MALADIES DES VOIES URINAIRES

du canal de l'urètre cessa entièrement. Enfin la guérison a été complète, et le malade est resté très bien sous ce rapport, depuis plusieurs années.

Que l'on compare ce fait avec le suivaht.

Observation 522'. —M... s'aperçut d'un léger écoulement par le canal de l'urètre. C'était un homme marié, d'une conduite extrêmement régulière, et qui ne s'était jamaisexposé à contrac- Ter aucune infection. L'écoulement de l'urètre se présenta d'abord avec l'apparence d'une sanie ; mais il devint bientôt purulent, et ne s'accompagna ni de douleur, ni de difficulté dans le passage de l'urine. Nonobstant cela, on fit usage d'une bougie, sous l'influence de laquelle l'irritation s'accrut , l'écoulement augmenta, et la santé générale s'altéra.

Il se forma alors au scrotum, au niveau de la partie inférieure de l'urètre, une tumeur qui , après une irritation locale très-vive et une réaction générale intense, s'ouvrit, et donna passage à l'urine. On eut recours de nouveau à l'introduction d'une bougie, dans le but d'opérer la dilatation du canal de l'urètre, et d'obtenir la cicatrisation de l'ouverture fistuleuse. Mais, après un court espace de temps Jl se forma au périnée un nouvel abcès, par suit^ duquel l'urine s'infiltra dans le périnée et le scrotum. Pour donner issue à ce liquide, on fut obligé de pratiquer une large incision, mais il se forma des escharres étendues : le malade tomba dans un état général d'irritation, puis d'afïaissement; enfin cette maladie le conduisit au tombeau. A l'autopsie, on trouva deux ulcères dans l'urètre, sans aucune trace de rétrécissement.

Si, dès le principe, cette maladie eût été traitée par des moyens propres à rétablir la santé générale, et si l'on n'avait augmenté l'irritation par l'emploi intempestif des bougies, cet homme eût probablement conservé la vie.

Les fistules de l'urètre, avec perte de substance, sont extrêmement difficiles à guérir. Elles ont ordinairement leur siège dans la portion de l'urètre qui est placée au-devant du scrotum. Elles ont généralement une direction longitudinale, et atteignent l'étendue d'un demi-pouce à un pouce. Quelquefois le tiers du canal est détruit; d'autres fois, c'est la moitié , et non seulement la membrane qui forme l'urètre, mais encore la partie inférieure du corps spongieux qui y adhère , n'existent plus.

Une partie de l'urine passe par l'ouverture anormale, et quelquefois, lorsque la plaie est large, l'urine et la semence y passent en totalité. Le moral du malade en est vivement affecté car il se considère comme impuissant Le plus grand inconvénient provient de la direction que prend, dans sa sortie, le flot de l'urine.

La perforation du canal succède à un abcès qui s'est formé dans une des lacunes de l'urètre, sous l'influence d'une prédisposition à la foafe putride et gangreneuse. Il se forme une êscharre qui intéresse la paroi du canal de l'urètre vis-à-vis la lacune qui renferme l'ab-

cès, et lorsque celui-ci vient à se vider, l'escharre tombe, et laisse après elle une large ouverture.

Ces cas sont, je le sais , regardés comme incurables par quelques médecins , et les malades qui en étaient atteints ont été abandonnés et déclarés sans espoir. Cependant, les exemples suivans pourront peut-être conduire à des essais tendant à obtenir une guérison à laquelle, jusqu'ici, on n'avait pu parvenir. C'est le résultat favorable des moyens employés dans ces cas, qui m'a engagé à consacrer quelques mots à ce sujet.

