D'UN VOLUME CONSIDÉRABLE

[Lu à la Société médicale et chirurgicale de Londres, le 2% février 1821 \

De toutes les tumeurs, celles qui acquièrent le volume le plus considérable, ce sont les tumeurs graisseuses. Elles ne sont pas composées seulement de matière adipeuse , mais le tissu cellulaire lui-même est hypertrophié , et leur structure est la même , bien qu'elles soient un peu plus compactes , que celle du tissu cellulaire adipeux que l'on rencoutj-e dans les autres parties du corps.

Parmi les cas venus à ma connaissance, dans lesquels des tumeurs de ce genre , ayant acquis un volume considérable , ont été enlevées avec succès, il en est une qui pesait quatorze livres dix onces, dont fai fait l'ablation à l'hôpital de Guy, sur une malade nommée Smiths.

Une autre tumeur, enlevée par M. Cline, chez un malade nommé Ayres, pesait quinze livres.

M. Copeland a aussi fait à mistriss .... , de Tottenham, l'ablation d'une tumeur, du poids de vingt-deux livres , qui siégeait à la cuisse.

Mais le volume delà tumeur, dans le cas suivant, était de beaucoup plus considérable que dans aucun des cas qui précèdent.

Comme ces tumeurs se développent habituellement dans des parties du corps où il n'existe pas d'artères volumineuses, qu'elles sont ordinairement pendantes et d'une mobilité extrême , elles n'entraînent pas une opération aussi redoutable que certsiines tumeurs

moins volumineuses , mais qui sont ou d'une structure plus vasculaire, ou situées dans le voisinage de vaisseaux sanguins plus considérables. Cependant, la tumeur dont je vais rapporter l'histoire était située à l'abdomen , enveloppant l'ombilic et recouvrant cette portion de la ligne blanche, où l'on trouve souvent des hernies, et il était impossible d'être parfaitement sûr qu'elle ne renfermât pas une hernie épiploïque ; aussi , indépendamment des difficultés attachées à son volume, énorme, elle présentait, dans l'opération , plus de difficultés et de dangers que les autres tumeurs de ce genre.

Observation 538' — Nicolas Pearson , âgé de 57 ans, entra, le 26 septembre 1820, à l'hôpital de Guy, pour se faire enlever une tumeur volumineuse qui siégeait à la partie antérieure de l'abdomen. 11 me donna les reuseignemens suivans sur sa maladie.

A l'âge de dix sept ans environ , il avait aperçu une tumeur du volume d'un pois, qui était située à égale distance de l'ombilic et du cartilage xiphoïde. Cette tumeur n'était accompagnée d'aucune douleur, et ne le gênait en rien dans l'exercice de la profession de tailleur à laquelle il était livré à cette époque. Mais cette tumeur se développa d'une manière progressive, et, au bout de seize ans, son volume était égai à celui d'une tête d'enfant. Elle u'é-

l ail incommode qîio par son volume et par son poids. Cependant il n'était pas encore réduit à rirapossibilitc de travailler. La tumeur continua peu à peu à augmenter de volume, et, vingt-neuf ans aprijs son début , elle avait acquis des dimensions tellement considérables , qu'il était impropre à toute occupation lucrative, et qu'il était obligé de soutenir latumciH" avec un bandage passé autour du cou. Mais, même à cette période avancée, la tumeur n'était point douloureuse.

Vers la même époque, le malade fut pris d'une fièvre qui, suivant ses propres expressions, avait son siège dans la tumeur, A en juger par le récit de ce malade, on ne peut guère douter que la tumeur n'eût été le siège d'une inflamnaation suivie d'ulcération à sa superficie.

La tumeur conserva de la sensibilité , mais évidemment à un moindre degré que d'habitude ; car le malade, étant un jour assis devant le feu, se fit une brûlure à la surface de la tumeur, sans s'en apercevoir. Il s'écoula un long espace de temps avant qu'il fût complètement rétabli des suites de cet accident.

Dans cet état, et sans qu'il s'opérât aucun autre changement que celui qui résultait de l'augmentation graduelle de la tumeur, il supporta son affection pendant quarante années. La tumeur présentait alors les dimensions suivantes.

Sa plus grande circonférence avait une verge et un quart (environ trois pieds ) ; à sa portion rétrécie, elle avait dix-huit pouces de circuit. Lorsqu'il était assis, elle descendait jusqu'au niveau des genoux.

Cette tumeur avait fait des progrès très-rapides pendant les trois dernières années ; mais jusqu'au moment de son entrée à l'hôpital , il n'en éprouva d'autre inconvénient que celui qui naissait du fardeau qu'elle constituait. Toutefois, cet Inconvénient était assez grave pour qu'il fût dans l'impossibilité de gagper sa ■vie, et pour qu'il désirât l'extirpation de la tunïeui-. L'opération fut pratiquée le 13 octobre 1820 , à l'amphithéâtre de l'hôpital de Guy, de la manière suivante.

Le premier temps de l'opération consista à reporter la tumeur sur le côté droit du malade, et à inciser la peau et le tissu cellulaire à sa base. La tumeur fat alors suffisamment écartée des parties avec lesquelles elle était unie, pour qu'où pût s'assurer qu'elle ne renfermait point une hernie, et qu'elle n'avait aucune communication avec l'abdomen. Dans cette exploration, on reconnut qu'une portion considérable de la tumeur qui se continuait avec l'ombilic jouissait d'une plus grande sensibilité que le reste. Lorsqu'on eut constaté que cette portion n'était point une hernie, l'opération se réduisit à une simple dissection , pendant laquelle on appliqua des ligatures, les unes sur les veines qui étaient d'un volume considérable, et qui donnaient beaucoup de sang, les autres sur les artères qui offraient un calibre beaucoup moins considérable qu'on n'était en droit de s'y attendre, d'après le volume delà tumeur. Le malade ne perdit qu'une petite quantité de sang pendant l'opération.

La tumeur fut pesée immédiatement; elle pesait trente-sept livres dix onces, indépendamment du sang qu'elle avait laissé échapper.

A l'exception d'une légère douleur de tête , qui se manifesta le lendemain, cette opération ne fut suivie d'aucun symptôme grave. La plaie se cicatrisa en partie par première intention, mais surtout par le développement des bourgeons charnus. Au bout de huit jours , le malade était assez bien portant pour quitter le lit, et pour se promener dans la salle.

Afin de rechercher le rapport du poids de la tumeur à celui de la totalité du corps , mon élève , M. Babington , pesa le malade après sa guérison complète, et il trouva que la tumeur représentait plus du quart du poids total de cet homme. Si cette expérience avait été faite avant l'opération , le résultat obtenu eût été beaucoup plus satisfaisant.

La tumeur est conservée dans la collection anatomique de l'hôpital Saint-Thomas.

L'exostose consiste dans un développement anormal de matière osseuse, produisant généralement une tumeur circonscrite à la surface de l'os sur lequel elle a son siège.

Celte définition, bien qu'étant vraie h trèspeu d'exceptions près, n'est cependant pas rigoureusement applicable à toutes les périodes et à toutes les variétés de l'exostose. En effet, j'ai vu des cxostoses dans lesquelles, à leur première période, la matière osseuse n'avait pas encore été déposée, et au sein desquelles, d'a-

près ce que m'a démontré la dissection de certaines exostoses, la matière osseuse se serait déposée à une période plus avancée.

L'exostose peut affecter deux sièges différens : elle peut être ou pâriostaie ou médullaire.

Sous le nom ù'exostose pcriusiale je désigne une accumulation de matière osseuse située entre la surface externe de l'os cl la surface interne du périoste, et étroitement adhérente à ces deux surfaces.

Par le nom iVexostose médullaire , on doit en.

TTIMEtinS

tendre la pr<jsenoo d'un pvoduttscmblablc, entre la membrane médnllaire et le tissu spongieux des os.

Eu ('garda sa nature inlimc, l'cxosloso se divise en cxosluse carlilagincusc et en cxostosc fongueuse.

Par la première dénomination , cxostose cartilagineuse, j'ai l'intention d'exprimer la nature du milieu [nidus) dans lequel se fait le dépôt de matière osseuse.

Par la dénomination iïcxostose fongueuse, je veux désigner des tumeurs d'une texture plus molle que celle du cartilage, mais douées d'une consistance supérieure à celle des tumeurs fongueuses situées dans les autres parties du corps. Ces exostoses fongueuses contiennent des aiguilles {spicula) de matière osseuse ; elles sont en outre de nature cancéreuse (malignnnt) , et sont liées à une altération spéciale de la constitution et de l'appareil vasculaire.

En un lïiot, c'est, dans le tissu osseux, une maladie semblable i\ celle que Key à désignée sous le nom de fungus liématode , mais subissant ici dans sa structure des modifications qui dépendent de la texture de l'organe dans lequel elle a son point d'origine.

L'exostose vénérienne et le nodiis [ de la goutte), bien que reconnaissant des causes spéciales , rentrent dans la classe des exostoses cartilagineuses. Mais je ne m'arrêterai point à présent sur ce sujet qui doit faire partie d'un essai sur les maladies syphilitiques.

Siège DES EXOSTOSES.— Il est quelques os qui sont beaucoup plus fréquemment que les autres affectés d'exostose ; il n'en est cependant aucun qui ne puisse être le siège de cette maladie.

Aux os du crâne , on observe deux variétés d'exostoses.

Les lanes se forment entre la surface externe du crâne et le péricrâne : dans cette variété., la tumeur est extrêmement dure ; elle n'est généralement accompagnée que de peu de douleurs, et n'acquiert pas ordinairement des dimensions considérables.

Toutefois, je dois direque sir Everard Home a fait dernièrement, à Ihôpital St-Georges , l'ablation d'une tumeur très-volumineuse , située sur le crâne, et qui était osseuse à sa base.

J'ai vu un cas dans lequel il existait , sur un même frontal, quatre de ces tumeurs dont trois étaient d'un volume peu considérable, tandis que la quatrième était plus volumineuse que les autres.

L'autre variété d'exostoses du crâne renferme les exostoses fongueuses; ces dernières y naissent de la substance diploïque ; elles présentent une consistance beaucoup moindre que les premières , et possèdent une vascularité beaucoup plus grande. Elles sont de nature cancéreuse , peuvent dans lenr progrès se faire jour à travers la table interr e , déterminer l'altération de la dure-raère, et par suite de

la compression exercée sur lorerveau, enlraîniM- dans cet organe des troubles fonctionnels capables de causer la mort.

L'exostose survient fréquemment aux os de la face.

Obseruaiioii 539'. — Nous possédons dans la collection anatomique de l'hôpital St-Thomas la tête d'une marchande de poisson qui mourut dans cet hôpital et qui avait été remarquée (même dans Billingsgate) par son aspect hideux. Au-dessous des orbites existaient â la partie antérieure des joues deux saillies volumineuses , entre lesquelles le nez était comme enseveli. Il y avait occlusion des narines, et les yeux proéminaient considérablement hors de leurs orbites. Cette femme, ayant été prise d'une attaque qui sembla de nature apoplectique, fut amenée dans cet état à l'hôpital St-Thomas, où elle expira presqu'immédiatement après son entrée.

autopsie. — A l'examen de la tête , je trouvai que l'a tumeur des joues était due à une double exostose qui avait son siège sur chacun des deux sinus maxillaires.

Ces exostoses s'étaient développées aussi du côté de l'orbite, ce qui avait déterminé l'exophthalmie. L'exostose du côté gauche pénétrait dans le crâne; elle s'y était fait jour, h travers la portion orbitaire du frontal , et avait exercé sur le cerveau une compression par suite de laquelle les vaisseaux de cet organe soumis à une cause d'excitation très-vive avaient donné lieu à l'apoplexie qui nt périr la malade.

La maladie qui nous occupe a souvent pour siège le bord alvéolaire de la mâchoire supérieure et celui de la mâchoire inférieure. J'ai à présent, à l'hôpital de Guy, un cas d'exostose du maxillaire inférieur, dans lequel la tumeur a pris son origine dans la membrane médullaire et dans le tissu spongieux de l'os. La malade est une jeune ûlle sur laquelle j'ai pratiqué une opération qui sera bientôt rapportée avet.' détails.

