TOMBÉS ACCIDENTELLEMENT DANS LA VESSIE PAR LE MOYEN DE LA DILATATION

{Lu à la Société médicale et chirurgicale de Londres , /e 11 juin 1822.)

Les travaux qui ont'été publiés dans les Transactions de celte société , par MM- Ttiomas et Travers, nelaissent aucun doute sur la grande dilatabilité du canal de l'urètre chez la femme; etil ne reste plus qu'à chercher si l'on ne pourrait point employer , pour produire cette dilatation, quelque moyen plus convenable que l'iudroduction dans le canal d'un morceau d'épongé préparée; procédé contre lequel s'élèvent de graves objections. En effet, le morceau d'épouge devant être porté durant plusieurs heures, la malade, pendant tout ce temps, est exposée à des souffrances et à tous les inconvéniens de la rétention des urines.

D'après ces considérations, je résolus de saisir la première occasion qui se présenterait, pour appliquer à la dilatation de l'urètre un instrument analogue à ceux que l'on connaît sous le nom de spéculum ani et spéculum oris. Cet instrument devait avoir l'avantage de permettre l'écoulement de l'urine, tout en amenant le canal à ce degré de dilatation qui l'endrait facile l'introduction d'une paire de pinces dans la vessie , et l'extraction d'une pierre de grande dimension.

Cette occasion ne tarda pas à se présenter; elle me fut offerte par MM.Nuttall et M. Nab,qui me prièrent de voir une de leurs malades, atteinte des symptômes d'un calcul vésical.

Observation 513°. — Mistriss M. C. était en proie depuis six mois à une irritabilité extrême de la vessie. L'émission des urines s'accompagnait d'une douleur très-vive , et souvent s'interrompait brusquement. Ces symptômes firent penser à MM. Nuttall et M, Nab que cette dame portait une pierre dans la vessie. En effet, dès que j'eus introduit la sonde, je rencontrai aussitôt le calcul , et les deux médecins que je viens de citer entendirent très-distinctement le bruit de la sonde qui heurtait contre lui.

Je fis connaître à la malade la nature de l'affection dont elle était atteinte , et je l'assurai en même temps que je parviendrais à la délivrer de sa pierre, sans recourir à l'instrument tranchant. Aussi me fut-il facile d'obtenjj- qu'elle consentît à la tentative que je vou'

lais faire. Ayant donc exposé mes idées à un artiste ingénieux, M.Weiss, j'obtins de lui un Instrument qui répondît parfaitement à mes désirs.

Le 7 janvier 1822, je me rendis chez la malade avec les médecins cités plus haut, et à huit heures du matin j'introduisis le dilatateur. Le môme jour, à quatre heures aprèsmidi , je retirai l'instrument , et je trouvai le canal de l'urètre assez dilaté pour me permettre d'introduire facilement un doigt dans la vessie. Après avoir senti le calcul avec mon doigt, j'introduisis la paire de pinces, entre les mors de laquelle je saisis la pierre dont je fis immédiatement l'extraction. Comme elle était peu consistante, les couches extérieures se séparèrent des couches profondes ; ce qui m'obligea à introduire une paire de pinces plates, afin d'enlever les fragmens les plus gros : néanmoins, pendant plusieurs jours après l'opération, il sortit avec les urines de petits fragmens de calcul.

Fendant l'extraction de lapierre* la malade resta couchée en tiavers sur son lit, et ne fut maintenue par aucun moyen contentif.

Quelques jours après l'opération, elle fut prise d'une fièvre intense qui exigea des soins très-assidus de la part de M. IVuttall. On fut obligé de recourir aux émissions sanguines et aux fomentations sur l'abdomen. Mais j'eus la satisfaction de voir le rétablissement se produire d'une manière progressive, sans que la malade eût perdu un seul instant la faculté de retenir son urine. Comme elle était jeune et nouvellement mariée, un écoulement permanent des urines eût été pour elle un grave accident : elle eût préféré la, mort à une infirmité aussi dégoûtante.

