RÉSISTANCE DES MUSCLES AUX CAUSES DE

LUXATIONS.— Les luxations sonteagéndral causées par des violences extérieures, agissant ordinairement dans le moment où l'os est obliquement dirigé , par rapport à la ca\ité qui le reçoit; mais il est nécessaire que les muscles soient surpris dans un instant de relâchement ; autrement la plus grande force suffira à peine pour produire cet effet, qui, au contraire, lorsqu'ils ne sont pas préparés , sera déterminé parles causes les plus légères. Dans mes leçons, J'ai l'habitude de citer le supplice de Damien comme preuve de ce qui vient d'être avancé. Cet homme fut exécuté pour avoir tenté d'assassiner Louis XV. Quatre jeunes chevaux furent attachés à ses jambes et à ses bras, et on leur fit faire des efforts répétés pour séparer ses membres de son corps, sans pouvoir y parvenir; après cinquante minutes, les exécuteurs furent obligés de couper les muscles et les ligamens pour opérer son démembrement. On avait été obligé de faire la même chose , ea 1610, pour Ravaillac.

Fréquence eelatïve des luxations suivant L'AGE.— Dans la vieillesse , on est beaucoup moins exposé aux luxations que dans l'âge adulte, parce qu'alors les extrémités désossent tellement friables, qu'elles se rompent plutôt que de quitter leur position naturelle. Les sujets à fibres molles sont prédisposés aux luxations, parce que leurs ligamens se déchiient avec facilité, et que leurs muscles ne possèdent que peu de force de Résistance. 'Pour ces dernières raisons, les vieillards seraient exposés à de fréquentes luxations, sans le ramollissement de leurs extrémités osseuses.

Les jeunes sujets sont aussi très-rarement exposés aux luxations par violence extérieure.

luxation, parce quo le radius et le cubitus, ou ce dernier seul, sont élevés en arrière avec le condyle fracturé, de manière à produire une saillie considérable à la partie postérieure de l'articula lion.

Tbaitement. — Résistance des muicks., -^ Les plus grandes difTicultéa dans la réduction viennent de la résistance des muscles, dont l'intensité de contraction est proportionnée à l'espace de temps qui s'est écoulé depuis l'accident; on doit donc procéder à la réduction dans le plus court délai possible.

Lorsqu'un muscle est mis en jeu parla volonté, il se fatigue proraptement, et a besoin de repos. S'il est divisé, ses deux bouts se rétractent avec force ; ou bien, si le muscle antagoniste est coupé, celui qui reste intact entraîne dans une situation fixe les parties auxquelles il s'insère : ainsi, le muscle biceps étant divisé , le triceps tient le bras dans une extension permanente ; de même, les muscles d'un des côtés de la face étant paralysés, les muselés opposés entraînent la face de leur côté. Cette contraction n'est point suivie de fa» tigue, ni de relâchement ; elle peut persister indéfiniment, lors même que le muscle subit des altérations dans sa texture; elle va toujoux'S en augmentant. Voilà pourquoi, quand un 03 est luxé, les muscles l' éloignent de l'articulation autant que les parties environnantes le permettent, et le fixent dans cette nouvelle position. C'est contre cette résistance dea muscles , jointe à leur contraction volontaire , que le chirurgien doit lutter. On la surmonte facilement, si l'extension estpratiquée presque immédiatement après la luxation ; mais si l'opération est retardée seulement de quelques jours, les difficultés deviennent extrêmes. M. Forster fils m'a rapporté que , dans un cas de fracture du fémur, disséqué avant la consolidation, les extrémités des os chevauchaient

J'en ai pourtant vu un exemple chez un enfant ^'"^^ sur l'autre, et les muscles avaient acquis

de sept ans. Il arrive ordinairement, qu'au lieu de se luxer , leurs os se rompent , ou que leurs ëpiphyses se séparent. Les observations de luxations de la cuisse chez des enfans sont des cas de maladies de l'articulation, dans lesquelles la luxation est produite par ulcération. On m'apporta un enfant, sur lequel, pour une prétendue luxation de la cuisse, des extensions répétées avaient été exercées par un de ces hommes qu'on nomme rebouteurs. Je reconnus une de ces maladies de la hanche qui sont si communes chez les enfans, et pour laquelle celui-ci avait été soumis mal à propos à une extension très-douloureuse.

