LUXATION COMPLIQUÉE DE L'ASTRAGALE

Obsci^valion 90«. — Dans un cas de luxation compliquée de l'astragale dans lequel cet os était porté en avant et en dedans sur le scaphoïde, je pus me convaincre en disséquant le membre amputé que sa conservation eut été possible.

Dans l'observation n° 50, du D. Lynn { page M), on voit que dans une luxation compliquée du pied l'élimination de l'astragale ne fut pas un obstacle à la guérison.

Observation 91°. — M. Trye, de Glowcester, a TU également un cas de luxation compliquée de l'astragale dans lequel , malgré l'extraction de l'os luxé , lu guérison s'est opérée sans accident, et à la suite de laquelle le pied a conservé une partie de ses fonctions.

Observation 92'. — Martin Bentley, âgé de 30 ans , entra à l'hôpital Saint-Thomas le 21 juin 1815, à midi, ayant une fractui-e compliquée du péroné et du tibia vers la partie moyenne de la jambe gauche, et une luxation de l'astragale droit sur les os du tarse. Ces lésions avaient été produites par la chute de plusieurs pierres par lesquelles il avait été l'enversé. La peau et les muscles étant largement déchirés, M. IL Cline fit l'amputation de la jaml)e gauche au-dessous du genou trois heures après l'entrée du malade. Pendant l'opération, celui-ci se plaignit beaucoup, il eut de fréquens soubresauts du membre, les muscles étaient dans un état de rigidité extrême. Cinq ligatures furent appliquées et la plaie fut pansée comme à l'ordinaire. Au pied droit, la saillie du calcaneum avait presque disparu, mais cet os «Hait dévié latéralement et débordait de beaucoup la malléole externe, immédiatement au-dessous de laquelle existait une déjnession remarquable ; au-dessous delà malléole interne, on voyait une saillie considérable; l'ensemble du pied

paraissait un peu dévié en dehors , les orteils regardaient dans ce sens. L'astragale devait avoir été luxé à la fois sur le scaphoïde et le calcaneum, et porté en dedans de manière à ce que ses surfaces articulaires inférieures appuyaient sur le bord interne du calcaneum. Pour la réduction, le genou fut fixé, la cuisse fléchie à angle droit sur le tronc; le métatarse et la protubérance du calcaneum étant saisis, on fit l'extension du pied dans la direction de la jambe. Durant cette extension , M. Cline plaça son genou coutre la partie externe de l'articulation , et exerçant une pressioi^ contre le pied, il fit rentrer le calcaneum et le scaphoïde dans leur position normale , et ^ l'instant même toute diffoi'mité disparut. Une attelle rembourée fut maintenue à la partie externe de l'articulation , la jambe reposant sur son côté interne. Des lotions avec l'eau de Goulard furent pratiquées.

Le 2û juin , on suspendit l'usage des lotions d'eau de Goulard , et on appliqua sur la jambe droite un emplâtre de savon qui détermina de la vébication en plusieurs endroits.

Le 25, douleur vive au coude-pied.

Le 28, le moignon , en bon état , fut pansé ; une ligature tomba. La douleur du coude^picd avait cédé.

Le 1" juillet, douleur à l'épigastre , malaise général; pouls à 112, dur; (saignée de bras de 15 onces).

he 2 , tous les symptômes fâcheux avaient disparu.

Le ti , deux ligatures tombèrciit. Une plaie déterminée par l'emplâtre de savon fut pansée avec un mélange de cire et d'huile. Le malade put lever sa jambe qui était encoi'C engourdie.

Le l.T, les autres ligatures ne paraissant pas disposées à tomber, on fixa sur le côté du moignon un morceau de baleine auquel elles

fui'ent attachées. La diète lactée fut remplacée par le régime ordinaire de l'hôpital.

Le 19 , une des ligatures fut enlevée avec quelque diflicultL-; l'autre céda facilement le jour suivant.