La facilité avec laquelle le canal de l'urètre s'était dilaté dans le cas qui précède me fit penser qu'il n'était point absolument nécessaire de laisser l'instrument en place pendant plusieurs heures, avant de procéder à l'extraction du calcul ; et je me proposai de ne soumettre, une autre fois, le canal ti la dilatation, que pe»dajjt quelques minutes.

MALADIES DES VOIES URINAlRES.

Observation 515*. — Le 24 mars , M. ilott, de

Bromfey, me pria de voir une de ses malades

tourmentée de fréquentes rétentions d'urine

quirobligeaient à recourir au cathétérisme ,

opération qu'elle s'était habituée à pratiquer

elle-même. La dernière fois qu'elle avait introduit la sonde, l'instrument s'était cassé , et

il en était resté un fragment dans la vessie.

Alarmée de cet accident , tourmentée par de

vives douleurs pendant l'émission des urines,

et par une sensation extrêmement pénible à

l'extrémité du canal de l'urètre, sensation

qu'elle éprouvait, soit en marchant, soit en

allant en voiture, elle fit part de cet accident

à M. Ilott, qui lui conseilla de se faire extraire

la portion d'instrument tombée dans la vessie. Je pratiquai l'opération suivante en présence de M. Ilott :

La malade fut placée en travers de son lit, la

tête élevée sur un coussin , les genoux écartés et rapprochés de la poitrine. Une garde la soutenait dans cette position, sans qu'on ait eu besoin de recourir à aucun lien, ni à aucun autre moyen contentif.

J'introduisis alors le dilatateur dans le canal de l'urètre, et, faisant tourner la vis, j'obtins facilement une dilatation suffisante pour permettre l'introduction du doigt. Le dilatateur ne fut maintenu en place que pendant deux minutes, après quoi j'introduisis, entre ses deux valves, une paire de pinces , pendant que M. Ilott le retirait.

N'ayant pu rencontrer immédiatement le corps étranger avec la paire de pinces , je retirai celle-ci, et j'indroduisis le doigt dans la vessie. Je sentis alors la portion de sonde brisée dans la région de la vessie correspondant mes amis, et qui présentent un véritable intéau rectum Ayant déplacé le corps étranger et rèt , figureront très-bien, comme appendice, à l'ayant amené dans l'axe de la vessie et du canal de l'urètre , j'introduisis de nouveau la pince, et j'opérai facilement l'eitraction. r.p.tte dame souffrit très-peu pendant l'opéra-

ne cause que très-peu de douleur. Maintenant, c'est à l'expérience de décider quel est le meilleur procédé, de celui qui consiste à dilater le canal dans un intervalle de quelques minutes, ou de celui dans lequel ou met plusieurs heures à dilater le canal , ou de celui enfin dans lequel on agit plus graduellement encoi-e et pendant plusieurs jours. Je suis porté à croire que, dans les cas où la pierre est petite, on doit recourir à la dilatation employée pendant quelques minutes; dans les cas au contraire où le calcul est volumineux , il me semble préféraï>le de ne dilater qu'un peu à la fois, et d'augmenter de jour en jour, jusqu'à ce qu'on ait atteintle plus haut degré possil)le de dilatation, en ayant grand soin d'éviler toute contusion, accident que l'on doit beaucoup redouter.

à° Mais l'avantage le plus précieux de la méthode d'extraction par dilatation, c'est que la malade conserve la faculté de retenir son urine. C'est, à mes yeux, le plus grand avantage de ce piocédé; car s'il causait l'incontinence d'urine comme cela a lieu quand on opèrepar incision, je cesserais d'y attacher aucune importance. En effet, tout en reconnaissant qu'une telle opération délivrerait la malade des douleurs produites par la présence du calcul, elle la laisserait exposée à de nouvelles souffrances, par suite des excoriations qui se formeraient; et malgré tous les soins possibles de propreté , l'écoulement continuel de l'urine , faisant exhaler à la malade une odeur fétide , la rendrait insupportable à ceux qui l'entourent.

Appendice.— Les deux observations suivantes, qui m'ont été communiquées par deux de

la fin de ce mémoire.

