LA LIGATURE DE L'ARTÈRE CAROTIDE

(Lu à la Société médicale et chirurgicale de Londres, le 29 janvier 1806.)

Observation 501".— Mary Edwards, âgée de 44 ans,rae fut amenée par M.RobertPughjafin que j'examinasse une tumeur du cou qui se présentait avec les caractères d'un anévrysme de la carotide droite. Je lui conseillai d'entrer à l'hôpital de Guy, oîi elle fut reçue le 23 octobre 1805.

D'après son récit, la maladie avait commencé par une tumeur située un peu au-deS' sus du milieu du cou, et qui avait paru 15 mois auparavant, n'ayant d'abord que le volume de l'extrémité du doigt. Cette tumeur était le siège de pulsations énergiques qui déterminaient des baltemens très-forts dans la tête; elle s'était développée graduellement de

bas en haut, jusqu'au niveau de la mâchoire inférieure , et s'était propagée iuférieurement jusqu'au-dessous de la partie moyenne|du cou. Quinze jours avant l'entrée de la malade à l'hôpital, les baltemens de la tumeur et ceux de la tête étaient devenus assez forts pour la priver de sommeil ; les tégumens du crâne de ce côté étaient lellemeut sensibles, qu'Us pouvaient à peine supporter une pression légère; la déglutition des alimens solides était très-difflcile; enfin la malade était continuellement fatiguée par une toux violente.

A l'examen de la tumeur, je trouvai qu'elle occupait les deux tiers du cou. Elle présentait

AiMîVnvSMES des pulsations extrêmement fortes. A sa partie la plus saillante, la peau cHait amincie. Il paraissait fort douteux qu'il y eût entre la clavicule et la tumeur un espace suflisaat pour l'application d'une ligature. Et, comme le mari de cette femme s'opposait k l'opération , elle quitta l'hôpital.

Au bout de quelques jours, ayant appris que tous les symptômes s'aggravaient, je me rendis chez elle, et lui faisant sentir avec force les probabilités d'une terminaison fatale de la maladie, j'obtins d'elle et de sa famille qu'elle se soumît à l'opération.

Le vendi'edi, 1" novembre 1805, l'opération fat faite en présence de M. Pearce, chirurgien, de M. Owen, attaché au dispensaire général, de M. Ratcliffo Highway, de M. Travers, et de cinq ou six autres médecins.

Au moment de l'opération , la tumeur s'étendait depuis le voisinage du menton jusqu'à l'angle de la mâchoire, et, de haut en bas, jusqu'à deux pouces et demi de la clavicule. Je fis une incision longue de deux pouces, le long du bord interne du muscle sterno-mastoidien , depuis la partie inférieure de la tumeur jusqu'à la clavicule. Cette incision mil à nu les muscles sterno-hyoïdien etsterno-thyroïdien, qui, ayant été refoulés du côté de la trachée , laissèrent apercevoir la veine jugulaire. Les seules difflcultés que présenta l'opération provinrent de cette veine qui, suivant les divers états où se trouvait la respiration, tantôt se présentait à l'instrument tendue et dilatée , tantôt éprouvait un affaissement subit.

Ayant introduit le doigt dans la plaie, afin d'écarler la veine , je fis sur le trajet de l'artère carotide une incision qui la mit à nu ; je la séparai du pneumo-gastrique, et j'introduisis au-dessous d'elle une aiguille courbe à anévrysme , en prenant la précaution d'en isoler , d'une part, le nerf récurrent; d'autre part, le nerf pneumo-gastrique.

Les deux ligatures furent alors serrées à un pouce de distance l'une de l'autre. C'était le plus grand espace qui pût exister entre elles. Je ne crus pas devoir m'exposer aux chances d'une hémorrhagie en divisant l'artère, car je craignais que les ligatures ne fussent chassées par l'effort du cœur, et la distance était trop peu considérable pour permettre d'employer aucun moyen propre à arrêter l'hémorrhagie si elle survenait.

Aussitôt que les ligatures furent serrées, tout battement cessa dans la tumeur. L'opération étant finie , et la plaie ayant été pansée à plat, la malade se leva de dessus la chaise où elle avait été assise pendant l'opératioa, et elle fut prise aussitôt d'un accès de toux si violent, que je craignis qu'il ne fût suivi de la mort. Cette toux parut être produite par l'ac-

boi

cumulation dans la trachée d'une grande quantité de mucosité que la malade ne pouvait expulser. L'accès dura une demi-heure, après quoi la malade devint plus calme.

Le samedi, 2 novembre, M. Owen, qui avait passé la nuit auprès de la malade, rapporta

qu'elle avait dormi pendant six heures ; mais qu'elle avait été réveillée, de temps à autre, par la toux. Les pulsations n'avaient pas reparu dans la tumeur. Celles que la malade ressentait dans le cerveau avaient cessé , et il ne s'était produit dans aucune partie du corps rien qui annonçât une diminution de l'influence nerveuse.