Les luxations du coude passent pour être fréquentes chez les enfans; mais un grand nombre de ces prétendus cas de luxation, dans lesquels on peut aisément faire rentrer dans sa position la tcto de l'os, qui se déplace immédiatement, ne sont dans la réalilé que des cas de fracture oblique des condyles de l'humérus , qui présentent les appadences d'une

une telle rigidité de contraction , qu'il ne put, même sur le cadavre, et malgré les plus grands efforts, ramener les fragmens à leur position naturelle.

Ce qui prouve bien encore que l'action musculaire est la principale cause de résistance aux efforts de réduction , c'est la facilité avec laquelle ces derniers réussissent lorsque , par l'effet de la lésion concomitante d'un organe essentiel à la vie, la puissance musculaire est diminuée. On 'voit alors qu'une force trèslégère est suffisante pour ramener les os à leur position naturelle. Ainsi, dans l'observation septième (page 3), oîi une déchirure du jéjunum compliquait une luxation de la hanche l'os était rentré facilement dans la cavité articulaire.

Ancienneté de la luxation. —Quand la luxation existe depuis long-temps, les difficultés dépendent de trois autres circonstances : 1° l'extrémité de l'os cgatracle avec les parties

environnantes des adhérences telles , que , même température, jusqu'à ce que la syncope

même après l'enlèvement des muscles par la ait lieu: alors, on le place sur une chaise, en^

dissection, l'os ne peut être ramené dans sa veloi^pé dans une couverture, et l'on a recours

position naturelle. J'ai rencontré dans cet aux moyens mécaniques,

état la tête d'un radius qui était depuis Le troisième moyen d'affaiblissement de l'ac-

long-temps luxé sur le condyle externe de l'hu- tion musculaire consiste dans l'emploi du

mérus; cette pièce est conservée dans la col- tartre stibié à dose nauséeuse. Mais, comme

lection de l'hôpital Saint-Thomas. J'ai trouvé son action est incertaine , et qu'il produit

dans le même état l'humérus après sa luxation, souvent le vomissement qui est ici sans

2° Quelquefois la cavité articulaire est telle- utilité, je le recommande plutôt pour en-

ment remplie de matière plastique, que si l'os tretenir l'état syncopal déjà produit par les

était replacé, il lui serait impossible de rester deux moyens précédens. L'état de nausées

dans sa situation natui'elle. Elle peut même qu'il pi'oduit vaincra si puissamment la toni-

Être en partie comblée par une matièx'e cal- cité musculaire que les luxations pourront

Caire, qui s'oppose à ce que la tête de l'os y être réduites avec très-peu d'efforts, et à une

§oit reçue. 3° Enfin , il peut se foimer une époque plus éloignée que celle à laquelle les

nouvelle cavité articulaire, dans laquelle la autres moyens conservent leur efficacité,

tête de l'os est si exactement renfermée » „ . ,, ,

qu'elle ne peut sortir de sa nouvelle situation ^^^"^ mécaniques -Vne grande cause d'm-

r f^^^t .« succès dans les tentatives de réduction, ré-

cans iraciuiet •-, -, , ,« ii x. > i ^ ^

side dans le peu d attention qu on met à fixer

Méduciion. - Les moyens employés pour la i,^,^ ^^ supporte la cavité articulaire. Par

réduction des luxations , sont généraaco et mé^ exemple, dans les tentatives pour réduire une

canlqaes. C'est un tort de n'employer que les luxation de l'épaule, si le scapulum n'est pas

derniers, puisqu'il faudrait les élever à un bien fixé, ou, si un seul aide maintient cet os,

degré de violence où ils peuvent déterminer ^^^^^^^ ^^^ ^^^^ ^^^^^^ ^^^^. j^ ^^^^^ j^ g^^.

des lésions, et qu'alors même ils échouent le ^^^^^ ^^^.^ nécessairement entraîné avec

plus souvent quand ils ne sont pas aidés par les l'humérus, et l'extension très-imparfaitement

moyens généraux.

opérée.

