LA LIGATURE DE L'ARTÈRE CAROTIDE

{Lu à taSociété médico-chirurgicale de Londres^ le 21yew'rier 1809.)

En 1806 , j'ai présenté à la société médicochirurgicale l'observation d'un cas d'anévrysme de la carotide, pour lequel j'avais pratiqué sans succès la ligature de cette artère.

Je fis'remarquer à celte époque que je considérais l'issue fâcheuse de la maladie comme ne devant inspirer aucune prévention défavorable contre l'opération.que j'avais pratiquée, et que celte opération devait seulement être employée dans des circonstances plus favorables. En effet, dans le cas dont il s'agissait, la mort devait être attribuée à l'état avancé de la maladie au moment de l'opération. La tumeur anévrysmale était devenue tellement volumineuse qu'elle exerçait sur la trachée une compression qui détermina de la toux, de la dyspnée et même la production d'une couche de lymphe coagulable à la surface interne de ce conduit; la tumeur exerçait en outré sur le pharynx une compression assez forte pour faire obstacle à l'arrivée des liquides dans l'eStomac. Je ne craignais point que les fonctions du cerveau fussent compromises d'une manière permanente par la ligature de là carotide, et voici sur quelles considérations repose cette opinion.

1° Ainsi que l'a démontré le docteur Baillic, il peut a rriver que, chezle même individu, l'une des carotides soit entièrement oblitérée , et l'autre Considérablement diminuée dans son calibre , sans qu'il en résulte aucun effet fâcheux appréciable.

2° J'ai observé un cas dans lequel la carotide gauche était oblitérée par suite de la compression qu'exerçait sur elle un anévrysme de l'aorte.

3° N'avons -nous pas l'analogie qui nous montre que, chez les animaux, les deux carotides peuvent être liées sans qu'il en résulte sur le système nerveux aucun effet fâcheux appréciable.

J'ai fait , il y a plusieurs années , la ligature des deux carotides chez un chien , et l'animal.

placé sur le sol immédiatement après que l'opération eut été faite, ne montra aucun affaiblissement des forces volontaires, qui sont sous la dépendance du système nerveux cérébral; il manifestait les mêmes craintes elles mômes affections qu'auparavant; il n'offrait ni une plus grande diminution d'appétit , ni une plus grande disposition à l'assoupissement que tout animal soumis à une expérience qui n'est pas exempte de douleurs, mais qui n'exercé aucune altération grave sur les fonctions essentielles à la vie.

On a long-l«eraps conservé dans la collection de l'hôpital de Guy une pièce analomique recueillie sur l'animal qui avait servi à cette expérience. On avait injecté les vaisseaux afin de voir le trajet de ceuxqui subvenaient plus spécialement à la circulation ; on trouva que les principaux étaient les deux artères thyroïdiennes supérieures, et deux branches qui, \pnant des vertébrales , passaient sous l'angle de la mâchoire inférieure.

Rassuré par toutes les considérations précédentes sur les dangers de la ligature de la carotide , je me pi'oposai de saisir la première oci-asion qui se présenterait, de pratiquer de nouveau cette opération, avant que la maladie ne fût arrivée à un déféré assez avancé pour faire obstacle d'une manière notable à toute autre fouction qu'à celle de l'artère malade ellemême.

M. toung eut la bonté dem'adrcsser d'abord chez moi , puis à rhôpilal de Guy , un malade qui présentait les conditions les pins favorables, et qui sous tous les rapports eiait tel que je pouvais le désirer. Il avait du sang-froid et de la fermeté, obéissait ponctuellement à ce qu'on exigeait de lui et était aussi peu irritable au physique qu'au moral.

La tu ueur n'avait que deux pouces et demi de diamètre et le cou était extrêmement allongé , en sorte qu'il restait un large espace pour découviir le vaisseau malade.

(l) J'ai appris avec plaisir que , depuis l'opération dout oa vient de lire les détails , \% ligature de la carotide a ëtB pratiquée avec succès par moa ami M. Travers. (Voy. Medico-Chintrgical irons actions, Tome 2 , p. I.)

ANEVRYSMRS.

Je vais rapporter les détails de cette observation.

