LES FISTULES DU CANAL DE L'URÈTRE

On ne saurait contester que les ouvertures faites au canal de l'urètre par un instrument tranchant ne se ferment* avec facilité ; c'est ce que prouvent, et l'opération de la taille dans laquelle l'urètre est ouvert dans une grande étendue, et l'extraction, par incision, d'un calcul arrêté dans un des points de ce canal. Au contraire, lorsque le canal de l'urètre vient à être perforé, soit à la suite d'une maladie qui exerce à la fois son influence sur l'urètre et sur toute la constitution, soit par l'effet d'une affection qui n'altaque que l'urètre, si l'ouverture accidentelle est accompagnée d'une perte considérable de substance intéressant le canal et le corps spongieux , la guérison est généralement très-difficile.

11 arrive très-fréquemment que les ouvertures fistuleuses de l'urètre sont le résultat du rétrécissement de ce canal.

L'obstacle que cette dernière maladie oppose au passage de l'urine tend sans cesse à agrandir les petits culsde-sac [sinus de Morgagni) qui se trouvent situés en arrière du rétrécissement , et le contact fréquemment renouvelé de l'urine sur ces sinus et sur les parois de l'urètre donne naissance à un travail d'ulcération, par suite duquel l'urine se trouve en contact avec une nouvelle surface. Celle - ci s'enflamme , il en résulte un abcès dans lequel l'urine pénèlre et, lorsque les matières renfermées dans cet abcès sont évacuées , soit par une ouverture spontanée, soit par l'instrument tranchant, l'urine s'échappe à travers l'ouverture anormale. Cet écoulement s'effectue tant que pei-sisle le rétrécissement.

Comme le plus grand nombi'e des rétrécissemens de l'urètre ont leur siège au-delà de la partie moyenne de ce canal , du côté de la vessie , les fistules sont situées, le plussouvent, au périnée. Chez quelques personnes, on les rencontre à un pouce de l'extrémité vésicale de l'urètre.

Dès que l'on peut sentir distinctement la fluctuation dans ces abcès , qui sont les avantcoureurs des fistules , on doit s'empresser de donner issue au liquide qu'ils contiennent, au moyen d'une incision.

Celte pratique a l'avantage d'empêcher qu'une grande quantité de tissu ne soit détruite par l'ulcération, de telle sorte qu'il n'est pas rare de voir la plaie se fermer immédiatement, sans qu'il se soit formé une fistule. Elle diminue les chances d'une extravasation d'urine dans le scrotum , extravasation qui, si

l'on n'a recours dé bonne heure à l'instrument tranchant, devient souvent une cause de mort. Il est facile de comprendre les principes qui doivent servir de base au traitement de ces ouvertures , et la cicatrisation en est aisément obtenue, dans la plupart des cas qui se présentent dans la pratique.

L'indication est celle-ci : faire disparaître l'obstacle au passage de l'urine , en dilatant le canal dans le lieu du rétrécissement , afin de faire cesser la pression anormale (|ue l'urine exerce contre les parois du canal; et l'on y satisfait en introduisant des bougies métalliques dont on augmente graduellement la grosseur, jusqu'à ce qu'elles aient un peu dépassé le diamètre naturel du canal. Par ce moyen, l'urètre est dilaté de manière à permettre facilement le passage de l'urine, à travers la partie qui auparavant était rétrécie.

Dans tous les cas , il est quelquefois nécessaire d'introduire une grosse sonde d'étain dans la vessie, et de l'y laisser à demeure, pour donner passage à l'urine. On obtient ainsi le double avantage de dilater le rétrécissement , et d'empêcher le passage de l'urine par l'ouverture anormale. On procure souvent, par ce moyen, un soulagement durable.

La grosseur des instrumens employés contre les rétrécissemens doit vaiier suivant les circonstances ; car le diamètre naturel du canal n'est pas , à beaucoup près, le même chez tous les individus, et sa dilatabilité est loin d'être la même aux diverses époques de la vie , môme à partir de l'âge adulte.

Le caustique qui était jadis fort employé dans le traitement des rétrécissemens de l'urètre l'est maintenant beaucoup moins. Cependant il peut se présenter des cas où, la maladie ayant été négligée pendant longtemps, le canal de l'urètre et' les parties qui environnent le rétrécissement deviennent tellement altérés dans leur structure, qu'aucun instrument ne pourrait traverser l'obstacle, sans un degré de violence qui serait dangereux pour la vie du malade. Dans ces cas , l'action lente du caustique est accompagnée de moins de danger que l'usage des bougies métalliques. Mais c'est piincipalement chez les malades admis dans les hôpitaux que le défaut de toute espèce de soins, pendant un long espace de temps, a entraîné des désordres tels, qu'il est indispensable d'avoir recours à l'emploi du caustique.

Mais parmi cette espèce d'ouvertures, il en

MALADIFS DFIS VOIES IIRINAIRKS. K^r.

est qui sont situées de telle manière, et qui of- s'aper^uit que l'urine coulait à travers l'ouver frent avec d'autres parties de telles eonncxions, ture pratiquée dans le périnée L'ouverture qu'il devient impossible de les guérir par le fistuleuse du rectum se ferma graduellement mode habituel de traitement, et qu'il faut, par et celle du périnée se cicatrisa ensuite promn' conséquent, diriger contre elles d'autres tement. Dès lors, l'urine reprit entièremeut moyens thérapeutiques. sou cours naturel.

