DD PROCÉDÉ OPÉRATOIRE A SUIVRE BANS LA HERNIE OMBILICALE ÉTRANGLÉE

Quand le volume de la hernie n'est point ferme n'ont point contracté d'adhérences ^ i'ocoûsidérable , et qiiaud les parties qu'elle ren- éra tien est très-simple^

HERNIE OMBÎLÎCA.LE.

On fait , sur la tnmem-, une incision qui s'elend clc sn partie stipérieure ;i sa parlie inférieure. Dans ce temps de l'opération , il faut apporter beaucoup d'attention, aflii d'éviter de blesser i'iutcstin, attendu que,lorsque la hernie est volumineuse, elle n'est pas toujours recouverte par le sac , ou Lieu celui-ci est extrêmement mince.

On doit ensuite pénétrer dans le sac par une petite ouverture. Il s'en échappe ordinairement beaucoup de liquide. Après cela les parties contenues dans la hernie sont mises à découvert. Quand la hernie renferme l'intestin et l'cpiploon, celui-ci se présente le premier; après l'avoir renversé,on trouve l'intestin placé derrière lui , et en quelque sorte enveloppé par lui.

L'ouverture ayant été suffisamment dilatée sur la sonde, le doigt est introduit doucement à la partie supérieure de l'intestin , outre lui etl'épiploon, et dirigé vers l'orifice ombilical, qui, de cette manière, est facile à trouver. L'épiploon étant alors tiré de côté , un bistouri boutonné doit être conduit sur le doigt, et la ligne blanche doit être divisée d^bas en haut, vers le sternum, dans une étendue proportionnée au volume de la hernie > de manière à permettre sa réduction sans efforts considérables. Dans le plus grand nombre des cas, un débridement d'un pouce et demi est sulTisant.

Il faut commencer par réduire l'intestin , si son état le permet ; ensuite, on replace l'épiploon, ou on l'excise, suivant l'état dans lequel on le trouve. Puis on rapproche les bords de la plaie, et on les maintient réunis par des points de suture.

L'opération que je viens de décrire, est d'une exécution facile, et c'est elle qu'on emploie généralement. Mais , comme elle entraine une communication directe et persistante entre l'extérieur et la cavité abdominale, elle expose la malade à une péritonite. Aussi ai-je,dans quelques circonstauces, pratiqué l'incision un peu plus bas, c'est-à-dire, à la partie moyenne de la tumeur, d'où je l'ai étendue à sa partie la plus déclive. Ensuite, j'ai fait une seconde incision tombant à angle droit sur l'extrémité supérieure de la première, de manière à former avecelle ime incision eu T, dont la branche supérieure occupait transveisalement la parlie moyenne de la tumeur. La peau étant ainsi divisée, et les lambeaux étant renversés, le sac herniaire se trouvait découvert dans une grande étendue. Je l'ouvrais avec précaution; je passais le doigt sous l'intestin jusque dans l'orifice du sac, au niveau de l'ombilic , et le prenant pour guide , j'introduisais un bistouri boulonné dans l'ouverture ombilicale , et je divisais la lign» blanche de haut en bas dans une étendue convenable, et non en liant, comme dans le procédé ordinaire.

Observation 300'. — Madame Culf portait depuis long-temps une hernie ombilicale volumineuse, qui s'étrangla le 17 septembre 1801. à trois heures da Hûialin. Les symptômes persis-

tèrent avec la même intensité jusqu'au lendemain 18 , à sept heures du matin, oii je fus appelé par M. Holmes , son chirurgien. Vomisselaens violens; constipation opiniâtre ; éructations f iérjucntes ; douleurs très-vives traversant la parlie moyenne de l'abdomen et se manifestant sous forme d'accès séparés par des intervalles de dix minutes; ventre considérablement tuméfié. La tumeur qui était composée en partie par l'épiploon et en partie par l'intestin , ainsi qu'on pouvait le reconnaître distinctement au toucher, n'était pas aussi tendue que l'abdomen, ce que j'attribuai à la grande quantité d'épiploon qui était descendue dans la hernie. Il n'y avait aucun espoir de sauver la malade sans une opération, qui elle-même devait être d'ailleurs accompagnée de beaucoup de dangers, à cause du volume considérable delà tumeur. J'en fis la proposition à la malade, qui y consentit aussitôt.

La première incision fut faite transversalement, sur la partie moyenne delà tumeur. La deuxième formant un angle droit avec la première, fut dirigée vers sa partie inférieare. Lorsque le sac eut été divisé dans la même direction, on put voir huit pouces de l'arc du colon, et une portion très-considérable de l'épiploon. Je fis cesser l'étranglement , en incisant la ligne blanche vers le pubis. Il fallut donner un pouce d'étendue à cette incision. Alors l'intestin fut replacé facilement dans l'abdomen; mais je laissai l'épiploon dans le sac. Je rapprochai les bords de la plaie par-dessus l'épiploon, et je les maintins par des agglutinatifs. La malade éprouva du soulagement immédiatement après l'opération , et lorsque je la quittai , elle était disposée au sommeil.

Le 19 : chaleur et agitation la veille pendant toute la journée; nuit agitée ; point de nausées; selles nombreuses et très-liquides ; les règles qui coulaient la veille du jour où les symptômes se sont déclarés, continucni à couler; pouls à iliO, tremblottant; abdomen tuméfié et tendu. rSaignéc de six onces; fomentations et cataplasmes gur le nombril, pour combattre une tendance à la gangrène cieg bords de la plaie. )

Le 20, amélioration; agitation moindre; persistance des selles et des menstrues; ventre moins tendu; l'aspect gangreneux des parties s'était un peu amélioré , mais le pouls était encore à 120 et faible; je prescrivis en conséquence un peu de nourriture.

Le 21, la malade était très-faible, mais le pouls n'était pas si fréquent que la veille ; per- ' sislance des règles ; pas de selles ; la tumeur était tendue , et l'un des bords de la plaie formait escharre.

Le 2li; amélioration progressive jusqu'à ce jour, où la malade se plaignit de céphalalgie et de vertiges; la peau était chaude et le pouls fréquent. J'ouvris un peu la plaie : les bords en étaient gangreneux; l'épiploon, que j'avais laissé dans le sac herniaire, élait gangrené. [Quinquina; eau vineuse; régime nourrissant. )

Le 25, amélioration marquée : l'épiploon coqtinue à lomJ^er en lambeaux. [On sa borne à ap-

lîERME OMBILICALE. 345

l)Liquer un cataplasme fiai produit beaucoup do O^S6'?'(;a<(0)i 307'.— Lo 5 fcvriei' 1807, M. Shan-

soalagemcnL ] non nie pria de voir madame Aaron, âgéo de 52

Lc2{), continuation du mieux; l'cpiploon ans, qui élaiten proie à des symplômes do her-

conlinueàsedelacher, et entretient une abou- nie étrangliie. Elle portait depuis long-temps

dante suppuration. une exomplialeépiploîque irréductible, ofl'ranl

L'épiploon n'était entièrement séparé qu'à la la forme d'un melon, pour laquelle elle avait

fin d'avril , et la malade ne fut complètement fait usage d'un bandage concave. La pelolle de

guérie qu'à la fin du mois de mai. ce bandage était en étain et recouverte de

Lorsque l'épiploon et l'intestin sont réduits , peau. Depuis un mois, la malade avait une

la portion de tégumens et de sac herniaire qui toux très-violente , accompagnée de dyspnée,

est laissée non divisée, à la partie supérieure de Dans un accès de toux qu'elle eut le 31 janvier,

la tumeur, retombe sur l'ouverture ombilicale, elle sentit que la tumeur devenait tendue ; une

]a recouvre, adhère à son pourtour, et diminue violente douleur se manifesta dans l'abdomen:

ainsi le danger d'une iuflammationpérilonéale, ces symptômes s'accompagnèrent de constipa-

en fermant la plaie d'une manière plus exacte, tion et ds nausées. Toutefois, le 2 février il y

J'ai exposé dans la première partie de cet eut plusieurs selles. Mais le 3, la douleur s'ac-

ouvrageles avantages que présente, dans les cas crut beaucoup, les vomissemens devinrent fré-

de hernie volumineuse (1), la méthode qui con- queus , et continuèrent le /i et le 5.

siste à débrider sans ouvinr le sac, quand l'é- Les symptômes existant depuis trop long-

tranglemeut est produit seulement par l'apo- temps , pour que le taxis pût offrir quelques

névrose. chances de succès , je proposai l'opération, qui

Dans le cas suivant, la tumeur était très-vo- fut acceptée , et qui fut pratiquée à une heure

lumineuse et irréductible depuis plusieurs an- après midi

nées. Une petite partie de l'intestin y était Je priai M. Shannon de tirer la tumeur en bas

contenue et s'y éti'angla. Appelé auprès de la vers le pubis, et ]v. fis une incision de deux

malade, je proposai l'opération, parce que je pouces, iiui ne comprit que la peau. Cette iu-

voyais que plusieurs heures s'étaient écoulées cision fut faite vis-à-vis la partie supérieure du

depuis le début des symptômes, et que plusieurs collet du sac herniaii'e. Elle mit à découvert

tentatives infructueuses de réduction avaient un fascia auquel je fis une ouverture suffisante

été faites. Je fis une très-petite incision vis-à- pour admettre une sonde, cannelée , que je fis

vis le collet du sac; je mis à nu le fascia qui glisser jusqu'à l'ouverture de l'ombilic, et sur

recouvrait la tumeur; je passai un bistouri laquelle je me guidai pour diviser ce fascia,

boutonné entre le fascia et le sac, et je divisai Passant alors mon doigt entre l'orifice du sac

lepremierjusqu'aupourtourdel'anneauombi- et la ligne blanche, dans le lieu oùcelle-ei for-

lical.Poussant alors mon doigt jusqu'au bord de me l'ouverture ombilicale, je divisai cette ou-

la ligue blanche, je passai le bistouri à tra- verture , avec le bistouri boutonné, dans une

vers l'ouverture ombilicale, derrière la ligne étendue d'environ trois quarts de pouce,

blanche , et je fis à celle-ci une petite incision J'exerçai dans ce moment sur la tumeur, une

en haut. Alors, retirant le bistouri , je pressai pression qui fit rentrer aussitôt une portion

sur la tumeur qui se réduisit aussitôt. d'intestin dans l'abdomen. Une bandelette ag-

Cette opération ne demande pas plus de glutinative fut ensuite appliquée sur la plaie,

quatre minutes ; elle est accompagnée de moins Le sac resta donc ainsi sans ouverture, et l'é-

de danger que le taxis, et, quand elle est in- trauglement étant causé par l'aponévrose et

suffisante, on peut continuer l'opération d'à- non par le collet du sacj cette opération simple

prèsle pi-océdé ordinaire, en prolongeant l'in- et facile fut suffisante pour me permettre de

cision déjà faite. réduire la hernie.