11 y a dans la collection de l'hôpital St-Thomas, une exostose spongieuse d'un volume considérable. Je ne possède point l'histoire de la maladie; seulement j'ai appris de M. Cline qu'elle s'était développée sur l'os maxillaire inférieur.

Une femme, nommée Williams , qui maintenant est sortie de l'hôpital de Guy, et dont l'histoire sera donnée plus loin avec détails, portait une exostose fongueuse qui naissaitde la symphyse, fournissait deux prolongemens livides sur la saillie alvéolaire des dents incisives, et donnait lieu à une tumeur fongueuse d'un grand volume siégeant sur le menton.

M. Waring, chirurgien à St-Mary-Cray, me pria de voir un enfant qui portait à la mâchoire une tumeur semblable, qui a acquis depuis un volume énorme.

Enfin , j'ai vu , avec Sir Charles Blicke , un cas du même genre, dans lequel la tumeur

f[ni naissait de enlevée avec succès

l'os uiaxillaifc supéiiear , fut à-fait immobile, et semblait eu foncée eatrel iccès à l'aide de l'instrument côtes : je priai qu'on me prévînt à l'énoai ,'i de l'application dn cautère actuel qui avait été conseillé par Sir Charles

époque

tranchant, suivi de l'application dn cautère où succomberait cette malade. Je supposais

d'après l'état d'épuisement dans lequel e1^

Bliche.

Si l'on en excepte l'ossification du ligament qui recouvre les substances intervertébrales, ~ ossification qui détruit , chez les sujets "âgés , toute flexibilité du rachis, et forme parfois une saillie considérable en avant, on ne rencontre que rarement des exostoses sur la colonne vertébrale.

Chez le docteur Moncey, praticien de Chelsea, qui mourut à un âge très-avancé, les substances intervertébrales étaient recouvertes de matière osseuse, s'élevant en masses consi

était, que sa mort ne devait pas être bienéloiguée. Je me proposais de faire l'examen du cadavre. Mais, plus tard, j'appris qu'elle avait succombé , et il ne me fut pas possible de faire 1 examen que j'avais projeté.

Nous possédons, dans la collection de l'hôl pital St-Tfaomas, une exostose très-volumineu^e srtuée entre deux côtes, et qui semble avoir fait partie d'une tumeur volumineuse placée dans l'intervalle des deux os.

L' exostose de la clavicule, si toutefois nous en exceptons le gonflement vénérien de cet os est extrêmement rare. Je ne me rappelle pas

dérables. Peut-être, cependant, ai- je tort de non plus d'avoir vu un seul exemple d'exostose

mentionner ici ces altérations; car ce ne à l'omoplate.

sont pas de véritables exostoses, mais seule- J ai rencontré , sur l'humérus, une tumeur

ment des ossifications naturelles , ayant , dans osseuse qxi siégeait au niveau de l'insertion du

la cause qui leur donne naissance , de l'ana- deltoïde. Elle avait à peu près le volume et la

forme de l'extrémité du doigt. Comme elle n'entraînait aucun inconvénient et qu'elle n'éprouvait pas d'accroissement ultérieur, je ne prescrivis aucun traitement.

Mous possédons aussi , dans la collection de

, l'hôpital St- Thomas, une exostose de l'hu-

èptièîiïe vertébrale cervicale, et peut-être de mérus, d'un volume considérable, et occupant

ces deux vertèbres à la fois. Le sujet chez lequel toute la circonférence de l'os. Sur cette pièce,

j'ai observé cette exostose était une femme qui le périoste paraissait avoir subi des altérations

entra à l'hôpital de Guy, n'ayant de pulsations dans presque toute son étendue ; car toute la

rtérielles ni au coude ni au poignet. La surface de l'humérus était extrêmement irrégu-

logie avec les productions'calcaires qui se forment dans les gros vaisseaux, chez les vieillards.

Oèservafton 540'.— Toutefois, j'airencontré un cas d'exotsose naissant; de la sixième ou de la

main avait une couleur violacée , restait toujours froide et engourdie, bien qu'elle fût trôsdoviloureuse, et présentait quelques taches gangreneuses à sa surface.

En examinant la partie supérieure du bras , on trouva que cetétat provenait de l'existence d'une saillie qui, de la dernière vertèbre cervicale, se portait vers la clavicule, et exerçait une compression sur l'artère sous-clavière. Pendant le séjour de la malade à l'hôpital, on parvint, au moyen des frictions et des bains chauds, à rendre, en grande partie, leur température naturelle au bras et à la main ; tout accroissement ultérieur dans la tumeur paraissait suspendu; et, à l'époque où la malade sortit de l'hôpital, l'état du membre s'était amélioré ; néanmoins le pouls n'était pas revenu au poignet.

Les os innominés sont quelquefois aussi le siège d'exostoses qui se rencontrent principalement à la symphyse sacro-iliaque , où elles sont plus fréquentes que dans toute autre partie de ces os. Boyer rapporte un cas d'exostose qui naissait du pubis, déterminait une rétention d'urine , s'opposait à l'introduction de la sonde et amena ainsi la mort du malade. L'exostose siège quelquefois aux côtes.

Observation Sûr. —J'ai été consulté par une dame pour une tumeur volumineuse, qui lui causait parfois des douleurs très-vives , et qui siégeait immédiatement en arrière du sein droit. La tumeur était extrêmement dure, tout-

Hère. A côté de cette pièce , s'en trouve une autre présentant une énorme exostose qui occupait toute la moitié supérieure de l'humérus, excepté la portion de la tête de l'os qui est revêtue de cartilage, laquelle n'offre aucune altération. Les détails relatifs à ce fait seront exposés plus lard.

Il existe encore, dans la même collection, un autre humérus, dont le tissu compacte a subi une exj)ansion considérable. Le périoste y est épaissi ; et, à la place du tissu spongieux, existent plusieurs kystes bydatiques qui ont déterminé le gonflement de l'os, aussi bien que l'accroissement de ses cavités intérieures. Le cubitus est très-rarement atteint d'exostoses ; il faut en excepter cependant sa partie inférieure, pi'ès du poignet, où j'ai observé, sur le sujet vivant, quelques exemples de gonflemens osseux.

Nous possédons une excellente préparation d'une exostose énorme, provenant du radius, et qui avait déterminé l'ulcération et la destruction des tégumeus, de telle sorte que sa surface s'était trouvée mise à nu. Cette pièce avait été recueillie à l'hôpital Saint-Thomas, où l'on avait pratiqué, sur ce malade, l'amputation du bras.

Nous avons encore un exemple rare d'exostose très-volumineuse des os métacarpiens.La section pratiquée sur cette pièce fait parfaitement bien reconnaître la texture intime de celte exostose.

Un jeune homme de mes amis porte au md-

tacarpien du cinquième doigt uiio «'xosloso qui est, sans aucun doute, l'e lie I. d'un coup reçu sur cet os.

Deux fois j'ai fait l'ablation d'exostoses dé- \eloppecs sur la deuxi<>me phalange des doigts; une portion considérable de ces exostoses était encore cartilagineuse; mais à leur base elles étaient osseuses. Dans un des cas, la première opération n'ayant pas eu de succès, ime seconde opération devint nécessaire.

De tous les os du squelette, celui qui est le plus fréquemment le siège de l'exostose, c'est le fémur. J'ai vu un cas dans lequel une exostose naissant de la partie supérieure du fémur, au niveau du grand trochanler, s'élevait en formant une masse énorme, jusque dans la région de l'aine et contre l'os iliaque.

Nous possédons une autre' pièce où l'on voit l'exostose occuper la totalité du fémur, depuis un peu au-dessous des trochanters jusqu'aux condyles, et former une masse considérable ou plutôt des masses de matière osseuse.

Dans quelques autres préparations, l'exostose est principalement périostale ; l'écorce compacte de l'os primitif n'est pas encore résorbée.

Dans d'autres pièces, cette écorce a été détruite par portions.

Nous possédons aussi quelques exemples de petites tumeurs développées entre l'os et le périoste, et s'élevant dans la direction du triceps fémoral; une des meilleures de ces pièces m'a été donnée par M. Dodds, fils du chirurgien de l'hôpital d'Haslar.

Après le fémur, c'est le tibia qui est de tous les os le plus fréquemment affecté de ce genre d'exostoses périoslales. Leur siège principal est à l'insertion des muscles couturier et droit interne; et, dans quelques cas, au ligament rotulien et à son tubercule d'insertion.

Nous avons, au musée de l'hôpital Saint-Thomas, plusieurs cas de ce genre, et en particulier un dans lequel l'os formait une vaste cavité entourée d'une forte enveloppe osseuse, semblable à celle que j'ai mentionnée pour la mâchoire inférieure. Dans un autre, l'os s'était épanoui en une large boîte spongieuse. Nous possédons encore un exemple d'exostose qui s'était développée à la surface de la tôte du tibia, et qui, je crois, était de nature fongueuse.

J'ai vu dernièrement une exostose qui naissait de la partie antérieure du tibia, immédiatement au-dessus du coude-pied, en sorte qu'elle commençait à mettre obstacle au mouvement de flexion du pied sur la jambe.

Observation 5Z|2°.— Un homme fut reçu à l'hôpital de Guy, dans le service de M. Forsler, pour une tumeur volumineuse située à la partie supérieure du tibia, qui paraissait molle et cédait sous le doigt , qui donnait, en un mot, l'impression d'une exostose fongoide. M. Forster prescrivit l'application d'emplâtres aggl-u-

ruMKlU.s. .VJ7

tinatil's, sous rinllucnce dcs([ucls le voliiriK! de la tum(tur diminua tellement, que le malade sortit (le l'hôpital, ctsc borna àcontinucr l'emploi des moyens qu'on avait mis en usage dans cet établissement, et qu'il croyait propres à. achevei' sa guérison.

Au bout de quelques semaines, il revint avec un accroissement considérable de la tumeur, et fut placé dans le service de M. Lucas, qui, ayant fait une incision sur la tumeur, en fit sortir plusieurs hydatidcs ayant la forme globuleuse que présentent ordinairement ces productions.

L'intensité des symptômes généraux et la mortification des tégumens qui recouvraient la tumeur nécessitèrent l'amputation.

Une incision ayant été faite dans la tumeur, après l'amputation, on trouva au sein de l'os un vaste nid d'hydatides. La partie sur laquelle existait la cavité osseuse ayant été soumise à l'action de l'eau bouillante, ou ti'ouva une fracture du tibia, qui avait été probablement produite par cette maladie, car le sujet n'avait rien dit qui eût pu en faire soupçonner l'existence. Cette fracture s'était consolidée, mais d'une manière irrégulière.

Le péroné est aussi susceptible d'acquérir un développement morbide, quelquefois à son extrémité supérieure, mais plus souvent à son extrémité inférieure, dans le point où elle est unie au tibia parmi ligament.

Les métatarsiens sont aussi, de temps à au. tre, lo siège d'exostoses. J'ai vu un cas où l'on fut obligé de pratiquer l'amputation partielle du pied, pour un gonflement de l'extrémité phalangienne des métatarsiens.

J'ai rencontré dans ma pratique deux cas dans lesquels une exostose s'était développée sous l'ongle du gros orteil, au-delà duquel elle faisait une saillie considérable. Dans l'un de ces cas, elle déterminait tant de douleurs et tant de gène à la dame chez laquelle elle s'était formée, que je fus obligé d'en pratiquer l'ablation, ce qui fut fait facilement à l'aide d'une scie.

Observation TiZiS'. — Dans le dictionnaire de chirurgie de Samuel Cooper, se trouve mentionné le cas (rapporté par Abernethy dans ses leçons ) d'un enfant qui offrait une prédisposition si extraordinaire aux exostoses ou à des dépositions exubérantes de matière calcaire, qu'un coup très-léger sur im os quelconque sufïïsait pour déterminer la formation d'une saillie osseuse. Le ligament cervical était ossifié et s'opposait aux mouvemens du cou. Les bords de l'aisselle étaient également ossifiés; en sorte que l'enfant était comme complètement garotté. Indépendamment de ces ossifications, l'enfant présentait encore des exostoses nombreuses dans les diverses parties du corps. r

EXOSTOSE MÉDULLAIRE FONGUEUSE.

