CARACTÈRES ANATOMIQDES DES LUXATIONS ANCIENNES DE L'HUMERUS

Il ne faut pas croire que parce qu'une luxation est réduite elle ne laisse aucun désordre dans l'articula-, tion, ou qu'elle ne détermine que des désordres temporaires. L'observation prouve que, même dans des cas où les luxations ont été réduites , de profondes modiGcations surviennent dans l'état de l'articulation, et l'on est quelquefois surpris de trouver à l'ouverture du cadavre des altérations auxquelles on était loin de s'attendre, et qu'on n'aurait pas cru compatibles avec un exercice aussi satisfaisant du membre. Les altérations chroniques de l'artieulation peuvent donc se ranger en deux classes : celles qu'on observe à la suite des luxations non réduites, et celles qui se rencontrent à la suite des luxations réduites.

Luxations non réduites.

Surfaces articulaires. — Les altérations qui se rapportent au scapulum consistent dans l'altération de forme de la cavité glénoïde et. dans la formation d'une cavité nouvelle. La cavité glénoïde primitive n'étant plus en contact avec la tète, se dépouille de son cartilage. Elle se remplit d'une matière fibreuse qui s'y organise, et dans certains cas, ses altérations de forme sont telles, qu'à la place de la cavité existe une saillie qui est reçue dans une excavation creusée sur la tête de l'humérus. Les rôles sont donc alors tout à fait changés ; ce n est plus une tète arrondie qui se meut sur une cavité, c'est une cavité de l'humérus qui se meut sur une tête du scapulum. Si l'on peut s'expliquer cette particularité anatomique curieuse , c'est en admettant que la lete de l'humérus, incessamment ramenée dans les mouvemens du membre sur le relief plus ou moins tranchant que forme le bord interne de la cavité glénoïde, .s'est laissé couper en quelque sorte parce bord tranchant quiy a creusé une excavation plus ou moins profonde , préparant ainsi la formation d'une eavite articulaire du coté de l'humérus, tanilis que par une loi constante dans l'économie osseuse , la cavité glénoïde, privée de toute compression, s'est comblée au point déformer une convexité. On voit alors se former accidentellement chez l'homme un mode d'articulation qui n'existe que chez les animaux , et qui consiste eu ce que l'os qui se meut présente une cavité, tandis que l'os qui sert de point d'appui présente une saillie. Il ne s'agit ici, bien entendu , que des articulations nommées énarlhro Jiales.

La cavité de nouvelle formation se développe dans le lieu où la tète de l'humériis déplacée eierçiit une pression constante avec frottement. C'est assez dire que cette cavité siège le plus habituellement à la face prSB-scapulaire de l'omoplate, et qu'elle est presque contiguë à la cavité primitive. Suivant sir A. Cooper, cette cavité serait constamment de forme glénoïdale , comme la cavité normale. Mais Henri Thomp.son rapporte un cas dans lequel la cavité nouvelle était circulaire (Obs.D.). H est vrai que dans ce cas, il y avait eu fracture du bord interne de la cavité glénoïde , et que la cavité de nouvelle formation anticipait par suite do cette fracture sur h cavité primitive. Cette cavité glénoïde nouvelle tient dins sa formation à deux cames bien distinctes: d'un côté, il y a évidemment déposition d'une matière osseuse nouvelle qui détermine la formation d'un bourrslet plus ou moins saillant ; mais le tissu primitif de l'os est lui-même dé-

disposition au retour de la luxation, en faisant maintenir le bras le long du thorax, et en Ic-

prime , ce dont on peut se convaindre en faisant une coupe perpendiculaire sur la cavité de nouvelle formation. Maintenant, que cette dépression tienne au retrait purement mécanique de l'os primitif sou* l'influence de la cotnprfssion,|ou bien qu'elle soit de'lermine'e pir l'atrophie qui est ia résultat d'une pression coDsl.inle, ou enfin qu'elle ail succédé àla résorption inlerstitiellè que provoque d'ordinaire une pression prolongée : ce sont là de eus questions que nous nous garderons d'aborder, parce qu'elles sont plutôt spécula» tives que vérilableinent pratiques. 11 est assez probable que ces trois causes combinent leur action à des degrés différens.