(l) Dans les hernies omLilicales volumineuses , les symptômes qui dépendent d'un simple de'rangement dans les fonctions intestinales, simulent souvent ceux de k hernie éUanglée, et portent le praticien a s'égarer dans ses efforts pour les soulager. Par suite du volume coasideral)le des parues contenues dans la hernie, où l'on trouve quelquefois le colon, le jéjunum et l'épiploon entasse's ensemble, la contraction pc'ristaltique du tube intestinal est facilement empêchée, et de légers écarts de régime peuvent amener une obstruction temporaire , accompagnée de constipation , de douleur dans la tumeur et de vomissemens Ces symptômes, ainsi que le démontrent les observations de Sir A. < ooper, peuvent disparaître plus fréquemnient dans la hernie ombilicale que dans les autres e-pèces de hernies e'trangle'es , sous 1 influence de la saignée et des purgatifs salins uni^ au calomel et Ji l'opium. Et la gravité comparative de cette hernie attestée pleinement par l'expérience de M. Pott , de M. Lawrence, et de plusieurs autres , peut autoriser un chirurgien 'a employer tel moyen sur lequel, dans d'autres formes de la maladie, il ne fonderait que peu d'espoir. Il est vrai que la pratique et l'expérience de Scarpa sont contraires à cette manière de voir, et l'ont conduit a recomminder de recourir promptement à l'opération dans la hernie ombilicale étranglée. 11 attribue les insuccès de l'opération , à l'époque trop tardive à laquelle elle a^éfé faite dans beaucoup de cas. Je crains toutefois , que souvent, lors même que l'opération a été faite promptement, des circonstances particulières a cette hernie, ne l'aient rendue inefficace. Le volume considérable de la tumeur, sa communication libre et directe avec l'abdomen , et l'état particulier des malades qui ont été fréquemment atteints de hernie ombilicale élraugléo, sont défavorables au succès de l'opération et l'entourent de dangers. A. K.

Le soir , il y eut deux selles immédiatement après l'opération, et six autres évacuations eurent lieu dans l'après-midi. Lesvomissemens cessèrent, et la tumeur devint parfaitement molle.

Le 6 férrier, à trois heures du matin, immédiatement après une quinte violente de tOux, douleur et chaleur dans l'abdomen, suivies de nausées. Les vomissemens continuèrent jusqu'à neuf iieures. A ce moment, je trouvaila tumeur aussi tendue qu'avant l'opération, et quand je la comprimai, l'intestin rentra avec un bruit de gargouillement.

Je me félicitai beaucoup de n'avoir point ouvei't le sac , car la mort eût presque certainement suivi cette seconde hernie.

Je prescrivis une saignée de lu onces et l'application d'un bandage sur la tumeur.

Il y eut trois selles dans la matinée, après la réduction de l'intestin.

Le 7 , à deux heures du matin, la malade ressentit de la douleur dans l'abdomen. M. Shannon la saigna de nouveau, et prescrivit un purgatif qui amena quatre selles. Elle avait mis de côté son bandage, que je replaçai, en lui recommandant de ne le pliîs quitter.

Le 8 , il y avait eu des selles : la douleur n'existait plus. [Bouillon et autres Liquides nourrlssans.)

Le 10, toux fatigante , mais cessation complète de tout symptôme du côté de la hernie. La plaie donne un pus de bonne nature.

Lel2~, la malade est hors de tout danger, quant aux suites de l'opération.

Le 15 , elle s'est levée les trois derniers jours. La toux est le seul symptôme qui persiste.

La plaie est entièrement cicatrisée.

Chez madame Herbert, qui recevait les soins de M. Hunter , et qui portait une hernie intestinale depuis long-temps irréductible , je fis une incision à l'orifice du sac. J'ouvris ce dernier, je passai un bistouri boutonné, et je dilatai l'étranglement en haut. Exerçant alors une pression sur l'intestin, je fis passer dans la portion de ce viscère contenue au dedans de l'abdomen les matières que renfermait la portion qui faisait partie de la hernie. Je le laissai dans le sac , et je rapprochai les bords de la plaie, en ne mettant à nu les parties déplacées que dans une très-pelite étendue , et après avoir fait disparaître tous les symptômes d'é- Iranglement.

Observation SOS".-— Mistriss Herbert, âgée de lih ans, fit appeler M. Hunter à deux heures et demie du matin, le 18 mars tSOZi. Elle n'avait point de selles depuis trois jours, et avait élé prise d'une violente douleur qui avait son siège au niveau de l'ombilic, et s'étendait transversalement à la partie supérieure de la cavité de l'abdomen.

Elle portait depuis long-temps une hernie ombilicale irréductible, qui, dans ce moment, paraissait distendue et était unpeu douloureuse au toucher. Elle avait de fortes éructations, des vomissemens fréquens et de violentes douleurs

dans l'abdomen; le potils était petit et dur.

[Calomel et coloquinte, faille de ricin et autres purgatifs de la même classe.)

Le samedi 19, je fus appelé, parce que le même état persistait. Je vis la malade à quatre heures du matin, avec MM. Elliot et Hunter. La tumeur était tendue et douloureuse au toucher; mais après une pression très-forle et très-prolongée , il me sembla qu'elle était devenue un peu plus molle. [Lavement de tabac; application de glace sur la tumeur; calomel et coloquinte unis à l'opium.)

Le même jour, h l'heure où je vis la malade, elle souffrait moins ; le pouls était moins fréquent et moins dur , mais elle n'avait pas eu de selles.

A onze heures du soir, la douleur ayant augmenté , elîe me fit appeler. Le pouls était plus fréquent; elle avait de fréquentes éructations, et parfois des vomissemens; elle n'avait point encore eu de selles ; la tumeur était sensible au toucher et l'abdomen douloureux à la pression.

Comme il devenait évident que l'inflammation s'étendait à l'abdomen^ et que bientôt il serait trop tard pour que l'opération pût offrir quelques chances de succès, je la proposai immédiatement.

Je fis une petite incision à la partie supérieure de la tumeur, vis-à-vis de l'ombilic , et je divisai une grande quantité de graisse qui se trouvait entre la peau et le sac herniaire. Le sac étant alors mis à nu, j'y pratiquai une tiès-petite incision , et j'aperçus l'intestin qui adhérait à sa surface interne ; je ne trouvai pas de liquide dans le sac, quoique l'intestin n'adhérâtpas généralement; je passai le doigt le long de la surface de l'intestin, jusqu'à l'orifice du sac , et je trouvai que je pouvais le glisser jusque dans la cavité de l'abdomen, quoiqu'avec difficulté, mais sans dilater l'oiifice.

Me guidant sur ce doigt, je conduisis un bistouri boutomié dans l'orifice de la herlaie , et je dilatai celui - ci en haut dans une étendue suffisante pour permettre au doigt de passer facilement dans l'abdomen, sur le côté des intestins , en un mot assez pour que ceux-ci fussent délivrés de toute compression. Mais l'intestin étant adhérent à la surface interne du sac , de telle sorte qu'il aurait fallu pratiquer une large ouvertui'e et se livrer à une dissection très-longue, je pensai qu'il était préférable de laisser l'intestin adhérent et de rapprocher les bords de la plaie.

En conséquence, je fermai, au moyen d'une suture, la petite plaie que j'avais faite, et je la recouvris avec un emplâtre agglutinatif.

Le pouls devint extrêmement fréquent pendant l'opéi-aliou, et continua ainsi jusqu'au moment où je quittai la malade, à une heure moins unquart du matin ; les éructations continuaient aussi, mais, ainsi qu'elle le disait elle-même, elles étaient moins douloureuses.

Le dimanche 20, à dix heures du matin, la dQuleur de l'abdomen avait disparu ; il y avait

eu une selle, trois quarts d'heure aprùs mon départ; et, depuis ce moment, les évacuations alvincs s'étaient renouvelées plusieurs fois. Toutefois le pouls était à 120, et la tumeur ctait-cnflammée : je prescrivis un cataplasme.

A dix lieures du soir, je vis la malade avec le docteur Lettson.Le pouls était alors presque naturel; la malade était parfaitement bien et avait euplusieurs selles ; les éructations avaient cessé. [Purgatif salin et magnésie, pour combattre une sensation de chaleur dans l'estomac.)

Le 21, abdomen lout-à-faxt indolent; pouls mou et presque naturel; selles nombreuses. [Opium, et à liaison de L'état d'inflammation de la tumeur, cataplasme en permanence.)

Le 22, la malade ayant eu des vomissemens, prit dans la nuit de l'opium avec du sulfate de magnésie. La nuit fut bonne ; dans la matinée, il y avait de l'amélioration; le pouls était moins fréquent que la nuit précédente ; la tumeur était moins dure , mais la peau qui la recouvrait était légèrement enflammée et semblait disposée à se gangrener sur les boids ; la langue était un peu chargée et la peau un peu jaoîie. [Cataplasme demarc de bière sur la tumeur)

Le 23 , elle eut un peu de fièvre. [On augmenta les alimens de la malade, et on lui permit une petite quantité d'ale.)

L'aie produisit desselles, et la malade fut obligi'e de prendre de l'opium.

Le 23, peau chaude, pouls plein et frécpient; vomissemens pendantlauuit. L'administi'ation de l'opium suspendit immédiatement les vomissemens, et rendit les sensations de la malade moins pénibles.

Le 26, la malade eut plusieurs selles; les points de suture semblaient près de tomber ; )e les enlevai, à l'exception d'un seul; les lèvres de la plaie présentaient un bon aspect.

Le 27, le dernier point de suture tomba.

Le 29, la plaie paraissait marcher rapidement vers la cicatrisation sous l'influence des cataplasmes.

Le 15 juin , la malade était parfaitement rétablie.

En dilatant l'orifice du sac et la ligne blanche, soit qu'on dirige le débridement en haut ou eu bas , on doit apporter une grande attention à ne pas blesser l'intestin , qu'on trouve assez fréquemment adhérent au péritoine, dans l'abdomen, auprès de l'orifice du sac herniaire.

Dans certains cas, l'intestin adhère si généralement à l'orifice du sac, qu'à moins de passer le doigt au-devant du bistouri et d'opérer la dilatation d'une manière graduelle , on court le risque de blesser l'intestin.

La réduction de l'intestin, dans ce cas, est accompagnée de grandes difTicultés ; si les adhérences sont très-solides, il est préférable de le laisser dans le sac et de réunir la plaie audessus de lui avec beaucoup d'exactitude ; en un mot, la conduite du praticien doit être celle qui a été suivie dans le cas précédent.

Le colon est l'intestin qu'on trouve ordinairement dans la hernie ombilicale. Ses appendices épjploiqnes souffrent quelquefois plus,

chez les sujets QX^s^ que l'intestiu ne souffre lui-même.

Dans le cas suivant , je fus obligé d'exciser plusieurs de ces appendices qui avaient pris une teinte très-foncée; sans celle précaution, je n'aurais pu réduire l'intestin sans danger; en effet, si elles avaient été laissées adhérentes à l'intestin, il est probable, à en juger par leur étal d'altération, qu'elles se seraient gangrenées dans l'abdomen , et que la mort du malade en aurait été la conséquence.