Le 7 août, le malade marcha pour la première fois.

Le 26 août, il sortit, marchant passablement bion.

Observation 93* , communiquée par M. J. II. Green. — Luxation en dehors de l'astragale, — Un ouvrier, âgé de AO à 50 ans, rohuste, mais ayant peu d'embonpoint, adonné aux liqueurs alcooliques, et sujet h la goutte, fut blessé par la chute d'une pierre très lourde , qui heurta contre son talon. L'astragale fut déplacé eu dehors ; les autres os du tarse étaient déjetés en dedans. Le pied était fortement tourné en dedans; la surface articulaire qui est située sur la tête de l'astragale et reçue dans l'excavation du scaphoîde était visible à travers une plaie étendue , mais sans déchirure irrégulière des tégumens. La surface articulaire du calcaneum ordinairement en rapport avec l'astragale , était également visible en dehors. Pour opérer la réduction , on fléchit d'abord la jambe pour mettre les muscles dans le relâchement, puis on fit l'extension du pied de la même manière que dans le cas précédent, en lui imprimant en même temps un mouvement de rotation en dehors. La fièvre traumatique fut intense, mais de courte durée; lagucrison fut retardée par une inflammation érysipéla- Icuse étendue , qui se termina par gangrène et par suppuration , et fut accompagnée de fièvre et de prostration des forces ; toutefois la guérison, quoique lente , lut complète.

Observation ^h', communiquée par J.-H. Green. — Luxation compliquée de l'astragale. —Thomas Toms, maçon, ûgé de 23 ans, entra à l'hôpital St- Thomas le IZi juillet 1820. Il était tombé d'un échaffaudage situé à un troisième étage , et sa chute avait été arrêtée par une rampe de fer

sur le dos du pied. Ces efforts furent infructueux. On attribua ce fâcheux résultat ù ce que la peau embrassait l'os avec force en dessous , et l'on y [)raliqua une incision ; mais les tentatives de réduction no furent pas plus heureuses , ce qui semblait dépendre de ce que la capsule de l'articulation était déchirée dans une petite étendue , et de ce que l'os était étroitement embrassé par les tendons.

Ou se décida alors à l'ablation de l'astragale, comme seul moyen de conserver le membre. Avant tout , une ligature fut placée autour de la tibiale postérieure, quoi qu'elle ne donnât pas desaiig, et que son orifice fut extrêmement contracté; puis, avec le scalpel, on coupa les ligamens qui unissent l'astragale aux os de la jambe et du tarse , et l'os fut enlevé avec assez de facilité. Les parties furent réunies et maintenues avec des agglutinatifs. La jambe fut placée sur son côté externe , soutenue par une attelle rembourrée et coudée ; le pied fut maintenu dans une position plus élevée que le genou , et l'on prescrivit l'usage constant d'une lotion évaporante.

Le lendemain, fièvre intense; pouls plein et fréquent; peau chaude et sèche; langue blanche; soif vive ; deux ou trois heures de sommeil pendant la nuit ; absence de douleur dans le pied malade.

Le troisième jour , fièvre un peu plus forte ; douleur au coude-pied, qui otrre des signes d'inflammation; constipation. [Sulfate de magnésie dans une infusion de roses Jusqu'à effet purgatif )

Le quatrième jour, fièvre; langue moins blanche et plus humide. Le gonflement de la jambe oblige à desserrer l'appareil. Un peu de pus s'écoule de la plaie; la douleur avait cédé.

Le cinquième jour , douleur dans la gorge ; légei's frissons.

Le sixième jour, insomnie causée par la douleur de la jambe et du pied ; léger délire ; suppuration abondante.

