GUERISON SPONTANEE DE L HYDROCELE

Si l'on abandonne, l'hydrocèle à elle-même , si elle devient très-volumineuse , et si le malade est obligé de travailler pour subvenir à sou existence , il peut arriver que, par suite de l'inflammation de la tunique vaginale et du scrotum, il se forme sur ce dernier une escharre qui, au moment de sa séparation, donnera issue à la sérosité. Cette évacuation sera suivie d'une inflammation suppurative; des bourgeons se développeront , et le malade guérira.

J'ai eu une seule fois roccasion d'observer ce mode de guérison sur un malade de M. Lucas, à l'hôpital de Guy. Les symptômes étaient si graves que je crois qu'ils auraient été suivis de la mort , chez un sujet plus âgé ou qui se fût trouvé dans des conditions de santé générale défavorables.

Un coup qui produit une déchirure de la tunique vaginale n'est pa» toujours suivi de la suérison de l'hydrocèle.

Cbservation [i'2li°. — Je fus consulté par un homme qui, en montant à cheval, dans le voisinage de Gibraltar, avait été jeté contre le pommeau de la selle, et avait reçu un coup violent sur le scrotum. Cet homme portait une hydrocèle qui disparut en quelques heures. Mais, au bout de six mois , elle se forma de nouveau, et atteignit, d'après ce qu'il me rapporta, le même volume qu'avant l'accident. Environ dix-huit mois plus tard je traitai cette maladie par l'injection.

Chez les sujets très-jeunes , l'hydrocèle disparaît assez souvent par résorption. Lorsqu'on m'amène un enfant atteint d'hydrocèle, je lui prescris le calomel et la rhubarbe à de courts intervalles, l'emploi d'un suspensoire, des fomentations avec l'iiydro-chlorate d'ammoniaque, et la solution d'acétate d'ammoniaque dans la proportion de deux gros du premier pour six onces de la dernière. Ce traitement produit bientôt l'excoxlation du scrotum et

482 • MALADIES BES ENYF.LOPPES DU TESTICULK.

lîctermiiie Fabsorplion du lîr[uJdo. On peut parl'iidminisdaLioii duprolo-chlorure de iner-

ajoutcf la leinliiie de Lytta, si l'absorption cure , avec l'extrait de coloquinte composé , el

tarde a se faire. On peut encore avoir recours par l'usage des lotions stimulantes,

à la leintiire d'iode. Cependant ces applications ont peu d'in-

Quand l'hydrocèle est la conséquence de fluence sur l'hydrocèlc ordinaire des adultes,

l'inflammation du testicule, on peut, même et j'ai essayé l'emploi des vésicatoires volans,

chez l'adulte, obtenir la résorption du liquide fréquemment renouvelés , sans en obtenir de

par le même mode de traitement, c'est-à-dire, bons résultats.

TRAITEMENT PALLIATIF DE l'hYDROCÈLE , OU PONCTION.

Quand l'état général de la santé contrindique l'opération par injeciion, qui, bien que peu grave en elle-même, s'accompagne de dangers chez certains sujets, quand la pusillani mité du malade ne lui permet pas de se soumettre à un traitement plus efficace, ou quand il esiste des raisons qui rendent toute autre opération inopportune , on doit évacuer le liquide de l'hydrocèle au moyen d'une simple ponction.

Les instrumens nécessaires sont un trocart et une canule. La canme doit avoir deux pouces de longueur et un huitième de pouce de diamètre. Quelquefois on n'emploie qu'une lancette pour ouvrir la tunique vaginale; mais c'est un instrument incommode. Eu effet, après son emploi, l'évacuatioii complète du liquide de l'hydrocèle est souvent fort difficile ; il peut arriver qu'il se fasse un écoulement de sang dans la tunique vaginale après l'opération. Aussi s'expose-t-on, par ce procédé, à la formation consécutive d'une hématocêle, ainsi qu'on le verra ci-après.

Avant d'exécuter celte opération, on doit examiner la tumeur à la lumière d'une bougie ; l'explorer soigneusement par le toucher et s'assurer de la position du testicule et du cordon spermatique. Car, lorsque des adhérences partielles existent entre les parois de la tunique vaginale , l'introduction du trocart doit être faite dans le point où la fluctuation est le plus distincte.