Tête de l'humérus. — La fêté dé l'humérus s'altère dans sa forme de ihême que la cavité glénoîde. Nous avons déjà indiqué plus haut lïno variété curieuse des altérations de forme qu'elle peut subir, mais il est rare qu'tlle s'efface ainsi complètement ; dans le plus grand nombre des cas, elle s'aplatit. Elle serecoiivrd Iiabituellement, dans les points où elle frottait contre le icapuium , de celte matière cburnés , dont la dureté est telle, qu'elle ressemble plutôt encore «i dii marbre poli quk de l'ivoirë.

Xi'g'aweni cfl^j/i/m'/'e. —Si dans lès luxations récentes j nouls avons vtt déjà le tissu cellulaire disbosé k fârmer une capsule nouvelle à la tête de l'oS déplacé, rious ne serons pas surpris de trouver uheéapsule dé nouvelle formation parfaitement organisée dans les cas de luxations àhcieûnes, A l'occaiion de la capsulé^ nous mentionnerons une particularité analomique asset curieuse : quelquefois, au nSiliea dé la malièi'er fibreuse qui s'est formée daiis la capsule, on rencontre des noyaux Osseux et l'on cherché quelque solutiod de continuité à l'humérus ou au scapulum, mais On est étonné de n'en point rencontrer. Il éjt donc permis dé supposer que dans les cas de ce genre, les noyaux osseux ^u'on trouve dans là espsulé sont de nouvelle formation.

Muscles. — Quant aux muscles qui entourent la tête de l'os, on trouve que le prx'Scapulaire est tantôt décollé de sa surface d'insertion, tantôt rompu près de son insertion humérale. On trouve aussi quelquefois les sur-épineux, sous-épineux et petit-rond, tous trois déchirés, mais inégalement; le sur-épineux étant celui qui présente les plus graves désordres, le sous-épineux venant ensuite et enfin le petit-rond.

On peut maintenant, d'après ce qui vient d'être dit au sujet des luxations anciennes non réduites, apprécie;- au juste le degré de confiance qu'on doit accorder à des tentatives de réduction très-tardives. En effet, quand la tète de l'os est déformée comme dans le cas où il s'y produit une rainure verticale plus ou moins profonde , dans les cas où les tubérosités humc'r.iies se sont couvertes de productions nouvelles, que peut on raisonnablement espérer des tentatives de réduction même les plus énergiques ? Une précaution importante à prendre dans les cas de luxation ancienne serait donc , avant de commencer les mouvemens qu on a conseillés comme moyen de dégager là tête de sa position vicieuse et de ses adhérences , d'explorer avec soin si des modifications de forme rie sont pas déjà survenues dans la cavité glénoîde, ainsi que dans la tète de l'os elles tubérosités, auquel cas on devrait renoncer \ des tentatives vouées d'avance !i un entier insuccès.

Luxations réduites examinées lohg-temps après la réduction.

Surfaces articulaires. — La cavité glénoîde présente souvent des altérations dans sa forme, et presque toujours^ dans ces cas, de la matière éburnée se dépose à la surface de glissement. Du reste, l'état de celte cavité glénoîde et de tout ce qui l'entoure atteste suffisamment que la luxation, même réduite, n'a pas été seule-^ ment une altération momentanée , mais une cause de modifications organiques profondes, dans toutes les parties qui concourent à l'articulation.

