ANASTOMOSES DES ARTERES DE LA REGION DE L'AINE

{Lu à la Société médico-chirurgicale de Londres , le 13 juillet 1813.)

Dans un mémoire que j'ai déjà eu l'honneur d'adresser à la société médico-chirurgicale , je me suis attaché à décrire le trajet des voies nouvelles que parcourt le sang , dans le cas où l'artère fémorale a été oblitérée, à la suite de l'opération pour l'anévrysme poplité. Depuis cette époque j'ai eu l'occasion de disséquer deux sujets, chez lesquels la ligature de l'artère iliaque avait été pratiquée; et, comme l'un d'eux survécut beaucoup plus long-temps que l'autre à l'opération, j'ai pu non seulement voir les vaisseaux sanguins après le rétablissement du cours du sang , mais même suivre pas à pas l'établissement de la circulation nouvelle.

On serait porté à supposer que le nombre des vaisseaux anastomotiques doit être proportionné au temps qui s'est écoulé depuis l'opération; mais cette supposition est réfutée par les faits. Dans les premiers temps , une foule de vaisseaux charrient le sang qui était amené par l'artère principale; mais peu à peu leur nombre commence à diminuer, et, après un long espace de temps, quelques vaisseaux placés d'une manière favorable pour l'établissement de la circulation nouvelle commencent à acquérir des dimensions assez considérables pour charrier une quantité de sang égale à celle qui était transmise par le tronc principal.

Ainsi, en examinant comparativement les deux membres qui avaient élé soumis à l'opération, j'ai trouvé un bien plus grand nombre de vaisseaux anostomotiques dilatés sur celui qui avait été soumis depuis peu de temps à l'opération que sur celui sur lequel l'opération avait été pratiquée depuis déjà plus de deux ans,etil faut noter que ce résultat est toutà-falt indépendant d'une injection plus ou

moins heureuse, car les deux membres étaient aussi bien injectés l'un que l'autre.

Je ferai encore observer que la personne chez laquelle l'artère iliaque avait été liée par un anévrysme de la région de l'aine recouvra l'usage de son membre beaucoup plus rapidement que cela n'a lien dans le cas où l'anévrysme est situé au milieu de la cuisse ; car dans l'anévrysme inguinal, les principaux vaisseaux anastomotiques sont restés libres de toute compression , tandis que l'anévrysme fémoral est enseveli si profondément dans les muscles de la cuisse que les branches de l'artère profonde sont comprimées et que l'arrivée du sang à la partie inférieure du membre est empêchée.

Six semaines environ après l'opération, dans le premier cas , le malade peut faire usage du membre. Dans le second cas au contraire, les muscles de la jambe et du pied restent plusieurs mois à recouvrer leur motilité; la résorption des matières contenues dans l'anévrysme étantnécessaire pour que la compression exercée sur les nerfs et sur les vaisseaux soit détruite.

Ces remarques, au reste, s'appliquent principalement aux anévrysmes volumineux. Aussi, eu égard à ces considérations, doit-on désirer dans l'auévrysme fémoral plus que dans tout autre que l'opération soit pratiquée dans les premières périodes de la maladie.

Observation 505*. — Dans l'un des cas , le sujet de l'observation était un homme nommé Garrette Biley, malade à l'hôpital de Guy, et qui subit l'opération de la ligature de l'iliaque le 14 février 1811. Cet individu succomba dix semaines et six jours après l'opération , par suite de la rupture d'un anévrysme à la bifur-

560 ANÉVRYSMB6.

cation de l'aorte. Ainsi que me l'apprit M. Bar- sang; mais, à une époque plus avancée, les

rant qui avait fait les pansemens de ce malade, branches anastomotiques deviennent plusvolu-

l'individu se li-ouvant dans le quartier de l'hôpital au moment où il se trouva en faiblesse, fut amené dans la salle où il expira au bout de quelques minules.

Autopsie. — A l'ouverture du corps , indépendamment de l'anévrysme rupture qui sié-

mineuses et la description de leur trajet est beaucoup plus simple.—

Observation 506* — Le sujet de laseconde observation était James Nutter, âgé de 37 ans, chezlequel la ligature de l'iliaque fut pratiq :ée geait à la bifurcation de l'aorte, on trouva sur le 14 août 1810 , pour un anévrysme fémoral le membre <iue j'ai l'honneur de présenter à la volumineux, situé au-dessus du tendon du trisociété cinq tumeurs anévrysmales : l'une à ceps. Cet homme survécut à l'opération près l'origine de l'artère pi'ofonde dans l'aine ; une de trois ans, et, comme il resta à l'hôpital de autre au milieu de la cuisse, dans le point où Guy, j'eus la facilité d'examiner son corps et l'artère traverse le tendon du troisième adduc- de constater l'état des parties qui avaient été teur; cette dernière était d'un volume consi- soumises à l'opération. L'artère iliaque externe dérable, c'était celle pour laquelle l'opération et l'artère fémorale étaient oblitérées, sauf un avait été pratiquée ; une troisième siégeait pouce de longueur de la fémorale, immédiatedans le jarret, et il existait deux autres petites ment au-dessous du ligament de Poupart. En ce poches entre l'anévrysme fémoral et celui qui point , l'artère, encore perméable , continuait occupait la région poplitée. à transmettre une certaine quantité de sang;