Observation 502'. — Humphrey-Humphreys, âgé de 50 ans, s'étant livré à la profession de carry loads ofiron, as a pointer il) , s'aperçut, il y a six mois , de l'existence d'une tumeur située au côté gauche du cou, immédiatement au-dessous de l'angle de la mâchoire et se prolongeant en bas, à partir de ce point, jusqu'au cartilage thyroïde. Il remarqua aussi que cette tumeur , qui avait le volume d'une noix , était animée de mouvemens pulsatoires. Elle était accompagnée d'une vive douleur qui se faisait sentir dans le côté gauche de la tète et qui avait commencé il y a à peu près cinq mois. En même temps que cette douleur, le malade percevait une sensation de baltemens dans le cerveau. La tumeur déterminait beaucoup de raucité dans l'articulation deg sons, et depuis quelque temps il avait de la toux et éprouvait un peu de dyspnée qui semblait être le résultat d'une compression exercée sur le larynx par la tumeur. Son appétit subissait de fréquentes altérations; tantôt il mangeait de bon appétit pendant trois ou quatre jours , et tantôt il perdait pendant trois ou quatre jours tout désir de prendre des alimens.

Il éprouvait dans l'oreille gauche une sensation de froid suivie de chaleur. Souvent il était pris de nausées en mangeant; jamais il n'avait eu de vomissemens. Il ne pouvait vomir. Depuis l'époque qui vient d'être indiquée, toutes les fois qu'il se baissait, il éprouvait une sensation insupportable, comme si sa tête allait se briser, avec vertiges , éblouissomens , perte de la vue , et même insensibilité complète.

L'œil gauche, qui s'était fermé peu à peu, n'avait pas alors plu» de la moitié dudiamètre d'ouverture de l'œil droit ; néanmoins la vision conservait de ce côté la même force que l'autre.

A cette époque , le docteur Hamilton avait prescrit d'appliquer sur la tête un vésicatoire qui avait diminué les douleurs. Un mois avant il'entrée du malade, on en avait appliqué un second, qui avait été suivi du même soulagement, mais seulement pour quelques jours. Il avait continué à vaquer à ses travaux jusqu'à l'époque où il vint réclamer l'opération.

La dilatation de la carotide siégeait immédiatement au-dessous de l'angle de la mâchoire, et à peu près au niveau de l'angle aigu que forment, en se séparant, les deux divisions de la carotide primitive. La tumeur avait le volume d'un œuf de poule, et présentait une saillie proéminente â son centre.

Les ballemens de l'anévrysme, le jour de l'opération, étaient remarquablement développés. Lorsque, par une pression exercée audessous de la poche anévrysmale, on en avait déterminé l' affaissement, la tumeur reprenait ensuite son volume primitif par des inipul-

sions coïncidant avec les battemens du cœur.

Je proposai de lier la carotide primitive audessous de la tumeur, opération qui fut pratiquée, à une heure, le 22 juin 1808, à l'hôpital de Guy.

Je commençai l'incision des tégumons au milieu de la portion moyenne du cartilage thyroïde , point qui répondait à la partie la plus déclive de la tumeui-, et je la prolongeai le long du bord interne du sterno-mastoïdien, jusqu'à un pouce de distance de la clavicule. En soulevant le bord interne du stei-no cléido-mastoïdien, on vit distinctement le muscle homohyoïdien qui croisait la gaine commune des vaisseaux. On aperçut également le ramus descendens noni , ou branche descendante du grand hypoglosse. Je séparai ensuite le sternocléido-mastoïdien du muscle homo hyoïdien ; alors se présenta la jugulaire interne qui, se dilatant à chaque expiration, venait marquer l'artère. En écartant la veine, on aperçut le nerf pneumo-gastrique , situé entre la veine et l'artère, mais un peu au côté interne de celle-ci. Le nerf fut facile à éviter.

Un stylet aiguillé, à extrémité mousse, construit exprès pour cette opération , et armé d'une double ligature, fut alors passé sous l'artère. Les deux ligatures étant ainsi passées sous le vaisseau, la plus inférieure fut serrée immédiatement. Ayant ensuite isolé l'artère des parties environnantes, dans une étendue d'un pouce, à partir du point où avait été placée la ligature inférieure , je plaçai , dans ce point, la seconde ligature. Enfin une aiguille armée d'un fil fut passée à travers rartôre.non seulement au-dessus de la ligature inférieure, mais encore au-dessous de la ligature supérieure. Après quoi l'artère fut divisée en travers, dans l'intervalle de deux ligatures.

