CARACTÈRES ANATOMIQUES DES LUXATIONS RÉCENTES DE L'HUMERUS

Puisque le fait capital dans bs luxations est le changement de rapport des surfaces articulaires , nous étudierons d'abord l'état de ces surfaces, et nous examinerons ensuite les altérations des parties environnantes, en commençant par la capsule el eu passant aux muscles , aux vaisseaux, aux nerfs, etc.

Cavité glénoïde. — Quelquefois la violence qui produit la luxation est telle , que la cavité glénoïde s6 fracture. C'est ordinairement vers son bord interne qu'elle éclate quand l'accident a lieu; néanmoins elle peut aussi se briser vers son bord externe ainsi que Grégory Smith en rapporte un eiemplfe. (Obs. E.)

Tête de l'humérus. — La tète de l'humérus est le plus habituellement placée à la face antérieure du scapulum , en dedans de la cavité glénoïde et à une distance variable de l'apophyse coracoïde. Quelquefoî»

nôtre. J'ai vu à l'hôpital Saint-Thomas un homme qui venait de se luxer le bras dans son

en effet, elle remonte jusqu'ils base ou racine de celte apophyse, jusqu'au niveau de la petite e'cliancrure coracoïdiennCj d autres fois elle est siluc'e vers la parlie inférieure de la cavité' gle'noïde. 11 arrive même dans certains cas qu'elle repose sur le bord axillaire de l'ooioplatc en dedans de l'insertion du triceps. Ces diffe'rences dans la hauteur de la tète de l'os sont Lien importantes li signaler, car elles donnent lieu i des différences notables dans les symptômes, puisque dans les cas où la tète remonte vers la petite e'thaacrure (aracoïdienne, son axe centrsl peut s'élever au-dessus de l'axe central de la cavité articulaire, seul mode de luxation en haut qui ait e'te' observe' sur le cadavre (Voyez obs. B.); tandis que dans les cas où la tête repose contre le bord axillaire de l'omoplate elle descend au-dessous de la cavité gle'noïde, ainsi qu'on le voit dans une observation de sir A. Cooper, dans laquelle le centre de la tête de l'Iiume'rus était h uu pouce et demi au-desso,is du centre de la caviie'. La luxation complète en avant peut donc être tour à tour une luxation en haut, une luxation en bas et une luxation directe en dedans, suivant le degré' d'ële'valion de la tète de l'os. Nous ne parlons point ici de la position de la tête dans les luxations sous-e'pineuses ou en arrière, attendu que cette luxation est rare et que nous avons surtout en vuo dans ces généralités les cas qui se rencontrent le plus crdinairement dan» la pratique.

Quelquefois la tête de l'os repose sans aucun interme'diairç sur la face ante'rieure du scapulum ; dans certains cas elle en est se'pate'e par les fibres du pr!B-scapulaire , sur lequel elle exerce alors une pression plus ou mollis forte.

On conçoit bien que la tête de l'hume'rus ne change point ainsi de position, sans affecter de nouveaux rapports avec les parties environnantes. Tantôt elle fait fausse route dans le corps du muscle prîe-scapulaire et reste comme e'iranglc'e par les fibres de ce muscle qui forment autour du col de l'hume'rus deux anses musculaires; tantôt elle se place entre le prœ-scapulaire et le grand dentelé'; quelquefois enfin entre le plexus axillaire et le coraco-briichial. Elle peut aussi de'placer l'artère et le plexus, mais nous reviendrons sur ce point à l'occasion des nerfs et des Vaisseaux. Dans quelques cas où le délabrement est conside'rable, la tête de l'os n'est recouverte par aucun muscle, et n'est plus enveloppe'e que par une couche mince de tissa cellulaire.

En terminant l'exposé de ces rapports nouveaux Je la tête de l"hunie'rus , nous noterons une circonstance qui n'e.st pas sans intc'rèt sous le rapport pratique : c'est que quand la tête de l'os est comme étranglée à sou col entre la longue portion du triceps et la coUrle portion du biceps ; cette espèce d'enclavement devient plus étroit au moment où l'on exerce une traction sur l'avant-bras.