Observation523. — M..., arrivé de l'Inde depuis peu de temps, avait, à l'orifice de l'urètre, un chancre , accompagné d'une vive inflammation du gland, du prépuce et de la peau du pénis, jusqu'au pubis et au scrotum. L'urètre se perfora à la jonction du scrotum avec le pénis; l'urine s'écoula abondamment par cette ouverture qui se cicatrisa sur sesbords. Mais il resta une large fistule, qui ne montrait pas la moindre tendance à s'oblitérer, et qui était pour le malade une source d'embarras pénibles dans l'excrétion de ses urines.

Le premier chirurgien qu'il consulta lui conseilla l'introduction des bougies, troi.s ou quatre fois par jour. Il suivit celte prescription avec persévérance, sans en obtenir aucun résultat.

Las€Conde tentalîve qui fut faite pour obtenir la cicatrisation consista dans l'application de vésicatoires, probablement dans l'espoir que l'excoriation des bords de la fistule disposerait ces tissus au développement des bourgeons, qui pourraient amener la cicatrisation de la plaie fistuleuse. Ce mode de traitement échoua cependant complètement.

Le traitement auquel on eut recours la troisième fois consista à raviver les bords de la plaie, à y placer des épingles, et à les maintenir en contact, au moyen de la suture entortillée. Ce traitement échoua comme les autres.

A celte époque, le malade vint me consulter. Persuadé qu'une simple suture répondrait mieux au but que l'on se proposait que l'emploi des épingles, je ravivai les bords de la fistule, et je les réunis par deux points de suture; puis je passai une sonde dans la vessie , afin que l'urine s'écoulât sans enflammer les surfaces avivées.

Cependant, le troisième jour, je m'aperçus que l'urine avait coulé sur les côtés de la sonde, et avait détruit les adhérences qui avaient commencé à se former. Le cinquième jour, lorsque les ligatures tombèrent , aucune réunion n'avait eu lieu.

Sentant qu'il serait tout-à-fait inutile de répéter ces essais, et voyant que les deux tiers de l'ouverture étaient formés aux dépens du scrotum, et l'autre tiers aux dépens de la peau du pénis, je pensai qu'il serait possible de fermer la fistule, en mettant à profit la contraction que subit la peau dans le ti'avail de cicatrisation.

En juin 18)8, j'appliquai l'acide nitrique sur

MALADIES DES VOIRS UUINAmFS.

lovSl)oit1sderouvertnre fislulcuscnl, surJa p(>;m onvironnanlc, dansl'ctcnfluo de trois ((uaiis de pouceaulour docetleouvcjluic.Il se forma une escharre siiperficieJle, puis il se devolopi)a des granulations, cl la plaie nouvelle se cic;Urisa. Bientôt après, la peau commciiea à se contracter, de manièie à faire espérer une notable diminution dans l'étendue de l'orifice fistuleux.

Dans le mois d'octobre suivant, j'appliquai de nouveau l'acide, et j'en obtins un nouvel avantage. A la fin de novembre, le malade renouvela lui-même la cautérisation, et l'ouverture, qui auiait pu admettre un pois, fut réduite au point de ne plus laisser passer que la tête d'une épingle.

Le '22 janvier 1819, il fut de nouveau touché, mais légèrement.

En mars, le caustique fut appliqué une dernière fois, et, quinze joui's après, l'oriflce se ferma. Depuis ce temps, il ne s'écoula pas la plus petite quantité d'urine par cette voie.

Les souffrances morales produites chez le malade parla présence de celte fistule ne peuvent être décrites, et la joie qu'il ressentit de sa guérison fut extrême.

Ce n'est que lorsque la peau est très-lâche, ou lorsque la plaie fistuieuse intéresse le scrotum, que cette méthode peut réussir; car lorsque la peau est très-adhérente, on ne peut guère espérer d'en rapprocher assezles bords pour en obtenir l'agglutination. Il faut donc alors recourir à d'autres procédés. J'ai pensé qu'on pourrait pratiquer avec succès une opérationanalogue à celle qui, de temps immémorial, se pratique dans l'Inde pour la restauration du nez, et qui a été exécutée heureusement par mes amis. MM. Carpue et Hutchiuson, à Londres. C'est au moyen d'une opération de ce genre que l'on parvient à lefaire une nouvelle lèvre inférieure aux dépens de la peau qui recouvre la partie inférieure du menton, ainsi que mon ami, M. Lynn, chirurgien à Miôpilal de Westminster , l'a pratiqué avec un plein succès; car non seulement le malade a recouvré sa lèvre, mais encore cette nouvelle lèvre s'est couverte de barbe comme la lèvre primitive.