Le 3, pendant la nuit, la malade avait ressenti quelques douleurs de tétc. On appliqua des sangsues. Le matin , la douleur de tête avait cessé; la toux était moins fatigante; selles et urines naturelles; pouls à 96.

Le û , la malade a dormi six heures; son esprit est calme.

Le 5, dans l'après-midi, je la trouvai, contrairement à ce que j'avais prescrit, assise devant le feu avec trois ou quatre personnes , et buvant du thé qu'elle avalait avec de grandes difRcultés. Elle n'éprouvait pas de douleur de tête. Le pouls était à 96 ; et la seule chose dont elle se plaignit, c'était une toux fatigante.

Le 6, au milieu d'un violent accès de toux qu'elle eut au milieu de la nuit, un léger écoulement de sang veineux se fit jour à travers la plaie. M. Hopkie fut appelé près de la malade ; mais l'écoulement sanguin avait cessé avec la toux , et on se contenta d'appliquer légèrement un plumasseau de charpie sur la plaie. Dans l'après-midi, la toux devint moins fatigante. Le pouls n'était qu'à 92.

Le 7, M. Forstei", mon collègue , m'accompagna près de la malade pour l'examiner et pour prendre un dessin de la tumeur qu'il trouva réduite d'un tiers. La malade avait dormi huit heures dans la nuit. Le pouls étaità 9^,

Le 8, aumalin, je fus appelé par M. Owen et M. Roberts , qui avaientalternativement veilléla malade, pour constater une paralysie du membre inférieur et du membre supérieur du côté gauche. Je trouvai ces membres engourdis; la malade ne pouvait les mouvoir qu'avec beaucoup de difflcultés. Mais comme le pouls était faible et qu'elle éprouvait un état fébrile général très prononcé , je pensai que la paralysie pourrait disparaître à mesure que l'état général s'améliorerait. La malade avait passé une nuit agitée; elle se plaignait que ses os étaient douloureux, et il lui semblait que ses dents, étaient ramollies. Elle n'avait pas de douleur de tôte.

Le 9, toux moins fatigante; pouls à 90; état moral satisfaisant ;!? malade cause avecgaîté, et meut son bras plus facilement que la veille. Elle a dormi huit heures la nuit dernière. Elle désire prendre quelques alimens. Mais ses es- , sais pour avaler des substaiwJes solides sont impuissans. Elle n'éprouve de douleur ni dans la tumeur, ni dans la tête; mais elle dit que quand elle tousse elle éprouve dans la plaie une sensation de piqûre.

Le 11 , la nuit a été bonne ; le bras gauche se meut avec plus de facilité ; mais il n'est pas aussi libre que celui du côté opposé. L'état moral est satisfaisant. La malade a de l'appétit. Elle est toujours dans l'impossibilité d'ava-

5ââ AiNÉVHÎSBiES.

1er des aïimens solides. Elle est soutenue prin- Autopsie. — Le sac anévrysmal était le siège cipalemeut par de l'arrow-root, auquel, h rai- d'une inflammation , et il existait , autour du son de l'habitude qu'elle a de prendre des spi- caillot , une quantité considérable de pus. ritueux, ou ;\joute uu peu de vin. La toux est L'inflammation s'étendait, en dehors du sac, ^ar^ois très-violente. Le pouls ne bat que le long du nerf paeumo-gastrique jusqu'auprès 84 fois. Les ligatures font plus de saillie hors de la base du cràtie.

de la piaie qu'elles n'en avaient fait jusque-là. La glotte était pre"sque oblitérée; la surface Le 12 , mon collègue , M. Lucas , vint voir la interne de la trachée prc'sen'.ait les caractères malade avec moi. Nous la trouvâmes dans une de l'inflammation; une couche de lymphe plasbonne disposition d'esprit. Le pouls ne battait tique adhérait à la membrane muqueuse, que 82 fois'; sa toux était moins pénible; elle L'accroissement de volume qu'avaient soupouvait se mettre sur son séant, et se servait dainemenl atteint les parties sous l'influence de son bras avec tant de facilité qu'il fallait de l'inflammation, joint au volume qu'avait observer très- attentivement, pour recorinaître déjà la tumeur avant l'opération , avait déterquelque différence entre les deux bras , sous le miné sur le pharyax une compression telle rapport de la mobilité. Lorsque les pièces de qu'on ne pouvait y iniroduire qu'avec dilllpansement furent enlevées , on retira de la culte une bougie du volume d'une plume d'oie, plaie les ligatures qui entraînèrent avec elles Les nerfs, ainsi qu'on s'en assura, n'avaient la portion de l'artère qu'elles avaient intercep- été nullement intéressés. La ligature avait tée. Ensuite, on maintint les bords de la plaie passé d'un côté entre l'artère et le nerf récurrapprochés au moyen de bandelettes aggluti- rent, et de l'autre entre elle et le nerf pneunatives, mo-gasti'ique.

