SUR LE

CALCANÉUM ET L'ASTRAGALE.

Les os de la rangée antéi'icure du larse se luxent quelquefois sur le calcaneum et l'astragale. Cette luxation, qui est rare, est ordinairement déterminée par la chute sur le pied d'un corps très-pesant.

Observation 95*. — Luxation simple de la rangée antérieure du tarse sur la postérieure. — Une pierre extrêmement pesante glissa sur le pied d'un ouvrier qui fut immédiatement transpoj-té a l'hôpital de Guy. Le calcaneum et l'as-

tragale étaient restés dans leur position normale, mais la rangée antérieure du tarse était luxée en dedans sur ces deux os. Le pied malade ressemblait tellement à un pied bot , qu'au premier abord , les élèves crurent avoir sous les yeux ce genre de difformité. On pratiqua l'extension en fixant la jambe et le talon. La partie antérieuie du pied fut tirée en dehors, et la réduction fut opérée. Le malade quitta l'hôpital au bout de cinq semaines , ayant l'entier usage de son pied.

que le parti le plus régulier à prendre était d'enlever l'astragale, et il en pratiqua l'ablation; le malade mourut trois jours après.

Observation. Q. — Un homme de la rue Saint-Martin eut l'astragale luxe', sans de'chirure à la peau da pied. M. Dupuytren, ayant e'te' appelé', lit exercer l'extension et la contre-extension par des aides vigoureux , tandis qu'il repoussait avec ses deux pouces l'astragale !i sa place. La re'duction s'ope'ra avec facilite' et

l'homme guérit. M. Dupuytren a depiJîs quelque temps revu cet homme qui se porte parfaitement bien et

ne conserve aucune diflbrmité par suite de son accident.

Observation H. — En 1791, un homme âgé de 56 ans, fit une chute de cheval et se luxa l'astragale. Des chirurgiens qui avaient vu le malade en ville, ayant cru à une luxation ordinaire du pied, avaient fait inutilement des tentatives de réduction. Le malade fut amené b l'Hôtel-Dieu. Desault ne pouvant non plus ramener l'os dans sa position normale, incisa largement les parties molles qui recouvraient l'astragale, mit cet os & découvert, divisa quelques brides ligamenteuses qui s'opposaient à sa rentrée et en opéra la réduction sans difficulté. — La plaie fut réunie par première intention et l'homme guérit.

Desault, OEuvres cJiir., t. i, p. ^35.

Observation J. — En 1826" , un prisonnier âgé de 20 ans, cherchant à s'évader au moyen de draps réunis bout h bout, et se croyant près du sol, tomba d'une hauteur assez considérable sur les pieds. Il se luxa l'astragale en avant et le pied en dehors. Transporté îi l'hôpital St-François , il fut soumis aux manœuvres ordinaires de réduction qui restèrent impuissantes. M. Nanula, chirurgien de cet hôpital, fit aussitôt une large incision demi-circulaire au-devant de l'astragale (la concavité tournée du côté du tibia) , disséqua lo

Observation 96%- commutiiquêe par M. South, gés en dedans vers le pied du côté opposé. On

—Luxation compliquée de la rangée antérieure du effectua la réduction en exerçant l'exten-

tarse, ~- Thomas Gilmore , âgé de 05 ans , entra sion sur le pied , et en lui imprimant un mou-

à l'hôpital Saint-Thomas, dans le service de vement de rotation en dehors. La plaie fut

M. Henri Cline, le 28 mars 1815. Une pierre, réunie par des agglutinatifs. La jambe, ap-

du poids d'un demi-tonneau, venait de tomber puyant sur le talon , fut couverte avec un em-

sur son talon. Une plaie s'étendait depuis le plâtre de savon et placée dans une boîte à

milieu de l'extrémité inférieure du tibia , au- fracture. Les parties furent laissées à décou-

tour de la partie supérieure du coude-pied, vert , et une légère hémorrhagie étant surve-

jusqu'à la malléole externe. Cette plaie mettait nue, on appliqua des compresses imbibées

à découvert, en avant, la surface par laquelle d'eau froide. Le malade était un homme ro-

l'astragale s'articule avec le scaphoïde , et en buste , adonné à la boisson , et sujet à des

dehors , celle par laquelle l'astragale s'articule attaques de goutte.