Cette dame souffrit très-peu pende tien qui fut très-rapidement faite. Ses urines 6'écoulèrenl involontairement jusqu'à l'époque menstruellesuivante; mais, à partir de ce moment, la malade recouvra la faculté de les retenir comme auparavant.

Les avantages de celle méthode comparée à

Observation 5l5* , communiquée par M. Thomas Chapman. — «Ayant lu, dans le dernier volume des Transactionsmédico-chirurgicales, que vous vous êtes occupé de la dilatabilité du canal de l'urètre chez la femme, je vous envoie une algalîe, qui, ainsi que sa surface ternie l'indique , est restée près de trois semaines dans la vessie d'une femme. Dans un moment où

relie nui consiste à se servir de l'instrument l'opérateur avait quitté la malade pour aller tranchant, sont les suivans : ~ P'-e'"lre "^i bassin placé sur une table , 1 inr Elle est d'une grande facilité d'exécution, strument avait glissé dans la vessie qui était Il n'est pas nécessaire déposséder des connais- considérablement distendue pas l'urine. L'exsances analomiques plus étendues que celles traction de l'instrument a été effectuée avec le de la plupart des chirurgiens re.us à Londres seul secours du doigt, et sansqu on ait eu redepuis une vingtaine d'années. Je suis con- cours préalablement a l'introduction de lévaincu aue tout homme habitué à la pratique ponge préparée. Bien que 1 opération eut présenté quelques difficultés, elle ne causa que

exécuterait ce procédé

vamcu que

des accouchemcns

sans hésitation.

2° Elle n'est accompagnée de presque aucun danger, à moins qu'on ne dilate le canal avec violence, ou que l'instrument n'y soit laissé pendanttroplong temps, auquel cas la contusion et

peu de douleur à la malade , malgré les circonstances défavorable! au milieu desquelles elle fut entreprise; il était en effet nécessaire de cacher à la malade et à sa famille la nature de l'accident. J'ignorais que l'urètre fût sus-

l'irdtationqui en résultent peuvent développer ceplible d'une dilatation si fade , lorsqu api es

de la fièvre chez une femme irritable, et môme avoir introduit une pince ordinaire à plusieurs

donner naissance à l'inflammation de la vessie, reprises et sans résultat, j'imaginai de mit

8^ La dilatation n'exige que peu de temps et pénétrer mon petit doigt , dan.* 1 mtentiou de

reconnaître d'une manière plus positive la situation exacte de l'instrument. Mon petit doigt ayant pénétré sans efforts , j'introduisis le doigt indicateur de ma main droite, jusqu'à ce qu'il fût arrivé au contact de Ja grosse extrémité de l'instrument. Je soulevai alors celui-ci légèrement, et le dirigeai vers l'orifice supéiieur du canal ; et par des mouvenicns combinés de mon indicateur droit dans la vessie, et de ma main gauche appliquée sur l'abdomen , je parvins à faire sortir l'instrument sans que la malade ni aucune des personnes présentes se doutassent de ce qui se passait. Ce fait est une nouvelle preuve de la facilité avec laquelle peut s'opérer la dilatation du canal de l'urètre chez la femme, et doit encourager les praticiens à donner à ce procédé la préférence sur l'opération douloureuse et accompagnée de dangers , qui consiste dans l'emploi de l'instrument tranchant.

Je possède un calcul assez volumineux que l'a i extrait par incision du canal de l'urètre chez un homme. Le calcul était resté arrête à quatre ou cinq pouces de l'extrémité du gland. Jusqu'au moment de l'opération , cet homme ne se doutait pas qu'il fii!; atteint de la pierre; jamais il n'avait éprouvé ni douleur, ni difficulté dans l'émission de l'Urine. »

■ Observation 516" , communiquée par M, Geor- ' ^es Birt. — « En janvier 1814, je fus consulté par madame Borton, femme d'environ û5 ans, d'une petite taille et d'une constitution molle. Les divers symptômes qu'elle éprouvait me portèrent à soupçonner l'cxislnmce d'un calcul dans la vessie , et je lui exprimai la nécessité d'une exploration pour savoir au juste si mes conjectures étaient fondées. Elle s'y refusa positivement, attendu qu'un médecin qu'elle

avait consulté, disait-elle, s'était livré plusieurs fois à ce genre d'exploration sans découvrir aucune pierre. Voyant qu'elle ne voulait pas se rendre à mes conseils, je refusai d'aller la voir.