Il ne restait plus qu'à panser le malade , ce qui fut fait en rapprochant les parties au moyen de bandelettes agglutinatives. Les ligatures étantpendanles à chacun des angles delà plaie, on avait appliqué un gâteau de charpie, maintenu en place aumoyen d'emplâtres agglutinatifs.

M. Vose ayantdemandé aumalade s'il éprouvait, dans la tête, quelque sensation particulière, celui-ci répondit que, pour la première fois, il se trouvait délivré d'une douleur trèsvive qui avait commencé à se faire sentir deux mois environ après l'apparition de la tumeur, et qui s'étendait, en haut, dans la tempe gauche, s'accompagnant d'un battement violent dans toutes les artères de ce côté. Cette douleur ne se reproduisit jamais.

Toutefois les pulsations de la tumeur ne cessèrent pas entièrement après l'opération, bien qu'elles eussent diminué de force au point de devenir peu appréciables. Leur existence fut constatéepar mon collègue M. Forster, par MM. Georges Young , Dubois de Paris, de Souza, et par plusieurs autres personnes qui assistaient à

(i) Voici en quoi consiste le rôle de celui qui est charge de cette fonction : uû collier de Bois est place autour du cou et sur las épaules, et sur chaque épaule ainsi protégée il porte des barres de fer.

l'opération. J'attribuai cette persistance des battetnens de la tumeur à la colonne desving qui pouvait revenirpar la carolidu ioternc, au moyen des anastomoses larges et multipliées qui unissent les vaisseaux sanguins dans l'intérieur du crftne.

Le malade fut placé dans soa lit, la tète élevée, position dans laquelle il se trouva toiit-àfait bien.

Trois heures de l'après-midi : pouls modérément fréquent, peau fraîche Le malade n'a ressenti qu« peu de douleur depuis l'opération. La tumeur est le siège de pulsations appréciables , mais peu fortes , et qui contrastent avec celles qui existaient avant la ligature du vaisseau.

Cinq heures après midi : poals plus fort et plus plein, mais conservant, sous les autres rapports, le mf-me caractère qu'auparavant; absence de toute douleur dans la tète.

Huit heures du soir : le pouls a repris son type normal ; peau fraîche ; absence complète de douleurs.

Le 23 juin , à six heures du matin : la nuit a été bonne. A une heure après midi, toux légère: point de selles depuis l'opération ; le pouls n'a pas plus de fréquence qu'à l'état normal.

Dix heures du soir : le malade s'est levé de son lit pour aller à la garderobe ; il a eu une selle.

Le 2û juin, à six heures du matin : pouls naturel ; persistance des battemens dans la tumeur qui est douloureuse à la pression ; la tumeur est devenue ferme, attendu que le sang qui y était à l'état liquide avant l'opération y est maintenant totalement coagulé; le malade éprouve , dans le côté droit de la tête , une sensation de plénitude (fulness).

Le 25 , à six heures du malin : le malade dit qu'il ne souffre nulle part; la nuit a été bonne; le seul symptômeincommode qu'il ait éprouvé, c'est un râle déterminé par une accumulation de mucus dans la trachée. Ce matin le pouls est très-bon.

A trois heures après-midi : diminution considérable de la tumeur ; pouls peu éloigné de son état naturel; absence de réaction générale.

Le 26, à huit heures du matin : la nuit a été très-bonne; le pouls est toujours le même; la peau est fraîche.

A 11 heures du soir : môme état.

Le 27 , à sept heures : la nuit a été très-agitée; le malade abeaucoup toussé et éprouve de la douleur dans la tête; son moral est affaissé; pouls naturel-

A une heure après midi : pouls h 84 ; le malade se trouve beaucoup mieux que le matin; il n'a pas eu de selles depuis la nuit dernière.

Le 28, à sept heures du matin : pouls naturel ; la nuit a été passable ; selles ; pas de douleur.

A une heure après midi : pouls à 8/i ; une légère pulsation se fait encore sentir dans la tumeur qui est considérablement diminuée.