Le huitième joui", pouls à 86 , régulier. L'ap-

entre les barreaux de laquelle son pied s'était pareil fut renouvelé; la ligature tomba; la pris; ainsi suspendu, sa tête touchait presque plaie offrait une smface favorable. On accorda le sol. Il existait, au-dessous de la malléole quelques alimens.

interne de la jambe gauche , une plaie étendue à travers laquelle la tête de l'astragale, chassée de la surface articulaire du scaphoîde , faisait saillie. Une partie du cartilage articulaire de l'os luxé avait été séparée, et l'os lui-même

était comme étranglé par les bords de la peau terne

L'amélioration continua jusqu'au 26 juillet , époque a laquelle il fut nécessaire d'abaisser le pied, afin de favoriser l'issue du pus rassem^ blé dans un clapier qui envahissait le tiers inférieur de la jambe derrière la malléole in-

divisée qui était repliée au-dessous de lai. Les tendons du jambier antérieur et des muscles fléchisseurs étaient dans un état de tension considérable : le pied était tourné un peu en haut et en dehors. L'artère tibiale postérieure était rompue , et le nerf qui l'accompagne était en partie déchiré.

On essaya de réduire l'astragale en fixant le genou, après avoir fléchi la jambe sur la cuisse, et en exerçant l'extension directe du piedsur la jambe à l'aide d'une main appuyée sur iG talon, tandis que l'autre main portait

Le 29 juillet, quelques symptômes annoncèrent la foi'mation d'un abcès , qui fut ouvert* le 1" août.

Le 10 août, la plaie du coude-pied était remplie de bourgeons charnus, et en partie cicatrisée.

Le 25, retour de la fièvre; formation d'un abcès au coude-pied ; [incision]

Pendant la semaine suivante , la plaie primitive suppura de nouveau abondamment; le pus provenait d'un clapier qui s'étendait au mollet ; la jambe devint oedémateuse ; l'appé-

tit diminua ; il y eut de légers accès de fièvre Le 25 du même mois , la suppuration

hectique. avait entièrement cessé; la pression autour

Depuis le 7 septembre , l'amélioration mar- de l'articulation ne produisait aucune doucha rapidement jusqu'au 22 , où la formation leur. Le malade pouvait très-bien fléchir de deux petits abcès , l'un du côté interne de le pied sur la jambe, mais non l'étendre. la jambe , l'autre au-dessous du mollet , inler- Il commença alors à marcîier un peu k rompit momentanément la marche favoi-able l'aide de béquilles , et quitta l'hôpital le 2 de la maladie. novembre. Il a repris depuis ses occupations

Au commencement d'octobre, la suppura- habituelles, et s'en acquitte sans inconvé-

tion était peu abondante. Le malade put s'as- niens (1) . seoir sur son lit.

(i) Après les observations pleines d'inlerêt qu'on vient âe lire, il nous semhle utile de rappeler ici d'autres exemples de luxation de l'astragale , et d'exposer ensuite quelques considérations sur l'histoire générale de cette luxation , nous empruntons les détails dans lesquels nous allons entrer au travail que M. Regnetta a publie dans les Archives Générales de Médecine , décembre i833 , p. 485.

Observation A. — Un individu se luxa l'astragsle en tombant de cheval , il y avait aussi luxation du pied sur la jambe. M. Dupuyt ren, et après lui d'autres chirurgiens font des tentatives impuissanles pour la re'duction. Plus tard la gangrène s'empare du membre et l'amputation de la jambe est pratique'e. Le malade guérit. La dissection du membre montre l'astragale renverse' sans dessus dessous.

Observation B. — Un jeune homme eût la tête de l'astragale luxe'e en avant par suite d'une chute de cheval. Lorsque Boyer fut appelé', le gonflement du pied ne lui permit pas de reconnaître la nature du mal. Ce ne fût que long-temps après que ce chirurgien s'aperçut qus la tête de l'astragale avait quitte' la cavité scaphoïdienne et qu'elle faisait saillie sur le dos du pied. A cette époque, la re'duction fût impossible , les mouvemens du pied furent gène's pendant long-temps.