Moyens généraux. '— Les moyens généraux Les efforts nécessaires peuvent être faits,

propres à favoriser la réduction sont ceux soit par des aides , soit au moyen du moufle,

qui produisent une tendance à la syncope; Pans les cas difficiles, on doit toujours re-

ils sont au nombre de trois : la saignée , le courir à ce dernier ; son action peut être

bain chaud et l'état nauséeux (1). douce , continue et dirigée au gré du chirur-

De ces moyens, la saignée est le plus puis- gien, tandis que les efforts des aides sont

Bant. Le sang doit être tiré par une large ou- brusques , violens et souvent mal dirigés, et la

verture, le malade étant dans l'attitude ver- force déiiloyée est plus propre à déchirer les

ticale. La quantité de l'évacuation doit être parties qu'à ramener l'os dans sa situation,

réglée d'après la constitution du malade: s'il Souvent aussi les efforts des aides sont mal

est jeune , athlétique et musculeux , la saignée combinés, et leurs m uscles se fatiguent comme

doit être très-considérable. ceux dont ils sont destinés à vaincre la résis-

Dans les cas où les bains chauds peuvent tance. Dans les luxations de la hanche, comme

être jugés préférables, et où il paraît contre- dans celles de l'épaule qui sont restées long-

indiqué de continuer la saignée, le bain doit temps sans être réduites, lemoufle jouit d'une

être employé à la température de 100 à 110° grandesupériorité sur les aides, comme moyen

(Farenheit) ; le malade doit y être tenu, à la de réduction (2).

(1) L'inertie musculaire provenant de l'ivresse peut quelquefois faciliter la re'duction.

Boyer dit avoir rc'duit utic luxation de l'humérus avec une facilite' inattendue , sur un postillon ivre. La contraction des muscles e'tait si peu consiJe'ralile, qu'il fut possilde , sans autre secours que celui des mains, de replacer l'os, pendant quu les e'Ifevcs e'taient occupe's des pre'paratifs de réduction. (Traité des maladies cldrurgicales ^ t. l^ , p. '^o). — Des faits de la même nature ont engage' quel(|ues praticiens à proposer l'ivresse comme un moyen de combattre la contraction musculaire; mais ce moyen , de même que l'opium, pouvant amener dos re'sultats diamétralement oppo^e's , on ne saurait en conseiller l'emploi. {IVote des Irad. )

(2) Un système de réduction fondé sur l'emploi de l'extension continue et régulièrement progressive qu'on obtient par le moyen du moufle, combiné toutefois avec l'usage des aides, a des avantages incontestables sur le mode d'extension généralement usité en France, et qui consiste à se servir exclusivement du secours Je ces derniers; l'impossibilité d'apprécier au juste le degré de force des aides; la difficulté qu'on éprouve <» mettre de la simultanéité dans leurs manœuvres; la confusion qui résulte par fois de leur réunion en grand nombre, nous paraissent plaider en faveur des appareils mécaniques ; l'extrême simplicité de ceux-ci les recommande encore, car ils consistent en un simple moufle et un anneau ou des crochets que l'on peut fixer à toutes les hauteurs, suivant l'exigence des cas.

Ces moyens donnent pendant tout le temps de la réduction, une conscience si précise de toutes ses particularités, que le chirurgien calcule pour ainsi dire mathémaliquement les rapports de la puissance Remployer avecla résistance à vaincre. {Noie des trad. )

LLXIIIONS. 7 Pendant les tentatives de réduction, le chi- On peut causer de grands désordres dans les rurgien doit s'efforcer d'obtenir le relâclie- Icnlalives qu'on fail pour réduire des luxation» incnl des muscles qui oflrent la résistance la anciennes chez les sujets Irès-nmsculeux. J'ai plus énejgique. Par conséquent, le membre vu des efforts inutiles pour réduire une luxadoit être, autant que possible, dans une si- tion de l'épaule déterminer une forte conlutualion moyenne entre la flexion et l'extension, sion des tégumens, la déchirure et le broie- Quel praticien n'a pas vu dans ses essais pour ment des nmscles, et le tiraillement des nerfs réduire une fracture compliquée, que les deux suivi de la perte de la sensibilité et du mouvebouts de l'os ne peuvent souvent être affron- ment de la main. Dans de tels cas , au conte's, malgré les efforts les plus violens, quand traire, la réduction n'étant pas opérée, le le membre est étendu, tandis qu'ils sont promp- membre aurait pu recouvrer des mouvemens tement replacés, quand on donne au membre étendus et devenir très-utile. J'en ai vu un un degré convenable de flexion ? exemple xemarquable pour l'articulation de Les opinions varient sur la question de savoir l'épaule.

s'il faut appliquer l'extension sur l'os luxé ou sur ceux qui sont au-dessous. Boyer préfère ce dernier procédé. D'après mes observations ,

Époque après laquelle lestestatives de RÉDUCTION SONT IMPRUDENTES — Jc pense que

11 est, en général, préférable de l'appliquer à trois mois après une luxation de l'épaule, et huit l'os luxé lui-même. Il y a toutefois une excep- semaines après celles delà hanche, peuvent être tion à cette règle pour la luxation de l'épaule, flxéscommerépoqueau-delàdelaquelleilserait

que je réduis ordinairement eu plaçant le talon dans l'aisselle, et en tirant sur le poignet, parallèlement au côté du corps.