Le 29: pouls naturel; pas de douleur; pulsations toujours appréciables dans la tumeur ;

ANÉVRYSMES. ^.55

celle-ci a éprouvé une diminution tellement considérable, que la peau qui la recouvre est ridée.

Le 30 : on pi.nse la plaie pour la première fois; elle osl réunie dans tous les points, excepté dans ceux occupés par les ligatures ; absence complète de fièvre.

Le 1" juillet: pouls naturel: calme parfait de l'esprit; pulsations très-obscures dans la tumeur qui Ci^^t ferme; le mal;ide estlrès-cnroué.

Le 2 : il n'y a point eu de selles ; l'enrouement continue 'i un tel point, que le malade ne peut faire enlendre qu'un fort chuchottement. On prescrit un purgal if.

Le 8 : pulsations très-douteuses dans la tumeur; calme parfait.

Le 4 : amélioration progressive.

Le 5 : la plaie a un bon aspect ; l'état général est satisfaisant; l'enrouement continue.

Le 6 : absence de tout symptôme fébrile.

Le 8 : le malade remarque lui-même que la tumeur n'a plus que la moitié du volume qu'elle avait avant l'opération.

Le 9: application d'un cataplasme.

Le 12 : les ligatures font plus de saillie à l'extérieur ; la suppuration est beaucoup plus abondante.

Le 14 : la ligature supérieure a cédé à une traction légère, faite par M. Vose.

Le 15 : la ligature inférieure est tombée ; les pulsations de la tumeur sont extrêmement obscures.

Le 17 :1e malade s'est promené dans la salle; le volume delà tumeur était diminué déplus de moitié; les pulsations ne pouvaient y être perçues que diflicilement; toutefois elles persistèrent jusqu'au commencement de septembre , époque à laquelle elles avaient complètement cessé, et où la tumeur était à peine apparente.

A la même époque , on ne pouvait sentir aucun battement dans les artères faciale et temporale du côté gauche.

L.1 cicatrisation mit long-temps à s'effectuer complètement, d'abord à cause de l'existence d'un trajet fisluleux correspondant à l'endroit occupé par les ligatures et ensuite par la production d'un boursoufflemeut fongoïde dans le point où avait existé le trajet fistuleux.

Le 14 septembre, cet homme fut renvoyé guéri , et il retourna à ses occupations de porteur de fer.

L'i^sue heureuse de ce cas me fit éprouver une vive satisfaction qui compensa l'échec que j'avais éprouvé dans ma première opération pour la ligature de la carotide. Au point de vue de la pratique, il était fortement à désirer que l'on put établir la possibilité de sauver la vie, dans des cas qui, jusque-là, avaient été considérés comme généralement mortels ; et d'un autre côté , pouvais-je ne pas porter un vif intérêt à cet homme qui, bien que sachant qu'il était soumis à un essai nouveau, et qu'il courait les plus grands dangers, ne témoigna jamais la moindre crainte.

J'ai revu cet homme, huit mois environ après qu'A eut été opéré et qu'il eut repris son

oôé Ai\isTRYSMÉS.

ancien traTaii. Il ne ressentait aucun affaiblis- dilatation, et transmettre dans le sac anéyrys-

sement soit physique, soit moral; il ne 1 ui restait mal des quantités de sang de plus en plus'abon-

qu'une diminution marquée des batlemens danles ; en sorte qu'on pouvait admetlre, avec

des artères faciale et temporale du coté sur ie- beaucoup de vraisemblance, que l'effet produit

quel l'opi-ralion avait été faite. La tumeur sur i'anévrysme, immédiatement après l'opéra-

avait disparu, et jamais les douleiu-s si violen- tion,parcelte circulation récurrente, était aus-

tes que le malade avait ressenties dans la tète si prononcé qu'il pourrait jamais l'être dans la

avant l'opér-ulion ne s'étaient reproduites. suite.