L'objet principal de ce me'moire était de dé- Plusieurs semaines se passent au milieu des crire l'exostosc cartilagineuse simple, et de symptômes qui viennent d'être indiqués, et les faire connaître les opérations qui peuvent être bosselures finissent par s'ulcérer. Tant que la faites pour sou ablation. Mais dans l'examen peau est seule intéressée dans l'ulcération, la anatomico- pathologique des exostoses, j'ai plaie sécrète du pus; mais lorsque la tumeur trouvé des différences dont il m'a semblé elle-même est mise à nu, elle laisse écouler nécessaire de donner l'exposé , afin d'em- une sérosité sanguinolente. Il se forme un pêcher que des opérations, qui resteraient fongus qui saigne parfois, et, dans certains infailliblement sans succès, ne soient entre- cas, d'une manière abondante. Et ainsi que prises. cela s'observe ordinairement dans la mala-

Je commencerai, en conséquence, par trai- die fongueuse, le sang ne se coagule que ter de l'exostose fongueuse de la membrane d'une manière imparfaite, et il s'en sépare médullaire. une abondante quantité de sérum. L'écoule-

Cette espèce d'esostose s'accompagne des ment du sang amène un peu de diminution symptômes suivans : La maladie débute par dans la douleur; mais le soulagement n'est que tme tuméfaction générale du membre dans la de peu de durée , et ne va pas au - delà de quelpartie correspondant au siège de l'exostose. ques heures.

Cette tuméfaction se propage, dans une grande Le fongus fait une saillie énorme; la peau étendue, aiix environs du point malade. Les prête à un degré considérable, et il s'y forme sujets chez lesquels se développe ce genre à la longue des escharres , par l'élimination d'exostose sont généralement peu avancés en desquelles des portions considérables de la âge. J'en ai cependant observé un cas chez un tumeur sont emportées; ce qui amène dans sujet qui avait 50 ans. le volume de celle-ci une diminution telle,

Les progrès de la maladie s'effectuent d'une qu'on est conduit à espérer que son entière manière extrêmement progressive. Lors même destruction aura lieu par la gangrène; mais que le gonflement a acquis un volume consi- cet espoir, quand la maladie fongoïde a sou dérable, bien que la motilité du membre en siège dans le tissu osseux, je ne l'ai jamais vu éprouve quelque diminution, il n'existe ce- se réaliser.

pendant point encore de douleur, et le malade La surface du fongus laisse généralement n'est point privé de l'usage de son membre. échapper une grande quantité de sérosité, qui, Quand cette affection détermine de la don- de temps en temps , est teinte de sang , et qui leur, celle-ci est d'un caractère obtus et se imbibe, en quelques heures, une grande quanpropage ti-ès-loin, suivant le trajet des os et des tité de compresses.

nerfs; mais elle devient extrêmement aigué Les hémorrhagies, l'abondant écoulement de toutes les fois que, par suite du développement sérosité fourni par la tumeur, et, plus encore de 1 a tumeur, un nerf éprouve des tiraillemeus, que tout cela, l'état de fièvre et d'irritation ainsi qu'on l'observe dans l'exostose du fémuz-, générales , épuisent à la fois la constitution du loi'sque celte tumeur exerce une compression sujet; mais la mort, amenée par l'influence de sur le nerf sciatlque. ces causes réunies , peut ne venir qu'au bout

La santé générale est altérée chez les indi- de deux années : chez quelques iudividus , la vidus atteints de ce genre d'exostoses. La pâ leur, la débilité, l'altération des fonctions in testinales en marquent les premières périodes;

durée de la maladie est même beaucoup plus considérable, et peut aller de sept à dix ans. Souvent on voit, dans cette maladie , des tu-

et lorsque la maladie est confirmée, on observe meurs du môme genre se développer dans la teinte jaune de la face. Le membre acquiert d'autres parties du corps , pendant les progrès à la longue un volume énorme au niveau delà de l'affcetion primitive; on voit aussi, après partie malade, la peau conservant néanmoins l'amputation du membre malade, une affecsa couleur naturelle. La tuméfaction offre de tion analogue prendre naissance dans des orla dureté dans quelques points; mais dans ganes essentiels à la vie. d'autres points, elle est élastique, et cède à la

pression du doigt, de manière à doiuier l'idée d'un liquide placé au-dessous ; mais si l'on pratique une ouverture, il ne sort aucun autre liquide que du sang.

La surface de la tumeur ne tarde pas à deve -

Anatomie pathologique. — C'est dans la membrane médullaire , au sein du tissu spongieux , que cette affection a son point de départ. Si , après avoir fait au membre malade une incision circulaire, on examine l'état des parties,

nir bosselée, et les bosselures qu'elle présente voici ce qu'on observe :

sont sensibles au toucher; fréquemment môme 1° On trouve la peau dans son état naturel ,

elles offrent une légère inflammation à leur excepté sur les points où elle est soulevée par

surface. les bosselures, qui forment de petites nodosi-

A cet état, succède delà fièvre; le sommeil est tés à la surface de la tumeur. Dans un cas, où

interrompu; l'appétit se dérange, et les fonc- l'ulcération s'était établie, j'ai trouvé qu'elle

lions ii»lestiualcs souL sujettes h de.grauclcs ir- pénétrait, h travers toute l'épaisseur de la tu-

x-égularités. ' meur, jusqu'à l'os.

2" Les muscles sont écarlés de la surface de battre la lésion locale, mais, encore h opérer

l'os primitif , à une distance de trois à (|uatre nue modification dans la constitution du ma-

pouces, et forment ime couche très-mince sur lade. Mais quand de profondes altérations de

la lumeui'. stiucturc se sont établies, et que la partie a

3° Les gros vaisseaux sanguins, aussi bien acquis un accroissement considérable de voque les muscles , sont refoulés vers la superfi- lume , les agons thérapeutiques sont tout à fait cie du membre. Nous possédons, à l'hôpital de impuissans à ramener la partie à son état nor- Guy, une pièce sur laquelle les artères ont été mal et à prévenir sa tendance vers une terinjectées, et qui offre un exemple curieux de miuaison funeste, la déviation que subissent leii vaisseaux. Au début d'une maladie profondément si-

ll" Les nerfs sont éloignés, de la même ma- tuée dans les os, la meilleure médication, au-

nière , de leur situation habituelle. tant du moins que j'ai pu l'observer , consiste

5° Au-dessous des muscles, se présente le dans l'emploi de l'oxymuriate de mercure, à

périoste décollé de la surface de l'os, dans petites doses , administré soit dans une décoc-

unc étendue variable, qui s'élève à deux ou tion de salsepareille composée, soit concur-

trois pouces dans quelques parties de la tu- remment avec l'emploi de cette décoction,

meur. Cette préparation mercurielle, en rétablissant

On découvre ensuite la tumeur composée de les sécrétions normales de l'économie, et la masses lobuleuses, variables dans leur cou- salsepareille, en diminuant l'état d'irritabileur, dans leur consistance et dans leur com- lité, peuvent rétablir la santé générale, conposition intime. Dans quelques points, on jurer dans son début une maladie, qui, sans trouve une substance jaune comme de la ces moyens, deviendrait formidable, et prégraisse; dans d'autres points, une substance venir le développement de tumeurs semblables analogue, dans son aspect, à la substance du dans d'autres parties du corps, cerveau; ailleurs , ce sont des masses de sang Quant au traitement local, il consiste dans coagulé , dans l'intervalle desquelles existe de des applications de sangsues, s'il y a de la douta sérosité. Dans quelques parties, ou tj'ouve leur, dans l'usage des vésicatoires, dont on a une substance blanche, d'une fermeté presque soin d'entretenir la suppuration au moyeu de égale à celle du cartilage, mais généx'alement parties égales d'onguent mercuriel et d'ond'une apparence plus spongieuse , et contenant guent de sabine.

dans sou intérieur des pointes osseuses. Le Néanmoins, quand bien même la maladie ne

tissu compacte de l'os est lui-même dé- céderait pas devant l'emploi de ces moyens ,

truit par résorption dans quelques points ; ils auraient toujours l'avantage de mettre le

dans d'autres , 11 est seulement plus mince malade dans des conditions beaucoup plus fa-

qu'à l'état normal; dans quelques cas, il a subi vorables îpour l'amputation ou l'excision , qui

une expansion considérable ; dans d'autres , il alors serait la seule ressource,

n'a été détruit par résorption que sur un des Voulant savoir quel pourrait être le résultat

côtés, par suite de la pressiou exercée par la tu- delà suspension de l'arrivée du sang dans ces

meur. tumeurs fongueuses, j'ai pratiqué la ligature

Dans les cas oh des granulations fongueuses des artères qui se rendent à la partie malade, s'élèvent de la membrane médullaire, elles Mon collègue, M. Lucas , a fait aussi, lui, une sont extrêmement vasculaires, d'ui^e texture tentative semblable; mais le résultat obtenu très-molle, fournissent une sécrétion abou- dans les deux cas a montré que ces tentatives dante, et pullulent assez pour s'élever de la étaient impuissantes. Elles ne seront mentioncavité de l'os à une hauteur considérable au- nées ici que pour détourner d'autres chirurdessus du niveau de la peau. giens de l'idée d'y recourir de nouveau.

Etiologie, — Ou ue sait rien de certain sur les causes de l'exostose médullaire fongueuse. Dans quelques cas, elle est attribuée à un coup ; dans d'autres , à une chute faite d'une grande hauteur. L'une ou l'autre de ces causes peut donner naissance à cette maladie , en amenant un trouble dans l'action moléculaire du tissu de l'os.

J'ai vu cette affection se développer à la mâchoire inférieure, à la suite de l'avulsion d'une dent.

Mais lorsque l'exostose est de nature fongueuse, elle suppose un vice général de la constitution, qui donne naissance au mouvement moléculaire anormal qui succède à la violence extéiieure.

Traitement. — Dans le traitement de cette affection , nous u'avous pas seulemeat à com-

Observation 545°.— Une femme, âgée de vingt ans , se présenta à l'hôpital de Guy avec une tumeur volumineuse naissant sur l'extrémité inférieure du radius. Comme cette tumeur résistait également au traitement local et à tous les moyens internes que je pouvais employer, et que, d'un autre côté, la malade refusait formellement de se soumettre à l'amputation , je lui proposai de courir les chances qua pourrait offrir l'interruption du cours du sang dans la tumeur, par la ligature de l'artère brachiale, lui donnant l'assurance que cette opération , alors même qu'elle n'aurait pas da résultats favorables , n'entraînerait aucun effet fâcheux. La malade accueillit cette proposition sans difliculté.

Quelques jours après qu'elle eut étépratiquéc, une escharre se forma à la surface du fongus, ce qui amena une diminution considérable de

la tumeur. Mais la circulalion s'étant rétablie C'est sut- l'amputation , après qu'où a eu reavec énergie par k's anastoaioses, la nature cours aux moyens généraux, et sur la conlicancéreuse primilive tle la tumeur se trahit luiation de ces moyens après l'opération, qu'on de nouveau : Je fongus reprit, à peu de chose jieut fonder le principal espoir de salut; car près, son volume primitif, et, au bout de l'amputation seule ne peut avoir pour résultat quelques mois, fit périr la malade qui refusa que de retarder la terminaison funeste. Néantoujours de se soumettre à l'amputation. L'o- moins, le cas suivant permet d'espérer quelpération, qui avait été pratiquée dans l'espoir que succès d'une opération que j'ai déjà prod'amcner de l'amélioralion, n'exerça qu'une posée à la malade, et à laquelle celle-ci a proinfluence très-passagère sur le volnme de la mis de se soumettre, tumeur ,el ne parut avoir ni hâté, ni retardé

la mort de la malade.