Observation 309% communiquée par M.PidcocU. — «Mistriss Pickering, âgée de 00 ans, portait depuis plusieurs années une hernie ombilicale qu'elle avait l'habitude de réduire elle-même plusieurs fois chaque semaine et par le seul secours du repos. Cinq ans auparavant, cette hernie avait été légèrement étranglée; mais alors la tumeur n'offrait pas le tiers du volume qu'elle acquit depuis, et un chirurgien en opéra la réduction à cette époque.

Samedi, à dix heures du soir, après avoir passé la soirée avec gaîté , la malade, en se mettant dans son lit, sentit sa heruie se reproduire subitement, et éprouva en même temps une douleur vive et des vomissemens.

M. Strutt, appelé à une heure dumalin, prescrivit quelques pilules purgatives.

Le dimanchematin, je vis la malade de bonne heure. La tumeur était irrégulièi-e et trèsdure; vomissemens vioiens; douleurs vives dans l'abdomen et dans la hernie.

Les pilules avaient été vomies ; je prescrivis un lavement , et j'essayai , mais inutilement , de réduire la hernie.

La douleur per.sista avec intensité , et les vomissemens devinrent continuels. [Potion avec dix gouttes de teinture d'opium, à prendre toutes les deux heures.)

Celle potion sembla produire quelque rémission dans la douleur ; la tumeur devint plus molie.

A trois heures après midi, je fis tenir constamment, etpendant une heure, sur la tumeur des compresses imbibées d'une solution de sel ammoniaque mêlée à du vinaigre et étendue d'eau: ensuite je fis, mais toujours sans succès, une longue tentative de réduction.

Avant l'emploi dé ces moyens, j'avais fait ime saignée d'environ 12 onces, et le pouls était encore petit et faible. Les nausées ayant persisté sans rémission pendant le jour , j'ordonnai le soir un lavement avec une drachme de tabac Infusé dans une pinte d'eau bouillante. Il fut rendu au bout de quelques minutes. Quelques pilules de calomel et d'opium furent administrées , mais elles ne purent être gardées. La malade resta dans cet état pendant la nuit sans dormir; la tumeur était molle, le pouls faible , la soif vive -, point de hoquet ni de douleur dans l'abdomen; nausées très-fortes et point de selles.

Le lundi matin , j'appris que la malade avait passé une nuit très-agitée ; les nausées étaient continuelles , le pouls était petit et faible , la

tumeur et i'abdomçu étaient encore doulou- Le 3 mai : la malade a bien dormi; les voreux, et il n'y avait point eu de selles ; je fis missemeus diminuent ; il y a eu deux selles; renouveler le lavement de tabaC:, qui fut im- l'urine est fortement colorée , et laisse déposer médialement rejeté , et je fis une légère tenta- un sédiment briqueté ; langue sèche; peau fraîtive de réduction qui ne réussit point, che et humide ; pouls petit , sans fréquence re-

voyant qu'il n'y avait point d'espérance de marquable ; les vomissemens consistent prinréduire la hernie, et que l'opération seule cipalemeiit en matière bilieuse; point de pourrait sauver la vie de la malade si elle était tension ni de dureté à l'abdomen ; point d'apfaite promptement , parce que l'inflammation petit ; la plaie , qui a été pansée avec du cérat, était modérée, et qu'il n'y avait aucun symp- présente un aspect très-favorable, point de

tuméfaction, ni de rougeur, ni d'inflammation : somme toute , la mahide se trouvait beaucoup mieux.

tome de gangrène, on décida de recourir à l'opération ; celle-ci fut pratiquée par M. A. Cooper.

Il fit aux tégumens une incision cruciale.

Dans l'après-midi , la malade éprouva corn-

et ayant mis à découvert le sac herniaire , qui ^^e la sensation d'une portion d'intestin qui se

était très-mince , il y pratiqua une petite ouverture à travers laquelle l'épiploon se présenta; cette ouverture ayant été dilatée, laissa écouler de l'intérieur du sac une grande quantité de liquide; ensuite l'épiploon ayant été renversé en haut, l'intestin fut mis à découvert; il était noir ; on reconnaissait le colon à ses bandelettes membraneuses, h ses appendices épiploïques; ces dernières étaient d'une couleur noire veineuse.

L'étranglement fut débridé directement en haut sur le doigt introduit dans l'anneau ombilical; il s'écoula de l'abdomen une grande quantité de liquide, ce à quoi on reconnut l'existence d'une hydropisie ; après que le liquide se fut écoulé, l'intestin fut examiné attentivement; sa couleur n'était pas assez altérée pour qu'on pût avoir quelque inquiétude à la réduire dans cet état.Les appendices épiploïques paraissant trop altérées pour recouvrer leur état noriîiiil , plusieurs d'entre elles furent excisées, et l'intestin fut alors l'éduit ; l'épiploon fut ensuite replacé dans l'abdomen, où il resta appliqué contre l'orifice du sac.

Le 2 mai, lendemain de l'opération, au matin : un lavement , qu'on avait administré la veille au soir, avait été consei'vé quelque

rait retombée dans le sac,mais c'était une sensation trompeuse : .'t l'examen de la plaie, je ne trouvai aucune reproduction de la hei-nic:lcs vomissemens continuaient avec peu d'intensité.

Mixture saline § iij

Confection aromatiq. Une drachme Poudre de rhubarbe Gr. X

Mêlez.— Fiat haustus quariis horis sumendus. Le soir: il y a eu près de deux heures de sommeil dans l'après-midi. L'état nauséeux est très-modéré , et a même entièrement cessé depuis l'administration du purgatif ; la douleur a diminué ; pouls meilleur et plus fort : la malade a pris de la bière et quelques alimens.

Le û , la malade a mieux dormi que la nuit précédente ; l'état nauséeux continue, et elle rend une matière verdâtre. Il y a eu deux selles dans la nuit; l'abdomen reste mou et moins douloureux; il n'est point douloureux au toucher. Pouls mou et x'égulier- [Même potion purgative de quatre heures en quatre heures. )

Le soir : il y a eu une selle dans la journée ; l'état nauséeux persiste encore, mais il est moins continuel ; l'abdomen est à peine dou-

temps, mais n'amena point de selles; nuit loureux à la pression; la malade a eu quelques

agitée , douleur dans la tumeur et dans l'ab- fi<-'Si»"s ^^e prendre des alimens, mais y a bientôt

domen; point de tension ni de tuméfaction; ^'énoncé.

tendance au vomissement pendant la nuit; Le 5 , pendant la nuit, agitation et maux de

pouls petit et fréquent; soif modérée; ime cœur. Quelques alimens, ayant été ingérés,

grande quantité de liquide s'écoula par la n'ont pu être gai-dés. 11 y a eu une selle dans la

plaie, mais les pièces de pansement ne furent nuit. Flux aqueux par la plaie , exhalant une

point changées.

Iluil. rie.

Inf. séné Jaune d'œuf Eau de ■nicnllie poivrée Esprit volatil aromatisé

Si oij

^ il

5 iij

Mûlez. Fiat mixtura cujas capiat cochlearia secundis horis, douée alvus soluta fuerit.

odeur fétide ; persistance de la douleur abdominale i les points de suture sont enlevés , et des fomentations anodynes sont faites sur la plaie: affaissement du moral, pouls faible, mais régulier ; aspect satisfaisant de la plaie ; chute d'une partie de l'épiploon et des appendices épiploïques. Une selle dans la journée. Le 6, sommeil beaucoup meilleur; dispari-

Après la deuxième dose de cette potion , il y tion complète des nausées \ point de fièvre t

eut une selle copieuse, la malade éprouva un pouls assez fréquent ; appétit; soif modérée;

soulagement marqué, et ressentit dansl'après- langue humide, point de douleur ni de tension

midi delà tendance h un sommeil naturel. dans l'abdomen: élancemens dans la plaie.

Le soir , douleur moindre, diminution des qui est légèrement enflammée; suppuration,

vomissemens, pouls frétiuent et faible , point élimination de la partie d'épiploon qui a été

de céphalalgie, deux selles abondantes. [Potion laissée dans la plaie ; les alimens et lepurgatif

calmante avec trente gouttes do teinture d'o- n'ont point été vomis. (Méjnc; presc.)

piuvi.) Le 7, nuit moins bonne, agitation; flux li-

HERNIK OMBILICALE.

ritlidc par la plaie, Cfui est légèrement enflammée. On détache la portion d'éplploon qui était sur le point de tomber. [Fomentai ions; pansement avec une compresse enduite de digestif.) Il y eut une selle naturelle , point de fièvre, pouls régulier; le soir, retour de légères nausées , affaissement et disposition à la défaillance, issue d'une malière fétide à travers la plaie , point d'augmentation de la douleur ni de l'inflammation locale. [Môme potion , avec 1^ gouttes de teinture d'opium.)

Le 9 , nuit passable ; augmentation des forces et de l'appétit ; pouls régulier, deux ou trois selles naturelles ; point de nausées; point de douleur ni de tension fi l'abdomen ; le reste de la portion d'éplploon gangrenée est tombé en totalité avec les pièces de pansement; mais, sur la lirai le de la séparation, existe encore une partie sphacélée, qui, selon toute apparrence, appartient au sac; écoulement d'une légère quantité de pus ; diminution très-marquée de l'étendue de la plaie ; en somme , tout annonce une marche favorable. [Fomentations et cataplasmes , soir et matin.)

Le 15 : nuit très-agitée ; natisées continuelles, et vomissemens d'une matière bilieuse; issue abondante d'une matière sanieuse fétide et d'une grande quantité de liquide par la plaie ; pouls faible et déprimé; soif vive; aspect fâcheux de la plaie qui est fongueuse et molle.

Blixtare saline. o i«

Conf.arom., dr. ij.

Bhubarbe, gr. ij.

Teinture de gentiane, dr. ij.

Fiat mixtura quartis lioris siimenda. Compresses sèches et embrocations spiritueuses sur la pi aie.

Le 16, diminution des nausées; flux encore considérable et très-fétide; pouls fort; soif moins ■vive ; sous les autres rapports , la malade est bien et très-gaie. Le flux séreux ne s'échappe tie l'abdomen que par intervalle , et quand la malade change de position , pour se lever ou pour s'asseoir. Je ne sais à quoi attribuer l'extrême fétidité de ce liquide ; elle est probablement due au reflux dans la cavité abdominale de la suppuration produite à la plaie. Celle-ci offreun aspect favorable.

Le 25 , l'dcoulement a été très-fétide ; par fois il est réduit à très peu de chose , d'autres fois , il est abondant. La plaie se comble de granulations, et la suppuration, en tant qu'elle ne provient que de la plaie , est de bonne nature ; sommeil, la plus gi-ande partie de la nuit; les nausées reviennent parfois, mais elles sont rarement pénibles; selles régulières; appétit assez bon; chaleur et sécheresse de la bouche et de la langue : agitation du moral suivie d'un profond affaissement d'esprit ; douleurs erratives dans l'abdomen; urine plus abondante que de coutume; point de fièvre; le symptôme le plus pénible est un vomissement de matières bilieuses.