Le procédé opératoire est le suivant :

Le malade doit être placé devant le chirurgien qui, saisissant solidement avec la main gauche le scrotum et la tumeur, introduit le trocart à l'endroit où le tiers inférieur de la tumeur s'unit aux deux tiers supérieurs, non dans une direction horizontale, mais avec une légère obliquité de bas en haut (upwards). Quand la canule a pénétré dans la tunique vaginale, on retire le trocart, en enfonçant la canule dans la cavité de la tunique, et le liquide s'échappe au dehors.

En saisissant la tumeur avec la main , de la manière qui a été indiquée , on se propose de faire en sorte que la partie antérieure du scrotum et de la tunique vaginale soit portée à un degré de tension qui facilile l'introduction du trocart. La pointe de celui-ci est dirigée un peu en haut, afin d'éviter le testicule qui pourrait être blessé si on tenait l'instrument dans la direction horizontale. De plus,, eu ayant le soin de pousser la canule pendant qu'on retire le trocart , on évite d'uae ma-

nière certaine la lésion du cordon spermatique et du testicule.

Lorsque le liquide s'est écoulé, on retire la canule, on applique sur le lieu de la ponction un petit emplâtre agglutinatif , et on place un suspensoire.

Quelquefois , mais très-rarement, cette opération suffît pour prévenir le retour de la maladie; mais afin d'augmenter les chances favorables, on doit de suite faire usage de lotions fortement stimulantes.

De l'exercice pris immédiatement après la ponction suffit quelquefois pour déterminer l'inflammation adhésive , et pour prévenir le retour delà maladie. J'ai connu une personne qui, ayant été opérée le matin, partit le soir en diliijence pour Manchester ; il survint une inflammation qui fut suffisante pour amener la guérison r.idicale. Une longue marche peut produire le môme résultat; mais elle n'est pas sans danger chez les individus âgés et qui ne jouissent pas d'une bonne santé.

Néanmoins • comme l'inflammation survient rarement et ^u'il est rare que la guérison succède à la simple ponction de l'hydrocèle, le malade vient au bout de quelques mois la solliciter de nouveau. Mais l'époque de la réapparition du liquide et le temps qu'il met à se reproduire dans sa quantité primitive est extrêmement variable.

Si la récidive met peu de temps â s'effectuer, c'est une preuve qu'il existe une tendance prononcée à l'hydropisie ; et il convient alors d'administrer, 1° le proïo-chlorure de mercure, 2° la teinture de digitale, l'éther nitrique, et la mixture de camphre, deux fois par jour.

L'opération si simple de la ponction n'est pas entièrement dépourvue de danger.

Observation li2'ô\ —M. Sommerset, homme d'un âge avancé , vint du Wiltshire réclamer l'opération , et le soir du jour où elle fut faite il fit une longue promenade. Dès le lendemain,il survint une inflammation considérable du scrotum. Son fils, qui faisait mes pansemens h l'hôpital, lui conseilla le repos et l'usage d'un suspensoire. Malgré cela, l'inflammation fit des progrès , et le malade succomba dans la semaine qui suivit l'opératiou. La gangrène s était emparée du scrotum dans une étendue considérable. C'est bien dans notre profession qu'on peut dire : «11 en est auxquels il ne faut pas toucher; il en est d'autres que

MALADIES DFS ENVELOPPES DU TESTICULE. 483

lieu ne peut faire jjuccomber. » [Tliero arc drooèle, et la cavité de la tunique vaginale some yoii viust not touch; tliere are otliersyou s'oblil.érait en partie par adhéi'ence , en partie cannot kill.) par le développement des bourgeons cliarnus.

Ccllo opération, quand elle était bien dirigée,

Observation 526'. — M. Green, de Lewisham, offrait beaucoup de chances de succès,niaiselle a public la guérteon d'un cas semblable, dont exigeait de grandes précautions, et devenait j'-ii été témoin. Le malade, qui était figé et, quelquefois très-dangereuse. J'ai môme vu un d'une santé assez mau\aise, fit une longue ca .où, employée chez un individu dont la promenade, peu de temps après l'opération, constitution était détériorée, elle fut suivie de

A son retour, le scrotum était tuméfié et la mort. On voit dans la collection de l'hôpidouloureux, et le jour suivant considérable- pital Saint -Thomas une pièce ana tomique

ment enflammé Au bout de trois ou quatre jours on m'em^oya chercher ; je trouvai tout le scrotum frappé de gaugrènc, tuméfié, extrêmement tendu et emphysémateux Le pouls était excessivemeut fréquent et le malade presqu'cxpirant.