Ce n'est pas, au reste, la cavité glénoîde qui présente les altérations les plus remarquables, c'est la tête do l'humérus. Celle-ci se couvre de même de matière éburnée dans la partie qui répond à la cavité glénoîde. Mais k son pourtour , elle se charge de productions o.sseuses nouvelles , vari.ibles dans leur aspect , étant parfois disposées en couches, parfois en stalactites irrégulières, mais qui toujours accroissent considérablement le volume de la tète de l'humérus, et abondent surtout .lu voisinage des tubérosités. Car dans ces éminences qui âvoisinenl des têtes articulaires, ily a, si l'on peut ainsi dire, une force de production osseuse qui s'y manifeste dans les maladies désarticulations} en sorte que ces éminences deviennent des centres d'ossifications nouvelles. C'est ainsi qu'au fémur, dans presque toutes les maladies articulaires, quelle que soit leur nature, fracture, luxation, tumeur blanche, on voilles trothanters devenir le point de départ de cet végétations qui pullulent autour de la tète osseuse et qui en augmentent considérablement le volume. Nul doute que ce ne soit à la grande quantité de vaisseaux qui pénètrent le tissu osseux au niveau de ces éminenees et à l'active nutrition qui s'y passe, que sont dues ces productions nouvelles.il y a plus, dans les anciennes luxations humérales non-seulement ces tubérosités se couvrent de végétations nouvelles, mais elle» croissent en voluraeau point de se rapprocher jusqu'au contact avec la partie inférieure de l'acromion, et de former avec cette émineUce une fau-ise articulation dont les surfaces se recouvrent de matière éburnée. C'est alors que la cavité articulaire prend des dimensions considérables et se trouve constituée, non seulement par la cavité glénoîde, mais encore par la voûte acromio-coracoïdienne. Nous verrons en étudiant la capsule, leschangemens qui correspondent à cet agrandissement énorme de 1« cavité , cette dernière circonstance établit encore nne analogie frappante pour la manière dont ils se comportent, entre les tubérosités de l'huméruf et les trochanters du fémur; car de même que dans les maladies coxo-fémorales on voit de fausse»

nantrépaulelëgèrement élevée an moyen d'an maines après la réduction. Ce laps de temps ooussin placé dans l'aisselle , pendant trois sc" suffit pour la cicatrisation du tendon rompu

articulations s'établir entre les troclianters et l'os coxal, cle même dans les luxations de l'humeVus on Toit la Surface inférieure del'acromioa s'irliculcr avec les tubérosités hunie'rales.

L'accroissement de la télé de l'hume'rus ne gène pas, comme on pourrait le penser, les mouvemens de l'os ; la cavité' articulaire devient en effet ai vaste dans certains cas, que l'hume'rus y jouit d'une mobilité insolite et telle, qu'il peut être porte au-dessous du bord inférieur de la cavité glénuïde et k une dittaHctf considérable en avant et en arrière.

Quelquefois dans rarticuialion , se formeat des concrétions osseuses <out k fait libres , et qui semblent dalts certains cas provenir de quelqu<>&-unes de ces petitiss végétations qui, tenant d'abord âu resté d6 Voi par Une espèce de pediculcj en ont été détachées plus tard.

Capsule. — Sa parois sont géiieraleriient épaissies, et cet épaississeihént paraît surtout prononcé daiif le lieu où s'est opérée la déchirure aii moiiieht de la luxation. C'est mèniecel épaississement qui indique en quelque sorte le lieu dé la déchirure, et comme c'est vers la partie isiférieure ou antérieure que celle déchirure a lieu lé plus communément, c'est ausSi dànS ces points qiuè la capsule présente sa plus grande épaisseur. Dans quelques cas, la capsulé semble n'avoir pas été ouverte , mais elle est très-va.ile et paraît pllis épaisse qu'à l'orHinaire. Celle ampleur de \A capsule fibreuse permet \ la tête de l'os Aes mouV'Mnens Ircs-élendus, en sorte qu'on peut là porter alternativement sous l'apophyse coracoïdê , sur le bord interné de la cavilé glénoïde, sur le bord inlérieur de la même cavité, et sous l'apoiihyse acromion.

L'agrandissement de la cavilé tient ù trois causes : i' k une dilatation sans déchirure du ligament capsulaire ; 2" îi une dilatation par déchirure, dilatation telle, dans cËI-tains Cas, que la capsule fibreuse ren- Iferme à là fois la tête, les deux tubérosités et une portion du col de l'humérus ; 3* enfin à l'établi-senient d'une cummunicution anormale plus ou moins large avec la bourse synoviale sous-dclloïdienne, qui présente des altérations remarquables dans sa téiture etdaiisson volume. Cette bourse synoviale, devenue beaucoup plus volumineuse qu'à l'état normal, présente un épaississement considérable de ses parois. C'est ordinairement par une ouverture large, irrégulièrè et a bords frangés que celle synoviale communique avec la synoviale articulaire. Quelquefois l'ouverture de communication forme un goulot plus ou moins rétréci, à bords dentelés, et qui dans ceriaius cas se trouve en partie obstrué par un coagulum blanchâtre. A la surface intérieure de la capsule fibreuse, se rencontrent souvent des brides tantôt fibreuses, tantôt fasciculées. D'aulreî lois ce sont des espèces de houppes villeuses, el dans quelques cas le relief que forment à sa surface interne les tendons arrachés des sur-épineux, sous-épinenx , prœ-scapulaire et pelil-rond lui donnent un aspect inégal, d'autant plus inégal dans certains cas, que des fragmens osseux sont restés adhérens à ces extrémités des tendons.