avec le calcaneum. L'astragale était luxé sur Le 29 mars , pouls , 80 ; peau fraîche ; douces deux os , mais ses rapports avec le tibia et leur sans tuméfaction ; absence de sommeil le péroné étaient conservés. La tubérosité an- causée par un état spasmodique. térieure du calcaneum faisait saillie en dehors; Le 30 mars, délire; pouls, 120; peau chaude le reste du pied était tourné en dedans , de telle et sèche ; frisson le matin. {Sulfate de magnésie manière que les orteils étaient fortement diri- avec infusion de séné. ) Trois selles. L'articula»

lamLeau et mil l'astragale & nu : plusieurs ligamens furent coupe's successivement à l'aide de ciseaux courbes, et la re'duttion de l'astragale fût imme'diatement effectue'e avec la plus grande facilite'; l'os rentra avec Lruit, la plaie fut re'unie par première intention ; le malade guérit.

L'absence de réflexions de la part de sir A. Cooper, sur les luxations de l'astragale, nous privant des opinions de ce chirurgien sur ce point de pathologie, nous chercherons ci suppléer aut.ant que possible à cette lacune par les considérations suivantes :

1° On ne doit donner le nom de luxation de l'astragale qu'aux dépkcemens de cet os, qui ont lieu à la fois sur la jambe, sur le calcaneum et sur le scaphoïde.

2" On a observé des luxations de l'astragale en avant, en dedans, en dehors et sens dessus dessous. 3° Les seules espèces de luxations qui puissent avoir lieu primitivement et sans complication de fracture aux malléoles, sont la luxation en avant et la luxation sens dessus dessous. Les luxations latérales, quand elles ont lieu sans fracture des malléoles, ne peuvent être considérées que comme consécutives à la luxation en avant, elles ne peuvent être regardées comme primitives que quand elles ont lieu avec fractui-e du péroné ou du tibia.

4° La tracture de la malléole externe n'est pas un accompagnement exclusif des luxations latérales , elle peut très-bien avoir lieu même dans les luxations en avant. Une circonstance analomiquc qui rend compte du mécanisme par lequel s'eifectue cette fracture de la malléole externe, c'est que dans une extension forcée du pied sur la jambe, la malléole externe vient appuyer contre le calcaneum. Or, la luxation de l'astragale en avant a presque toujours lieu pendant une extension forcée du pied sur la jambe.

5° La pression de la jambe sur l'astragale peut s'exercer dans deux sens différens et par deux mécanismes differens, pour opérer la luxation de cet os : 1° Le mécanisme le plus ordinaire est celui dans lequel, l'extension du pied étant poussée aussi loin que possiJjle, le tibia presse contre la pai'tie postérieure de l'astragale , et tend k le chasser en avant. 2° Un mécanisme plus difficile k apprécier est celui dans lequel le tibia détermine l'expulsion de l'os en pressant perpendiculairement sur sa face supérieure, et en lui faisant éprouver, !t la fois, un mouvement de bascule par lequel la tête de l'astragale tend à faire saillie <i la face dorsale du pied, et une pression verticale avec glissement, dans laquelle l'astragale se trouve pour ainsi dire pince entre le tibia et le calcaneum a la manière d'un noyau de cerise entre les doigts. Ce dernier mouvement tend k chasser l'os vers l'extrémité antérieure du pied ; ce n'est que secondairement qu'il le détermine vers la face dorsale.

&" Des deux luxations latérales de l'astragale, celle qui s'opère le plus difficilement est la luxation en dedans, parce que l'échancrure scaphoïdo-calcanéenne est remplie ^ar des ligamens très-résistans.

7° Dans le mécanisme le plus ordinaire des luxations de l'astragale, voici l'ordre le plus présumable de la succession des phénomènes : extension très-forte du pied sur la jambe comme chez un individu qui se laisse tomber d'une certaine hauteur j rupture du ligament astragalo-scaphoïdicn au dos du pied j énucléation de la tête de l'astragale au dos du pied ; énucléation de la poulie astragalienne par suite de la rupture des ligamens antérieurs du coude-pied dans l'extension forcée du pied sur la jambe; et enfin suivant qu'une pression plus forte «'exerce en dedans ou en dehors de l'astragale, la tête de cet os se dirig» «n dedans ou en dehors.