Je pensai donc qu'on pouri'ait prendre un lambeau de penu sur le scrotum, raviver les bords de l'orifice fistuleux, enlever la peau tout autour dans une petite étendue, imprimer un mouvement de torsion au lambeau disséqué sur le scrotum, et l'appliquer de manière à ce que sa surface saignante répondît à l'ouverture anormale et à ses bords, auxquels j'avais l'espoir qu'elle s'unirait.

Ce fut d'abord avec M. Tipple, chirurgien à Mitcham, que j'observai le cas qui me conduisit à imaginer cette opération ; puis, lorsque le malade eut été transporté à Londres, ce fut avec M. Hunier, de Tovi^er street,et avec son fils, chirurgien fort instruit, qui a eu la bonté de me communiquer les détails consignés 'ci-dessous, d'un cas qui s'est terminé de la manière la plus satisfaisante. Comme l'opéralioa .est si simple qu'elle peut être exécu-

Ire par ceux niêinosqui n'ont pas l'habitude d'opérer fréciuennnent, et qu'elle doit i('ussir dans la iilupail d(,'S cas, j'espère qu'elle pourra être utile à beaucoup de malades qu'on aurait regardes connue incurables.

Observation 524*. — « Au commencement de juillet 1818, M. H. . .t, âgé de 50 ans, fut atteint d'une violente inflammalion du pénis et du scrotum, avec tuméfaction énorme, par suite d'un rétrécissement qu'il avait négligé de faire traiter. Celte inllammation fut combattue par les moyens ordinaires, par les purgatifs, les fomentations et les cataplasmes.

Le 9 juillet, un vaste abcès s'ouvrit vis-à-vis le bulbe de l'urètre, et donna issue à une grande quantité de pus très-fétide.

Le 30 juillet, M. Astley Cooper jugea qu'il était nécessaire d'introduire une sonde d'argent. Il la passa avec beaucoup de difliculté, à cause de la résistance qu'opposèrent deux rétix'cissemens très sen'és du canal de l'urètre, et à cause de l'inflammation intense des parties. Cette sonde fut portée pendant trois semaines, durant lesquelles un autre abcès s'ouvrit à la partie inférieure de l'urètre, immédiatement au devant du scrotum.

Le gonflement et l'inflammation diminuèrent peu à peu, et l'orifice fistuleux placé derrière le scrotum se cicatrisa. Il n'en fut pas ainsi de celui qui avait son siège au-devant de la même partie ; il continua à faire des progrès, jusqu'à ce qu'il eût atteint un pouce de longueur et une largeur suffisante pour admettre facilement ia sonde du plus gi'os calibre.

L'ouverture fistuieuse resta environ quati-e mois dans cet état, sans diminuer sensiblement.- Les bords en étaient tout-à-fait calleux, et n'offraient jamais la moindre disposition à bourgeonner, nonobstant l'application répétée du nitrate d'argent et de divers autres caustiques.

On tenta aussi d'obtenir la réunionpar adhérence; mais, à raison delà perte considérable de substance, il fut impossible de tenir les bords en contact.

L'urine , à moins qu'elle ne fût évacuée au moyen du cathétérisme , passait presque en totalité par cette ouverture.