Observation 545°. — Je n'ai conservé , sur ce cas , que les renseignemens suivans que jai trouvés dans mes notes :

Le malade avait à la jambe une tumeur fongueuse considérable, qui n'était pas ulcérée.

Observation 5il6°. — Williams, âgée de 32 ans, est venue fréquemment à la consultation de riiôpital de Guy, pendant l'été de cette année. Elle portait;» la mâchoire inférieure une exostose fongueuse , qui formait une saillie volumineuse au menton. La tumeur avait débuté six ans auparavant par l'ébranlement des Il ne voulut pas consentira l'amputation, mais dents, suivi de leur chute. Il s'était alors élevé il accepta la pi'opcsilion qui lui fut faite dese des cavités alvéolaires, des végétations fon-

soumeltre â la ligature de l'artère fémorale; ce qui fut fait par M. Lucas, le 8 juillet ISliU.

La mesure du membre prise au moment de l'opération était de vingt-deux pouces; et, dans les quatre jours qui suivirent , le volume

s'était élevé à vingt- quatre pouces. La surface tombèrent encore.

gueuses d"une couleur rouge violacée , qui, au bout de quelque temps, se gangrenèrent et furent éliminées; puis la gencive se cicatrisa.

Alors la mâchoire commença à se tuméfier ; les fongus reparurent au bout de deux ans, et

du membre fut frappée de gangrène dans la partie sur laquelle il reposait.

Le 15 juillet , l'amputation fut pratiquée audessus du genou, mais au-dessous du point dans lequel avait été faite la ligature de l'artère. Cependant, lorsque, dans l'amputation, on examina l'artère fémorale divisée, on en vit sortir du sang par jet , après que le tourniquet eut été lâché ; telle était même la force du jet, que le malade aurait pu périr d'hémorrhagie dans un court espace de temps. L'artère battait légèrement lorsque la ligature fut appliquée sur elle.

Celle circonstance montre avec quelle facilité le cours du sang se rétablit par les anastomoses, puisqu'il n'y avait eu qu'une semaine d'intervalle entre les deux opérations

A cette époque , on pouvait faire pénétrer une sonde au travers de l'os maxillaire , de la cavité alvéolaire jusqu'au sommet du menton.

Une tumeur volumineuse commença dèslors à se former au niveau de la symphyse et s'accrut graduellement sans s'accompagner de beaucoup de douleur; elle était seulement le siège d éjancemens.

Il y a cinq semaines que la peau s'est ulcérée au menton. Le fougus fait maintenant saillie en avant, par cette ulcération , et deux saillies rouges et violocées apparaissent sur la gencive. Cette femme était d'une constitution grêle pendant sa jeunesse; elle était toujours constipée; et cependant elle avait nourri deux fois

On ne peut déduire des deux cas précédons depuis l'apparition de la tumeur, et avait mis

que l'affection fongueuse ne cède point au au monde des enfans bien porlans.

moyen qui consiste à dévier le courantsanguin Comme, chez cette malade, l'affection ne

de son principal conduit pour le forcer à pas- s'est pas propagée, -que les ganglions absor-

ser dans les arlères'plus petites. L'énergie de bans sont exempts d'altération, et qu'il n'existe

la circulation est momentanément diminuée, aucune lésion des viscères essentiels à la vie ,

mais l'action vasculaire spéciale qui préside à j'ai proposé â la malade de lui amputer une

la maladie n'est jamais suspendue. portion de la mâchoire inférieure.

EXOSTOSE MÉDULLAIRE CARTILAGINEUSE.

Celle variété d'exostose„qui a sou siège dans le tissu spongieux de l'os, et qui a pour cause un état pathologique de la membrane médullaire, didère beaucoup, dans son aspect et dans sa nature , de l'exostose fongueuse de la même membrane.

Dans cette alléclion, l'enveloppe compacte de^'os subit une expansion considérable, ou plutôt l'écorce primitive de l'os se détruit par résorption et se trouve remplacéeparuneécorce de nouvelle formation. Dans la cavité osseuse

ainsi produite, se forme une masse cartilagineuse, élastique, ferme, fibreuse, et d'un volume considérable.

Dans son début, celte exostose n'a aucune tendance â prendre un caractère de mauvaise nature.

Cette affection reconnaît pour cause essentielle une intlammalion de nature simple , survenue chez un sujet dont la constitution n'est pas viciée. Mais comme l'irritation agit avec une grande lenteur, elle détermine une

maladie qui jette de profondes racines dans les tissus altérés.

Je ne puis mieux faire connaître l'histoire de celte affection qu'en rapportant les cas suivons.

Observation oUl". — Sarah Duhvich, âgée de 13 ans, entra à l'hôpital de Guy, en 1812, ayant une tumeur osseuse d'un grand volume au menton. Cette tumeur avait débute, un an auparavant, à la mâchoire inférieure, sous la forme d'une petite lumcur, ayant sou siège sur la gencive. Dans le début de la maladie, il n'y avait point de douleur.

Lorsque Sarah entra à l'hôpital, la partie supérieure do la tumeur était globuleuse et occupait la totalité delà joue gauche; mais, audessous des tégumens , elle était irrégulière. Elle faisait saillie au-dessous de la mâchoire et s'étendait irrégulièrement depuis la dent cuspidée de l'os maxillaire inférieur du côté droit, jusqu'au-dessous de la langue, qu'elle repoussait vers l'angle de la branche droite de l'os maxillaire. Par conséquent , elle rendait l'articulation des sons difiicile et peu distincte.

A sa partie interne, la tumeur était très-irrégulière et très-dure; elle s'était ulcérée superficiellement, par suite de la pression exercée, pendant les six derniers mois, par les dents de l'os maxillaire supérieur du côté gauche. Il ne s'était formé, dans cette ulcération, aucune végétation fongueuse.

Extérieurement, la tumeur atteignait le menton en avant, s'étendait en haut sur le côté de la narine gauche, s'élevait jusqu'au rebord de

partie la plus antérieure une étendue de quatre pouces. La circonféreiire de la tumeur était de seize poucrs. et, après la mort, moins de la moitié de la luuieiir dépouillée dos tégumens avait se|)t pouces et demi.

Celte tumeur avait litii par refouler l'épiglottesur l'ouverture supérieure du larynx, au point d'amener une dyspnée qui finit par causer la mort.

Examen de la tumeur après la mort. — La tumeur tirait son origine du côté interne de la symphyse et du côté interne de la mâchoire inférieure, en arrière, dans une étendue de plus de trois pouces , remplissant l'espace qu'occupe ordinairement la langue.

La langue était refoulée à droite dans le pharynx, et logée dans une excavation située entre l'angle de la mâchoire et la tumeur, et s'étendant seulemeut jusqu'à la dent molaire. Elle avait une forme complètement arrondie: l'épiglotte était abaissée sur la glotte , de manière à gêner considérablement le passage de l'air.

La tumeur avait son point de départ dans la membrane médullaire située à l'intérieur du tissu aréolaire de l'os. Elle se composait d'un tissu cartilagineux, mélangé à des pointes osseuses [spicula] ; mais, à sa surface, elle était constituée principalement par une substance blanche, fibreuse, élastique, ressemblant au tissu ligamenteux-élastique.

La croûte compacte de l'os avait été entièrement résorbée. Les éminences alvéolaires avaient subi une dilatation considérable et

l'orbite , décrivait une ligne courbe au-devant étaient hérissées de pointes osseuses, de l'oreille, et avait à peu près la moitié du La surface extérieure de l'os présentait des

volume de la tête. trous nombreux. Les dents incisives étaient

Dans quelques points, la peau qui recouvrait déjetées en avant et les molaires en dehors.

la tumeur était légèrement rouge, et l'on voyait çà et là des veines considérables qui rampaient à la surface de la tumeur.

Pendant cinq ou six mois, la malade avait éprouvé de violentes douleurs dans le côté gauche de la tète, et une suppuration s'était établie dans l'oreille droite. La mastication était extrêmement difficile et douloureuse, à cause de la pression que les dents de la mâchoire opposée exerçaient sur la tumeur. Du côté gauche, le maxillaire .supérieur et les dents qu'il supporte étaient repoussés du côté opposé à celui qu'occupait la tumeur, par suite de la pression qu'elle exerçait sur ces parties. L'appétit s'était conservé, mais la malade avait un aspect extrêmement chétif. Elle affirmait néanmoins que toujours ta santé avait été bonne. Avant l'apparition de la tumeur, elle avait été sujette à des maux de dents qui avaient leur siège dans les deux molaires de la mâchoire inférieure, et qui avaient duré sans interruption pendant deux ou troi^ mois.

La tumeur continua à s'accroître jusqu'à ce qu'elle eût acquis un volume énorme , ayant d'un côté à l'autre un diamètre de cinq pouces , et ayant depuis les incisives jusqu'à sa

Le trou qui donne passage au nerf dentaire inférieur pouvait admettre l'extrémité du doigt , tant il était agrandi.

L'apophyse condyloîdienne, au lieu d'être dirigée de bas en haut, était renversée en arrière, par suite de l'alongement de la mâchoire.

Observation 5'48'' — Elisabeth Hall , âgée de 19 ans, entra à l'hôpital de Guy, le 5 novembre 1817. Elle rapporta que trois ans auparavant, un jour où elle mangeait une croûte de pain, elle entendit distinctement quelque chose craquer, et éprouva en même temps une douleur dans le côté droit de la mâchoire inférieure. La sensation qu'elle éprouva ne lui sembla point provenir d'une dent. Peu de temps après, il se développa, vers la partie moyenne de la mâchoire, du même côté, une petite tumeur immobile, qui depuis s'est accrue graduellement. Avant cette époque, elle avait une dent cariée qui fut extraite deux ans environ après l'apparition de la tumeur, sans qu'il en résultât aucun effet appréciable, soit sur la douleur, soit sur les progrès de la tumeur.

Lorsque la malade entra à l'hôpital, la tumeur occupait toute la longueur de la bran-

TUMECRS.

che de l'os maxillaire , sur laquelle elle s'était développée, depuis l'angle jusqu'à la symphyse. A partir de ce moment, la tumeur s'est accrue avec rapidité , et la malade attribue ses progrès aux attoucbemens fré({uens exercés sur elle, dans le but d'en explorer la nature.

La surface de la tumeur était polie et uniforme. Sa partie moyenne était très-proémijiciile. Si l'on exerçait dans ce point une pression un peu forte, les parois douées d'élasticité cédaient, pour revenir immédiatement avec fojce contre le doigt dès que la pression éiait discontinuée. Ce retour se faisait par un mouvement brusque et sec, comme si les parois eussent été en parchemin. La malade accusait de temps en temps des douleurs lancinaules dans la tumeur, surtout après qu'elle avait été palpée; la santé générale était dans un état satisfaisant.

Quant à la cause de la maladie qui vient d'ëlre d('crite, c'était évidemment l'irritation déterminée par la présence de la dent cariée , dont les racines se projetaient dans le tissu <'artilagincux qui avait été séci'été au-dedans de sa cavité osseuse, irritation qui, au lieu de donner naissance à la suppuration et à l'ulcélation, comme cela arrive fréquemment, entretint une innammation permanente qui ne dépassa point le degré du travail adhésif, et ce tut sous l'influence de ce travail que se sécréta d'abord une matière cartilagineuse, suivie plus tard d'une production osseuse.

J'ai observé la même altération sur le tibia; mais je ne possède pas les détails de la maladie.

Le traitement de cette affection consiste à lechevcher d'abord d'où provient l'irritation, cL à en éloigner la cause le plus tôt possible , afin de s'opposer aux progrès ultérieurs de la maladie. Il est probable que, dans quelques cas , il peut suffire d'enlever le principe actuel d'irritation, lors même que la maladie est trèsavancée, pour en obtenir la guérison : aussi est-il convenable, avant de tenter aucune autre opération, d'attendre l'issue de cette tentative.