Le sujet était maçon, et il attribuait lui- mais, au-dessous, elle se convertissait en un

même la cause de sa maladie aux efforts considérables qu'il faisait pour porter des fardeaux sur des échelles.

simple cordon ligamenteux.

1* L'artère iliaque interne envoyait d'abord une branche très-volumineuse à l'obturatrice

En cherchant à reconnaître le mode suivant et à l'épigastrique , de telle sorte que l'épigas-

lequel le sang avait repris son trajet h fravers le membre, on trouva que les arlères fémorale, tibiale et péronière él aient encore perméables, et que le sang était ramené dans l'artère fémorale par les anastomoses suivantes :

1° L'artère honteuse interne donnait plusieurs branches volumineuses sur 1*^ côté du bulbe de l'urètre. Ces branches communiquaient

trique recevait le sang de l'iliaque interne.

2'' En outre, liljaque interne envoyait le long du nerf sciatique une branche de communica tion à l'anère circonflexe interne.

3° L'altère fessière fournissait une branche de communication volumineuse à l'origine de la profonde.

[l° Enfin Tarière honteuse interne s'anasto-

largement avec celle de la honteuse externe, et mosait largement avec l'obturatrice; en sorte

avaient imprimy au cours du sang, dans ces que l'obturatrice provenait, dans ce cas, d'une

artères, une direction qui conduisait le sang double origine, savoir, de l'iliaque interne et de

liquide dans la fémorale. la honteuse, puis celle obturatrice, ainsi for-

2" L'artère sacrée latérale envoyait aussi, sur mée, envoyait deux branches de communica-

le muscle iliaque, uiîe branche qui se portait tion ?» l'artère circonflexe interne,

à la fémorale. L'artère profonde, dans ce cas, était ali-

3° L'artère iléo-lombaire communiquait lar- mentée par deux branches directes, provenant

gement avec la circonflexe iliaque. de la fessière, et, pluS indireclemetit, par

En sorte que par cette triple voie le sang la circonflexe interne recevant les branches de

trouvait un accès directdans Tarière fémorale, l 'obturatrice et de Tischiatique.

Des branches nombreuses s'étendaient aussi L'artère iliaque externe était oblitérée à l'ode la sacrée latérale à l'artère obturatrice età rigine de Tiliaque interne, ainsi quele sontor- Tépigastrique; Tobturatiice , chez ce sujet, dinairement les artères, lorsque des ligatures naissait de l'épigastrique. ont été appliquées sur elles, auprès d'une brah-

Oulre ces artères, une libre communication che anastpmotique volumineuse,

existait entre l'artère profonde et les circon- * Lesprincipauxagensdelacirculationétaîent

flexes d'une part et les branches de l'iliaque donc l'artère fessière et la circonflexe externe,

interne d'autre part. l'artère obturatrice et la circonflexe interne,

1° La fessière envoyait une branche à la cir- la sciatique et la profonde ; puis l'artère obtu-

conflexe externe, au-dessous du moyen fessier, ratrire recevait principalement le sang de la

2° L'artère ischiatiqu(; donnai! deux bran- honteuse, car l'obturatrice naissait d,e l'épigas-

ches de communication: '"Line, surlemuscle trique.

grand fessier, se rendait <i l'artère profonde ; Il existe maintenant un si grand nombre de

l'autre, longeant le nerf sciatique, allait à la cas de ligature de Tiliaque, pour des anévrys-

circonliexe interne. mes de la fémorale au pli de l'aine, qu'il ne

Z'^ L'artère honteuse interne envoyait nussi pourrait être d'aucune utilité de rapporter un

une branche de communication à la honteuse cas de ce genre qui ne présente aucune cir-

externe. constance extraordinaire. Dans l'ouvrage d'A-

Û" Enfin Tarière obturatrice communiquait bernethy et dans le livrç publié par Mf. Freer

librement avec la ciieonflcxe interne. se trouve la première et la meilleure opéra tion.

Tellcsétaient, à une époque peu éloignée de Mais dans les deux cas suivans, la maladie

l'opération, les voies de communication c|ttl avait acquis un développemeiit tel, qu'il n.«

restait que peu d'espoir do «uccis, cl, l'issuodc ces cas servira à démontrer que l'opéra lion peut être suivie d'un résultat iieureux, alors môme qu'elle est faite dans les circonslances les plus défavorables.