Capsulëjibreiise. — Il n'y a pas de luxation complète possible sans de'chirure de la capsule fibreuse ; mais cette déchirure est variable dans son siège comme dans son étendue. C'est à la partie antérieure et inférieure de la capsule qu'elle se rencontre le plus fréquemment; tantôt elle occupe toute la hauteur du bord interne de la cavité glénolde, tantôt la capsule reste intacte auprès du scapulum et se sépare complètement de la partie inférieure du col de l'humérus. Quelquefois on la trouve totalement arrachée au niveau du col humerai , circonstance qui peut expliquer l'extrême mobilité de la tête de l'os , dans certains cas, rares à la vérité.

Quelquefois la capsule est déchirée près du scapulum et ^ la partie supérieure, de telle sorte que la déchirure siège entre le tendon du prse-scapulaire et celui du sur-épineux. Dans un cas de ce genre , signalé par Philippe Crampton (Obs. B.). L'ouverture u'avail que l'étendue suffisante pour le passage de la lête, et ce qu'il y avait encore de bien remarquable dans ce cas , c'est que la partie de la capsule correspondant k l'aisselle était complètement intacte.

Enfin, dans quelques circonstances où les os sont friables, les muscles eu se détachant de la tète de l'humérus en arrachent des portions osseuses sous forme d'écaillés qui revêtent la surface interne de la capsule.

Tendon de la longue portion du biceps. —^ Les connexions étroites de la tête de l'humérus avec le tendon de la longue portion du biceps , qui se comporte en quelque sorte \ la manière d'un ligament intracapsulaire , expliquent les altérations que subit ce tendon dans les déplacemens de la lête de l'humérus. On a déji pu remarquer dâus plusieurs cas cités par Grégory Smilh, que ce tendon avait été rompu. Néanmoins sa rupture est peu commune; mais dans certains cas où le tendon reste intact, la coulisse dans laquelle il est renfermé, se déchire dans une étendue plus ou moins considérable (Obs. A.). Enfin, et ceci ne doit pas être perdu de vue pour le traitement, quand le tendon reste dans la coulisse, le changement de position de la tête, peut lui faire décrire une courbure très-prononcée par suite de laquelle le muscle est mis dans une tension violente , et détermine une flexion de l'avant-bras difficile \i surmonter.

Muscle prœ-scapulaire, — En passant a l'examen des muscles qui entourent immédiatement la capsule et qui se confondent avscelle, nous trouvons d'abord le prœ-scapulaire , qui dans certains cas est seulement décollé de la surface interne du scapulum et dont les fibres sont refoulées, soit en haut quand la tête de l'os passe en Las entre le prœ-scapulaire et le tendon du triceps ; soit en bas, de manière à former une anse qui embrasse le col, quand la tête de l'os s'est échappée à la par/ie interne et supérieure, dans l'intervalle compris entre l'insertion du pr«-scapulaire et celle du sur-épineux.

11 est rare que le prse-scapulaire soit simplement décollé, presque toujours il y a déchirure de fibres ; tantôt cette déchirure est très-bornée, tantôt le tendon du muscle est complètement déchiré à l'endroit où il se confond avec la capsule; quelquefois enfin le corps du muselé eit perforé par la tête de l'humérus.

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lit, ce qui lui était arrivé déjà plusieurs fois. Il m'affirma que la luxation était produite par

Muscle sur-cpineiix. — Dans la plupart des cis, la tèle de l'os se portant en dedans, c'tst-h-dire du côte' du piîE-scapulaire, ce muscle exl Jsahituellement relâche'. Il n'en est pas ainsi des muscles placés à la face postérieure du scajjulum, ainsi qu'on en peut juger h la trace presque constante des violences auxquelles ils ont été soumis. S'ils ne sont pas déchirés, ils sont fortement tendus : circonstance qu'il importe de noter avant toute autre, car c'est celle qui mène a l'emploi des méthodes les plus rationnelles de réduction. Ainsi, on voit le sur-épineux complètement arraché de l'humcrus, et emportant quelquefois avec lui une portion osseuse de la grosse tubérosité, d'autres fois on le trouve fortement tendu sur la cavité glénoïde.