Le 16 août : depuis le 25 mai, la plaie a toujours été en diminuant ; le flux liquide a di-

minué, et tous les symptômes qui avaient précédé, sont actuellement excessivement modéi'és.

Le flux abdominal a toujours poi'sislé depuis le 25, offrant do nombreuses aUernalivos, ('tant parfois Irès-abnndant et très-liquide, d'autres fois moins abondant, mais d'une nature purulente; toutes les fois que l'écoulement présentait une brusque diminution, la malade ressentait de la douleur et de la distension ;i l'épigastre, et quelquefois elle vomissait une matière liquide ; mais, à la réapparition du flux, tous ces symptômes se dissipaient.

Toutes les fois que la malade marchait beaucoup, qu'elle se donnait plus de mouvement qu'à l'ordinaire, ou qu'elle exerçait , sans le vouloir, quelque pression sur la plaie, celle-ci devenait douloureuse et enflammée, mais quelques cataplasmes faisaient disparaître les accidens. L'état de l'appétit , la faiblesse générale, et les nuits peu satisfaisantes , persistèrent jusqu'à il y a quinze jours. A partir de ce moment, les forces augmentèrent avec rapidité ; le sommeil est parfait ; les alimens et les boissons passent mieux qti'avant la maladie.

A cette époque, la malade marche avec le secours d'une canne. Elle dit que sa santé est meilleure, et qu'elle est plus exempte de toutes indispositions qu'elle ne l'était depuis plusieurs années.

La plaie pi'ésente à peine l'étendue d'une petite fève; mais à la partie supérieure de la plaie primitive, existe une petite fistule qui continue à fournir un écoulement très peu considérable; au travers de ce petit trajet fistnleûx, on peut faire pénétrer une sonde dans l'abdomen, à plusieurs pouces de profondeur. Le pansement que la malade fait elle-même, consiste dans l'application d'un simple emplâtre de cérat blanc.

La malade prend de temps à autre quelques pilules purgatives, et depuis la deuxième semaine après l'opération, c'est la seule médecine de ce genre qui ait 'été nécessaire; l'appétit est bon, le sommeil parfait; point de mahfise, de vents, de coliques, de nausées, ni de sécheresse de la langue et de la gorge. A l'exception d'une légère bouffissure au niveau de la hanche, il n'y a aucune apparence du retour de l'anasarque. L'état du moral est satisfaisant , et la malade se promène sans efforts. Sous tous les rapports, son rétablissement semble parfait.

Le 20 novembre 1797, la malade est parfaitement bien, la plaie est parfaitement cicatrisée. La malade est remarquablement gaie.

Selles régulières; une ou deux légères éminenccs paraissent en divers points des parois abdominales, mais leur apparition n'est suivie d'aucun résultat fâcheux.»

Souvent les intestins sont adhérons à la surface interne du sar:. Si les adhérences sont récentes, il est facile de les détruire avec les doigts, et sans que cette manœuvre entraîne aucun danger; si elles sont lâches, on peut les diviser avec le bistouri ; mais quand elles

sont serrées et résistantes , on doit tailler dans le sac des portions correspondant aux points adhérens, ce qui peut se faire sans aucun danger, parce qu'il n'y a point, comme dans la hernie inguinale, de vaisseaux d'une certaine impoitance qui puissent être compromis dans ces incisions.

Quant à l'épiploon , si le sac en contient une portion considérable , ou si par suite de l'ancienneté de la hernie, il a contracté des adhérences étendues , s'il est induré, on doit, en faisant l'incision , appliquer des ligatures sur tous les vaisseaux qui fournissent du sang , et on doit laisser la portion sur laquelle a été pratiquée l'excision , pour former un tampon qui ferme l'orifice à travers lequel s'est formée la hernie.

Dans un des cassuivans, où l'épiploon fut abandonné à l'élimination spontanée, celle-ci devint la cause d'accidens fâcheux, et de la

mentrejetée: ensuite, la malade eut des tomissemens continuels.

La glace ayant été consommée pendant la nuit , on la remplaça par des compresses imbibées d'eau froide ; la tumeur restait dans 1 même état ; pouls à 114.

Je vis la malade à cinq heures de l'aprèsmidi, et trouvant la tumeur fluctuante et très-enflammée, j'y pratiquai une ouverture, qui ne laissa écouler qu'une petite quantité de pus ; je ti'ouvai l'épiploon, qui était enflammé, et je l'excisai en partie, mais j'en laissai une grande portion qui avait contracté des adhérences; je débridai ensuite l'orifice du sac , et je dégorgeai une portion d'intestin, c'est là du moins ce que je fus porté à supposer, d'après le bruit de gargouillement très fort, qui se fit entendre, et d'après la diminution de la tumeur.

Je réunis ensuite les parties au moyen d'empersislance très-prolongée d'une suppuration plâtres agglutinatifs , et je presci;ivis une sai-

abondante.

Daus le cas de mistriss Fonder (Voy. obs. 311.], on verra qu'ayant été obligé de laisser l'épiploon dans le sac à cause des adhérences qu'il a\ait co-ntractées sur tous les points, je réunis étroitement la plaie des tégumens , et j'obtins , sans difficulté, la cicatrisation-

Observation 310^ — Mistriss H. ., ., malade de M.Hardy, âgée de 53 ans, fut prise, le dimanche 17 , à onze heures et demie du soir, des premiers symptômes d'un étranglement. Ce fût à l'occasion d'une vive frayeur. '

M. Hardy fut appelé le mardi matin , à quatre heures et demie, et essaya, sans succès, le taxis, le lavemeat de tabac, l'opium et la teinture de digitale ; et enfin , des fomentations et un bain chaud.

La malade continua à avoir des vomissemens fréquens, et eut deux légères évacuations, provenant des gros intestins; dans la journée,

le pouls varia de 90 à 120. On revint encore une plus gaiement. [Halle de ricin et lavement fois au lavement de tabac.

Le 19, les vomissemens continuaient; le lavement de tabac à la dose d'une drachme, fut renouvelé ; pouls à 98 et dur; tumeur enflammée; ventre un peu sensible. (Applicailon de glace; calomel, opium, et sulfate de magnésie, dans une infusion de roses.

gnéede dix onces.

Le soir : la malade a vomi deux fois , et vient encore de vomir. Pouls à 120; vive inflammation des tégumens autour de la plaie ; il n'y a pas eu de selles ; mais la malade a rendu une fois des vents par l'anus. [Fomentations et cataplasmes.)

Le 21. La malade a eu deux fois des nausées dansla nuit dernière.On a administré un lavement qui n'a point amené de selles ; un second lavement , composé de gruau et de sel, n'a pas eu plus d'effet. {Extrait de coloquinte et calomel, gr. ij C, toutes les lieures ; fomentations et cataplasmes). Ces moyens paraissent amener du soulagement. Le pouls est à IIA,

État de la malade à quatre heures du soir. La malade a vomi trois fois depuis la dernière nuit. Elle a rendu deux fois des gaz par l'anus. Point de symptômes de réaction générale; absence complète d'inflammation à l'abdomen. Tumeur moins enflammée; la malade parle

Le 22, trois selles; continuation des vomissemens , qui sont moins fréquens , tumeur molle et revenue sur elle-même ; ventre indolent; pouls à 100; la malade paraît mieux.

Le 23 , pas de vomissemens depuis hier ; cinq selles; ventre plus so'aple; pas de douleurs; pouls régulier et presque natui'el , sous le rap- Le 20, M. Hardy m'écrivait : lorsque j'ai vu port du nombre des pulsations ; la malade a ladameH , hier à onze heures du soir^ pris des alimens liquides.

elle avait vomi opiès chaque dose du purgatif, je prescrivis donc de ne prendre que la moitié delà dose à chaque heure, et de ne lui donner toutes les trois heures, que la moitié d'une pilule.

Je fus appelé à quatre heures du matin, et j'appris que la malade avait vomi après chaque dose de la médecine, et qu'elle avait vomi presque continucllement4)endantla nuit; pouls à 120; peau chaude et sèche; point de selles.

Un lavement qu'elle avait tlemandé ellemême, lui ayant été administré, fut rendu au bout de quelques minutes, sans amener aucun iX'SuUat; une petite dose d'opium fut égale-

Le 25 , supcrpurgaiion 5 à onze heures , issue d'une quantité considérable de matière bilieuse à travers la plaie ; l'épiploon se détache.

Le 26 , la malade est très-mal ; les selles se sont arrêtées , ainsi que l'issue des matières bilieuses à travers la plaie; l'épiploon se détache de plus en plus. La malade paraît trèsafl'aissée ; pouls à 96. [Quinquina).

Le 27, pouls meilleur. La malade, plongée dans un état comateux incomplet, peut à peine parler.

Le 28, pouls fort et saccadé, plus fréqueUt que la veille ; quelques liquides s'échappent de

la plaie. La malade est moins accablée que la veille, xine petile tache de sphacèle s'(>sl formée au-dessons de la plaie. Une issue aljoudante de malières, cvidemiuent fécules, a lieu à travers la plaie.

La lâche gangreneuse s'est élargie; pouls à 70. La malade a pris beaucoup d'alimens la veille au soir ; le jour même , elle eu a pris une moindre quantité.

Le 1"' juin, pouls dc'primé et tellement petit, qu'on peut à peine le sentir; la malade a des nausées; elle n'a pas pris d'alimens, et reste dans un état de torpeur. La plaie ne fournit aucun liquide ; l'cpiploon est en état de sphacèle, mais sans suppuration; il s'échappe à peine quelques matières fécales. Mort, à six heures du soir.

Observation 311*.— Le 23 janvier dernier , je fus appelé par M. Wilson, près de madame Fonder, âgée de 70 ans, qui avait, ainsi qu'il me l'apprit, des symptômes de hernie étranglée, et qui portait à l'ombilic nue tumeur du volume d'un œuf de cygne.

M. Wilson avait prescrit ua lavement de tabac, et avait essayé le taxis, mais toutes ces tentatives n'avaient produit aucun changement dans l'état de la tumeur.

A l'examen de la tumeur, je lui trouvai le volume qui a été indiqué plus haut; elle était située un peu à droite de l'ombilic, quoique sortant à travers l'anneau ombilical. Elle était dure et un peu irrégulière au toucher. Après ime tentative de réduction longtemps continuée, je ne pus reconnaître aucune diminution de volume dans la tumeur. Voyant que la malade avait des vomissemeus répétés et violons, voyant que, d'un autre côté, la constipation était absolue, je proposai l'opération.