Si ce moyen est insuffisant , il est nécessaire d'enlever la table externe de l'os à l'aide de la scie, et de détacher le tissu cartilagineux que l'os renferme, avec un élévateur ou la gouge. Si Ton a soin de conserver une quantité convenable de peau, il en résulte peu de difformité. Ainsi, grâce à une opération fort simple, on empêche une mort .'i laquelle tout autre mojen ne peut soustraii-e le malade.

Je vais décrire maintenant ropération telle qu'elle a été exécutée , le 21 novembre , sur Elisabeth Hall, dont l'observation est rapportée ci^dessus.

On fit une incision, depuis un demi-pouce au-dessous de la commissure des lèvres, jusqu'au bord inférieur de l'os maxillaire , et on la prolongea jusqu'à l'angle du même os. Le lambeau fut alors disséqué de bas en haut , et l'on découvrit une tumeur solide, à surface unie, constituée par le périoste épaissi, à sa surface externe , et intérieurement par une coque osseuse, mince et élastique. Ce ne fut qu'avec peine que je parvins , à l'aide du bistouri , à enlever la surface de cette coque osseuse. Je mis ainsi à découvert une masse considérable de tissu cartilagineux qui occupait la place du tissu aréolaire de la mâchoire inférieure, et qui avait dilaté la portion restante de l'os, de manière à lui donner l'aspect d'une tumeur volumineuse. La matièi'e cartilaginciuse fut extraite de l'enveloppe osseuse, à l'aide de l'élévateur. On aperçut le nerf maxillaire inférieur qui croisait la paroi latérale et le fond de la cavité pour gagner le trou mentonnier.

On dut, autant que possible, éviter de blesser ce nerf dans le cours de l'opération, car toutes les fois qu'on le touchait, il en résultait une douleur très-vive. Pendant la dissection, on fut obligé de lier plusieurs vaisseaux qui donnaient du sang. Ensuite le lambeau fut ramené sur rex,cavation, et réuni par des points de suture et des bandelettes agglutinatives.

La tumeur se composait d'une substance cartilagineuse, qui offrait un tissu plus mou que celui qui recouvre le tissu compacte des os.

La malade supporta très-bien l'opération. Il survint une hémorrhagie peu abondante, après qu'elle eut été replacée dans son lit. Elle éprouva beaucoup de douleur pendant loute l'après-midi. En conséquence on lui administra une potion calmante.

Elle ressentit un peu de douleur et se montra très-irritable, pendant les trois jours qu suivirent l'opération ; cependant, comme elle pouvait supporter l'extraction de la dent , celle-ci fut arrachée, et, le 25 novembre, le lambeau était devenu en grande partie adhérent. La mijlade ne paraissait souffrir que trèspeu des suites de l'opération, bien qu'il s'écoulat encore un peu de pus.

EXOSTOSE PÉRIOSTALE FONGUEUSE.

Cette maladie, de même que la précédente, peut être de nature fongueuse ou de nature cartilagineuse. La première de ces deux espèces diffère à peine , quant aux symptômes , de l'exostose fongueuse de la membrane médullaire, si ce n'est que la tuméfaction du membre est moins considérable, et que la tumeur osseuse fait plus de saillie. Mais elle offre la

même insensibilité au début, pour s'accompagucr ensuite d'un peu de douleur. La peau reste non altérée dans sa couleur et présente la même apparence bosselée. Les progrès de la maladie déterminent l'ulcération , des hémorrhagies, la gangrène et une suppuration abondante qui sont suivies de la mort, si aucune opéraliou u'est tentée.

L'observatiou suivante fera connaître la maladie qui nous occupe.

Observation 5A9'. — Une fille, àgce de 19 ans, fut admise à l'hôpital c!c Guy, ayant une affection qu'on avait d'abord prise pour un engorgement de l'articula tiou du genou ; mais à un examen plus attentif, on découvrit que la tumeur occupait la partie inférieure du fémur, auquel elle adhérait d'une manière fixe. Le teint de cette fille était jaunâtre, et sa santé générale paraissait très-altérée. La tumeur était petite lors de l'entrée de la malade, mais, pendant le temps qu'elle passa à l'hôpital, elle augmenta rapidement de volume: la couleur de la peau était naturelle ; la surface de la tumeur était bosselée, dure comme de l'os dans quelques parties, mais élastique dans d'autres. Elle était d'abord complètement exempte de douleur , mais à mesure qu'elle acquérait plus de volume, elle devenait parfois extrêmement douloui'euse. Cette affection exerçait évidemment, sur l'état général de la malade, une influence tellement fâcheuse, que sa vie était menacée, si l'on n'avait recours à l'amputation. En conséquence, le membre fut enlevé. Une fièvre violente succéda à l'opération, et fit craindre , pendant plusieurs jours , pour la vie de la malade.

Lorsque les symptômes alarmans eurent cédé , le moignon prit un mauvais aspect. Il était le siège d'une sensibilité excessive , et la malade redoutait extrêmement l'approche des médecins qui venaient faire le pansement. Un fongus prit naissance dans le tissu aréolaire dé l'os, et l'on jugea nécessaire de le détruire par les caustiques. Plusieurs semaines s'écoulèl'ent avant que la cicatrisation du moignon fût effectuée, quoiqu'une quantité suffisante de tégumens eût été conservée. Lorsque la malade sortit de l'hôpital, quelques petites ulcérations restaient encore à la surface du moignon ; mais on jugea à propos de lui faire respirer un air plus sain que celui d'un hôpital situé dans une grande ville.

Dissection. — L'exostose était située à la partie inférieure du fémur ; le périoste la recouvi'ait, et adhérait fortement à sa surface. La tumeur elle-même était fixée ti'ès-solidcmentà la surface externe du tissta compact de l'os. Elle fut injectée soigneusement avec de la colle. Dans quelques endroits, elle paraissait très-rouge en raison de la présence de l'injection dans les vaisseaux; dans d'autres, où l'injection ne pouvait pénétrer, elle était blanche; de sorte qu'elle fut trouvée très-vasculaire dans certaines parties , et nullement dans d'autres. La surface de la tumeur était lobulée. Dans un endroit, le périoste paraissait avoir formé, sur sa surface externe, une tumeur d'une composition identique à celle qui était située entre cette membrane et l'os.

On trouve ordinairement ces sortes de tumeurs couvertes d'un périoste épaissi , dans lequel on découvre une substance blanche et élastique , traversée par un grand, nombre de

petits prolongemcns osseux disposés en rayon» et naissant de la surface de l'os primitif. La lame compacte de l'os est conservée en grande partie; je l'ai vue cependant quelquefois détruite en quelques points par résorption. Dans l'intérieur du tissu aréolaire, il semble parfois qu'il ait existé une légère inflammation, car j'ai vu de petites masses de matière osseuse déposées dans les aréoles.

J'ai fait une coupe sur un tibia , sur lequel était située une volumineuse exoslose de cette nature ; j'en plongeai une moitié dans de l'acide muriatique étendu, et, lorsque le phosphate de chaux fut enlevé, je vis que la tumeur était restée de la même grosseur qu'auparavant , et qu'une couche de cartilage avait préservé l'amas calcaire déposé au sein de la tumeur. Le lissu compact de l'os était demeuré entier dans la partie restante de la coupe; de petits prolongemcns osseux disposés en rayons allaient du tissu compacte de l'os au périoste ; et dans le tissu aréolaire, à l'opposé du siège de l'exostose , se trouvait une petite masse osseuse, sous forme de nodules. Je ne sais quel tissu avait précédé la formation du cartilage; mais M. Howship, dans un excellent mémoire sur le développement des os, qu'il a publié dans les Transactions médicochirurgicales, a prouvé que, dans la formation ordinaire des os , un tissu membraneux existe avant la formation du cartilage et la déposition de la matière osseuse.

Il existe dans la collection de l'hôpital Saint- Thomas'^un grand nombre d'exostoses, situées principalement à la partie inférieure du fémur, et à la partie supérieure du tibia. Celles qui ont subi la macération offrent un aspect semblable à celui de l'exostose que nous venons de décrire; quant à celles qui ont été conservées fraîches , dans des liquides , et dans lesquelles les parties molles n'ont point été détruites par la putréfaction, elles présentent les apparences suivantes. Le périoste épaissi passe au-dessus de la surface de la tumeur, à laquelle il adhère fortement. La tumeur elle-même occupe une grande étendue entre le lissu compacte de l'os et la surface interne du périoste. Elle est lobulée ; une substance blanche , un peu élastique , mais moins ferme que la substance cartilagineuse ordinaire, en compose la plus grande partie ; l'autre portion est colorée par du sang, et la texture de cette dernière est plus molle que le reste. Lorsque la tumeur est injectée, elle n'offre pas partout la même vascularité, car dans quelques endroits elle devient extrêmement rouge par l'effet de l'injection, taudis que dans d'autres elle reste blanche. J'ai observé que, généralement, les tumeurs fongueuses ne sont qu'en partie organisées. Lorsqu'elles sont à leur début, il ne s'y est pas encore formé de prolongemcns osseux ; mais le travail d'ossification s'établit à mesure qu'elles croissent en volume et qu'elles sout plus anciennes, quoique les épis osseux soient plus petits et moins nombreux que dans les exostoses cartilagineuses. Dans une pièce anatçioi-

que de ce genre, une petite partie de cette substance fongueuse semble s'être développée sur la surface externe du périoste. Dans ces cas, la membrane médullaire et le tissu aréolaire n'ont pas subi le même changement que la surface externe : mais , dans un de ces exemples , on voit des traces manifestes d'inflammation dans la membrane médullaire, et, dans un autre, cette membrane commence f» participer à la maladie. La surface de l'cxostose, vue au microscope, px'ésenle de nombreux orifices de vaisseaux.

On considère ordinairement cetie maladie comme le résultat d'une violence extérieure : mais toute cause d'irritation qui s'exerce sur le tissu osseux , chez un sujet dont la constitution est détériorée, en amènera la production. Nous avons un très-bel exemple de cette affection , dans la collection anatomique de l'hôpital de Guy. Dans ce cas, la maladie provenait d'une exfoliation interne du fémur. Au lieu de la substance cartilagineuse qui se produit dans les cas d'exfoliation inVerne, et qui se place entre le périoste et l'os , il s'était développé en cet endroit un énorme fongus. Cette circon-

stance démontre que la nature de l'inflammation est déterminée par l'état de la constitution , au moment du début de l'inflammation, et qu'une cause d'irritation fréquemment répétée peut avoir pour effet une production cancéreuse et d'une nature peu commune.

Cette maladie exige un traitement semblable à celui qui convient pour l'exostose fongueuse qui naît de la membrane médullaire. Mais c'est seulement au premier début de la maladie qu'on peut espérer d'agir sur elle avec des chances de succès. Nous devons reconnaître que la médecine ne possède aucun moyen thérapeutique qui ait une influence spécifique sur le cancer ou fongus. Kous pouvons bien améliorer l'état général de la santé et retarder les progrès de la maladie. Mais une fois que celle-ci est développée , elle marche plus ou moins rapidement vers une terminaison fatale, à moins que la mort ne soit prévenue par l'amputation ou par l'extirpation de la tumeur ; si alors la constitution a été améliorée par un traitement convenable, l'opération offrira moins de danger au moment de son exécution, et plus de chances favorables pour l'avenir.

EXOSTOSE PÉRIOSTALE CARTILAGINEUSE.

C'est une affection très-différente de celle dont il vient d'être question. Elle intéresse plus vivement le praticien , puisqu'il est possible d'y porter remède an moyen d'une opération, bien que ce soit quelquefois au prix de la perte du membre qui en est le siège. Elle se développe sous l'influence d'une inflammation du périoste et de l;i portion correspondante de l'os. Il se dépose à la surface externe de l'os, et à la surface interne du périoste, une couche cartilagineuse d'un tissu très compacte et semblable à celui dans lequel se dév( loppe le tissu osseux chez les jeunes sujets. Le périoste adhère à la face externe de celte couche cartilagineuse, qui elle-même est encore plus solidement adhérente, par sa face profonde , à la surface de l'os. Au dedans de cette masse cartilagineuse est sécrétée une matière osseuse qui tire sa première origine de l'os primitif, et qui continue ensuite à être sécrétée à mesure que le cartilage augmente de volume, car il paraît qu'entre le périoste et la masse osseuse est constamment sécrété le cartilage qui constitue la surface extéi'ieure de la tumeur.