Muscle sous-épineux. — Ce que nous venons de dire du sur-épineux, s'applique exactement au sousépineux; seulement, comme l'insertion du sous-épineux à l'humérus est située plus bas que celle du sur-épineux, le tendon du muscle, au lieu de se réfléchir et d'être tendu sur la cavité glénoïde exclusivement, vient croiser !e bord axillaire de l'omoplate.

Muscle petit-rond. — Bien que partageant la plupart des désordres communs aux deux muscles précédens, le petit-rond est beaucoup plus rarement arraché à son insertion humérale. Quelquefois il est comme refoulé en Las par la tète de l'os ; d'autres fois, iln'éprouve que peu da changemens dans sa position.

Muscle coraco-brachial et courte portion du biceps. — Plus on s'éloigne de l'articulation, moins les muscles sont altérés dans leur lornie, dans leurs rapports et dans leur continuité. Le coraco-brachial et la CQurte portion du biceps ne sont presque jamais déchirés. Quelquefois seulement ils sont légèrement tendus, et décrivent une convexité en dehors et en avant sur le col de l'humérus. Dans le cas où la tète de l'os est très-rapprochée de la racine de l'apophyse coracoïde le tendon de la courte portion du biceps peut mêms être relâché.

Longue portion du triceps. ■ — Cette portion présente des rapports importans k signaler; c'est elle qui s'opposek ce que la tète de L'humérus puisse jamais reposer sur le bord axillaire lui-même, et qui l'oblige toujours à se porter soit en dedans vers la fosse prœ-scapulaire, soit en dehors dans les cas de luxation sousépineuse. Quand la tête de l'os s'est engagée dans la fosse prœ-scapulaire, on conçoit que la longue portion du bireps en arrière et la courte portion du biceps en avant forment comme deux cordes verticales qui croisent la direction du col chirurgical de l'humérus et représentent en quelque sorte les deux lèvres d'une boutonnière qui embrasse plus ou moins étroitement le col de l'os , au-dessous de la tête; et il peut arriver dans certains cas, que des tractions mal entendues , exercées sur l'avant-bras , fassent éprouver aux deux muscles dont lious venons de parler une tension telle qu'ils étranglent en quelque sorte le col de. l'humérus.

Muscle deltoïde, — Le deltoïde se déprime avec la tête de l'os , et l'excavation qui en résulte donne k l'épaule une forme qui est un des sii>nes caractéristiques de la luxation de l'humérus. Dans les cas où la tête occupe une position déclive, ce n'est pas une simple dépression qu'éprouve le deltoïde, mais un véritable tiraillement, qui devient d'autant plus prononcé que le coude est plus rapproché du tronc. Il y a, sous ce rapport, une circonstance très-digne de remarque : c'est que les muscles sus-épineux , sous-cpineui et petit-rond d'une part , et le deltoïde d'autre part, ont bien ceci de commun, que tous sont tendus, mais avec cette ciifierence que quand on rapproche le coude du tronc, on augmente la tension du deltoïde , tandis qu'on diniiuue celle des muscles sus-épineux, sous-épineux et petit-rond.

Muscles grand rond , grand pectoral et grand dorsal. — Ces muscles sont tellement éloignés des surfaces articulaires, que c'est seulement dans les délabremens considérables qu'ils peuvent éprouver quelque lésion. Néanmoins ils peuvent être partiellement déchirés par l'effet de violences considérables : ainsi l'autopsie a démontré que dans un ras où de très grands efforts de réduction avaient été tentés sans succès et à plusieurs reprises, il y avait des ruptures de fibres dans le coraco-brachial et même jusque dans le grand pectoral.