Observation C. — Le 16 septembre i833 , un homme âge' de lyj ans, cordonnier, fut reçu b l'Hôtel- Dieu, salle Ste-Marthe, n. 3, pour une luxation de l'astragale gauche en dehors et en avant. L'accident e'tait survenu par une chute dans un escalier, le pied e'tant resté engagé entre deux rayons de la rampe. La présence d'une tumeur dure et assez volumineuse à la partie antérieure et externe du coude-pied , l'alongemeut en avant du pied et son renversement sur le bord externe avec rotation de sa partie antérieure en dedans (comme dans un pied bot interne) , le raccourcissement du talon et la saillie avec abaissement delà malléole externe ; tels étaient les signes de cette luxation. Il n'y avait de fractures ni du péroné, ni du tibia. La réduction fut tentée à plusieurs reprises par M. Dupuytren. Deux jours après, on revint aux mêmes tentatives sans plus de succès que l'avant-veille. L'astragale resta immobile dans sa position anormale , mais l'ensemble du pied put être ramené presque complètement k sa rectitude naturelle , sauf toutefois, une légère rotation en-dedans de la moitié antérieure du pied. Quelques jours après l'accident , une escharre sèche de la largeur d'une pièce de quarante sous se forma sur la partie la plus saillante de l'astragale. Colle escharre se sépara un mois après, mais sans ouvrir l'articulation et sans déterminer d'accidens. La cicatrisation se fit en quelques jours. Deux mois après l'accident', le malade pouvait assez bien se servir de son membre, en conservant toutefois la tumeur formée par l'astragale sur la partie antérieure et externe du tarse.

Observation D. — Un jardinier tomba du haut d'un arbre sur les pieds 5 le pied gauche porta sur une pierre arrondie de médiocre grosseur : luxation de l'astragale en avant et un peu en-dedans , et luxation de tout le pied en-dehors. Voici quelle était la disposition des parties : dos du pied tourné en-dehors , bord externe tourné en bas, liord interne en haut , la partie interne du calcaneum répondait au centre de la mortaise du tibia ^ le talon était tourné en-dehors , le tendon d'Achille se trouvait placé derrière le péroné. L'astragale faisait saillie sous la peau du tibia, et au-dessus de l'os cuboïde et du dernier cunéiforme, sur lesquels on pouvait le faire mouvoir avec facilité. Deux aides pratiquèrent l'extension et la contre-extension, l'un on saisissant l'extrémité inférieure de la jambe, l'autre en embrassant le dos du pied et du talon. Le pied fut facilement amené \ sa position naturelle , mais l'astragale resta sur le dos du pied. Pour réduire ce dernier, Desault fit augmenter l'extension à un point tel, qu'il se formât entre le tiJiia et le calcaneum un espace suffisant pour loger l'astragale, alors il embrassa ^avec la paume des mains les Lords interne et externe du pied, taudis que &&s. pouces appliqués sur l'astragale repoussaient l'os vers sa place naturelle. La réduction se fit avec bruit et l'homme guérit.

Desault, Journal de chirurgie, lom.. 1, pag. 208.

Observation E. — Un homme tombe de cheval, son pied reste engagé dans l'étrier, tandis que son cheval continue à galoper; l'astragale se trouve luxé en dedans et le pied contourné en dehors. Réduction impossible, saignées multipliées. Au dix-huitième jour, escharre considérable au niveau du lieu qu occupe la tête tic- l'astragale ; ouverture de l'articulation par la chute de l'escharre , accidens graves, suppuration intarissable, dépérissement général, amputation, guérison. ( Ibid. Tom. [\ , pag. Syg.)

Observation F. — Un homme de .5o ans, se fit en tombant da voiture , une luxation de l'astragale, avec large ouverture de l'articulation du pied. Le chirurgien de garde crût devoir réduire l'os déplacé, maigre le délabrement des parties. Le leademaia, M. Velpeau trouva le membre dans un état d'emphysèmej il jugea