Ainsi, en disséquant une tumeur de cette nature , on découvre : 1" le périoste épaissi ; 2° le cartilage situé immédiatement au-dessous du périoste; et 3" la matière osseuse qui a été déposée au dedans de la cavité formée par le cartilage, et qui s'étend depuis le tissu compacte de l'os, jusqu'à une petite distance de la face profonde du périoste, dont elle est cependant encore séparée par une |couche mince de cartilage non ossifié.

Lorsque l'accroissement de la tumeur a cessé, et que la maladie existe depuis long temps, la surface extérieure de la tumeur est constituée par une croûte osseuse semblable au tissu

compacte de l'os sur lequel la tumeur a pris naissance , croûte osseuse enveloppant un tissu aréolaire qui communique avec celui de l'os , auquel il ressemble. Par conséquent , lorsqu'une exostose se forme de la manière qui vient d'être décrite, le tissu compacte de l'os est résorbé, et il se forme à sa place du tissu aréolaire. En même temps, la surface extérieure de l'exostose se recouvre d'une lame compacte semblable à celle de l'os lui-même.

Quand l'exostose a été plongée dans un acide, et privée par ce moyen de son phosphate calcaire, le canevas cartilagineux reproduit exactexnent la même forme et le même volume que la masse osseuse , et, autant que j'ai pu m'en assurer, elle est sécrétée pi'écisément de la même manière que cela a lieu dans le développement normal des os. Il semble résulter de là que la formation de ces excroissances ne diffère en rien de celle de l'os primitif ^ puisqu'elles sont composées d'un cartilage qui leur sert de base , et d'un sel terreux auquel elles doivent leur résistance et leur solidité. C'est un fait que j'ai exposé dans mes leçons depuis plusieurs années.

Dans la plupart des cas , et principalement au début , cette affection ne s'accompagne que de 1res peu de douleur; mais lorsque la tumeur a acquis un volume considérable , elle ne peut manquer de déterminer des souffrances, par suite de la compression qu'elle exerce sur les parties environnantes. Elle est encore pour le malade une source d'inconvéniens très-graves, par l'obstacle qu'elle oppose à l'accomplissement des fonctions des muscles , dont les tendons sont quelquefois retenus dans une position vicieuse, et d'autres fois glissent brusquement sur les côtés de la tumeur, en produisant

un bruit qui peut être distiiiclenicnt entendu par les assistans; ce qui est la source de sensations désajri'éables et mùme douloureuses.

Dans d'autres cas, ces tumeurs déleruiincnt des douleurs liès-vives dans les membres, quand elles s'approchent de la surface de la peau. J'ai vu quelquefois alors celle-ci s'ulcérer; mais la plaie qui eu résulte ne présente aucun caractère cancéreux, ainsi qu'on le verra dans une obseivalion que je vais rapporter, et où l'ulcère qui s'était formé à la surface de la peau avait tous les caraclères d'une plaie simple.

Nous possédons aussi une pièce anatomique, sur laquelle on voit une exostose qui s'était développée sur le radius. La production morbide avait été mise ù nu, par suite d'une simple ulcération.

Le siège le plus ordinaii-e de l'exoslose périostale est la face interne du fémur, immédiatement au-dessus du condyle interne, et dans la direction de l'attache du muscle triceps. C'est dans cette région que j'en ai observé plusieurs cas. Je l'ai vue aussi siéger sur le tibia, immédiatement au-dessous de l'insertion du muscle couturier et du muscle grêle interne. Une tumeur osseuse considérable se développe quelquefois sur le péroné, dans le point où il est en rapport avec le tibia -, mais dans ce point il est rare que la tumeur se développe de manière à former une exostose circonscrite. Après l'emploi long-temps prolongé du mercure , quand le malade est réduit à un état de débilité extrême, s'il se livre trop à l'exercice de la marche , non seulement cet épaississement osseux du péroné est produit , mais même il s'établit nn travail de suppuration qui est suivi par de la nécrose et devient la source d'une maladie très-longue et quelquefois très-dangereuse.

J'ai vu aussi l'exostose périostale située à l'insertion du muscle deltoïde à l'humérus.

Tantôt l'exostose occupe une très-petite portion de l'os ; tantôt elle s'étend à une large surface , et alors elle l'ecouvre toute la circonférence de l'os , ou bien elle s'étend dans une longueur de plusieurs pouces.

L'observation suivante , qui est extraite des transactions médico-chirurgicales , rei\ferme une histoire détaillée de la maladie , quand elle est arrivée à un volume considérable.

Observation 550'.— « CatharineCoulson,agée de 50 ans, non mariée, entra à l'hôpital de Guy, dans le service de Sir Astley Cooper, le 29 novembre 1809, pour une tumeur solide , uniforme et immobile , située à la partie externe et supérieure du bras gauche, à une telle hauteur qu'à un examen superficiel elle semblait liée, non seulement à l'humérus, mais encore à la clavicule et à l'omoplate, et paraissait siéger aussi à la cavité glénoïde.

Cependant, le bras pouvait être mu en avant et en arrière ; mais à raison du poids de la tumeur et de l'atrophie , ou peut-être de la des-

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loide, délerminée par la compression, (eut

ne, les

mouvement d'élévalion du bras était pcrdn.

Un examen allon'.if lit reconnaître qu(! la (unieur naissait de la paiticàsnpfriiuire de l'immérus; mais conune il exislait des symptômes d'inllanimalion de l'arliculaliou de l'épaule, il reste incertain si le travail inoibido qui avait déterminé le développement de la tumeur n'avait point commencé dans les os qui conroulent à former cette articulation. Quant à l'humérus, on ne pouvait douter qu'il ne fût réellement malade, ainsi que l'attestail la présence d'une tumeur manifeste que l'oii senlait à sa partie interne, elqui, commençant en haut dans l'aisselle, se terminait à l[ pouces environ de ce point. La circonférence de la tumeur, à sa base, était de 25 pouccï, .TiS; une ligne passant par le sommet delà tumeur, et comprenant h la fois la tumeur et le bras offrait 24 pouces 1 [8 de long.

Dans la plus grande partie de son étend la tumeur n'était plus recouverte que par tégumens; elle était extrêmement douloureuse au toucher; la température de la peau qui la recouvrait était très -élevée ; des veines volumineuses se ramifiaient à sa surface: les mouvemens du bras déterminaient une vive douleur qui était rapportée à la fois à la tumeur et à l'articulation de l'épaule. La malade se plaignait beaucoup du poids qu'elle avait à supporter; son appétit était diminué et elle avait un peu de fièvre.

Environ trois ans et demi avant son entrée à l'hôpital, la malade, après avoir éprouvé un choc violent de l'épaule contre une muraille , après unechute sur cette épaule, et enfin après des coups reçus à plusieurs reprises sur I a même partie, remarqua une tumeur très-dure, à peu près de la grosseur d'une muscade, qui siégeait à la partie supérieure du bras. A partir de cette époque, les mouvemens étendus du bras déterminèrent toujours de la douleur dans l'épaule. La tumeur augmenta peu à peu, et au bout d'un an, lorsqu'elle avait atteint là grosseur d'une tasse l\ thé ordinaire, la malade fut admise à l'hôpital de Guy par M. Cooper dans le service duquel elle resta pendant six semaines. Pendant tout ce temps, on avait appliqué, à plusieurs reprises , des vésicatoire:*, sans en retirer aucun avantage. Six mois plus tard, la malade se présenta de nouveau et fut admise dans le même service. La tumeur avait alors le volume d'un bol de la capacité d'une chopine ; les mouvemens du bras étaient devenus moins libres que la première fois. Cependant la malade n'avait pas entièrement perdu l'usage de son membre. Cette dernière circonstance, jointe au peu d'altération qu'avait subi sa santé, la porta à refuser de se soumettre à l'amputation du bras dans l'article , opération dont on cherchait vivement à lui faire sentir la nécessité. Elle quitta l'hôpital au bout de onze mois. Pendant les dix-huit mois qui précédèrent sa dernière admission, les progrès de la tumeur avaient été très-rapides, truction complète d'une partie du muscle del- mais ce n'était que depuis six semaines qu'elle

avait remarqué l'angmciitation de volume do l'humérus lui-même. Bien que depuis longtemps ses nuits fussent agitées, sa sauté générale contimia à être bonne jusqu'au 26 novembre, mais à cette époque elle fut prise d'une vive douleur dans l'épaule et dans la tumeur, dont la températurq s'éleva. Elle perdit l'appétit et devint languissante.

Depuis le moment de son entrée à l'hôpital , jusqu'au 8 décembre, on fiL à deux reprises une saignée aux veines situées à la surface de la tumeur. Celte opération fut suivie d'une diminution dans la sensibilité de la tumeur et dans les douleurs dont elle était le siège. Le sang était inflammatoire.

Le bras malade était devenu complètement inutile ; et, les soufixauces étant très-vives , et d'ailleurs tant à cause du poids de la tumeur qu'à cause des autres symptômes auxquels la malade était en proie , ou parvint, sans beaucoup dépeines, à la décider à l'opération , qui fut pratiquée le 8 décembre. L'état dujmuscle deltoïde dont il a été question plus haut s'opposait à ce qu'on opérât d'après la méthode ordinaire, car il eût été impossible de conserver un lambeau, composé d'autre chose que de la peau. Il fut donc décidé que l'on recouvrirait la plaie avec les portions de peau et de muscles qui unissent le bras au tronc en avant et en arrière.

Le premier temps de l'opération consista dans la ligature de l'artère. Dans ce but, on pratiqua une incision dirigée parallèlement à ce vaisseau, à la partie supérieui'e de l'aisselle. On plaça deux ligatures autour de l'artère, et quand elles furent serrées , on la divisa entr' elles d'eux. L'application d'une ligature snr le bout de l'artère le plus distant du cœur avait pour objet de prévenir toute hémorrhagie qui aurait pu provenir des vaisseaux ana'stomo tiques communiquant avec l'artère brachiale.

On fit ensuite une incision qui , commençant à la partie antérieure de l'apophyse acromion, fut prolongée en avant, et vint se terminer dans l'aisselle , en passant immédiatement au-dessous du bout supérieur de l'artère qui venait d'être lié. Une seconde incision

l'incisa et l'on découvrit la cavité articulaire qui était remplie de lymphe coagulable, de couleur rougeàtre, de consistance gélatineuse, mêlée avec un peu de sérosité ou synovie.

Après l'ablation du bras, on explora avec soin la cavité glénoïde , qui ne présentait aucune trace de maladie. La surface interne du ligament capsulaire était plus vasculaire qu'à l'état normal ; mais les surfaces articulaires n'offraient point d'altération. Ou excisa une partie du cartilage de la cavité glénoïde , afin de favoriser le développement des bourgeons charnus , et , après que tout écoulement sanguin eut été arrêté, les tégumens furent rapprochés, et maintenus en contact par trois points de suture , et par des bandelettes agglutina tives. »

Il n'est pas nécessaire d'entrer dans le détail de ce qui s'est passé consécutivement à l'opération, attendu que cette observation a déjà été publiée entièrement dans le second volume

des transactions médico-chirurgicales.

La plaie étaitcicatrisée verslelS avi'il, mais à cette époque la malade éprouvait encore la sensation de la présence de son bras et de la possibilité de mouvoir ses doigts. Les tentatives qu'elle faisait pour opérer ces mouvemens étaient toujours accompagnées de douleur et d'une sensation depiqtire dans toutlemembi-e, qui lui semblait, comme auparavant, reposer sur sa poitrine quand elle était couchée", mais lui paraissait être placé en arrière loi'squ'elle était debout.

Examen de la tumeur. — Le poids de la tumeur, jointe à l'humérus ; s'élevait à onze livres.

Elle était recouverte par le périoste, considérablement épaissi.

La plus grande partie delà tumeur était constituée par un tissu cartilagineux qui adhérait intimement à la surface externe de l'os et à la face interne du périoste.