Tous ces phénomènes peuvent avoir lieu avec ou sans fracture du péroné et du tibia; si c'est le tibia qui ae fracture il y a plus de chances pour que la tête de l'astragale se dévie en dedans , s'il y a fracture du péroné il est probable qu'elle aura plus de tendance à se porter en dehors. Toutefois, la fracture d'une malléole ne détermine pas nécessairement la tète de l'astragale à se dévier de ce côté. Dans la premiers observation de Sir A. Cooper, il y avait fracture du tibia, et cependant l'astragale fait saillie k la partie externe. Les luxations de l'a&trigale peuvent avoir lieu h diflférens degrés : la tête de l'os et même la poulie de l'astragale peuveat sortir iacompleLement des suifaces concaves avec lesquelles elles sont e a rapport. La

LUXATIONS. 67 Mon est devenue plus gonflée et plus doulou- Le û, pouls, 96; peau humide; deui sellesï reuse. ( Mixture antifébrile avec dix gouttes de L'érysipôle s'est étendu un peu au-dessus du vin antimonial toutes les six heures.) Trois au- condyle interne du fémur; formation de phlyctres selles dans l'après-midi. tènes. L'inflammation paraît avoir pour point Le 31 mars, insomnie; délire: langue blan- de départ la contusion. (EmpM^re rfc sayon sur fa che; pouls, 112; peau très-chaude et très-sè- plaie; lotions alcooliques sur le membre.) Panseche. Deux selles dans la matinée. Frisson de ment de la plaie du coude-pied pourlapretemps en temps. L'inflammation se propage à mière fois. Les ligamens sont sphacélés. Panla jambe, et une contusion faite à ce membre sèment simple avec un mélange de cire et s'ulcère. d'huile. Dans l'après-midi, pouls à 104,— Le 1" avril, diminution du délire ; pouls, 122. anxiété.

Le 2 avril , cessation du délire ; pouls, 96, et Le 5 aviùl, délire toute la nuit; symptômes

souple; transpiration; pas de selles; urines d'une fièvre secondaire et sympathique de l'é-

abondantes; persistance d'une douleur très- rysipèle. La plaie du coude-pied se couvre de

vive dans l'articulation malade; légère in- bourgeons charnus, et sécrète un pus de bonne

flammation érysipélateuse de la jambe, ac- nature; celle de la jambe est très-douloureuse,

compagnée d'un peu d'œdème. et présente un aspect gangreneux. Décoction

Le 3, pouls, 100; constipation; absence de de quinquina toutes les quatre heures, douleui's dans l'articulation. Le 6 avril, délire ; pouls à 100 , et faible ; peau

tête et le col de l'astragale peuvent faire seuls saillie au-dessus des os du tarse; enfin toute la tête, le col et la poulie peuvent chevaucher sur les os du tarse.

8° Dans le déplacement sens dessus dessous il peut y avoir alongement du membre par enclavement de l'astragale ; l'aloagement porte alors sur l'espace compris entre la malle'ole et la plante du pied.

g' Dans tous les cas de luxation de l'astragale on remarque que le pied est de'vié de telle sorte, que sa plante regarde dans le sens opposé à celui dans lequel s'est porle'e la tète de l'os. M, Rognetta n'admet qu'un seul cas possible de non de'viation dans lequel il y aurait aussi raccourcissement du membre , c'est celui où le tibia ayant complètement chasse' l'astragale, tomberait perpendiculairement sur le calcaneum.

10* Plusieurs circonstances peuvent déterminer l'irre'ductiLilite' de l'astragale; d'abord son enclavement qui peut avoir lieu , soit par l'enclavement du col dans l'e'chancrure scaphoïdo-calcane'enne lors de la luxation en dedans , soit parce que l'espèce d'onglet que l'astragale présente eu arrière au-dessous de sa poulie vient arc-bouter contre la surface articulaire inférieure du tibia (M. Dupuytren dit avoir vu un cas d'irréductibilité de ce genre), ceci aurait lieu dans le cas de luxation en avant; soit enfin parce que dans la luxation de la tète de l'astragale en dehors, le col de l'os viendrait s'enclaver entre la malléole externe située en avant, et la surface articulaire postérieure et supérieure du calcaneum ; ou bien par l'enclavement du bord latéral externe de la poulie entre le tibia et la plus antérieure des deux facettes que présente le calcaneum supérieurement. Les brides ligamenteuses , les tendons peuvent être encore regardés comme des causes d'irréductibilité. Enfin, on peut ajouter le rétrécissement de la boîte occupée par l'astragale , dans le cas où cet os étant luxé en avant, le tibia repose sur le calcaneum.