Le 13, la toux était moins fatigante ; la dé- La mort avait donc eu lieu dans ce cas, par

glutition des liquides était plus facile; la ma- suite de l'accroissement de volume qu'avait

lade ne se plaignait que d'une douleur, qui déterminé l'inflammation du sac anévrysmal

avait son siège dans le dos, et dont elle fut dé- et des parties adjacentes, accroissement de

livrée par l'ingestion d'une dose de sulfate de volume qui était arrivé au point d'exercer sur

magnésie. le pharynx et sur la trachée une compression

Le lu, la malade avait dormi huit heures qui avait fait obstacle à la déglutition, et avait

t)endanrtla nuit; son état s'était amélioré sous déterminé d'abord de violons accès de toux,

tous les rapports; elle avalait avec moins de puis enfin l'impossibilité de respirer.

difficulté ; la tumeur avait diminué de volume Cette terminaison malheureuse ne saurait

et n'était le siège d'aucune douleur. Considé- toutefois s'opposer pour Favenir à l'exécution

rantla malade comme hors de danger, je ne la de la ligature de la carotide , quand la tumeur

vis ni le lendemain, ni le surlendemain; mais est peu volumineuse et qu'elle n'exerce pas de

M.Jones, un de mes élèves, la vit, et trouva compression sur des parties importantes. Il

la plaie presque cicatrisée. n'est même pas contre-indiqué de recourir à

Le 17, à ma grande surprise, je trouvai la l'opération, alors même que la tumeur est

malade en proie à une fluvre très-intense. La volumineuse, pourvu qu'à la première immi-

tumeur avait augmenté de volume etétaitirès nence de l'inflammation on ait recours à l'éva-

douloarense à la pression. La plaie était aussi cuat^on du caillot contenu dans le sac anévrys-

étendue qu'immédiatement après l'opérai ion, nul (1).

et rendaitimesérositésanieuse. La déglutition W'ayant pu obtenir la permission de faire était très difficile; la louxélaitextrêmement fa- l'examen de la tète , il ne m'a pas été possible tigante, et, après chaque accès, la malade pous- de reconnaître quelle avait été la cause de cette sait des cris violens. Le pouls était à 96, et le bras paralysie qui n'avait pas immédialo-ment sucgauche était redevenu plus faible que l'autre. cédé à l'opération, mais qui n'avait été obser- Le 18, nuit agitée; céphalalgie; augmenta- vée pour la première fois que huit jours après tion du volume de la tumeur; pouls fréquent ; la ligature.

langue chargée ; la pression sur le cou déter- Cette paralysie avait eu ceci de particulier, mine une vive douleur. qu'elle était survenue au moment où la fièvre

Le iy, pouls très-fréquent; sommeil nul, était très forte; qu'elle avait diminué en même malgré l'administration de quarante gouttes temps que la fièvre, et qu'elle s'était reproduite de teinture d'opium; nouvel accroissement de quand la fièvre avait augmenté. Mais comme la tumeur; la peau qui la recouvre est d'une l'intensité des accidens généraux était due à couleur i-ouge-brunatre. ce que l'opération avait été trop long-temps

Le 20 , la malai'e a dormi trois heures peu- différée , ce n'est point encore là un motif sufdant la nuit ; son pouls est à 108 et petit; il lui fisant , à mes yeux , pour faire rejeter l'opéraést impossible d'avaler môme sa salive qui s'é- tion, dans un bas où la maladie serait moins coule continuellement de sa bouche; dans la avancée.

soirée, pouls à 12 j; sueur abondante; dégluti- On ne peut, ce me semble, objecter contre

tion impossible. cette opération le danger qu'il pourrait y

Le 21, mort. avoir qu'une hémorrhagie ne survînt lors

(i) Depuis la lecture de ce mémoire !i,,da Société me'dico-cliiiurgicale de Londres, il s'est présente un cas dans lequel l'upérutioua été couronnée de succès.

ÀMÉVIlYSMES. Ô53

de la chute des ligatures. En efitot, bien adhérait fortement aux tuniques du vaisseau, que les ligatures eussent été complètement éli- Je crois donc pouvoir conclure de là que la minées le douzième jour et qu'elles dussent ligature de l'arlère carotide peut se faire avec s'être détachées de l'artère le onzième , les autant de sécurité que celle de toute autre ardeux bouts de l'artère éta eut fermés par un tère (1). travail de cicatrisation et par un caillot qui

DEUXIÈME MÉMOiEE SUR L'ANÉVMYSflE