Le diamètre de l'os avait acquis une augmentation considérabl-e. Dans l'endroit où la tumeur lui adhérait, de nombreuses éminences osseuses s'enfonçaient dans le tissu cartilagineux.

Dans le point correspondant à la tumeur,

partant du même point , fut dirigée en arrière J

et vint se réunir à la précédente. le tissu aréolaire était devenu massif, et dans

Le temps suivant de l'opération fut employé l'endroit où le tissu osseux, d'ailleurs sain, s'unissait au tissu altéré, on trouva une matière pulpeuse, rouge, dans les aréoles. »

Dernièrement j'ai examiné, avec le plus grand soin, la pièce analomique recueillie sur cette malade. Après avoir scié l'humérus, j'ai reconnu qu'il formait une masse osseuse, trèsvolnmincuse et très-solide, présentant au moins trois fois son volume naturel. Son tissu aréolaire était presque entièrement oblitéré par l'iufdtration d'une matière cartilagineuse et osseuse. Du côté de l'aisselle, l'os présentait moins de largeur que dans l'endroit qui est recouvert par le muscle deltoïde- Ala faice interne de cet os, énormément hypertrophié, existe une masse cartilagineuse considérable, au sein

à diviser, l'un après l'autre, les muscles qui entourent l'articulation , et à placer des ligatures sur tous les vaisseaux qui pouvaient faire craindre une hémorrhagie sérieuse. Ces vaisseaux étant nombreux, et d'un gros calibre , à cause du grand développement de la tumeur, il fut nécessaire de lier dix artères. Pour se prémunir encore davantage conti e les chances d'une hémorrhagie qui aurait pu se faire, soit par les vaisseaux récurrens , soit par rellux du sang veineux, on comprit dans deux ligatures et l'on divisa ensuite les veines qui accompagnent l'artère axillaire et les circonflexes postérieures.

J^e ligament capsulaire étant mis à nu , on

TUMEURS, de laquelle de nombreuses lames osseuses se trouvent déposées. Le périoste recouvre la tumeur et adhère iiiliuiement à sa surface. La tumeur est composée de lissu osseux et de tissu carlilaKiueux, daus la proportion d'un tiers du premier et de deux tiers du second. Eu outre, plusieurs prolongemens osseux y sont irrégulièrcmcut placés.

On voit aussi dans la collection anatomique de riiôpital Saint-Tiiomas une très-belle cxo- .stosede ce genre, préparée par M. South et recueillie sur un malade dont la jambe avait été amputée par M. Chandler.

Quant h l'étiologie de l'exostose périostale qui repose sur une petite base, et qui suit la direction des tendons on des ligameus, comme celle qui est située parallèlement au triceps fémoral et au gr^de interne, je crois que cette affection reconnaît pour cause des mouvemens dispi'oportionnés aux forces du sujet. Les tendons qui sont fixés aux os, ayant été tiraillés pgir suite d'un exercice immodéré, il s'y développe de l'inflammation qui se propage au périoste et au tissu osseux, et donne lieu à une sécrétion qui se dépose suivant la direction des tendons tiraillés et enflammés, qui luttent contre le poids du corps d'une manière plus particulière. De même, chez les chevaux, la maladie qu'on appelle suros [splent) est produite par Je tiraillement des ligameus; c'est une véritable exostose. Un effet semblable se produit chez l'homme, par suite de l'entorse du 1 igament qui unit le péroné au tibia. Les médecins qui observent attentivement doivent avoir vu l'augmentation de volume du péroné, à sa partie Inférieure, succéder fréquemment à des exercices immodérés dans la marche, ou bien se manifester, soit pendant, soit après un traitement mercuriel long-temps prolongé, ainsi que j'en ai observé plusieurs exemples.

Cette maladie peut être aussi causée par suite d'un coup. J'ai vu une tuméfaction de la tubérosité du tibia, produite par une chute sur le genou, persister pendant plusieurs années. J'ai vu aussi un coup très-violent déterminer la production d'une exostose sur l'os métacarpien du petit doigt.

La compression peut être également une cause d'exostose. M. Cline, M. Hutchinson, et moi-même, avons été consultés pour une tumeur de cette espèce, située sur la symphyse du menton, et qui avait été produite par une pression considérable long-temps exercée sur cette partie.

Les exostoses périostales sont susceptibles d'être traitées, soit par une médication interne, soit par des applications extérieures, soit enfin, quand elles ont fait de grands progrès, par une opération chirurgicale. Le traitement interne et le traitement local ne diffèrent en rien de celui qui a été déjà décrit à l'occasion de l'exostose médullaire.

On emploie généralement le mercure à dose altérante, la décoction de salsepareille, les emplâtres stimulans, tels que l'emplâtre d'ammouiaque avec mercure; ces derniers topiques

sont employés dans le but de provoquer la résorption des mallères sécrétées.

niais pour cotte espèc(! d'exoslose, comme pour l'autre, je n'ai pas observé un seul cas oiices moyens tiiérapeuliques aient eu qnelfpu; influence, si ce n'est I ou t-à fait au dcbnt dîj la maladie. Et pn'-cisément il arrive trop souvent que l'insensibilité de ces tumeurs empoche que leur présence ne soit rccoiuiue avant qu'elles aient acquis un certain volume.

Quand ces tumeurs sont devenues Irès-volumineuses, elles restent quelquefois slaliojinaires, et n'entraînent aucun inconvénient. Mais, d'autres fois, elles continuent à s'accroître, exercent une compression très-forte sur les parties molles environnantes, gênent les mouvemens, et rendent une opération indispensable. J'ai connu une personne qui portait une exostose à la partie interne du fémur. Elle en était fort incommodée pour monter à cheval; aussi avait-elle été obligée de porter un coussin en cuir, à la partie interne du genou, afin d'empêcher que la selle n'c.xerçùt une pression sur la tumeur.

Les tumeurs de cette espèce doivent cire enlevées au moyen de la scie ; cette opération est peu douloureuse pour le malade, et je la crois en général sans danger. Je suppose, bien entendu, que le diagnostic ait été exact, et que l'on ne confonde pas une tumeur fongueuse avec une tumeur cartilagineuse.

M. Machcll, de Saint-James, a imaginé une scie au moyen de laquelle on réussit parfaitement à scier à une grande profondeur; elle rend très-facile l'opération dont il s'agit, parce qu'elle peut être portée au milieu des muscles sans leur faire éprouver aucune lésion. Outre cette scie, le chirurgien devra avoir une forte paire de tenailles incisives destinées à enlever toutes les aspérités qui peuvent rester à la surface de l'os après la résection de l'exostose.

On peut encore enployer avec avantage l'instrument, extrêmement ingénieux, du docteur Jeffries, de Glasgow, appr lé scie à chaîne.

Les observations suivantes feront mieux connaître le procédé opératoire qui convient dansje cas qui nous occupe qu'une description détaillée et isolée de l'opération ellemême.

Observation 551»,— Sarah Hart, âgée de Û8 ans, fut admise à l'hôpital de Guy le 25 juin ISiio, dans le service de M. William Cooper. à cette époque chirurgien de l'hôpital de Guy. Elle portait une exostose volumineuse, qui s'était formée à laparlie antérieure du tibia. Lorsque je devins chirurgieu de cet hôpital, la malade fut confiée â mes soins, et ce fut sur elle que je pratiquai ma première opération dans cet établissement. L'ayant interrogée sur l'époque de la première apparition de la tumeur, elle me répondit que celle-ci avait commencé dans son enfance, et qu'elle existait depuis quarantequatre ans.Elle avait acquisun volume énorme et présentait la forme d'une pyramide renversée; son sommet, appuyé au tibia, était beau-

coup plus choit que sa base, qui constituait la surface de l'exostose. Un petit ulcère tUait situé à sa surface externe. La tumeur n'était pas et n'avait jamais été très-douloureuse, et le peu de douleur quela malade y avait ressentie était une douleur sourde. Comme la petite ulcération lui faisait craindre des suites fâcheuses, et que d'ailleurs je lui avais représenté qu'elle ne pouvait espérer de soulagement par aucun autre moyen que par l'enlè-vement de la tumeur, elle se décida promptement à l'opération.

Je fis une incision elliptique aux tégumens, en en réservant assez pour recouvrir la surface du tibia après l'enlèvement de l'exostose. Lorsque la peau fut suffisamment renversée pour laisser voir la surface de l'os primitif, je tentai de scier l'exostose au moyen d'une petite scie ù chaîne ; mais je vis que le tissu de la tumeur était d'une trop grande dureté pour que l'instrument pût l'entamer. Je fus donc obligé, pour accomplir mon dessein, d'avoir recours à la scie ordinaire pour les amputations. Je sciai d'abord à partir de l'extrémité supérieure du tibia, et ensuite à partir de sa portion inférieure, de manière à ce que les deux traits de scie se rencontrassent au centre de la tumeur. Elle fut ainsi promptement détachée.

La malade ne perdit que peu de sang pendant l'opération, et n'éprouva point de douleur très-vive. Je tentai, en rapprochant les tégumens, de réunir la plaie par première intention; mais j'échouai dans cette tentative. Des granulations d'une très bonne nature s'élevèrent à la surface de la plaie, et, six semaines après l'opération, deux petites portions d'os s'exfolièrent.

La malade non^seulement guérit des suites de l'opération , mais même elle recouvra le parfait usage de son membre.

L'heureux résultat de l'opération précédente me causa une vive satisfaction, car elle me fit espérer qu'une exostose, qui serait située sur une partie du corps accessible à nos instrumens, pourrait être enlevée sans danger au moyen d'une opération semblable à celle que nous avons décrite ci dessus. Mais j'ai maintenant à rapporter un cas dont la terminaison ne fut pas aussi heureuse. Dans cette circonstance, il est vrai, la tumeur était de nature fongueuse, et non cartilagineuse.

Observation 552*. — Un homme, qui demeurait près de chez moi, portait au front une tumeur volumineuse. Désirant examiner cette tumeur, j'allai voir le malade, et je reconnus que rclte tumeur offrait environ le tiers de la grosseur de la tête. Elle croissait depuis plu- .sieurs années; la peau qui la recouvrait présentait une teinte inflammatoire. Sou immobilité et la fermeté qu'elle offrait au toucher me convainquirent que c'était une exostose ; cependant elle était h la fois moins résistante et plus vascnlaire que ne le sont ordinairement les exosloses cartilagineuses. Je rapportai au malade le cas ci-dessus mentionné; je lui

fis connaître les résultats favorables qui avaient été obtenus, et je lui conseillai de se rendre h l'hôpital pour y subir une opération semblable; car je pensais que, si on n'y avait recours, la maladie aurait nécessairement une terminaison fatale. Sur mon avis, il y consentit facilement, et peu de jours après son entrée à l'hôpital je pratiquai l'opération.

Je fis d'abord une incision aux tégumens , sur la tumeur , de la surface de laquelle il s'échappa une quantité de sang très-considérable. Je continuai à disséquer les tégumens jusqu'à ce que j'eusse atteint la surface du crâne, et alors, avec une scie métacarpienne , je réussis à exciser une substance plus molle que les cartilages ordinaires, et qui contenait de nombreuses pointes osseuses très-déliées. Toutes les parties de la tumeur saignèrent abondamment ; mais, en ramenant les tégumens sur la plaie , et en exerçant une compression légère, j'arrêtai l'héraorrhagie que fournissait la surface de l'os, et je pus me dispenser de lier plusieurs petits vaisseaux de la peau.

La tumeur, examinée après son ablation, me parut plus molle qu'un cartilage, quoiqu'elle contînt quelques pointes osseuses; et elle se laissait écraser avec le doigt.

Le lendemain, le malade avait une fièvre violente qui continua à augmenter jusqu'au quatrième jour ; alors il tomba dans un état comateux , et mourut le sixième jour.