On trouve de grands avantages à détourner l'attention du malade. Je fus appelé , il y a plu-

imprudent de faire des tentatives deréduction , à moins que ce ne soit chez des sujets dont la fibre est extrêmement lâche , ou chez des sujets avancés en âge. Il est vrai que des luxations de l'épaule ont pu être réduites à une

sieurs années, pour une luxation de l'épaule époque beaucoup plus tardive, maif dans la

qui avait résisté à plusieurs tentatives de ré- plupart des cas, la réduction a eu les suites

duction. J'employai mon procédé habituel, et fâcheuses que je viens de signaler,

l'os luxé resta immobile. Je commandai alors Plusieurs chirurgiens pourront trouver que

au malade de sortir de son lit , et, continuant j'ai restreint dans des limites trop étroites le

l'extension pendant qu'il se disposait à m'o- laps de temps après lequel on ne doit plus faire

béir, je fis rentrer l'os avec bi'uit dans sa cavité de tentatives de réduction ; je sais que des luxa-

articulaire. lions ont été réduites après quati'e et même

Quand la réduction a été obtenue à l'ai- six mois ; j'en ai vu moi-même des exemples,

de des poulies, le membre ne reste dans sa Mais j'ai observé que toujours, excepté ches

position que par le secours de bandages pro- les sujets amaigris, âgés et à fibres molles, les

près à le soutenir jusqu'au retour de la to- accidens déterminés par l'extension ont plus

nicité musculaire. Il est rare toutefois d'obser- qne compensé les avantages de la réduction,

ver la luxation consécutive à l'articulation de Aussi, chez les sujets robustes et musculeux,

la hanche; mais à celles de l'épaule et de la quand la luxation est ancienne, je suis loin de

mâchoire inférieure, la sortie de l'os hors de recommander les tentatives de réduction , car

sa cavité articulaire se reproduit fréquemment à cause du peu de profondeur de cette cavité ; aussi réclament-elles spécialement un bandage pendantunlong espace de temps après la réduction.

aloi's le membre n'est pas plus utile qu'il ne l'eût été en restant dans sa position anormale. Dans tous les cas, il faudrait faire une extension extrêmement graduée et sans violence, afin d'éviter la lésion des muscles et des nerfs (1).

(i) Nous reunissoDS dans celle note, pour servira l'histoire des re'duclions tardives, quelques exemples cle re'duclions opérées â diverses e'poques, depuis le dixième jour jusqu'à plus de deux ans après l'accident. Nous livrons ces faits, avec l'indication des sources auxquelles ils sont emprunte's.

Heduction of dislocated os femoris on the tentli day after the injury. (Re'duction d'une luxation du fëmur le dixiènse jour de l'accident. ) T/ie médical ma^nzin , Journal de Boston, n' 5.

Dislocation of the os femoris upwards and Lackwards reduced at the expiration of twelve days. (Luxation du fe'mur en arrière et en haut, re'duite après douze jours. ) T/te médical magazin, «*. i , juillet i832.

Schmucker , cité par Monteggia, a réduit une luxation de l'hume'rus quatre semaines après l'accident. Monteggia, istituzioni chirurgiche , t. 5 , p. l5.

Be'duction du fe'mur sept ou huit semaines après la luxation. The médical magazin , n'. 6.

Lamolle et Bromfield rapportent chacun un exemple de re'duction de l'hume'rus après deux mois. Monteggia, istituzioni ehirurgiche , t. 5, p. iS.

Schmucker, cite' par Monteggia, a réduit une luxation de l'hume'rus au bout de trois mois. Monteggia, ioco ciiato.

On trouve dans le Zon^f on médical and phj-sical journal , t. 69, p- i5i , un cas de re'duclioa du fémur après trois mois de luxation.

J. L. Petit a réduit une lusalion de l'humérus après six mois.

Le professeur Smith ^eNevr-Hayeu, a effectué la réduction U'un humérus luxe depuis sept jnc.i. La

g LUXATIONS.