» Les jeunes chirurgiens ne sauraient être

provenant d'une hydrocèle observée chez un malade qui mourut dans le service de M. Cline, à la suite de la cautérisation. Cette pièce se distingue de celles recueillies chez des individus atteints d'hydrocèle par la présence d'un flocon de lympbe plastique qui adhère à la partie supérieure de la cavité ;

trop convaincus que les opérations môme les tandis que dans l'intérieur de la poche exiplus simples peuvent occasionner la mort; que staieul de la sérosité, du pus et des flocons ai-

le résultat des opérations tient surtout à la constitut on du sujet , et qu'il faut toujours user de la plus grande réserve dans l'établissement du pronostic. Il faut aussi ne jamais négliger d'apporter une extrême attention aux plus petites circonstances qui pourraient prévenir quelque danger et augmenter les chances favorables au malade; il faut se

bumineux, qui flottaient dans le liquide et qui furentcvacués avec ce dernier, au moment où la tunique fut ouverte.

Les seules opérations que j'aie conservées dans ma pratique sont au nombre d^^ trois: ce sont : 1° l'injection : 2° le séton ; 3° l'incision.

Les deux premières ont pour objet d'exciter une inflammation adhésive ou de modifier la

rappelier enfin que toute opération réclamée vitalité delà partie, afin de prévenir le retour

par une maladie locale ne doit jamais être de la sécrétion anormale; la dernière a pour

pratiquée, saus que l'état général soit bien but de combler la cavité de la tunique va-

disposé à la supporter. La mort, en effet, ne giuale par le développement des bourgeons

peut survenir que rarement à la suite d'une charnus,

opération faite sur une personne saine, quelles L'appareil nécessaire pour cette opération se

que soient les difficultés qu'on ait trouvées

dans l'exécution de l'opération en elle-même.

Les opérations conseillées et pratiquées pour

la cure de cette maladie sont nombreuses ;

compose 1° d'une bouteille de gomme élastique , d'une capacité de six bnces de liquide, a laquelle est adapté un goulot avec un robinet qui peut y être adapté à volonté ; 2° d'un trocart

quelques unes sont très-graves , d'autres très- muni d'une canule de deux pouces de long,

incertaines dans leurs l'ésul ta ts ; l'excision de Le liquide dont on se sert pour l'injection est

la tunique vaginale, dans une plus ou moins un mélange de vin de P^rto et d'eau, à parties

grande partie de son étendue, était pratiquée égales ; Ou bien, lorsque le sujet s'est montré

il y a ZiO ou 50 ans; mais cette opération, dont très-irritable, ou que l'opération a manqué,

j'ai été témoin deux ou trois fois, et que j'es- on fait le inélange dans la proportion de deux

père ne plus voir pratiquer, est non seulement parties de vin pour une partie d'eau,

douloureuse dans son exécution , mais encore Mais le vin de Porto varie tellement pour la

a des suites beaucoup plus graves que la ma- force, étant quelquefois une solution colorée

ladie elle-même, qui, en somme, est plutôt un d'alcool , et d'autres fois , quaud il est vieux,

inconvénient qu'une maladie.

Je n'ai vu pratiquer que par M. Warner cette opération qui , dans un cas, fut suivie de la gangrène du scrotum et du testicule.

Une autre opération consistait à introduire dans l'ouvertuie faite à la tunique vaginale une tente qui déterminait l'inflammation de la sui-face interne de cette tunique; mais ce mode de traitement ne déterminant que des adhérences partielles ne prévenait pas toujours le retour de la maladie.

On a fait aussi usage du caustique. Onpla-

étant privé d'une quantité considérable de son alcool , que c'est toujours une injection ti'èsinOdèle.

Une drachme de sulfate de zinc pour une pinte d'eau forme une excellente injection; on a employé aussi un sixième d'alcool pour cinq sixièmes d'eau.

L'eau froide seule réussit quelquefois trèsbien. Mais je l'ai vue aussi échouer.