A l'examen du cadavre, je trouvai que la tumeur occupait, non seulement la table externe , mais encore la table interne du crâne; elle s'étendait à travers ces deux dernières, et intéressait la dure-mère, d'où nais-, saient plusieurs végétations fongueuses. L'inflammation à laquelle l'opération avait donné lieujs'était étendue aux membranes du cerveau , du côté opposé à la partie où la maladie avait été située.

Cette afîeclion semblait avoir son origine danslediploéderosfi'ontal,et avoir déterminé une production morbide entre le péricràne et le crâne , et entre le crâne et la dure-mère. La tumeur, qui avait son siège à la partie extérieure de la tête, était cependant beaucoup plus étendue que celle qui avait pris naissance à la table interne. 11 était évident, du reste, que cette maRdie aurait eu nécessairement, et à une époque peu éloignée, une terminaison fatale, si l'opération n'avait point été pratiquée.

On peut faire sans danger une opération pour une exostose située à la table externe du crâne, quand cette exostose est très-peu vasculaire, accompagnée dépende douleur, et quand son développement s'est effectué avec enteur mais s'il s'agissait d'une tumeur dont l'augmentation eût été plus rapide, qui offrît de'' signes d'une grande vascularité, qui fût rouge â sa surface et accompagnée d'une vive douleur se propageant jusqu'à l'encéphale, j'hésiterais maintenant à pratiquer l'opération.

Observation 553%--Miss E, 0., âgée de 11 ans,

me fut présentée, en Juillet 1817, par M. Prior, chirurgien à Clapham; elle avait une cxobtose de la cuisse. Cette exoslose élail, située un peu au-dessus du condyle interne du fémur, dans la direction de l'insertion du muscle triceps. La malade m'apprit qu'elle s'était aperçue par hasard de l'existence de cette tumeur, huit mois environ avant qu'elle vînt me consulter. D'abord,|la maladie ne l'avait point empêchée de se livrer à ses occupations journalières, et ne produisait point de douleur dans la marche ; mais, depuis le mois de mai précédent, la flexion du membre avait éprouvé quelques difllcultés. M. Mortimer, chirurgien à Bristol, m'écrivit qu'on l'avait prié, dans les commencemens de l'année, d'examiner la cuisse de miss E. O., et qu'il avait trouvé une petite tumeur, à deux pouces environ au-dessus du condyle interne du fémur, immédiatement au-dessous de l'endroit où l'on place la jarretière. Cette tumeur était évidemment de nature osseuse, insensible à la pression et complètement indolente. La peau n'offrait aucune trace d'inflammation « et il n'y avait point de raison pour supposer que la tumeur eût augmenté de volume depuis un certain nombre d'années. Sa cause était tout à fait inconnue ; elle ne déterminait ni douleur, ni incommodité , n'empêchait la malade ni de marcher, ni de danser, et ne la faisait nullement boiter. Le diagnostic qu'avait porté M. Mortimer était parfaitement exact. Pour la première fois, dans le mois de mai précédent, la malade avait été obligée, en montant les escaliers, de poser son pied droit sur chaque marche, et de même en descendant; elle était forcée d'aller de côté , parce qu'elle ne pouvait fléchir le membre sans éprouver une grande douleur. Lorsqu'elle était assise , et surtout sur un siège peu élevé, elle souffrait en pliant le genou; et quand elle était restée assise pendant quelque temps, elle ressentait delà douleur et de la diffleulté à se relever. Sa claudication avait beaucoup augmenté avant son arrivée à Londres, et sa jambe était devenue douloureuse jusqu'au talon. Lorsqu'elle essayait de courir, elle sentait un claquement sur la tumeur , comme si une ^orde s'était échappée de la gorge d'une poulie; cette sensation provenait de ce que le tendon glissait de dessus la partie saillante de l'os.

Le 21 juillet, je pratiquai, en présence de MM. Prior et Plowman, une opération qui avait pour but l'extirpation de la tumeui*. Je fis une incision au-dessus de la partie saillante de l'os , et les muscles qui se trouvaient à sa surface furent re jetés de côté; le périoste, qui

devant de la scie. Je tentai alors de faire usage de la scie sans lo secours des pinces; mais elle ne put être fixée solidement : j'y ajoutai donc les pinces et l'os fut scié. Il restait encore sur le fémur quelques inégalités que je cherchaU enlever avec la scie de M. Iley; mais les muscles mettant obstacle à l'emploi de ce moyen , à cause de la profondeur à laquelle l'os était situé, je recourus à une entaille incisive , avec laquelle j'enlevai facilement ces aspérités.

Aucun vaisseau important ne fut lésé dans cette opération, et il ne fut point nécessaire d'appliquer de ligature. Les lèvres de la plafe furent rapprochées ,;et maintenues par des emplâtres agglutinatifs; après cela, onût des 1«lions évaporantes.

Le 22 , la malade eut une fièvre légère , qui était dissipée le 23.

Le 24 , elle fut portée sur un sofa, et depuis elle ne se ressentit plus des suites de l'opération. Avant de quitter la ville, elle était entièrement délivrée des douleurs qu'elle avait éprouvées précédemment.

Observation 554* — James Aris entra à l'hôpital de Guy, le 13 août 1817, pour une exostose située sur le fémur, à quelques pouces au-dessus de son condyle interne. La tumeur, examinée à travers la peau et les muscles, paraissait avoir à-peu-près le volume du doigt, et se portait obliquement en haut, car elle ne formait pas exactement un angle droit avec le fémur.

Le malade était âgé de vingt-quatre ans. Quatorze ans auparavant, après avoir sauté par-dessus un poteau, il éprouva, pour la première fois, de la douleur dans le point, qui, plus tard, devint le siège de la maladie. Cette douleur se fit sentir pendant très-peu de temps, mais elle porta le malade à diriger soa attention sur le lieu douloureux, et il y découvrit une tumeur petite et très-dure. Cette tumeur augmenta peu à peu de volume, et enfin elle gêna tellement les mouvemens du membre , que le malade sentit vivement la nécessité de consulter.

Pendant la marche, il éprouvait, dans le point correspondant à la tumeur , une sensatioji qu'il désignait sous le nom de craquement, et qui rappelait l'idée d'une corde qui aurait glissé de dessus une poulie. Cette sensation était sans doute produite par le muscle couturier, qui , amené à un état de tension , glissait subitement de dessus la tumeur. Lorsque le malade avait mis le membre dans une direction rectilignc , il avait de la peine à le fléchir; quand le membre était fléchi, il deve-

était beaucoup plus épais qu'à l'ordinaire , fut nait presqu'aussi diOlcile de l'étendre j chaque

divisé avec le bistouri, et détaché de l'exostose qui était couverte d'une couche de cartilage , au sein de laquelle il ne s'était pas encore déposé de matière osseuse ; cette couche avait à peu près l'épaisseur d'un pouce. L'exostose fut dépouillée des parties molles , depuis la surface du fémur, sur laquelle elle avait pris naissance, et une spatule fut interposée pour empêcher les muscles de venir se présenter au-

mouvemeut de flexion et d'extension produisait un craquement facile à entendre.

Considérant les progrès faits par la tumeur, qui était manifestement envoie d'augmentation, je conseillai au malade de se soumettre à l'opération, et je l'engageai à se faire recevoir à l'hôpital, ce qu'il fit immédiatement.

L'opération fut faite le 22 août. Le malade

étant couché sur une table, la cuisse légèrement fléchie, J'incisai la peau sur la tumeur, et je mis ainsi à nu le muscle couturier qui me parut élargi et qu'on ne put, sans beaucoup d'efforts, écarter sufQsamment pour découvrir complètement la tumeur. En conséquence, je le divisai parallèlement à ses fibres, qui furent écartées au point de laisser passer la tumeur à travers l'incision. Le périoste qui recouvrait la tumeur se présenta alors, il fut divisé et rejeté de chaque côté; on vit ensuite une surface carlilagineuse et, au-dessous d'elle, une éminence osseuse considérable. M. Machell, qui assistait à l'opération, appliqua lui-même sa scie et réséqua la tumeur en quelques traits de scie.

Les bords de la plaie furent rapprochés et l'on lenta la réunion par première intention. Dans la soirée du même jour, le malade ayant eu de la fièvre, on lui fit une saignée de bras.

Le jour suivant, le malade prit un purgatif drastique, et depuis ce moment il n'éprouva aucun symptôme fâcheux.

Mon élève, M. Humble, m'a appris que la plaie était presque entièrement cicatrisée le 12 septembre. Quelques jours après, le malade quitta l'hôpital, et il est resté exempt de tous les inconvéniens qu'il avait éprouvés avant l'opération.

Observation 555°. — M. George Alstôn, âgé de 18 ans, s'aperçut, il y a quatre ans, de l'existence d'une petite tumeur située à la partie externe du péroné, à un pouce et demi au-dessous de la tête de l'os et qui a continué à faire des progrès pendant deux ans, au bout desquels elle avait atteint le volume d'une noix. Un an après la première apparition de la tumeur, le nerf péronier subit une compression qui détermina des sensations douloureuses à la surface des orteils et paralysa les muscles péroniers, fléchisseurs du pied et extenseurs des orteils. La tumeur ne s'accompagnait d'aucune douleur, et, pendant les deux dernières années, elle était restée stalionnaire.

Je fus consulté par le malade, et comme il avait été traité sans aucun succès par M. Harold de Nayland, je conseillai l'opération qui fut pratiquée par M. Liviiig,le 19 janvier, de la manière suivante.

La tumeur fut mise à nu au moyen d'une incision cruciale. Le nerf péronier, qui passait sur la partie centrale de la tumeur, fut divisé. Comme le col de la tumeur était très-court, On employa la scie de Hey , de préférence à la scie circulaire.

La plaie ne fut complètement cicatrisée

qu'au bout d'un mois, la guérison ayant été retardée par quelques troubles des fonctions digestives.

Au moment où l'on divisa le nerf dans le cours de l'opération , la douleur que le malade ressentait dans les orteils cessa immédiatement; mais la paralysie incomplète des muscles de la partie antérieure et externe de la jambe continuait encore le 1*5 avril. Cependant le malade peut, sans éprouver une grande gène , se livrer au travail qu'exige sa profession.

Observation 556*. — M. H. W. Bronner , allemand, âgé de 21 ans, aperçut pour la première fois, dans le courant de l'année 1813, une tumeur située sur le pubis du côté gauche , à un pouce environ de la symphyse; celte tumeur était à peu près de la grosseur d'une aveline. Dans l'espace de deux ans elle avait doublé de volume.

Eu 1816, le malade vint en Angleterre; à la fin de l'année , la tumeur ayant beaucoup augmenté, il commença â ressentir de la douleur dans la jambe gauche. Comme il parlait la langue anglaise avec peu de facilité, il négligea de consulter un médecin.

En 1817, la douleur s'accrut encore et quoiqu'elle ne fût pas violente, elle épuisait le malade par un état fébrile continuel. Elle se faisait sentir avec le plus de force immédiatement au-dessus et au-dessous du genou, trèslégèrement dans la hanche; quelquefois elle s'étendait jusqu'au pied.

Au mois de janvier, le malade me fit appeler; je reconnus une exostose volumineuse qui avait son siège sur le pubis. Le 13 mars, il se décida à faire enlever sa tumeur, Cetle opération fut pratiquée en partie à l'aide de la scie Machell , et en partie avec celle de Hey.

Le 10 avril, la plaie élait cicatrisée, et, le 22, le malade put faire nn trajet de deux milles sans éprouver ni douleur ni difflculté dans la marche; seulement, il lui semblait que sa peau était tendue comme une bride étroitement appliquée sur l'os.

Ce fait proulVe donc que les os peuvent, après des opérations, se réunir par première intention avec les parties molles. Si l'on ne peut obtenir la cicatrisalion par adhérence , il s'élève à la surface de l'os des bourgeons charnus d'un bon aspect, qui sei'vent de base à la cicatrisation, comme dans les autres parties du corps.

11 y a tout lieu de croiie qu'avec des instrumens convenablement construits, ces productions morbides peuvent être traitées par une opération chirurgicale beaucoup plus souvent qu'on ne l'a cru jusqu'ici.

MEMOIRE

SDR

LE SPINA-BIEIDA,