Cet ancvrysme, eu égard à sa situation pro- Si, au contraire, l'ajiévrysme avait eu son fonde, siégeait, je pense, à la carotide iiiterue, siège à Tartère carotide externe, le grand et cette circonstance me donnait l'espoir que nombre des aiiastomoses ne m'aurait pas perla ciicuiation récurrente à travers ce vaisseau, mis de comptei" avec autant de certitude sur bien qu'étant suffisante pour entretenir des l'extinction des baitemeris de la tumeur. J'ai battemens dans la tumeur, ne le seraitpas as- vu, en effet, deux cas dans lesquels la tusez pour subvenir à un accroissement uJté- meur anévrysmale a continué à s'accroître rieur de la poche anévrysmale. La carotide malgré la ligature appliquée entre le cœur et interne , en effet , passant à travers un canal la tumeur; l'un de ces anévrysmes était la osseux, non loin du point où siégeait la tu- suite d'une plaie de l'artère radiale, l'autre meur, ne pouvait éprouver, dans ce trajet, une siégeait à l'artère tibiaie antérieure.

MEMOIRE

Sur

L'EXiMEN ANÂTOMIGO-PATHOLOGIQUE D'UN MEMBRE

SUR LEQUEL AVAIT ÉTÉ PRATIQUÉE l'OPÉRÂtioN POUR tJPf ANEVRYSME POJPiiîÊ..

{Lu à la Société médicale, et ckàurgicale de Londres j, le i^ juin 1822.)

J'ai pensé que la siociété accneilierait avec intérêt Ia,.descriï)tion anatomico-pathologique du membre pelvien d'un hoiinriè qui était atteint d'un anévrysme de l'artère poplitée, et chez lequel la ligature de l'artère fémorale avait été pratiquée sept années avant sa mort. J'aicxaminéet disséqué moi-même le membre.

Ce fait n'est pas seulement propre à satisfaire la curiosité de ceux qui désirent savoir de quelle manière les branches collatérales suppléent au tronc principal; mais encore en faisant connaître le trajet exact des rameaux artériels dilatés, il jettera des lumières sur lé traitement consécutif des malades soumis à une pareilleopératiou. En effet, on en déduira la silualion la plus propre à faire éviter la compicssion des vaisseaux anaslomoliques.

L'examen du membre sur lequel fut pratiquée la ligature de la crurale fait recounaitrc tiue lesarlères (|ui onteutieLeuu la circulation nouvelle nou seulement sont dilatées, mais encore qu'elles deviennent tortueuses. Ce changement dans l'élat des artères est d'abord l'effet d'une impulsion plus forte du sang, laquelle, s'exrr(;ant sur les vaisseaux anastomotiques, leur fait subir une véi'ilable élongation, el les rend ti'op longs pour l'espace qu'ils occupent. Ce phénomène peut être pbservé toutes les folf qii'èn iujeclail^ des artères on

pousse l'injectiori avec beaucoup de force ; lé vaisseau forme alors des sinuosités. Mais pendant la vie, une autre cause s'ajoute à la première ; c'est lin développement plus considérable dés parois de i'artère. En effet , en même teinps que lé vaisseau augmente en longueur et en diamètre, ses parois acquièrent une épaisséiir beaucoup plus grande qu'auparavant, en sorte que, par suite d'une lieureuse disposition , en même temps que le vaisseau s'agrandit dans tous les sens et que la substance qui le forme se trouve étendue sur une plus grande surface, ses parois, loin de devenir plus minces, acquièrent un surcroît de force par la déposition, dans leurs interstices, de nouveaux matériaux qu'y fait aliluer l'abord pïus coiisidérable du sang.

Les veines dilatées présentent ces trajètk flexueux aussi bien que les artères. Ce phénomi;ne, considéré dans les artères, s'observe très-bien sur le membre dont je vais donner la description. Quant aux veines, on pourra le constater sur une planche qui a été publiée par le docteur Baillie, dans les ti-ansactions of a Society for t lie hnprovement of médical and surglcal Knowled^'e. Dans cette planche , oii voit la veine azypos dilatée et tortueuse, à la suite d'une oblitération de là veine cave inférlëiii*ê. Oii pcùl d'ailleurs constater ce cliàià-

/ikNtVRYSMEK,

genienl tU? foviiiv ohtiz. tous les si,\jeU alteinls dé varjcos aux membres in ft^rieiirs.