La sérosité qui est sortie de l'hydrocèle aéié employée en injection, et on prétend en a\oir retiré de bons effets. Quanta moi, je considère

çait de tapotasse sur le scrotum et l'on en l'emploi de ce moyen comme très irrationnel,

frictionnait la partie, de manière à ce que J'ai injecté une fois du lait dans la tunique

l'action du caustique pénétrât jusqu'à la tuni- vaginale; il en est sorti caillé. Mais ^uelques-

que vaginale. Alors il se développait une in- uns des grumeaux les plus volumineux restè-

flammation, puis l'escharre, se détachant à son rent dans la tunique vaginale €t amenèrcat U

pourtour, laissait écouler le liquide de l'hy- suppuration.

484 MALADIES DES EISYELOPPES DU TESTICULE

L'opéralion par injection se pratique de la manière suivante r

Le malade est couché sur un canapé ou assis sur une chaise, et le chirurgien, assis à côté de lui , saisit la tumeur avec la main gauche , de manière à ce que le scrotum soit tendu, et y enfonce le trocart gi-aduellement. On doit le faire pénétrer au niveau du tiers de la hauteur du scrotum à partir de la partie inférieure , et le diriger, non pas en Las vers le testicule, mais un peu obliquement de bas en liaul. Le trocart et la canule étant dans la tunique vaginale, on retire le premier; dans ce temps de l'opération, le chirurgien doit presser non seulement le scrotum , mais aussi la tunique vaginale autour de la canule, afin de maintenir celle-ci dans la poche. Quand le trocax't est retiré , il doit enfoncer la canule dans la cavité delà tunique vaginale, jusqu'à sa portion évasée, après quoi l'eau s'écoule dans un bassin préparé à cet effet. Alors le chirurgien adapte le robinet à la bouteille élastique, le place dans la canule, et le liquide contenu dans cette bouteille est introduit dans la tunique vaginale ; c'est dans ce moment que le chirurgien doit avoir grand soin de pincer cette tunique sur la canule.

Le malade éprouve de la douleur d'abord dans l'aine , puis auprès de l'épine iliaque , et ensuite dans la région lombaire ; quelquefois il accuse une sensation pénible au col de la vessie.

On laisse sortir l'injection au bout de cinq minutes, et l'opération est terminée.

On a établi, en règle générale, que le liquide de l'injection serait retenu pendant cinq minutes ; cependant il peut arriver que la douleur soit si vive que l'opérateur serait tenté de croire qu'il faut évacuer le liquide de l'injection avant l'expiration des cinq minutes ; dans ce cas, on doit se rappeler que l'inflammation consécutive n'est point du tout en rapport avec cette irritation préalable. Les sujets qui souffrent le plus au moment de l'injection ont souvent l'inflammation la moins intense; aussi suis-je très-porté à la continuer pendant le même temps chez tous les adultes à moins que la douleur ne soit intolérable. Chez les jeunes sujets trois minutes suCTiront.

Quant à la quantité du liquide introduit, je n'en injecte jamais assez pour distendre la tuiiique vaginale; j'y pousse une quantité de liquide inférieure à celle qui en est sortie par la ponction et je l'agile dans la cavité, afin qu'il soit mis en contact avec tous les points de la surface de la membrane. Si l'on injecte Tine grande quantité de liquide , le crémaster se contracte, force une partie de l'injection à s'tehapper sur les côtés de la canule , et à s'insinier dans le tissu cellulaire du scrotum, où elle ijroduit quelquefois l'inflammation et la gangrtne.

Lorsqc'après avoir évacué l'hydrocèle, je trouve le testicule un peu augmenté de volume, cela ne ra'empôchc point de continuer l'opéralion; car )e suia par expérience que

l'excitation qu'elle détermine , a souvent pour effut consécutif la diminution du volume de cet organe , et n'empêche point l'opération dtréussir. Mais il est nécessaire , dans ces engorgemens chroniques du testicule , de s'assurer de l'état de l'urètre et de traiter la maladie comme je l'ai dit plus haut.

Lorsque l'opération est terminée, les résultats favorables dépendent en grande partie des soins accordés au traitement consécutif. Le suspensoire Coit être mis de côté, et l'on doit dicter au mc'lade les règles suivantes: « Si la douleurest considérable, restez couché ;si elle est peu inter se, prenez un peu d'exercice ; dans le premier cas, mangez très-peu, et ne prenez que des boibsons délayantes; dans le second cas, dînez et prenez deux ou trois verres de vin. »

Si, le lendemain de l'opération, le scrotum» est rouge, douloureux, et un peu gonflé, on doit réappliquer le suspensoire, modérer l'exercice, et réduire le régime alimentaire.