Aussitôt que les tégumens eurent été divisés au moyen d'une incision superficielle, le sac fut misa nu. Ce dernier, ayant été ouvert, laissa échapper une petite quantité de sérosité claire, etl'épiploon se présenta. L'incisionfut aloi's prolongée depuis la partie supérieure jusqu'à la partie inférieure de la tumeur, et les parties -furent complètement mises à découvert. Ensuite, l'épiploon ayant été étalé, on aperçut une portion d'intestin de couleur devin rouge , et dont tous les vaisseaux étaient distendus par du sang. Je glissai le doigt derrière l'épiploon, entre lui et l'intestin, et je sentis l'étranglement à l'ouverture ombilicale qui était complètement revêtue par l'épiploon adhérent. J'introduisis sur le doigt un bistouri boutoiiué jusqu'à l'orifice du sac, entre l'épiploon et l'intestin , et dirigeant le tranchant à la partie postérieure contre la ligne blanche, de manière à empêcher l'intestin de glisseï" au-devant de l'instrument, je divisai l'étranglement à travers l'épiploon; le débridement fut dirigé enhautet prolongé dans une étendue d'environ trois quarts de pouces. Une pression légère devint alors suffisante pour réduire l'intestin.

Gomme l'épiploon adhérait à la surface in-

terne du sac 4 dans la presque totalité de ce dernier, que ses vaisseaux paraissaient trèsvoluminoux,etqu'en(in le snjet,à raÎHon de son grand ûge, était extrêmement faible, il n'y avait point à opter entre la réduction et l'excision. Je rapprochai donc très-éltoilemenl les bords de la plaie par des points de suture, et je laissai l'épiploon dans le sac herniaire. Ensuite, je recouvris la plaie avec un emplùlrc agglulinatif. A peine l'opération était-elle terminée, que la malade eut une selle.

Le 2Û , elle avait eu onze selles, dans l'aprèsmidi et dans la soirée. Le 2L\, au matin , elle ne souffrait point et était gaie. Le pouls était bon; le ventre était souple, et les éructations qui la tourmentaient avant l'opération , avaient complètement cessé.

Le 25, langue légèrement chargée ; pouls un peu accéléré; la malade a eu deux selles; la plaie est très-douloureuse ; mais l'abdorneu est souple et insensible.

Le 20, je la trouvai assise sur sa chaise^ elle s'y était trouvée mal. Je la fis replacer dans son lit à l'instant même. Heureusement, les sutures ne s'étaient point lompues.

Le 27, la malade était bien.

Le 30, elle semblait affaissée , et une tumeuv douloureuse se faisait sentir du côté droit, au commencement de l'arc du colon. M. Wilson prescrivit le calomel.

Le •?. février, Ja tumeur a disparu à la suite d'une selle. La malade est très-gaie, l'abdomen est tout-à-fait souple.

Le û , je pansai la plaie , qui présenta un aspect satisfaisant.

Le 8, je pansai la plaie qui avait alors trèspeu d'étendue , et qui marcha rapidement vers la cicatrisation.

En divisant l'orifice du sac herniaire et la ligne blanche, on ne court le danger de diviser aucun vaisseau d'un volume assez considérable, pour que la vie puisse être compromise; car d'après ce que l'anatomie nous apprend sur l'état de la veine et des artères ombilicales , les deux dernières sont de simples cordons fibreux , et la première , même quand elle est ouverte, peut être facilement fermée par une tente de charpie.

Le danger de l'opération est donc dans la lésion possible des intestins, et non dans celle des vaisseaux.

Après la réduction, on doit apporter un grand soin à fermer la plaie au moyen de la suture, c'est un soin qu'on doit avoir dans toutes les hernies , mais surtout dans la hernie ombilicale, où le passage dans l'abdomen est presque direct, et dans laquelle, môme après que les intestins étranglés ont été soulagés, la péritonite entraîne souvent la mort.

Observation 312°. — Madame *** , cliente de M.Anderson,et qui avait une hernie ombilicale, en partie irréductible, eut le 1" septembre 1802, des symptômes d'étranglement qui continuèrent jusqu'au ft, où il devint nécessaire de l'opéier.

Je fis Tino incision à la partie stipiîrieure de La mox't eut lieu la nuit suivante. On ne me

la tumeur en suivant le môme trajet que dans permit pas de faire l'ouverture du corps, les premiers cas, et je mis à nu une portion d'é-

piploon qui était considérablement indurée , Observation 314% — Madame Bond, traitée

adhérait fortement à la portion interne du sac, par M. Johnson , portait depuis plusieurs an-

ct formait une cloison membraneuse dirigée nées une hernie ombilicale qui s'était souvent

transversalement. étranglée ; elle fut prise, à la suite d'une toux

\ la partie supérieure du sac, je sentis une violente, de symptômes d'étranglement, le sa-

anse d'intestin passant à travers l'ouverture medi28iuin.

ombilicale. Cette ouverture avait assez d'étendue pour permettre au doigt de pénétrer dans l'abdomen, toutefois, en déprimant l'épiploon. Néanmoins, comme il fallait un peu de force pour faire rentrer l'intestin dans l'abdomen , je pensai qu'il était convenable de dé

Divers essais de réduction furent tentés par M. Johnson. Le tabac fut administré en lavement jusqu'à six fois, et renouvelé le lundi 30, à la dose d'un scrupule en infusion; mais toujours sans effet.

Le mardi 1" juillet, à onze heures du matin

brider, ce que je fis en portant un bistouri aprtïs une tentative de réduction que je fis sans

boutonné contre la partie supérieure de l'étranglement. Je lui trouvai une dureté comme cartilagineuse. Il me fut alors facile de réduire l'intestin ; mais l'épiploon fut laissé dans le sac, sans destruction des adhérences.

succès, je procédai à l'opération.

Ma première incision fut faite sur la ligne blanche à la partie supérieure de la tumeur, et, ayaHtmis à nu l'aponévrose qui i-ecouvrait le sac, j'introduisis iin bistouri courbe entre

Les téguinens furent rapprochés par des celui-ci et l'aponévrose; je divisai la ligne blaupoiuts de suture. che en haut dans le point où elle embrassait le

La malade eut des selles immédiatement sac. Malgré cela, l'intestin ne put être réduit.

Je fus donc obligé d'ouvrir le sac à sa partie supérieure; alors une petite quantité de liquide s'échappa , et on trouva l'intestin adhérent et épaissi. Les adhérences de l'épiploou étant détruites , la partie étranglée de l'intestin

après l'opération; mais l'inflammation du ventre continua , et il survint du délire. Mort, seize heures après l'opération.

Observation 313'. — Madame ***, âgée de 52

ans, malade de M. Jourdan, fut prise, le 27 f^t mise à découvert; elle était d'une couleur

mars , de symptômes d'étranglement. ^.^^g^ foncé. Passant aiors le doigt à sa partie

Le 28, je vis cette malade pour la première supérieure, et conduisant sur le doigt un bisfois, et je trouvai une hernie ombilicale, ayant touri recourbé, je divisai l'orifice du sac en environ le volume d'une petite orange, et fai- haut. Après cela, j'examinai l'intestin, et sant saillie eu haut vers le sternum, au lieu de trouvant que, quoiqu'il fîit trôs-altéré, il descendre du côté du pubis comme à l'ordi- avait repris très-rapidement son aspect nanaire. turel , je le l'éduisis et je rapprochai étroite-

Voici quels étaient les symptômes : vomisse- tement les bords de la plaie , au moyen de la

mens ; douleur au centre de l'abdomen qui suture.

est tendu, mais peu sensible au toucher; En l'efoulant l'intestin en arrière, je sentis constipation; pouls à 100; agitation extrême; dans l'abdomen une tumeur \olumineuse, qui la tumeur est légèrement enflammée et pré- me parut former une masse solide, s'élevant du sente à sa partie inférieure une portion de peau bassin jusqu'au-dessus de l'ombilic. Ayant gangrenée de la largeur d'une demi-couronne; adressé à la malade quelques questions sur son rme pression exercée sur la tumeur détermine état antérieur, j'appris que sa santé s'était grade la tendance au vomissement, duelîemenl altérée, et que d'une obésité ex-

Je prescrivis un lavement, avec une drachme trème , elle avait passé, sans cause apparente , de tabac en infusion. Immédiatement après ce à un état d'amaigrissement progressif, lavement, qui fut suivi d'une élévation du pouls. Le soir, je trouvai que depuis le moment de la malade eut une selle, mais ne rendit que le l'opération, la douleur dont elle s'était plainte lavement. auparavant, avait cessé ; mais que les vomis- Le 29, les symptômes généraux furent les semens avaient continué avec la môme intenmêmes qu'auparavant. Les vomissemeus et la site, et qu'il n'avait point passé de vents à traconstipalion persistèrent ; la gangrène s'était vers la portion herniée , car elle avait des érucétendue. Toutefois comme les symptômes n'étaient pas de nature à faire croire que la gangrène se fût progagée à l'intestin, je me décidai .'i inciser la peau siu" la partie déjîi gangrenée, et à réduire l'intestin dans l'abdomen.

Je fis donc en ce point une incision, et, ayant qui procurèrent un peu. de calme. )

trouvé l'intestin dans le sac, je le rédui.sis. Le mercredi 2, j'appris qu'elle était morte

La douleur que la malade avait ressentie au- pendant la nuit, paravant dans l'abdomen, s'accrut à la suite de

cette opération, et les vomissemens persisté- Autopsie, le Jeudi 3 Juil„à une heure, en présence

rontavec la môme violence. La constipation ûc MM. Cliarlestt George Johnson. — 'En.owiVTmt

resia la môme. le sac herniaire, nous y trouvâmes une portion

tations presque continuelles. 11 n'y avait point eu de selles. Le pouls était à peine perceptible au poignet. La malade était extrêmement agitée; visage anxieux; ventre recouvert d'une sueur froide. (30 gouttes de teinture d'opium.

HRRNIE OMBILICALE.

d'intestin qui y était descendue depuis l'opération. L'épiploon adhérait à l'orifice du sac lierniairc. Les intestins, dans la cavité de l'abdomen, étaient généralement enflammés ; l'épiploon présentaitune rougeur inflammatoire; on y voyait un grand nombre de vaisseaux sanguins qui ne s'y rencontrent pas dans l'état naturel. La partie inférieure de l'abdomen était occupée par la tumeur que j'avais sentie pendant l'opéralion. Celte tumeur était formée par l'utérus qui présentait un grand noml^rc de tumeurs fibreuses à sa surface externe. L'une de celles-ci était assez volumineuse pour s'élever

De l'agitation s'étant manifestée , je prescrivis vingt (>oulles de teinture d'opium.

A trois heures , deux drachmes et demi d'une mixture calharlique. A six heures , même prescription. A huit heures, un lavement qui n'amena pas de selles.

Tout espoir de succès paraissait perdu. La malade n'avait pas de sommeil; agitation continuelle.

A onze heures, vomissemens. A minuit, la malade rendit le lavement. A une heure, évacuation de matières fécales , jusqu'à deux heures , avec émission d'une grande quantité de gaz. Pouls

jusqu'au nombril. J'enlevai l'utérus dans le plus petit et languissant. {Eau vineuse.) Assou dessein de préparer cette pièce. Le poids de ces pissement jusqu'à trois heures : sommeil assez

bon pendant une demi-heure; oppression considérable causée par des gaz contenus dans l'estomac ; après avoir vomi, la malade dormit pendant une demi-heure.