Tandis que la plaie que j'avais faite était en

Observation 520°. - M vint à Londres , voie de se cicatriser, un des testicules se tumé

présentant l'étatsuivant : fia et s'enflanuua, soit par suite de i'ii ritatiou

Il portait, à la partie antérieure et latérale de l'extrémité du canal déférent, soit, par'symdu rectum, un abcès qui, après des soulïrances pathie, à la suite de l'irritation de la vésicule

séminale de ce côté. Cette inllammation laissa après elle un peu de dureté dans l'épididyme; mais ce fut le seul inconvénient. Jamais , depuis cette époque, l'urine no s'est déviée de sa voie naturelle.

Quelquefois les fistules du canal de l'urètre sont dues aux progrès d'une ulcération qui est elle-même le produit d'une mauvaise conslitu-

long-teœps prolongées , s'était ouvert dans le rectum, immédiatement au-dessus du bord de l'anus.

Le chirurgien qu'il consulta à Londres, ayant découvert l'ouverture fistuleuse, divisa le sinus, et le malade s'en retourna chez lui. Mais l'abcès ne se guérissait pas, et rendait uue quantité considérable de pus. Le malade, ayant examiné avec attention la matière qui s'écoulait tion, sans qu'il y ait en môme temps rétrérispar cette voie, s'aperçut qu'après qu'il avait sèment du canal.

uriné il passait de l'urine par l'ouverture de l'abcès, et que, par conséquent, il devait y avoiiquelque communication entre l'urètre et le rectum.

Alarmé de cette circonstance, le malade vint à Londres, et se confia à mes soins. J'explorai

Une personne, dont la constitution est épuisée par les excès ou qui est naturellement faible, est prise d'un léger écoulement urétral, sans aucun symptôme préalable de maladie' ou sans qu'on puisse former un soupçon fondé d'infection gonorrhéique. Uue tunieu'r se forme

le canal de l'urètre , et, trouvant quelque obs- sur un point quelconque du trajet du canal de tacle au niveau de la prostate, je lui conseillai l'urètre ; cette tumeur marche vers la suppuration; on la recouvre avec un cataplasme; l'abcès s'ouvre spontanément, ou est ouvert

de faire usage de grosses bougies métalliques, jusqu'à ce qu'il eût rétabli, dans cette parlie du canal, le diamètre naturel de Turèlre. J'avais l'espoir que l'ouverture fistuleuse tendrait à se fermer, dès que l'urine trouverait, par la sonde, une issue plus facile qu'à travers son canal naturel.

11 continua l'usage de ces bougies pendant plusieurs semaines, mais sans aucun avantage apparent. L'urine passait, comme auparavant, par l'ouverture fistuleuse. Je conseillai alors de placer dans l'urètre une sonde métallique d'un gros diamètre, et pour qu'il obtînt de ce mioyen tout l'etiet possible, je recommandai au malade de garder religieusement la position horizontale. II suivit cette prescription pendant un mois; et, pendant tout ce temps, l'urine ue passa point par le rectum. Mais , aussitôt que l'instrument fut retiré, l'urine reprit son cours vicieux.

Il retourna chez lui fort désolé ; et, après y être resté quelque temps, voyant que son mal augmentait toujours, il vint de nouveau me trouver. Je l'engageai à se soumettre à l'opération suivante.

Après avoir placé un cathéter dans la vessie, j'introduisis le doigt dans le rectum, et j'incisai, comme pour l'opération de la pierre, sur le côté gauche du raplié , jusqu'à ce que je sentisse la sonde à travers le bulbe. Je plon-

par le chirurgien, et l'urine s'échappe par la plaie, tandis qu'un écoulement considérable continue à se faire par l'urètre. Ces accidens proviennent, ou d'une ulcération de la membrane muqueuse de l'urètre, ou d'abcès qui se sont formés dans les lacunes de ce canal. Je crois que le dernier cas se rencontre plus fréquemment que le premier.

La pratique ordinairement suivie dans ces cas consiste à recourir tout de suite à l'introduction des bougies. Mais ce mode de traitement n'est pas judicieux: car la présence des bougies ne peut que hâter les progrès de l'ulcération, et ajouter encore à l'irritation locale et à l'irritation générale.

Observalion 521'. — N. . . vint à Londres pour un de ces abcès ; il avait, en outre, un écoulement aboudant de l'urètre. Sa conslitutioa était antérieurement très-affaiblle, et il souffrait beaucoup de l'irritation locale. Une bougie fut introduite une fois, et l'on ne trouva aucun rétrécissement. Il avait une grande aversion pour les bougies ; aussi demanda-t-ii qu'on n'eût plus recours à ce moyeu.

L'abcès fut recouvert de cataplasmes , et la matière purulente se fit jour par le périnée. Cependant la suppuration contiuua à sortir à

geai alors un couteau à deux tranchans dans le la fois par l'urètre et par l'ouverture du péripérinée, entre la glande prostate et le rectum, née. Les cataplasmes furent continués et l'on

ayant l'intention de diviser ainsi la communication fistuleuse établie entre l'urètre et l'intestiu. Une mèche de charpie fut introduite dans la plaie, et un cataplasme fut appliqué par dessus. Lorsque la charpie fut l'etirée , çn

chercha à rétablir la constitution du malade par un régime bien dirigé et par l'usage de médicamens altérans et toniques. Bientôt sa santé générale s'améliora. L'écoulement qui se faisait par le périnée cessa peu à peu ; celui

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