Mais s'il n'y a que peu d'apparence d'inflammation , il faut saisir le scrotum dans une main, et exercer sur lui à plusieurs reprises des percussions modérées, jusqu'à produire un peu de douleur. Alors l'exercice et un régime fortifiant sont nécessaires jusqu'à ce que la rougeur, le gonflement et la douleur du scrotum se soient manifestés. Car il faut que la tuméfaction inflammatoire causée par l'injection ; soit égale , à peu de chose près , à celle qui avait été produite par la maladie.

Le gonflement fait des progrès pendant une semaine , reste stationnaire pendant quelques jours , puis diminue ; de sorte qu'il a disparu au bout de trois semaines. Cette opération exige rarement qu'on garde le lit plus de quelques heures ; quelquefois cependant le repos absolu est nécessaire pendant une semaine : mais, ciî général , les malades peuvent vaquer à leurs affaires après le quatrième jour.

Il arrive quelquefois que cette opération ne produit point un degré d'inflammation suffisant pour effectuer la guérison. Je demandai un jour à sir James Earle s'il n'échouait pas quelquefois dans cette opération : « Presque jamais, » me répondit-il. Cette réponse est complètement en opposition avec les résultats de ma propre expérience. Quelquefois, en effet, je n'obtiens aucun succès , et j'échouerais encore plus souvent, sans les soins extrêmes dont je fais suivre l'opération, et qui sont à mon avis la condition principale du succès.

Quelquefois , quand le liquide se reproduit peu de jours après l'opération , je fais une nouvelle ponction, j'évacue la sérosité, et je détermine par cette opération une inflammation plus active.

J'ai vu la suppuration succéder à l'injection . chez des sujets très-irritables et dans des cas où l'hydrocèle avait été le résultat de l'inflammation , et où l'inflammation de la tunique vaginale n'était pas complètement éteinte lorsque l'injection fut faite : cette cii'constance apportait du retard, rendait l'opération plus <louloureuse, et forçait Jo malaae h garder

MALADIES DES ENVELOPPES DU TESTICULE

le lit-, mais; la guérisonn'en était que plus certaine.

Observation ù27. Un jeune homme d'environ 20 ans vint me consulter à Spring-Gardens, pour une double hydrocèle. Il demeurait à Long-Lane, dans leBorough, à une distance de deux milles de ma maison. J'injectai une des tumeurs avec parties égales d'eau et de vin de Porto, et je le renvoyai cliez lui. On m'envoya chercher à cause de rinflammation qui se développa à un haut degré , et qui produisit la suppuration; j'attribuai celte circonstance à ce qu'il avait fait une course trop longue immédiatement après l'opération. Quand il fut guéri, j'injectai dans sa propre demeure l'hydrocèle située de l'autre côté, je fis garder le lit au malade. Je fis usage de la môme injection que dans la première opération; cependant la suppuration eut lieu également.

Observation 428'. J'ai été appelé en consultation avec M, Norris, ;\ quelques milles de Londres, pour un homme atteint d'une hydrocèle qui avait été opérée par injection à Londres : on avait permis au malade de retourner chez lui immédiatement après l'opération ; la tunique vaginale ne tarda pas à être le siège d'une suppuration.

Quand il existe des kystes entre la tunique vaginale et la tunique albuginée, l'opération doit nécessairement échouer dans plusieurs cas; ou bien, si la tunique vaginale est par- • tagée en plusieurs cavités par des adhérences, les bons effets de l'opération ne peuvent s'étendre au-delà de la poche qui a reçu l'injection.