A cinq heuies et demie , vomissemens. A six

tumeurs s'élevait à six livres et trois-quarts.

Ce cas sert à montrer qu'une maladie grave mais qui, par elle-même, ne serait pas immédiatement mortelle, peut s'opposer au succès de l'opération , quand , sous tous les autres rapports,lesrésultatsde celle-ci paraissaientdevoir , '""'""", / ; j • i *^ j , ^ heures, deux drachmes de mixture purgative. être favorables.

La circonstance de la grossesse ne paraît pas ajouter au dauger de l'opération , quand l'état de la malade est d'ailleurs satisfaisant. M. Walker^ de Hurstpierpoint, m'a communiqué un cas dans lequel l'opération réussit chez une dame qui était arrivée au cinquième mois d'une grossesse qui eut sa durée qrdinaire.

Observation 315°. — Madame R. , âgée de liO ans , qui avait depuis cinq ans une hernie ombilicale réductible , était arrivée au milieu de sa huitième grossesse, quand sa hernie s'étrangla. La réduction en fut opérée , le 4 février 1810 , sans beaucoup de peine. La hernie s'étrangla de nouveau le 8 du même mois, et elle fut réduite en apparence, après une saignée de «ix onces. Mais la malade ayant négligé de pointer son bandage, l'étranglement se reproduisit pour la troisième fois , et d'une manière plus grave : nausées, vomissemens, constipation, etc.

Après l'emploi infructueux des divers moyens employés en pareil cas , l'opération fut pratiquée le 10 février , à onze heures.

Les tégumens étaient très-minces ; ils recouvraient une petite portion d'intestin renfermée dans un sac alongé en doigt de gant , de telle sorte, que je fis pénétrer mon doigt dans toute la longueur de ce sac, avant d'arriver à l'étranglement. Avec un bistouri ^.boutonné conduit sur le doigt, je pratiquai plusieurs petites incisions qui me permirent de réduire immé diatement ; ce que je fis , quoique l'intestin fût d'un rouge approchant du brun foncé ; mais les adhérences étaient très-peu étendues.

Pendant le reste du jour et pendant la nuit , la malade n'eut point de vomissemens , mais elle fut souvent incommodée par des gaz venant de l'estomac. Elle ne ressentait pas de douleur très-vive , mais une souffrance générale dans l'abdomen, qui était dans un état de tension assez considérable. La peau devint chaude , le pouls plein.

La malade n'avait pas eu d'urine depuis huit heures. Le laxatif fut rejeté très-promptement. Ensuite etle dormit jusqu'à sept heures. A ce moment , elle se plaignit d'un peu de mal de cœur. (16 gouttes de teinture d'opium,] Nouveau sommeil jusque vers neuf heures. Je retirai par le cathétérisme environ une pinte d'une urine fortement colorée. Pouls a 92, mou; persistance de l'oppression causée par les gaz; soif; langue contractée à la pointe; disparition des nausées; peau légèrement sèche. La malade avait pris un peu de rôtie dans du thé ; elle se retourna sur le côté opposé à celui sur lequel elle était couchée, et, à onze heures, elle dormit pendant une demi-heure, puis encore une autre demi-heure , puis deux heures , sans interruption. A son réveil , elle prit du gruau.

Les vents avaient diminué. A sept heures, je tirai une demi-pinte d'urine fortement colorée. Je prescrivis un lavement qui réussit trèsbien. La malade éprouva quelques coliques et rendit beaucoup de vents et de matières fécales. Cette femme avait toujours beaucoup de vents dans ses grossesses, ce qui l'empêchait de reposer tranquillement dans son lit.

A neuf heures, la malade commença à prendre une potion purgative de quatre en quatre heurec , avec cinq gouttes de teinture d'opium dans chaque dose. Cette potion fut rejetée avec une grande quantité de gaz. Cet état de choses dura jusqu'à minuit.

Dans toute la nuit, la malade eut environ trois heures rie sommeil. Soif vive. Le cathétérisme amena une petite quantité d'urine fortement colorée. {Séné et sels purgatifs.)

Le 12 , il n'y eut pas de selles ; pouls à 100, mais plein ; un lavement dans la soirée fit rendre des vents et quelques matières fécales endurcies. {Èmulsion d'huile de ricin toutes les quatre heures.)

L'ui'ine continua à offrir les mêmes caractères. A huit heures , il survint tout à coup une

A deux heures après midi , je fis une saignée transpiration abondante ; le pouls devint petit de bras çle seize onces, le sang était couenueux. et s'éleva à 118.

Le 13 , la malade avait pris doux fois l'émulsion qui u'avait commencé à agir que vers minuit ; à cinq heures, elle avait eu dix selles qui 1 '^avaient beaucoup soulagée. Pouls à 96; coniimiation delà transpiration; abdomen souple ; soif moindre ; vents moins incommodes ; deux heures de sommeil seulement dans la nuit.Dans la soirée, on sonda la malade.

Le l!i , la malade avait dormi la plus grande

de l'opération', sentir une bandelette membraneuse. Jerelirai toute la hernie. Dans la tumeur la plus inférieure , je trouvai une petite partie de l'iléon et une partie du eœcum; dans l'autre tumeur, était uneportion du colon , qui adhérait au sac. Cette dernière tumeur , d'après ce qu'on me dit, avait autrefois suppuré et donné issue aux matières fécales; les parties s'étaient ensuite cicatrisées. Cette assertion me parut

partie de la nuit. Elle était mieux sous tous les vraisemblable , car la peau était extrêmement rapports ; l'urine était encore fortement colorée; langue humide, se nettoyant à la pointe. A quatre heures de l'après-midi, l'urine tirée avec la sonde avait une coloration naturelle ;

pouls à 92 ; les vents étaient moins nombreux.

Le 15, peu de repos; rêves; soif. [Èmulsion it huile de ricin, qui est encorde vomie; lavement.) Il y eut deux selles.

Le 16, sommeil meilleur; pansement de la plaie qui a un bon aspect ; pouls de 96 a 100.

Le 17: deux selles produites par le purgatif; pouls à 100 , petit et mou.

Le 19 , amélioration progressive ; pas de selles , depuis le 17. Les purgatives ont passé en plus grande quantité , et la malade a commencé à se lever dans la journée. A partir de ce moment, elle s'est rétablie très-promptemeut. Parfois il a été nécessaire de lui donner une ou deux pilules laxatives pour faire cesser la constipation.

Le 28 juin , elle a mis au monde un bel enfant qui est encore vivant. Elle est parfaitement rétablie maintenant, (juin 1815.)

Observation 316' , communiquée par M. Smith. — Mary Cross fut reçue, le 6 janvier 1801, dans le service de M. Gline, pour une hernie ombilicale étranglée. On pratiqua l'opération avec succès ; mais la malade resta à l'hôpital, pour une autre maladie , jusqu'au 28 mai.

En février 1802 , sa hernie s'étrangla de nouveau. M. Cline, qui la vit, jugea les symptômes si urgens , qu'il crut nécessaire d'opérer immédiatement, d'autant mieux que les moyens ordinaires avaient été tentés avant l'entrée de la malade îi l'hôpital.

Cette seconde opération réussit encore complètement. Mais une autre affection retint la malade à l'hôpital , jusqu'à sa mort , qui eut lieu le 27 juillet , plus de cinq mois après l'opération.

Les symptômes qui , chaque fois avaient retenu la malade à l'hôpital, étaient lessuivans: douleur dans l'abdomen , dans la jambe droite et dans la cuisse, du même côté. Cette dernière était œdémateuse. En outre, depuis la dernière opération, elle avait été tourmentée par une toux de mauvais caractère, et par de vives douleurs dans les reins.

Autopsie. — La hernie formait deux tumeurs, entre lesquelles M. Cline avait pu , au moment

mince , et ressemblait à une cicatrice.

Quand j'ouvris l'abdomen, je trouvai un grand nombre de tumeurs qui recouvraient ks reins , et qui étaient probablement des ganglions considérablement engorgés. Quelquesuns étaient durs etavaientle volume d'un œuf d'oie ; les aulres étaient très-mous et contenaient une matière caséeuse. Ces ganglions étaient plus volumineux à droite qu'à gauche, ce qui probablement avait été cause du gonflement de la jambe et de la cuisse du côté droit.

Dans le rein gauche, se trouvaient quelques petits calculs. Le rein droit contenait un calcul volumineux, à surface inégale, ayant environ un pouce et demi de long sur un demi-poucede large, et offrant un prolongement qui s'étendait dans l'uretère ; le même rein renfermait aussi quatre onces d'un liquide blanc. Le prolongement du calcul dans l'uretère s'opposait au passage du liquide dans la vessie. Le foie présentait un grand nombre de tubercules , et la rate était un peu tuméfiée. Les poumons adhéraient à la plèvre costale de toutes parts. Le péricarde adhérait aussi assez intimement à toute la surface du cœur.

Voici les détails que m'avait fournis la malade quelques j®urs après la première opération. La hernie existait depuis environ quatre ans et demi , et avait été produite par des accès de toux. Pendant deux ans et demi, elle ne gêna aucunement la malade qui, au bout de ce laps de temps, éprouva des symptômes d'étranglement,desquels elle se rétablit très-bien, dans l'espace d'un ou deux jour^.

Les symptômes d'étranglement i^eparurent environ un mois après , avec une plus grande violence. La douleur devint permanente; la tumeur augmenta de volume, pendant trois semaines , au bout desquelles elle s'ouvx'it et laissa échapper, par quatre ouvertures, un liquide fétide, jaune, abondant. Après cette évacuation, la douleur fut un peu diminuée. Des cataplasmes furent appliqués sur la plaie, qui continua à laisser écouler en grande quantité, pendant sept ou huit semaines -, un liquide offrant les mêmes caractères. Alors, l'écoulement cessa graduellement, et les ouvertures persistèrent plus de onze semaines, avant de se cicatriser.

La malade ajouta que pendant les sept ou huit premières semaines, on trouvait ses alimens dans les cataplasmes.

La hernie ventrale ne diffère de la hernie ombilicale que par sa situation.

Toute hernie qui sort à travers la partie antérieure ou les parties latérales de l'abdomeu, mais non à l'ombilic ou par les anneaux , porte le nom de hernie ventrale.

Cette maladie n'est pas très-fréquente. En eflel , bien que ma position dans les hôpitaux m'ait donné la facilité de voir un nombre considérable de hernies, mes notes et ma mémoire ne peuvent pas me fournir plus de vingt exemples de hernie ventrale, pendant un aus^i grand nombre d'années.

Dans la plupart des cas que j'ai vus , la hernie avait son siège dans la ligne blanche, et, le plus souvent, à distance ég;ile de l'ombilic et de l'appendice xyphoïde. Je l'ai vue trois fois sur le trajet de la ligne semi-lunaire (1) , et, dans ces trois cas , elle était située au-dessous du niveau de l'ombilic. Dans un cas, elle existait chez une jeune dame qui n'avait pas plus de vingt-deux ans; elle était irréductible. Dans un autre, c'était chez un homme de beaucoup d'embonpoint et d'un âge avancé. Dans le troisième, chez une jeune femme , dont l'observation sera donnée plus loin (2).