Nous ne terminerons pas ces remarques sur l'état des muscles , sans faire observer que dans certains cas , la luxation peut s'effectuer sans déchirure d'aucune de leurs fibres, et sans l'arrachement d aucun tendon ; que dans les cas où ils sont arrachés , on trouve quelquefois leurs extrémités baignant dans un foyer sanguin ; qu'ailleurs enfin on trouve seulement une ecchymose ù leur insertion humérale. Ayant voulu analyser pour ainsi dire un à un tous les changemens qui s'opèrent dans les divers élémens anatomiques de l'articulation scapulo-humérale et de ses dépendances , dans la luxation, nous avons tenu à décrire isolément et pour chaque muscle en particulier, les altérations qu'il présente; il convient ici de résumer d'une manière gcnc'rile le résultat de cet examen. Nous voyons donc 1° que le tendon du biceps est ou déchiré, ou expulsé de sa coulisse, ou fortement dévié; 2° que le prœ-scapulaire est le plus souvent décollé delà surface osseuse que déchire j quelquefois perforé par la tête de l'os, refoulé soit en haut, soit en bas, soit en avant ; 3° que les trois muscles postérieurs de l'omoplate sont tendus et souvent déchirés ; l\' que les musclei triceps, courte portion du biceps, coraco-brachial, grand pectoral, grand-dorsal et grand-rond, sont plus ou moins déviés, mais presque jamais déchirés.

Nerfs et vaisseaux. — Nous ne connaissons aucun exemple qui prouve incontestablement que les nerfs du plexus brachial, ou les vaisseaux axillaires aient été déchirés par le fait seul de la luxation ; s'ils ont clé quelquefois déchirés ù l'occasion de la luxation scapulo-humérale , comme on n'en saurait douter, puu-

la seule action de se frotter les yeux , et de se ddtirer eu «e réveillant. On peut provenir cette

qu'il en existe des exemples authentiques ,ce n'a point e'te' le fait de la luxation, mais bien celui des tractions mal entendues ut même parfois harkares , qu'on a pratiquées dans le hut de réduire la luxalion.

Puisque, dans la luxation la plus li.iJjiluelle , la Icle de l'os se porte dans la fosse pra;-scapulaire , elle passe ordinairement en arrière des nerfs cl des vaisseaux , qui restent S» la partie interne et antérieure de l'humérus. Du reste, les rapports du plexus et de l'artère avec la tète d'/l'os peuvent présenter des difiërences qui de'pendent de l'c'tendue du dcpl;icement, de son mode et de son espèce. Ainsi, quand la tète de l'os remonte en haut 2i la racine de l'apophyse coracoïde , les vaisseaux et les nerfs peuvent se placer au côte' interne de la tête. Dans les cas où le prac-scapulaire est déchiré, la tête peut passer, soit en dedans, soit c n dehors des vaisseaux, suivant le lieu où se trouve la déchirure.

Enfin, dans quelques cas, la tète de l'humérus se plaçant au-devant des nerfs et des vaisseaux , les repousse en arriéra et les comprime plus ou moins fortement.

Tissu cellulaire. — La déchirure de îa capsule , celle des insertions musculaires, etc., ne peuvent s'effectuer sans la rupture de vaisseaux sanguins plus ou moins considéraLles ; aussi Irouve-t-on con-stamment dans les Imitions récentes une in61tration de sang le plus souvent bornée au tissu cellulaire qui entoure la capsule, et qui sépare les muscles , mais dans certains cas s'étendant jusqu'au tissu-cellulaire sous-cutanc. Il est vrai que dans ce dernier cas l'épanchement sanguin peut bien tenir aussi à une contusion produite au moment de l'accident. Quelquefois le tissu cellulaire qui entoure le plexus a été trouvé gorgé de sang cxtravasé, ce qui, indépendamment de la contusion des muscles et de leurs déchirures partielles, rend parfaitement compte de ces paralysies temporaires, mais parfois si opiniâtres, qui succèdent dans certains cas aux luxations les mieux réduites.

Bien que la disposition que nous allons signaler soit plus commune dans les luxations anciennes , ou en trouve quelquefois un rudiment dans les luxations récentes : le tissu cellulaire s'est déjà accommodé à la nouvelle position de la tète et lui forme une espèce de capsule qui est le canevas de la capsule de nouvelle formation, dont l'organisation doit s'achever plus tard si la luxatiou n'est pas réduite, etquon rencontre dans lesluxations anciennes, ainsi que nous allons bientôt le constater.