Luxations NO!S aÉDUiTES. —Dans les cas de de ligamens nouveaui, et do rendre aux

laxations non réduites, la seule conduite que muscles leur action qui se perdrait dans le

puisse adopter le chirurgien après la chute de repos; 2Mcs frictions sur la partie malade,

l'appareil inflammatoire qui suit l'accident, afin de provoquer la résorption des sucsépan-

est de conseiller 1° les mouvemens du mem- chés, et de dissiper l'engorgement et les adhé-

bre, afin de produire une cavité nouvelle rences. pour la tête de l'os, de favoriser la formation

malacle était une jeune femme. On n'employa ni poulies, ni aucun moyen propre k multiplier me'canique» ment la force d'extension. Une extension modérée fut pratiq^uée, et les mouvemens ordinaires imprime'» i. l'extre'mité de l'os en firent glisser la tête dans la cavité articulaire. Philadelpliia Monthljr journal of medicine and Surgery , cité dans le Xondoii médical journal, i. 5g, p. 55l.

Une dame avait eu les deux humérus luxés en Las, dans des convulsions survenues pendant l'accouchement. Un des os fut réduit par le docteur Srailh sept mois et demi après l'accident; on ne jugea pas prudent alors d'essayer la réduction de l'autre épaule en même temps, et ce ne fut qu'au Lout de dix mois et demi que l'occasion de le faire se présenta. La réduction fut opérée sans l'emploi d'une force considérable, ni d'aucun appareil mécanique. On exerça sur le membre une extension douce et long-temps rontinuée : le chirurgien plaça alors le genou au-dessous de l'aisselle et se servant de l'humérus comme d'uu levier, il porta la tète de cet os dans la cavité glénoïde asses facilement, London médical and pkysicnl journal, t. 5q, p- 552.

J. L. Petit a réduit uue luxalioa de l'humérus après un an.

M. Sédillot rapporte dans la Gazette Médicale, i834 , p. 129 , un cas de luxatiou de l'humérus dans la fosse sous-e'pineuse , réduite après un an de luxation.

Pfaff rapporte un cas de luxation du fémur avec réduction au Lout de deux ans. (Richter's bibliotheh, 6 band ) , cite par Monteggia.

Guillemot donne l'exemple d'une luxation de la cuisse , réduite avec succès vingt-six mois après l'accident. Mémoirti de l'Académie de chirurgie , t.5, cite' par Monteggia. ( N^ote des trad. )

De€.\ ligamens existent à l'articulation delà hanche, le ligament capsulaire et le ligament rond.

A la partie antérieure du col du fémur, leligament capsulaire s'insère à une ligne qui 8'ctend du grand au petit trochanter ; les fibres profondes de ce ligament se réfléchissent sur le col de l'os pour en former le périoste, taudis qu'au-dessous de l'insertion du ligament , les fibres superficielles se continuent avec le périoste du corps de l'os. A la partie postérieure, le ligament capsulaii'e s'insère sur le col de l'os , à peu près à égale distance du collet de la tête et du grand trochanter. En cet endroit, le périoste du corps de l'os se mêle avec le ligament réfléchi pour former le périoste du col en dedans de la capsule. Ce périoste fibreux peut-il être cause de l'union ligamenteuse qu'on observe dans les fractures qui ont lieu dans l'articulation ? Je crois que si Ton rencontre une réunion du col du fémur, c'est dans des cas où cette gaine ligamenteuse n'est pas déchirée.

Le ligament rond est renfermé dans le liga-

ment capsulaire ; il naît d'une dépression située à la partie inférieure et interne de la cavité cotyloîde , et se fixe dans une cavité que l'on trouve au côté interne de la tête du fémur. Il est disposé de manière à prévenir la luxation dans toutes les directions, mais surtout la luxation en bas, car lorsque cette luxation a lieu, les cuisses étant largement séparées l'une de l'autre, ce ligament tend à prévenir la sortie de la tête du fémur hors de sa cavité.

J'ai vu le fémur luxé dans quatre sens : 1°. en haut, ou dans la fosse iliaque esterne ; 2°. en bas, ou sur le trou ovale ; S°. en airière et en haut, ou dans l'échancrure sciatique (1) ;et 4'. en avant et en haut, ou sur le coi'ps du pubis. Quelques chirurgiens ont décrit une luxation en arrière et en bas. Mais je dois faire obsei-ver que depuis trente années aucune luxation de cette espèce ne s'est présentée à l'hôpital de Guy, ni à celui de Saint-Thomas, ni dans ma pratique privée ; et, sans nier la possibilité de cette luxation , cependant je suis porté à croire qu'il y a eu quelque méprise à ce sujet.