Les symptômes ordinaires de cette hernie sont, en général, les mêmes que ceux delà hernie ombilicale , avec cette différence tou-

tefois que lorsque la hernie est située à la partie supérieure de la ligne blanche, elle renferme souvent l'estomac, ce qui donne lieu à quelques symptômes particuliers.

En effet , une partie des alimens , en passant dans la -tumeur, y détermine un accroissement de volume après le repas. En outre, le malade éprouve très-souvent une sensation de défaillance à l'épigastre, est tourmentée par beaucoup de gaz, et devient la proie d'un grand abattement moral.

Observation 317°. — J'ai été consulté par un homme qui tient un rang distingué dans la littérature , et qui portait une tumeur de cette espèce, peu volumineuse; je lui fia porter un bandage qui s'opposa facilement à la reproduction de la hernie. Il me dit combien il aurait désiré que j'eusse pu aussi facilement mettre un terme aux vents , aux ind gestions , et à la sensation de sidération qu'il ressentait constamment à l'estomac ; je lui répondis qu'il était probable que l'application du bandage ferait cesser tous ces symptômes. Je le rencontrai quelque temps après ; il m'apprit que le bandaige avait parfaitement atteint le but que nous nous étions proposé, et qu'il voyait bien que je ne m'étais pas mépris sur la cause des symptômes dont il était affligé (3).

(i) Sir A. Cooper donne le nom de ligue semi-lunaire , à la ligne courLe apone'vrotique, qui est située au côte' externe dn muscle droit. {Noie des Trad.)

(2) La fre'quence de la hernie ventrale , au-dessus de l'ombilic, est attribue'e avec raison par Scarpa, à ce que, dans cet endroit, la texture de la ligne blanche est moins serre'e qu'au-dessous de l'ombilic , et à ce que les muscles droits s'accollent plus e'iroitement à musure qu'ils se rapprochent des pubis. La laxite' delà partie supérieure de la ligne blanche, suite de la dis^tension qu'elle a soufferte pendant la grossesse , peut aussi être constate'e , d'après le même auteur, sur les femmes qui ont eu beaucoup d'enfans. L'attache tendineuse des muscles est tellement amincie par l'effet de cette distension, qu'elle devient demi-transparente.

Quelques cas de tumeurs graisseuses formées sur le cordon spermatique, dans le lieu habituel de la hernie inguinale, ont été donnés dans le commencement de cet ouvrage. Scarpa a rencontré une semblable tumeur dans la situation ordinaire de la hernie ventrale. Il avait été conduit à mettre cette tumeur à découvert pour en reconnaître la nature, à cause des symptômes qui existaient coïncidemment avec elle. On ne put découvrir de sac herniaire; mais on trouva seulement une tumeur graisseuse qui avait passé à travers une ouverture de l'aponévrose , et qui fut eiilevée avec le bistouri. A. K.

(3) Les symptômes qui sont attribués ici à la hernie de l'estomac, peuvent aussi dépendre d'une hernie de l'arc transverse du colon , b travers une ouverture de l'aponévrose. Ainsi que Scarpa l'a fait remarquer , Garengeot, qui a écrit sur la hernie ventrale de l'esiomac, n'a pas donné un seul cas dans lequel on ait démontré, par la dissection, que l'estomac constituât réellement la hernie. Dans deux dissections de cette hernie, l'une donnée par Lapeyronie {Mémoire de l'acad. roy. de chir., t. 4) > et l'autre, par Litre (Menz, de l'acad. des sciences, \']ll\.) , on trouva dans le sac herniaire une portion du colon, doat la hernie avait produit des symptômes qui sont généralement attribues li In hernie de l'estomac. A, K.

Autant que j'ai pu l'observer , cette maladie ble, douze ans auparavant, fut blessé par un

reconnaît quatre causes différentes : morceau de bois qui se trouvait fixé à celte

La première et la plus commune, c'est que corde, et quipénéti-a dans les parois abdomi-

les ouvertures qui existent dans la ligne blan- nales. Le corps vulnérant étant entré dans le

che, dans la ligne semi-lunaire et entre les fi- milieu de l'espace compris entre l'épine ilia-

bres des muscles, pour le passage des vaisseaux que antérieure et supédenre et le pubis, pé-

sanguins d'un petit calibi'e, sont quelquefois nétra dans la direction des fibres aponévroti-

plus que suffisantes pour pei'metlre le passage ques de l'oblique externe, et ressortit à envi-

de ces vaisseaux. Dans ce cas les viscères abdo- ron quatre pouces au-dessus de la plaie d'en-

miuaux peuvent trouver une issue facile à trée. Les intestins s'échappèrent aussitôt par

travers ces ouvertures. l'une et l'autre ouverture. On les réduisit, et

Une seconde cause, c'est la formation, quel- environ deux mois après, la plaie était cicatri-

quefois incomplète, de la paroi actérieurede sée.

l'abdomen chez les enfans. Depuis cet accident, le malade remarqua

J'ai en ma possession un dessin fait sur toujours, dans le lieu où les parois abdominales

un enfant qui fut amené à la consultation de avaient été intéressées, l'existence d'une tu-

l'hôpital de Guy, et qui avait sur la ligne blan- meur qui augmenta graduellementde volume,

che trois hernies dues à ce vice de conforma- A l'époque où je le vis , elle avait environ six

tjon. pouces de longueur sur quatre pouces de large.

J'ai vu une tumeur d'environ quatre pouces et présentait une forme arrondie. C'était une

de long sur un pouce et demi de large, située masse molle, élastique, et (ju'une pression

dans la région où la veine ombilicale gagne le modérée faisait disparaître entièrement, mais

foie, et dont la formation était due à l'absence qui reprenait son volume primitif quelques

de la portion correspondante delà ligne blan- minutes après que la compression avait été

che , sans aucune défectuosité correspondante suspendue. Les mouvemens des intestins qui

de la peau. remplissaient le sac herniaire pouvaient être

Cette espèce de hernie est facile à distinguer vus à travers la peau. Ils descendaient dans le

de toute autre, à cause de la grandeur considé- sac avec un bruit de gargouillement; l'enve-

rable de l'ouverture à travers laquelle passe la tumeur.

Une troisième cause est la déchirure de quel-

loppe de la tumeur était très-mince , la peau présentait à l'extérieur une cicatrice. En cet endroit on remarquait une perte de substance

t[ues fibres des muscles abdominaux , opérée aux parois de l'abdomen.Enfin, la communicapendant des efforts violens ou déterminée par tion entre le sac et l'abdomen était très-large, un coup. Cette déchirure permet au péritoine de Cet homme exerça l'état de cordonnier pens' engager dans l'intervalle des fibres rompues, dant les onze années qui suivirent l'accident, Je n'ai jamais , à la vérité, constaté cette dis- et voyant ensuite que la tumeur ne lui causait positionpar la dissection, mais je suis disposé que très-peu de gêne, il reprit sa première à y croire , à raison de l'instantanéité de l'ap- profession. (Marin).

pai'ition d'une hernie de ce genre après une La dissection de la hernie ventrale fournit sensation de déchirure ressentie par le ma- les résultats suivans :

lade. Dans l'examen d'une petite hernie de cette

Le quatrième ordre de cause comprend les espèce . qui était située un peu au-dessus du plaies des parois abdominales dans lesquelles nombril , après avoir divisé la peau , je mis à la peau se cicatrise , mais non les muscles. nu un fascia non adhérent , qui était constitué Quelquefois il se fait au travers de ces plaies par l'aponévrose du muscle oblique externe, et une hernie de l'intestin, qui lui-même est di- à la surface interne duquel en adhérait un auvisé par la cause vulnérante , et il en résulte tre, qui naissait du pourtour de la ligne blanun anus contre nature qui dure le reste de la che , et qui semblait être destiné à suppléer à vie. l'absence d'aponévrose au niveau de l'ouvertu-

re anormale. Au-dessous de ce fascia était une Observation 318*. — Un exemple de cette es- quantité considérable degraisse,qui, ayant été pèce se trouvait dernièremK-nt à l'hôpital Saint- enlevée, permit de voir le sac herniaire lui-mê- Thomas, la malade avait été envoyée par me. Ce dernier était d'une couleur bleue fon- M. James de Hoddesdon : c'était une femme cée. Entre le fascia et le sac rampaient quelqui avait reçu un coup de corne de bœuf, ques petits vaisseaux sanguins, qui passaient à L'intestin fut déchiré en même temps que les travers la même ouverture que la hernie, parois abdominales. Il fit hernie , se renversa. Dans la hernie ventrale volumineuse, je n'ai et les matières s'échappèrent à travers l'ouver- trouvé qu'un fascia recouvrant le sac. Elle ture. est d'ailleurs semblable à la première. Dans

deux cas de cette espèce que j'ai disséqués , la Observation 319% communiquée par M. James veine ombilicale avait été refoulée dans l'in- Wurcirop. — Un homme sain et l'obuste, âgé térieur du sac par les parties déplacées, et adhéde 24 ans , s'élant laissé glisser le long d'uncà- rait à la partie antérieure de ce dernier.

HERNIE VENTRALE RÉDUCTIRLE.

Quand la hernie ventrale se fait jour à Iravers la ligne blanche et qu'elle est réductible, on doit employer, pour la conleuir,un bandage semblable ;\ celui que j'ai recommande pour la hernie ombilicale commençante.

Lorsque la hernie est due à une lacune considérable de la ligne blanche , il esh nécessaire que la forme de la pelolte soit variée de manière ù ce qu'elle puisse toujours recouvrir une étendue plus grande que celle qu'occupe la surface de la tumeur. En pareil cas , on peut donner à la pelotte jusqu'à quatre et cinq pouces de long sur deux de large.

Si la hernie occupe la partie inférieure delà ligne semi-lunaire, il convient d'appliquer un bandage semblable, dans ses principales dispositions, h celui dont on fait usage dans la hernie inguinale; mais la pelotte, dans ce cas, doit

regarder en haut. Le bandage doit être appliqué autour du bassin et la pelotte dirigée vers la ligue semi-lunaire, de manière àrecouvrii* l'orifice du sac.

La hernie ventrale irréductible nécessite une pelotte à forme creuse. La forme générale du bandage doit être la même que pour la hernie ombilicale.

C'est dans une hernie ventrale irréductible, située à la partie inférieure de la ligne semilunaire, que j'appliquai le bandage inguinal, avec la pelotte que j'ai déjà décrite ci-dessus, et comme la hernie paraissait épiploïque, je fis essayer une pelotte creuse pour comprimer doucement la tumeur. Le malade porta son bandage sans malaise; mais comme il demeurait à la campagne, je n'ai pas eu occasion d'apprendre si la tumeur avait disparu.

