, et résista à tous les efforts qui furent faits pour la réduire dans l'abdomen. Il pratiqua une saignée de bras , et fil sur la tumeur une application de sangsues. Ces émissions sanguines diminuèrent la douleur, mais la malade eut encore des vomissemens toute la journée.

Le 23, la malade étant constipée, M. Jourdan prescrivit un purgatif qui détermina plusieurs évacuations alvines.

Le 24, je fus appelé : la tumeur avait conservé le même volume , elle était très-dure et trèsdouloureuse autoucher, sans aucune élasticité, bosselée à sa surface. Elle ne poussait point les tégumens au-devant d'elle, de manière à leur faire faire relief; mais elle était plongée dans la graisse entre les muscles et la peau. Elle présentait au toucher les mômes caractères que la hernie épiploïque.

La malade éprouvait moins de douleur depuis la saignée.

Je prescrivis une application de glace sur la tumeur, et la continuation des purgatifs.

Le 25, la malade eut des selles, la tumeur était.moins douloureuse au toucher, mais conservait encore de la dureté. En somme, il y avait de l'amélioration.

Le 27, persistance de l'amélioration; continuation delà glace et des purgatifs.

Le 28, la tumeur avait beaucoup diminué, elle n'était plus douloureuse à la pression , le ventre était libre.

Le 3 février, la tumeur était presqu'entlèrement réduite et la malade était rétablie.

Quand le sujet est pléthorique, on doit recourir à la saignée. Mais , comme cette hernie se rencontre ordinairement chez des femmes à fibre lâche , il m'est arrivé rarement de trouver des cas où la saignée fût indiquée.

J'ai TU, dans des cas de hernie épiploïque étranglée, où les tentatives de taxis avaient échoué , j'ai vu , dis-jc, l'épiploon se réduire

HERNIE OMniLIC\LE.

graduellemoiit sous l'influence de la saignée du bras et des applications de sangsues, suivies d'applications de glace et d'ean renfermées dans une vessie.

Comme il y a quelquefois deux sacs herniaires renfermés dans la même tumeur, il importe de se tenir en garde contre la méprise qui pourrait naître de la réduction du sac le»^plus volumineux, l'autre restant étranglé.

Dans un cas de cette espèce que j'ai observé avec M. Agar, j'ai remarqué qu'en comprimant la plus volumineuse des deux tumeurs, l'air et lesliquides contenus dans l'intestin, pouvaient reflier dans l'abdomen avec un bruit de gargouilleinent, tandi.- qu'ensuite, au côté gauche de la première tumeur, on pouvait sentir une autre tumeur plus petite et qui, vu î'élat d'étranglement dans lequel elle se ti-ouvait, retenait les matières qui y étaient contenues , et resta irréductible jusqu'à ce qu'on eût recouru aux lavemens de tabac.

Observation 305% communiquée par 31. Agar, de îFliitechapel.—Mistriss***, âgée d'environ 16 ans , éprouva , au moment où elle franchissait unebarrière, la sensation de quelque chose qui éclatait h la région du nombril : elle était alois au cinquième mois d'une grossesse; il se forma une hernie ombilicale qui, l'année suivante, prit un accroissementconsidéi'able,sans produire aucun symptôme remarquable.

Cette dame, pendant le jour, maintenait sa hernie au moyen d'un bandage élastique , qu'elle retirait ordinairement chaque soir.

Au bout d'un certain temps , il se forma une tumeur au côté gauche delà première, et c'est cette nouvelle tumeur qui donna lieu aux symptômes suivans.

Le 9 janvier 1803 , vers onze heures du soir , la malade fut prise d'une vive douleur vers l'ombilic et de tous les autres symptômes d'une hernie étranglée. Elle prit aussitôt 10 grains de calomel , avec un grain d'opium, sans en éprouver aucun soulagement.

A six heures du matin , la malade prit deux pilules purgatives qui furent bientôt rejetées par le vomissement, et un lavemeiat purgatif qui fut rendu presqu' aussitôt.

Les symptômes persistant, vers six heures du soir , on renouvela le calomel et l'opium , d'après l'avis de M. A Cooper. Une demi-heure après , on administra un lavement composé avec luie demi-drachrae de tabac infusé dans une demi-pinte d.'eau. Ce lavement produisit ses effets débilitaas accoutumés, et amena du soulagement en quelques minutes; aussi ne restait il plus rien à faire, si ce n'est d'entretenir la liberté du ventre en donnant de temps à autre un sel purgatif.

Le 15, réapparition des symptômes, qui s'aggravèrentrapidoment dansla matinée suivante. M. A. Cooper prescrivit de nouveau le calomel et l'opium, ainsi que le lavement de tabac, ce qui produisit un soulagement immédiat.

Le 20 avril 1806, la malade éprouva des chaleurs d'estomaC;qui furent suivies de douleurs et de vomissemens; mais alors, la douleur n'était pas continue comme elle l'avait ét6 les autres fois. Elle revenait quelquefois à des intervalles d'un quart-d'heure.

Deux jours auparavant, la malade avait pris deux des pilules purgatives, auxquelles elle avait eu recours de temps en temps, pendant plusieurs années , sans aucune suite fâcheuse, et, en général, avec l'effet désiré. Mais , dans ce dernier cas , elles agirent avec beaucoup moins de force.

M. A. Cooper prescrivit des pilules de calomel et d'opium, une application de sangsues , des fomentations sur la partie, et, de temps en temps, une dose du sel purgatif déjà employé. Ces moyens dissipèrent très - bien les accidens.

Dans la soirée du 2 décembre , au moment d'une violente quinte de toux, la malade éprouva la sensation de quelque chose qui traversait la partie. 11 s'y produisit de la douleur; et des nausées se manifestèrent {pilules de calomel et d'c pium). La hernie put se réduire en partie.

La malade eut un peu de sommeil de minuit à sis heures du matin. A cette époque, la toux fit reparaître la hernie , et il survint des vomissemens plus violeus que jamais.

M. Cooper arriva vers huit heures. Il fit renouveler les pilules de calomel et d'opium, et prescrivit un lavement qui fut rendu à l'instant même.

Les symptômes ayant augmenté d'intensité , on administra aubout d'une heure, un second lavement qui ne tarda pas à produire l'effet qu'on en attendait.

A partir de ce moment, le sel purgatif fut donné par inteivalles. Mais la malade éprouva plus de faiblesse qu'après aucune des attaques précédentes. Le calomel détermina aussi, dans ce cas , une salivation pénible.

C'était un cas de hernie ombilicale double.

La plus volumineuse des deux contenait l'épiploon et l'intestin. Car on pouvait sentir les lobules graisseux du premier et entendre les gargouillemens de l'autre. Je pus réduire en partie la plus volumineuse des deux hernies,^ui moyen d'une pression pt'U prolongée; mais je ne pus agir avec quelque succès s;ur la petite tumeur, qu'après l'emploi du calomel, de l'o pium et du lavement detafaac.