Comme il ne paraissait possible d'obtenir la guérison que par une opération chirurgicale, et que, à raison de l'étendue de la plaie, on avait très-peu de chances de succès en réunissant les bords, soit dans le sens transversal, soit dans le sens longitudinal, M. A. Cooper proposa de suppléer à la perte de substance, en empruntant un lambeau auxtégumens du scrotum.

Dans cette vue, il exécuta l'opération suivante le 9 décembre.

Une sonde élastique étant introduite dans la vessie, les bords calleux de l'ouverture furent ravivés, de manière à produire une surface entièrement saignante. Une portion de peau fut alors disséqueesm- le scrotum ; elle fut laissée adhérente à sa partie supérieure ; on la re

MALADIES DES YOlES URINAIRES.

tonrna sur la plaie à laquelle on l'adapla parfaitement; elle fut fixée par quatre points de suture et reconTerte par de peiites bandelettes d'emplâtre asglutiaatif. Un bandage fut appliqué pour sontonirle scrotum, et le malade fat couché dans son Ut, sur le dos.

Le 10 décembre, douleur trôs-vive dans la partie ; léger suintement de pus qui s'écoulait entre l'instrument et l'urètre à l'extrémité du pénis. On administra un lavementpour empêcher tonte espèce d'effort pend.mt la défécation. 11 s'écoula un peu d'urine par la fistule.

Du 11 anj lû, î'croulement purulent par l'orifice nalurel de l'urèlrc s'accrut Lejcrotunise tuméfia cl s'enflamma. Une petite quantité d'urine coula encore par la plaie.

Le 12 el le 13, on eniretint la liberté du ventre au moyen des lavemcns et de laxatifs doux. Les purgatifs salins eurent le grave inconvénient d'agir comniv diurétiques.

Le 15 décembre, les pièces du pansement furent entièrement renouvelées. Les bords du lamUeau parurent parfaitement appliqués sur les parties situées au dessous. Mais la peau était épaisse et œdémaleusc, particulièrement à la partie supérieure. Aucune des sutures ne lâchait prise. Le scrotum était considérablement escorié et irrité par l'acre'cé de la suppuralion.

La plaie fut soigneusement nettoyée; on plaça deux bandelettes agglutinatlves , puis un plumasseau de ch;irpie enduite de cérat simple, puis enûn le bandage pour soutenir le scrotum.

Depuis ce moment, les pansemens furent renouvelés chaque jour de la même manière.

Le 18 décembre, un peu d'urine s'échappa encore par la plaie.

Le 19, la sonde qui était toujours restée dans la vessie depuis l'opération s'y trouva fortement retenue-, on parvint cependant i'i la retirer et l'on en plaça un autre. La légère pression que l'in-truusent exerça sur la plaie, en passant, ne parut troubler en rien les adhérences dé|fi formées, bien que cette opération fût sui\ie de beaucoup de douleur, à l'extrémité du pénis.

Le 20, écoulement Irès-âcre par la plaie, principalemeni par une pelMeouvertnrt placée sur le côté droit; excoriation considérable

Le 21 . le Bord gauche et supérieur du lambeau paraissait parfaitemenl réuni. L'urine qui. jusqu'il ce jour, avait été chargée dépaisses mucosités, et a\aitexhalé une odeur trèsdesagréable, prit un aspect lieaucoup plus noi mal, et devint hieulôt lout-îi fait naturelle. Le 22. les deux sului es .-upi ricures avaient uk-ere lou.le l'épaisseur de la (jcau

Le 23, les fils enlrelenanl trop d'irritation, on les coujia tous. La suppuration de la plaie ne passait que par le petit sinus qui s'était ouvert sur le côte droit. Le bord supérieur du lambeau était encore fort tpaissi.

Le 24 , la plaie parut moins irritée.

Le 25 elle 26, la plaie était en bonne voie; la peau devenait un peu plus mince; il s'était formé un petit clapier dans le point oii avait séjourné la suture supérieure.