11° Les luxations non réduites ds l'astragale peuvent donner lieu aux conséquences suivantes ; Si laluxationest incomplète, les fonctions du membrepeuvent se rétablir après un certain temps. Si la luxation est complète, il peut se former une escharre sur la portion la plus proéminente de l'astragale ; cette escharre peut dépendre de plusisutw causes, et peut pénétrer à une plus ou moins grande profondeur: elle peut dépendre, soit d'une pression extérieure déterminée, ou parla cause vulnérante, ou par les tentatives réitérées de réduction, soit dune pression du dedans au dehors exercée par la tète de l'os. Ella peut pénétrer i des profondeurs diverses quand elle dépend des pressions extérieures, elle peut alors n'être que superficielle. Quand elle dépend d'une pression du dedans au dehors, elle comprend nécessairement tuute l'épaisseur des parties jusqu'à la surface de l'os.

Lorsque l'articulation a été ouverte par la formation et la chute de l'eschaFre, tantôt il survient des accidens qui réclament l'amputation, tantôt l'astragale est expulsé et la guérison a lieu par ankylose. Dans les cas d'ankylose, à la suite d'irréductibilité, les mouvemens se rétablissent par la mobilité qu'acquièrent les métatarsiens sur le tarse et les os de la deuxième rangée du tarse sur ceux de la première. Cette mobilité' peut même être asseï étendue quand on a, pendant le traitement, imprimé des mouvemens au pied, et quand on a ramené le pied h sa rectitude naturelle , ce qui peut avoir lieu même quand l'astragale n'est pas réduit, ainsi qu'on peut le voir dans l'observation G.

ia° La luxation de l'astragale présente deux cas très-différens k considérer : celui dans lequel U y a plaie

una . pas u i i itention.

Quand l'articulation est ouverte et l'astragale luxé incomplètement, on doit opérer la réduction et tenter la réunion immédiate. — Si la réunion est impossible, on doit, suivant M. Rognetta, extraire l'astragale.

Quand les tégumens sont intacts, ou doit procéder k la réduction dans laquelle on doit surtout avoir en vue de ramener les luxations latérales à une luxation antérieure avant d'en tenter la réduction définitive, et de ne pas conduire les tentatives de véductioa à un degré de violence tel qu'un vaste phlegmon, et même la gangrène puiwçttt s'e» «uivre»

moîte; deux selles. L'inflammation s'étend ier sur le cervean. [Cataplasme sur la plaie delà

Jusqu'à l'aine. Imminence de gangrène en un jambe ; bandelettes autour du coude-pied, datis le

point de la cuisse qui a été comprimé acci- but de diminuer la suppuration. ]

dentellement, [Opium, g. 1, deux fois par Jour.) Le 22, l'appétit et le sommeil ne revenant

Le 7, nuit assez bonne, rêvasseries; pouls à pas, quinquina et opium, trois pintes de porter.

110, mais fort; peau très-chaude; constipa- Les escharres ne sont pas encore séparées,

tion ; suppuration abondante de la plaie arti- Le 28, séparation d'une escharre de la jambe;

culaire. persistance de celle du coude-pied; douleur

Le 8 , insomnie ; pouls , 96 ; soif; délire ; lan- très-légère du coude-pied, et suppuration mo-

gue blanche; constipation; urines abondantes dérée.

et brûlantes ; formation de pus dans différentes Le 15 mai, séparation de toutes les escharres.

parties du membre; à la cuisse, l'inflamma- — Cicatiisation progressive; affaiblissement;

tion semble être stationnaire. anorexie.