Comme la hernie ventrale , de même que la hernie ombilicale , est pendante au-dessous de l'ouverture qui lui livre passage, le chirurgien, dans l'emploi du taxis, doit, après avoir saisi la tumeur, diriger la pression en haut, parce que l'orifice du sac est dans ce sens.

Les moyens généraux conseillés pour la réduction des hernies étranglées, conviennent aussi pour la hernie ventrale. Et il est à remarquer que dans cette hernie, aussi bien que dans rombilicalCj les moyens généraux peuvent plus fréquemment que dans les hernies inguinales et crurales, suffire à eux seuls, pour amener la réduction. J'ai été appelé deux fois pour un malade de M. Maiden: ce malade avait une hernie ventrale qui siégeait à la ligne semi-lunaire, et qui offrait des symptômes d'étranglement. Les purgatifs, les lavemens, les sangsues et les fomentations, lui causèrent autant de soulagement que le taxis , qui était d'un emploi difficile, tant à cause du volume de la tumeur, que parce qu'elle était plongée au milieu du tissu adipeux.

Lorsqu'on pratique l'opération pour cette espèce de hernie , on doit ouvrir le sac , par une incision semblable à celle que j'ai recommandée dans la hernie ombilicale, c'est-àdire , par une incision ayant la forme d'un T , en ayant soin de laisser un repli ou lambeau de peau , qui à la manière d'une sorte de valvule , puisse recouvrir l'ouverture de la hernie. Après cette incision, on ouvre l'orifice du sac et on incise la ligne semi-lunaii-e jus-

qu'à sa partie inférieure. Si la tumeur siège à la partie inférieure de cette ligne, le sac doit être dilaté en haut et en bas, en ayant égard à la direction de l'artère épigastrique, qui croise la ligne semi-lunaire à sa partie inférieure.

Quand la hernie ventrale est volumineuse, le procédé qu'on doit préférer, consiste : l" A faire, à travers la peau, une petite incision à l'aponévrose qui recouvre le sac ; 2° à faire une petite ouverture au niveau du collet du sac, sans ouvi'ir celui-ci dans toute son étendue, et evi se comportant de la manière qui a été indiquée , à l'occasion de la hernie ombilicale.

Je terminerai ce que j'ai à dire sur la hernie ventrale , par les deux observations suivantes.

Observation 320*.— Le dimanche 23mars 1806, je fus appelé par M. Holt , de Tottenham , auprès de madame W***, qui avait une hernie ventrale , étranglée depuis le samedi précédent.

Le lundi à une heure , je trouvai une hernie, ayant à peu près le volume du poing , située sur la ligne semi-lunaire , à environ un pouce et demi au-dessous du niveau de l'ombilic. Après de longues tentatives , je parvins à réduire cette hernie, et j'appliquai, pour la maintenir , le bandage que portait habituellement cette dame. Ce bandage, indépendamment de ce qu'il était construit sur de mauvais principes, était encore presque tout-à-fait usé,

358 HERJSIE VENTRALE.

par suite du long usage qu'en avait fait la ma- pidement de volume, était devenue teudue et lade. Je me contentai , après avoir réappliqué avait résisté aux tentatives de réduction, que le ce bandage, de prescrire quelques purgatifs et malade fit lui-même pendant vingt ou trente le repos au lit. minutes. Cependant, il était parvenu à réduire

Je fus surpris d'être appelé pour la même la plus grande partie des organes déplacés, malade ; dans l'après-midi du même jour} mais il n'avait pu obtenir une réduction commais j'appris que la hernie s'était reproduite plète.

immédiatement après mon départ , parce que Le samedi li janvier , à environ trois heures la malade était sortie de son lit, et s'était as- de l'après-midi , il fut pris d'une violente dousise pendant quelque temps auprès du feu. Son leur dans l'abdomen. La tumeur s'accrut , et bandage ne s'était pas opposé efficacement à un^ilgré tous les efforts du malade , ne put renia reproduction de la hernie. M. Holt ayant déjà trer dans l'abdomen; il survint des vomissesesayé, mais sans succès, de réduire la hernie, mens, de l'anxiété. Un médecin ordonna l'apnou s décidâmes que l'opération devait êlre plication d'un emplâtre sur la tumeur, et faite, d'autantmieux queles symptômes étaient prescrivit de l'opium.

très-pi'essans, et que l'abdomen était doulou- Les vomissemens revinrent par intervalles reux au toucher. dans la journée du samedi ; ils étaient accom-

L'opération fut faite par M. Holt. Il fit une pagnes d'une douleur excessive , et d'un senincision sur le milieu de la tumeur , qui était timent de constriction à la partie supéiùeure de recouverte par une grande quantité de l'abdomen.

graisse. Le sac étant ouvert, laissa voir l'épi- Le malade, ainsi qu'il en fit lui-même la reploon qui avait contracté des adhérences avec marque, eut encore des selles faciles dans toute la surface interne du sac. L'ouverture l'après-midi du samedi; il avait rendu beaude communication du sac avec l'abdomen, coup de gaz par la bouche.

fut difficile à trouver à cause des adhérences Le dimanche 5 janvier , diminution de la qu'avait contractées l'épiploon; mais un douleur et des vomissemens; pas de selles ; en bistouri boutonné ayant été glissé avec pré- enlevant l'emplâtre qui avait été appliqué sur caution dans l'ouverture du sac , on divisa la tumeur , le malade remarqua que la peau l'étranglement. L'épiploon fut réduit dans la était livide, de couleur pourpre, et que l'épicavité abdominale; les tégumens furent rap- derme était soulevé; cette altération de couprochés, et la plaie étroitement fermée. leur fit des pi-ogrès rapides , et les forces se dé-

Après l'opération, la malade eut plusieurs primèrent avec rapidité, selles, et tout faisait présager une terminaison Au moment de l'entrée du malade à l'hôpital: S^eureuse, lorsque, dans la journée du mardi, abdomen volumineux et flasque: tumeur trèselle fut prise d'éructations fréquentes , de vo- tendue et très-dm-e, offrant un volume à peu missemens répétés, de constipation absolue, près égal à celui d'une pinte, située à égale et, en même temps, d'un accroissement de la distance entre le creux de l'estomac et l'omdouleur abdominale, ce qui annonçait l'inva- bilic, insensible, froide, faisant épi'ouver au sion d'une péritonite. toucher une sensation de crépitation ; toute la

M. Holt lui fit une large saignée, etprescri- surface delà tumeur était de couleur pourpre vit des lavemens. foncée , et dépouillée de son épiderme. Dans

Le mercredi , elle avait des vomissemens fré- une grande étendue autour delà base de la tuquens, l'abdomen était très-tendu et doulou- meur, la peau était froide , insensible et légèreux au touchei-, il y avait des hoquets répétés, rement enflammée.

Le jeudi matin , la malade expira. Au-dessous de l'ombilic , existaient quelques

Le corps n'a point été examiné , mais il est phlyctènes qui renfermaient une sérosité sanévident que cette femme a succombé à une pé- guinolente.

ïitonite. En aucun point, l'abdomen n'était doulou-

reux à la pression ; anxiété; agitation; le dé-

Observation 321'. — Un homme âgé de k2 ans, cubitus était plus facile sur le côté , mais ne commis aux douanes, fut reçu à l'hôpital déterminait aucune douleur , quel que fût le Saint-Tbomas, le dimanche 5 janvier 1806, à lieu sur lequel il s'affectuât; respiration labocinq heures après-midi , pour une hernie ven- rieuse et courte j comme si les poumons ne traie étranglée. Cet homme avait mené une pouvaient pas se développer complètement; vie irrégulière, et portait cette hernie, depuis gaz rendus de temps en temps par la bouche; environ onze ans. La hernie s'était produite au point de nausées ni de vomissemens ; point de moment d'un violent effort. Elle avait été don- selles depuis le samedi ; point de hocquet; ei-

loureuse pendant environ cinq ans,et jusque-là

le malade avait assez habituellement porté un

])andage;mais dans les derniers temps, ayant

trouvé qu'une camisole étroite contenait mieux

la hernie, il avait négligé ce moyen. H avait

depuis une semaine une toux violente, et il

pensait que l'état d'étranglement qui existait gangrenée ; les parois du sac étaient très-

au moment de son entrée, avait été produit par minces. Plusieurs circonvolutions de l'intes-

l'accès de toux.La tumeur avait augmenté ra- tin grêle furent mises à nu; quelques-unes

trémités froides ; sensation de froid dans la tumeur; pouls imperceptible au poignet; facultés intellectuelles entièrement conservées. M. Travers vit le malade le dimanche à sept heures du soir. Une incision cruciale fut faite sur le centre de la tumeur, à travers la peau

d'enlre elles offraient une couleur chocolat, très-foncée. L'une de ces dernières était , à mon avis , d'une couleur cendrée, et semblait dans un état de gangrène plus avancé que les autres ; celle-ci ne fut pas examinée d'une manière particulère , mais les autres le furent. Le sang était coagulé dans les vaisseaux , et ne put être mn, par la pression, dans leur cavité.

Les intestins étaient fortement distendus par des gaz. Dans l'intention de donner une issue à ces gaz, ainsi que pour évacuer les matières fécales, on pratiqua, avec des ciseaux, une large ouverture h l'une des anses intestinales. Il sortit des gaz et une petite quantité de matières , mais la distension des autres anses n'en fut point diminuée.

Cette portion des instestins fut embrassée dans une ligature qui traversait le mésentère, et ou la maintint au dehors.

Les parties contenues dans le sac herniaire, étaient froides et insensibles, ainsi que les parties extérieures. On ne trouva dans le sac aucune portion de l'épiploon , le doigt passa facilement du sac dans l'abdomen; cependant, l'oi'ifice était situé très - profondément , et l'intestin ne semblait point être étianglé ; un cercle dans lequel existaient de la chaleur et de la sensibilité séparait les parties contenues dans l'abdomen de celles qui constituaient la hernie.

Quand le doigt pénétrait dans l'abdomen , le malade éprouvait une sensation pénible et rendait par la bouche une grande quantité de vents et quelques liquides.

On laissa les parties dans la situation la moins gênée. Quelques anses intestinales , qui sortaient h travers la plaie , furent arrosées d'eau tiède. On accorda un peu de vin au malade , et l'on prescrivit des fomentations peruianfiutes sur l'abdomen.

Le malade était très-faible, lient une sueur abondante pendant l'opération, et n'eut aucune conscience des manœuvres qui eurent pour objet les parties contenues dans le sac herniaire. Peu de temps après l'opération, la respiration devint plus difTicile, et le malade mourut au bout d'une heure.

autopsie.— Tout le svLC était gangrené. Il renfermai tune grande partie de l'intestin grêle , et une portion considérable de l'épiploon qui était sphacélé. Deux brides longitudinales divisaient le sac en trois loges à peu près égales. L'une de ces brides était constituée par la veine ombilicale. L'orifice du sac aurait pu laisser passer une orange dans l'abdomen. Il était situé dans la ligne blanche^ à environ trois poxices au-dessus de l'ombilic. Les viscères renfermés dans l'abdomen ne furent pas examinés.