Le 27, la sonde fut de nouveau retirée , et ou eu introduisit une autre.Celle-ci passa avec forJ? peu de difficulté ; plusieurs poils croissaient sur le lambeau de peau; l'écoulement continuait encore parle sinus. On tenta, pour l'arrêter, l'effet delà compression; dansée but, on tint les côtés du foyer rapprochés au moyen d'un gâteau de charpie fixé par un emplâtre agglutinatif.

Le 28, la compression avait complètement arrêté l'écoulemeut qui se faisait par le sinus. Le 2iî, le Su et le 31, la compression lut renouvelée; aucun écoulement ne se fit par le sinus. Cependant l'ouverture ne semblait pas parfaitement fermée; il sortait encore un peu de pus par l'extrémité de l'urètre Le hoi'd du lambeau devenait graduellementplus mince, à partir du point qui avait éprouvé le moins de torsion.

Le i" et le 2 janvier 1819, môme état. Le 3, on inlroduisii. une nouvelle sonde. Le i, le malade se leva ; légère irritation de l'urêlre ; une matière teinte de sang sort de ce canal.

Le 5, vive douleur et malaise extrême dans la vessie et le pénis, ces douleurs furent dissipées par l'administration d un purgalif sain. Une certaine quantité d'urine qui a passé par l'urètre sur les côlés de la sonde, n'a produit aucun effet sur la plaie. La même chose se renouvela chaque lOur à un degré plus ou moins considérable, jusqu'à ce que la sonde eût été retirée, le 13 du même mois, sau'^ qu'il en résultat aucun inconvénient appréciable.

Le 1 janvier, le malade se leva pendant trois ou qualre heures sans la sonde. Depuis ce jour, 1» SMude fut retirée tous les jours , maison ne permit pas encore au utalade d'uriner sans cet iu'itrument.

Du 15 au .31 janvier ou continua à retirer chaque soir la sonde pendant qucLiues heures; léger suinlementparla plaie.

Le l^' février, le malade eut, pendant que linslrument était hors de la vessie, une évacuation intestinale accompagnée de la sortie d'une quantité considérable d'urine par l'urètre; c'était la piemière fois depuis l'opération. Pas une goutte d'urine ne passa par la plaie; aucun accident ne résulta de cette évacualiou. Du 2 février au 2 mars, comme le lambeau de peau et les légumens voisins conservaient un a.spect irrité, et qu'il se faisait de temps en temps un li'ger écoulement de pus par la petite ouverture placée au côté droit de la plaie, on ne jnirca pas convenable de renouve er celle experiince La soude fui donc introduite deux luis par jour et laissée dans la vessie pendant la nu t. I

Le 3 mars , d'après l'avis de M. Cooper, le malade commen.a ît laisser passer son urine sans le secours d'aucun instrument , n'employant plus la sonde qu'une fois par jour, pour préTenir le retour d'un ancien rétrécissement

MALADIRS DKS VOIES ^;RI^AIRES.

de la partie inembriineiiso de l'urèlrequi avait duré pendant très long- temps.

Après le pronfiier eflort , l'nrinc sortait par un jet plus gros qu'elle ne l'avait fa il depuis plusieurs anndos. Une faible solution de sulfalede zinc fit bientôt disparaître l'aspect irrité des téguments.

Le 2mai, unebougieordinairefut substituée à la sonde de gomme élastique et introduite cbaquft jour jusqu'à la fin de septembre. Depuis ce temps il ne la passa qu'une fois tous les deux jours.

I.e ili oclobrc, M. H. était parfaitement rétabli.Le jet d'urine dc^enaitgraduellementplus plein et plus fort. Le pénis était un peu tiré en bas par la contracture des tégumens; et le petit clapier qui s'était formé h la partie supérieure du lambeau par l'action des ligatures avait disparu »

J'ai le plus grand espoir que cette opération servira à d'autres personnes. Depuis sept mois la plaie de M. H,, est restée parfaitement cicatrisée.

SUR