Ce trajel flt^Xuoux des ar(f;res se reiicoulro aussi cliez les vi(MlIai'ds dont les pai-ois artérielles prt'sentent des ossifications. Dans e(!s cas, les arlfcres coiilfibnant d'une maniôre moins active a»,) ipaintieu delà circulation, Je cœur est obligé de (aire dç-s efforts plus énergiques , et le saiig est poussé avec tant de force <iqntre les p;<rols de l'aorte que ce vaisseau S'élargit, s'alonge et devient tortueux. C'est dî|ns l'aorte ascendanle, dans l'aorte ventrale et dans les artères iliaques, que ce ctiangement de conformation est le plus remarquable.

Ce n'est que lentement qu'il s'opère un accroissement marqué dans le diamètre des va>isseaux anastoniotiques. .ï'ai, en effet, injecté lin meqibre plusieurs semaines après l'opération faite pour l'^névrysnie de l'artère poplitée, et il m'a été impossible de faire pénétrer l'injection, par les branches collatérales, dans 1(!S parties situées au-dessous de l'anévrysme.

Une condition nécessaire pour la dilatation des anastomoses, c'est un exercice actif du lùembre.

Par suite de la lenteuv avec lacjuelle les ar- Iftrçs collç^térales acquièreni;une augmenlatior^ de capacité, les membres sur lesquels on a pratiqué la ligatur.' de l'artère principale restent faibles pendant un temps considérable. Ils sont plus sensibles à l'action du froid; les causes les plus légères y déterminent plus facîiement des ulcérations, et quand ces dernières y sur\iennent, elles ont moins de tendance à se cicatriser. Ainsi donc , si l'on prend en considération la langueur de la circulation dans le membre et la faible résistance qu'il pe'Jt opposer à l'action d'une basse tempéi ature , on verra de qielle importance il est de tenir ce membre plus chaudement que l'autre, après l'opération. Aussi devra-t-on l'envelopper dans un morceau de flanelle pu dans un bas de laine, afui de le soustraire à l'effet sédatif du froid.

Observation 503". — Un homme chez qui l'on avait lié l'artère fémorale, pour un anévrysme poplité, éprouva , vers le soir, de la douleur àans la jambe. Un élève appliqua des compresses imbibées d'acétate de plomb sur la partie douloureuse. Le lendemain matin, lorsqu'on enleva les compresses, on trouva le membre sphacélé.

Observation 50A'. — M. Campbell , client de M. Curtis, chirui-gienà Whitechapel, fut soumis à l'opération pour l'anévrysme de l'artère poplitée, ^ une époque où le temps était extrèniement froid. Trois jours après l'opération, ii dit que son pied était engourdi. On examina C^tte partie, et on la trouva bleue et tout-àfait froide. On pratiqua aussitôt des frictions, d'abord avec la main seulement, et, au bout d'un certain temps, avec de la flanelle chaude; enfin on parvînt, bien qu'avec beaucoup le peine, à rétablir la circiiiati&e.

Lorsqu'une ligature a été appliquée «ur une artère,' il s'écoule nu certain laps de temps avant que le vaissc.iusoit oblitéré au-dossous. IVI. Foriilçr, chirurgien dcl'liopital deGny,possèd'i un dessin ((tii a r\:'- fait d'après une pièce anatomi<[ue l'ecueillie sur un homme chez qui l'artère fémorale avait été liée pour un anévrysme poplité; l'opération fut faite dans le mois d'août et l'homme mourut au mois de janvier de l'année suivante. Lors((u'on injecta le mcinbre,]a portion d'artère fémorale située au-dessous de la ligature re^ut la matière de l'injection, par l'interniédiairc des vaisseaux anastomotiques.

C'est pour cette raison que, danscertainscas d'anévrysmes, où il y a de larges communications anastomotiques, les batlemens de la tumeur persistent pendant un temps considérable après l'opération. Toutefois douze ou quatorze mois suffisent pour ((ne l'artère fémorale, lorsqu'elle a été liée, s'oblitère, au-dessus de la ligature , jusqu'à l'artère profonde , et audessous , jusqu'à l'origine de l'artère tibiale antérieure. Quelquefois ce qiii reste de cette portion du vaisseau est non seulement converti en un cordon ligamenteux, mais même s'ossifie.