»Le 30 avril, son mari vint chez moi de grand matin, et m'apprit qu'elle était en proie à des douleurs excessives par suite d'une rétention d'urine quidm-ait depuis plusieurs heures, et il me pria de venir la voir immédiatement. Je trouvai la vessie considérablement distendue , et la malade consentit promptement à l'introduction d'une sonde. Au moment où la sonde pénétra dans la vessie, j'entendis et je sentis très-distinctement son choc contre un calcul qui se déplaça devant l'instrument, et il s'écoula environ quatre pintes d'urine.

«J'insistai alors auprès de la malade sur la nécessité de l'extraction du calcul; elle me répondit qu'un médecin lui avait conseillé d'entrer à l'hôpital pour subir l'opération de la taille , mais qu'elle n'avait pas voulu y consentir Je l'assurai que j'avais tout lieu de croire que je pourrais opérer cette extraction sans recourir à l'instrument tranchant, et surle désir qu'elle Manifesta de me voir faire tout ce que je juge-

MALADIES DES VOIES UKliNAlRES. 569

rais convenable dans son intérêt, je promis de venir la voir le jour suivant.

» Mais dans la soirée son mari vint de nouveau m'appreudre qu'elle était dans le même élal où je l'avais trouvée le matin, et me pria de me rendre tout de suite auprès d'elle. La maliide ii'avail pas uriiii' depuis ma visite et éprouvait une vive douleur par suite de la distension de la vessie. La sonde, intioduite dans cette cavité, heurta comme le matin contre une pieire.

1) En conséquence, ayant fait placer la malade comme pour l'opération de la lilhotomie, j'introduisis une soiule dans la vctisie ; après l'introduction de cette première sonde, j'en introduisis une autre et je me servis de ces deux instrumens pour opérer doucement la dilatation du canal de l'urètre. Au bout de quelques minutes, la dilatation fut assez considérable pour me permettre de conduire une paire de pinces et de saisir un calcul. J'introduisis alors mon doigl indicateur gauche dans le vagin, et, avec le secours de ce doigt, j'empêchai que le calcul ne glissât en arrière et ne retombât dans la vessie. Cette extraction fut achevée en moins de dix minutes,

«J'introduisis ensuite une sonde dans la vessie, pour m'assurcr s'il n'y existait pas d'autre pierre. Au moment même où l'instrument pénétrait dans la cavité, il heurta de nouveau contre un corps solide que je sentis distinctement après avoir introduit mon doigt dans la vessie par le canal de l'urètre. Je conduisis alors de nouveau une paire de pinces avec laquelle je saisis un autre calcul, ayant la précaution déplacer mon doigt dans le vagin comme pour l'extraction du premier calcul; mais comme celui-ci était plus volumineux que l'autre , je ne pus pas le faire sortir aussi facilement. La malade était d'une impatience extrême; je n'étais point sufûsamnient assisté pour la maintenir en repos. Je fus donc obligé d'inciser l'orifice du canal de l'urètre avec la pointe d'une lancette, opération qui détermina la sortie immédiate du calcul. Cette incision n'avait pas plus d'un huitième de pouce , et je suis convaincu que si f avais pu obtenir de la malade qu'elle restât tranquille encore quelques minutes, il nVauraitété possible d'opérer l'extraciron du calcul, sans avoir besoin de recourir à cette légère

incision.

» L'extraction de ces deux calculs ne dura pas en tout une demi heure.

»Je sondai la malade une troisième fois, mais je ne découvris plus de calcul dans la vessie.

» Je prescrivis une potion calmante, et le lendemain j'appris que la malade n'avait pas pu uriner. Je vidai la vessie au moyen de la sonde.

» Le jour suivant, la malade pouvait retenir son urine ou l'expulser volontairement sans aucune gêne , et elle put reprendre ses occupations habituelles. Elle a continué à se bieii porter jusqu'à présent (décembre 1817). »