L'opération par injection n'est pas entièrement exempte de danger ; ce danger résulte de l'infiltration du liquide dans le tissu cellulaire du scrotum. J'ai vu plusieurs cas où des escharres étendues furent produites par cet accident. Le fait suivant, dans lequel l'opération fut suivie de mort, est digne d'attention :

Observation l\29: Un homme qui avait été dans mon service à l'hôpital de Guy, pour une hydrocèle que j'avais traitée sans succès par l'injection, revint, deux ans après, dans le service d'un de mes collègues. Je parlai à cet homme, je l'examinai : c'était bien certainement un cas d'hydrocèle , située du mèjne côté que celle pour laquelle je lui Vivais donné des soins. Environ quinze jours anrès, en traversant la même salle, je dis à un des élèves qui étaient auprès de moi : « M. Godfrey, où est l'homme qui avait une hydroct le ?» — « Monsieur, me dit-il, il est sorti de l'hôpital.» — « Vraiment, dis-je, et pourquoi ? » Je ne reçus aucune réponse. Comme je quittais l'hôpital pour l'egagner la cité, M. Godfrey me joignit , et s'excusa de m'avoir dit que le malade était sorti de l'hôpital : la vérité est qu'il était mort. « L'élève qui faisait les pansemeus du chirur-

gien auquel cet homme avait été confié avait essayé de pratiquer lui-même l'opt'ralion, avec l'assentiment de son chef. Il n'injecta le liquide qu'avec beaucoup de peine, et après des efforts répétés. Le malade se plaignit vivement. Lorsqu'on voulut faire sortir l'injection , on ne put y parvenir. Le liquide avait pénétré dans le tissu cellulaire; une inflammation excessive et la gangrène survinrent, et le malade mourut en une semaine. » Cela tenait à ce que la canule n'avait pas été introduite dans la tunique vaginale, de sorte que le liquide de l'injeclion n'avait pu y pénétrer.

Lors même que la canule est entrée dans la tunique vaginale, si on he l'y maintient pas en pinçant cette tunique au tour de l'instrument, l'injection peut passer sur les côtés dans le tissu cellulaire , et il peut se former des escharres. Telle est la raison pour laquelle je disais qu'il est de la plus haute importance d'enfoncer la canule convenablement , et de comprimer la tunique vaginale autour d'elle.

J'ai vu plusieurs cas de gangrène du tissu cellulaire produite par cette cause, et je conseille aux chirurgiens de se tenir sur leurs gardes à ce sujet. La vive douleur qui est causée par l'infiltiation de l'injection dans le tissu cellulaire prouve que Hunter et ceux des autres physiologistes qui ont regardé ce tissu comme étant insensible ont commis une erreur.

Le mécanisme par lequel la guérison s'effectue ordinairement consiste dans unépanehement de sérosité et de fibrine à l'intérieur de la tunique vaginale. La sérosité se resorbe, et la fibrine réunit ensemble les deux surfaces de la tunique (1) , puis elle est rlle-même absorbée à la longue en grande partie. Mais cet épanchement n'est pas nécessaire à la guérison , qui semble dans quelques cas être le résultat d'une modification dans l'action des vaisseaux.

Observation Û30. Un capitaine employé à la navigation des côtes me consulta pour une hydrocèle dont j'obtins la guérison par l'injecticn. Quelques années plus tard , je lui donnai des soins avec M. Holt, chirurgien dans le Kent-Road, pour une maladie à laquelle il succomba. Je priai M. Holt d'enlever le testicule et la tunique vaginale. Ces parties ont été déposées dans la collection de l'hôpital Saint- Thomas. La tunique vaginale n'avait contracté que des adhérences très - incomplètes ; elle était plus relâchée qu'à l'ordinaire, mais ne contenait pas de sérosité ; de sorte qu'elle avait cessé d'être une surface de sécrétion , soit par suite d'un changement d'action dans les vaisseaux , soit par l'effet d'une oblitération des orifices vasculaires , oblitération due à uu épanchement de lymphe plastique sur ces orifices.

Après tout, l'opération par injection doit

l) M. Heddingtoa m'a dit avoir disséqué une hydrocèle qui avait été traitée par l'iDJectiou ; 1 a tuni que ait adhérente ; c'est dans les «s oùl'£dbéreacs ne s'établit pas quel a laaladie peut récidiver.

486 MALADIES »ES ENVELOPPES T>(J TESTICULE

être comptée parmi les améliorations les plus pératiou de limiter pour la cure de l'anevrisme remarquables de la chirurgie pratique mo- et celle de Civiale pour le broiement de la deme , eu égard à la fréquence de la maladie , pierre , mais elle place sir James Earle parmi à l'innocuité et à la sûreté de l'opération. Elle ceux qui ont contribué au perfectionnement ne saurait être mise sur la même ligne que l'o- de la chirurgie moderne.