Il oi à peine nécessaire de faire remarquer combien i! est mal entendxi d'appliquer des bandages sur un membre dont Tarière principale a été liée. Je ne mentionne ceci que parce que j'ai vu, en pareil cas, soutenir les pièces de pansement au moyen d'une bande roulée. Pour les piêmes raisons, on doit donner une grande attention à la position du membre, afin d'éviter que les coussins ne causent aucune pression capable d'arrêter la circulation du, sang, dans les nouveaux conduits.

Dissection du memôre.— L'artère fémorale , nécessairement oblitérée par la ligature , était convertie en un cordon depuis l'origine de l'artère profonde jusqu'au creiix du jarret. Toale l'artère poplitée avait subi la même transforniation. Ainsi le trajet naturel du sang, de l'aine à la partie inférieure du genou ., n'existait plus. Les muscles, qui reçoivent tiabituellement leurs vaisseaux sanguins de r?.rtère fémorale , comme le couturier, le droit et le triceps crural, ne recevaient de branches que de l'artère profonde et des circonflexes. Les artères articulaires , bien que provenant de la poplitée , et ayant conservé leur caTité, ne recevaient pas le sang de cette artère, mais des vaisseaux dé communication de Tartère profonde.

L'artère profonde formait la n-ouvclle voie suivie par le sang. Elle était considérablement dilatée, mais n'égalait cependant pas encore le volume de l'artère fémorale au niveau de l'aine: elle suivait sou trajet habituel à Jia partie postérieuie de la cuisse , au côté interne du fémur, et envoyait des branches plus fortes qu'à l'ordinaire aux muscles fléchisseurs de la jambe. Au niveau de la partie moyenne de la cuisse « elle commençait à fournir lesi branches arté-

ANÉYRYSMES.

riellesqui constituaient et formaient l'agent principal delà noiavclle circulation.

La première branche fouruie par l'arlère profonde se dirigeait contre la partie postérieure du fémur, vt s'abouchait avec les deux bnmches articulaires supérieures de l'artère poplilée, lesquelles fournissent à la partie supérieure de l'articulation du genou.

La seconde branche dilatée naissant de la profonde, à la même hauleur que la précédente, descendait le long du bord interne du muscle biceps et allait s'anastomoser avec une branche de la poplitée , qui se distribuait aux muscles jumeaux, tandis qu'une troisième artère, se divisant eu plusieurs rameaux, descendait avec le nerf sciatique derrière l'arficulation du genou. Quelques-uns de ces rameaux s'unissaient avec les artères articulaires inférieures de la poplitée , avec quelques branches récurrentes de cesartèies, avec des artères qui se rendaient aux muscli s jumeaux, et enfin, avec l'origine des arlCrcs libiales antérieure et postérieure. (les larges branches de communication se distinguaient facilement des autres rameaux artériels par leur trajet flexueux.

Il semble donc que ce sont ces branches de l'artère profonde, par lesquelles le nerf sciatique est accompagné, qui sont les principales voies au moyen desquelles se maintient la nouvelle circulation. Ces branches étaient au nombre de cinq, indépendamment des deux tirtères profondément situées qui n'accompag.nent pas le nerf sciatique.

L'artère circonflexe externe était beaucoup plus volumineuse qu'à l'ordinaire pour four, nir des branches aux muscles de la partie antérieure de la cuisse ; mais elle ne fournissait ciucun rameau pour la circulationnouvelle.

L'artère obturatrice ne parut pas plus considérable qu'à l'ordinaire : et , bien qu'on eût cherché avec beaucoup d'attention s'il n'existait point entre l'artère ischiatique et la profonde quelque branche de communication d'un volume notable, ou ne put trouver aucun vaisseau capable d'admettre l'injection ordinaire.

Les anastomoses sont si larges dans toutes les artères des membres et dans les vaisseaux de la tête et du cou, que le sang n'éprouve aucune difficulté, moyennant les précautions dont j'ai parlé plus haut, à se frayer une voie dans des vaisseaux nouveaux, quand les anciens cessent de transmettre le sang. S'il y a une exception à cet égard, elle existe pour l'artère sous-clavière. Mais l'expérience n'a point encore sufQsamment prononcé sur ce dernier point.

M. Ramsden a publié une observation de ligature de l'artère sous-clavière, et il ne paraît pas que la mort de l'opéré ait été la suite de l'imperfection des anastomoses. Sir William Blizard a également lié cette artère, il y a peu de temps , et il a exécuté cette opération avec beaucoup de facilité. Mais le maladeétait trèsavancé en âge, très affaibli, et il mourut quatre jours après l'opération.