Le 10 avril, sommeil; absence de délire; Le 20 [cmbrocations huileuses sur la Jambe,

pouls, 96; appétit; douleur dans l'articulation dans l'intention d'activer la circulation dumemmalade; diminution de l'inflammation à la bre qui est œdétnateux). Oalessuspcndhientôt,

cuisse; pus louable. [Deux pintes de porter.) parce qu'elles paraissent déterminer de l'in-

Lell, délire par intervalles; pouls à 100; flammation.

appétit; peau humide ; selle. Le 29, ouverture d'un abcès qui s'était formé

Le 12, diminution de l'inflammation ; nuits sur le gras de la jambe,

favorables h la suite de l'opium; amélioration Le 1^ juillet , tout appareil de pansement est

de la plaie gangreneuse delà jambe; membre abandonné. Le malade peut très-bien élever

placé sur le côté externe, le malade désirant la jambe, et imprimer au pied de légers mou-

l'eposer sur ce côté. vemens de flexion et d'extension. A partir de

Le 13, pouls à 98; peau fraîche. Séparation ce moment , i-établissement rapide. Quelques

lente des escharres de la jambe. jours après , le malade marche avec des bé-

Le lu , membre replacé sur le talon d'après quilles ; et le 12 septembre , il quitte l'hôpital ,

le désir du malade. marchant assez bien en s' appuyant sur un bâ-

Le 17, pouls à 92 ; anorexie. — Cessation du ton (1). quinquina et de l'opium, qui paraissaient por-

Dans le cas où la réductioa serait impossible, doit-oa , ainsi que le conseille M. Rognella, et qua Desault (l abord, et M. Nanula ensuite l'ont pratique', ouvrir les te'guniens et opérer la re'duclioa après des de'bridexnens et par action imme'diate sur l'astragale ? Etabli en règle ge'ne'rale et sans distinguer les cas où il y a imminence de rupture à la peau, et ceux dans lesquels il n'y a point d'accideus inime'diats ni imminence d'ouverture de l'articulation, ce pre'ceple nous semble peu rationnel. Maigre' les succès assez nombreux obtenus dans les cas d'eslraction de l'astragale, on ne saurait établir de comparaison entre les incon- ■vcniens auxquels est expose' un individu, qui, n'ayant pas d'imminence de rupture de la peau , peut gue'rir avec une simple difformité' et recouvrer même une partie des mouvemens (Voy. obs. de Sir A. Cooper, n. 88, p. 6i, et l'obs. C de cette note), et les dangers que court un individu à qui on fait subir une re'duclion à nvain arme'e, si nous pouvons parler ainsi, ope'ration aussi grave que la re'duction à travers une plaie faite aux te'gumens. [JVote des trad.)

(l) Nous empruntons encore au me'moire publie par M. Rognetta , dans le N* de janvier l834, des Arcbives Ge'ne'rales de Me'decine, p. 38, quelques conside'radons sur la luxation du calcane'umi Il y a deux espèces de luxations du calcane'um :

1° Dans la première, qui est une ve'ritable luxation du calcane'um , cet os perd ses rapports articulaires, non seulement avec le cuboïde et le scapboïde, mais encore avec l'astragale; cette première espèce de luxation comporte deux varie'te's suivant que l'extrémité' aute'rieure du calcane'um se porte en dedans ou en dehors.

2° Dans la seconde espèce de luxation qui est plutôt un de'placement de la deuxième range'e du tarse sur la première , l'astragale conserve ses rapports avec le calcane'um , mais d'une part le calcane'um cesse de répondre au cuboïde et au scapboïde , d'une autre part la tête de l'astragale s'e'chappe de la cavité' du scapboïde; celte luxation consiste donc en une quasi-de'sarticulation à la Chopart, en un mot, d'après les règles adopte'es dans le langage chirurgical, c'est une luxation de la deuxième range'e du tarse sur la première.

La luxation de la deuxième range'e du tarse est ordinairement produite par l'enclavement du pied dan^ quelque entrave, par exemple, sous la barre de fer qui fait le pont des ruisseaux des portes cochères.

Cette luxation reconnaît encore pour cause , une chute à la renverse, la partie anle'rieure du pied étant solidement retenue ; la chute d'un corps portant sur la moitié' antérieure du pied dans un moment où la plante ne repose pas en totalité' sur le sol.

Cette luxntion se reconnaît aux caractères suivans : i° le calcane'um et l'astragale conservent leurs rapports naturels avec les os de la jambe ; 2° il n'y a aucune difformité' des malle'oles , difformité qui est constante dans toute espèce de luxation du pied en totalité; 3* cette luxation se présente sous les apparences du pied-bot ioterne ou extetne; 4° il y a seulement celte différence entre les deux maladies, que dans le