Observation 507. — William Cowlcs, âgé de 37 ans, vint à Londres, de Beccles en Suffolk, pour un aiiévrysme de l'aine droite qu'il attribuait à ce que six mois auparavant il avait fait un trajet de cinq milles avec un fardeau trùspesant sur le dos. Quinze jours avant son départ, l'anévrysme avait commencé à paraître. Dans son voyage pour se rendre à Londres, à plus de cent milles de son pays, étant placé sur l'impériale de la diligence, il fit une chute sur la face, et la tumeur ayant été comprimée, il remarqua que la surface de celle-ci avait pris une couleur gangreneuse. Au moment de son entrée à l'hôpital de Guy, la peau , dans quelques points, présentait une couleur rouge violacée; dans d'autres points, elle était rouge et d'une minceur extrême.

Il n'y avait pas de temps à perdre, et l'opération fut pratiquée le jour même de son entrée, c'est-à-dire le 23 juin 1808. Deux ligatures furent appliquées sur l'artère iliaque qui fut divisée entre elles.

Rien de particulier ne survint jusqu'au 10 juin; mais ce jour-là, à 10 heures du soir, il s'échappa du sac anévrysmal du sang de couleur foncée, et la tumeur s'affaissa. Je prescrivis l'application, sur la tumeur, d'une éponge imbibée d'eau et de vinaigre.

Dans les six jours qui suivirent, la peau se gangrena à la surface de la tumeur, de manière que la cavité de la poche anévrysmale fut complètement ouverte,

Le 8 juillet, la ligature supérieure se sépara; l'inférieure tomba le lendemain.

La plaie prit un bon aspect; le sac anévrysmal se remplit cie bourgeons ; mais la santé générale du malade commençant à s'altérer, il fut nécessaire de l'éloigner de Londres à une distance d'un mille. Il s'y rétablitparfaitement. Maintenant cet homme demeure dans le voisinage de Beccles.

En 1813, il était à Londres parfaitement bien.

Observation 508". — Le 29 avril 1813, Williara Martin, âgé de 27 ans, entra à l'hôpital de Guy, dans le service de M. Forster. pour une fracture de l'olécrâne. Après avoir passé trois semaines à l'hôpital, il pria M. Johnson, qui était chargé de son pansement, d'examiner une tu-

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mour qu'il avaitdans Faine gauche. C'était un anévrysme de la fémorale, situé à peu de distance au-dessous du ligament de Poupart, et sur lequel les tégumens étaient dans un état de gangrène offrant une couleur noire, et présentant 3 phlyctônes.

L'urgence extrême de l'opération étant reconnue, et M. Forster ne se trouvant pas à l'hôpital, on me pria de voir le malade. Celui-ci me rapporta que la tumeur datait à-peu-près d'un au. Au Uébut, elle n'avait pas présenté de pulsations. Il en attribuait la cause à un effort qu'il avait fait pour enlever un poids déplus de 3oo livres,trois semaines environ avant l'époque à laquelle il observa le premier développement de la tumeur.

Quant à la gangrène actuellement existante, il l'attribuait à ce que trois jours auparavant il avait fait une marche de quatre milles.

La tumeur avait le volume d'une orange; elle présentait des pulsations très-fortes; sa pai lie la plus élevée était livide, et les parties environnantes présentaient une couleur rouge foncée.

Je pensai qu'il n'y avait pas un instant à perdre, et je procédai immédiatement à la ligature de l'artère iliaque. Il n'est pas inutile de faire remarquer que l'incision qui fut faite dans ce but n'était pas la même que celle que l'on conseille ordinairement, car je la commençai immédiatement au-dessous de l'anneau abdominal , et je la prolongeai à un demi-pouce de distance du ligament de Poupart, suivant une direction semi-lunaire, jusqu'à un pouce en dedans de l'épine iliaque antérieure et supérieure.

Deux ligatures furent appliquées sur l'artère , et le vaisseau fut divisé entre elles ' deux.

Les ligatures tombèrent le dix-septième Jour après l'opération.

Au bout de 23 jours, une incision fut faite au sac anévrysmal, à travers l'escharre. Cette incision donna issue à du sang coagulé. L'ouverture qui conduisait de l'artère dans le sac était très- apparente, mais ne donna lieu à aucun écoulement de sang.

La plaie continua, pendant environ trois semaines, à suppurer, etl'élimination des parties malades dura, ensuite, pendantà-peu-près trois semaines. Après cette époque, des bourgeons se développèrejit ; et, bien que la cicatrisation ne se soit opérée qu'avec lenteur, au bout de quelques semaines, le malade sortit de l'hôpital parfaitement guéri.et ne présentant aucune claudication.