Chez les animaux, 1« sang, dans toutes les artères peu profondes , peut être impunément détourné de ses voies ordinaires. Les artères carotides , les fémorales et les brachiales peuvent êti-e liées , sans que la vie de l'animal soit compromise.

Depuis longtemps j'ai l'habitude, à mes leçons de chirurgie , de lier les artères carotides sur des chiens, afin de démontrer la fausseté de la croyance généralement admise que la ligature de ces artères détermine le sommeil ou le coma, chez l'animal soumis à cette opération.

Chez un chien, qui avait servi à ces expériences, j'ai lié les deux artères fémorales. Lorsque les ligatures furent tombées, et que les plaies furent parfaitement cicatrisées , je liai une artère brachiale. Après la guérison de cette nouvelle plaie , je pratiquai la même opération sur l'autre artère du môme nom. L'animal supporta ces diverses expériences et survécut plus d'un an. Aussitôt après sa mort il fut injecté ; la matière de l'injection passa de la manière la plus heureuse dans le cou et dans les cuisses, et il en résulta des pièces anatomiques fort remarquables, où l'on voyait trèsbien les vaisseaux anaslomotiques. Mais l'injection ne réussit pas aussi bien dans l'un des membres antérieurs, de sorte qu'il resta douteux si c'était l'artère brachiale de ce côté qui avait été divisée, ou bien l'artère radiale ou la cubitale, lesquelles se séparaient de la brachiale en un point plus élevé qu'à l'ordinaire.

11 est donc au moins certain que l'animal vécut plus d'un an ayant les deux artères carotides, les deux fémorales et une brachiale oblitérées.

Cette expérience n'avait pas seulement pour objet de constater jusqu'à quel point les anastomoses peuvent suppléer les vaisseaux artériels principaux, mais je m'étais encore proposé de rechercher s'il se produisait des changemens dans la manière d'être de l'animal, par suite de ces opérations, qui forçaient le sang à circuler dans des vaisseaux nombreux et multipliés. M. Carlisle, en effet, a lemarqué que tel est le mode de circulation qui a lieu chez les animaux qui se meuvent lentement. Quant à ce chien, il est resté tout aussi agile et tout aussi gai qu'avant les expériences.

Enfm, j'étais curieux de savoir si, dans le cas où l'aorte elle-même serait liée, le sang trouverait encore la possibilité d'être transmis à travers les anastomoses.

11 y a plus de deux ans , j'ai ouvert sur un chien l'abdomen, par une incision de trois pouces de long, située vers les flahôs, et, refoulant le péritoine avec mon doigt , j'ai pu sentir les battemens de l'aorte. Passant alors un crochet mousse au-dessous de cette artère , il me fut facile de la saisir dans une ligature.

Dans le cours de l'hiver dernier, j'ai repris cette expérience avec l'aide de mes élèves et amis, M. White et M. Dean.L'aorte a été liée et

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ilivist'e, et l'animal lion seulement a suiTt'cu à térieurs. Mais cela n'est pas tm obstacle à l'opeTalion, mais même a continué à présenter ce que l'animal puisse les mouvoir avec beaule même état de santé qu'auparavant. Les liga- coup de facilité; et cet alTaiblisscnieiit eïit tures sont tombées, comme cela a lieu après écbappé à l'observation d'une personne qui la ligature des autres artères. Une injcclion n'aur;iil pas étii pn'veuue de l'espèce d'opéraqui a parfaitement réussi permet de voir les tion qu'on avait pratiquée, vaisseaux anaslomotiques d'une manière très- Avant de tuer l'animal, on mit à nu l'arlèie distincte. Ces anastomoses étaient assez larges et la veine fémoriiles. L( sang de l'artère était

et assez nombreuses pour que la matière de l'injection pût arriver dans les artères fémorales et les remplir.

La ligature de l'aorte est suivie d'un peu maies, d'affaibliisemeut dans les membres pos-

vermeil , comme à l'ordinaire; il sortait du vaisseau par saccades, mais ces saccades étaient moins énergiques que dans les conditions noi'-

MEMOIRE