Longue portion du biceps. — Le tendon de la longue portion du biceps , dont nous avons déjà indiqué les altérations dans dès cas de luxation récente, est tantôt rtiriipU comjlétemènt , tantôt étalé en une bandelette plus ou moins large , d'autres fois réduit en un faisceau de filameos. Ailleurs on le trouve sorti dé sa coulisse, soit que cette dernière ait été rompue dans toute sa longueur, et alors le tendon petit n'être pas aéchifé , soit quele tendon rompu à son extrémité ou dans son milieu en ait été retirécomme d'un fourreau. Dans les cas où lé tendon est rompu , le lambeau supérieur reste attaché à la Cavité glénoïde, tandis que la portion inférieure se retirant de l'articulation, contracte des adhérences solides aVec lés lèvres de la coulissé bicipitalé ; la portion du tendon qui reste libre dans l'articulation prend une forme arrondie. Dans d'autres cas oi\ le tendon s'est rompu, là portion supérieure de celui-ci, ayant contracté des adhérences avec 1 humérus, constitue Un véritable ligament jnler-articulaire, -analogue au ligament rond du fémur (M. Cru- Veilhier a rencontré un cas semblable}. Quelquefois après sa rupture le tendon disparaît complètement dans toute sa portion intra-articulaire et se trouvé tonverti en plusieurs filamens attachés à la coulisse bicipitale. Dans certains cas , le tendon est arraché à son insertion glénoïdienne ; il est complètement retiré de son fourreau membraneux et vient contracter des adhérences avec les lèvres de la Coulisse bicipitale. Enfin, dans les cas où par suite dé la déchirure de la coulisse, le tendon n'est plus fixé dans sa position normale, il devient flottant dans l'articulation, vers la partie interne de laquelle il se porte dans certains cas , glissant sur la petite tnbérosité de l'humérus, et alors il présente un applalissement en bandelette et comme une sorte d écrasement; car s'il offre une surface polie du côté de la tête osseuse, il présente du côté opposé comme une série de filamens. Dans les cas où le tendon du biceps a abandonné la coulisse bicipitale, celleci s'oblitère et se remplit de productions fibreuses.

frce-scapulaire, — Les altérations de ce muscle consistent dans un arrachement de son insertion huméraie et dans des décoUemens plus ou moins étendus à la surface interne du scapulum.

Muscles de la grosse tubérosité. — 11 en e^t des tendons qui s'insèrent à la grosse tnbérosité comme du prse-scapuiaire : arrachés à leur insertion humérale , ils se confondent avec la capsule. Dans les cas où leur arrachement n'est pas complet, ils présentent, notamment les sur et sous-épineux, Aes traces^d'un tiraillement et d'un alongement forcé.

Toutes ces altérations, qui sont loin d'être constantes, existent surtout à un haut degré' chez les indiri» dus qui se sont livrés jusqu'au moment de la mort ^ de rudes travaux.

yfcrom(on<~^Qael^u«foi«, l'acromion a été fracturé alors , el tantôt )e fragment est consolide' dans une

du muscle prœ-scapulaire et du ligament cap- talon dans l'aisselle de ce dernier, contre la

sulaire , cicatrisation qui serait empêchée par tête de l'os luxé , et , se tenant à moilié assis à

les mouvemens (1). côté de lui, il exerce sur le bras , au moyen du

mouchoir, une extension soutenue avec vi-

Traitement. — On a imaginé des moyens gueur pendant trois ou quatre minutes , au

très-variés pour obtenir la réduction de la tête bout desquelles , dans les cas ordinaires , l'os

de l'humérus , dans la luxation en bas ou dans rentre sans difficulté. S'il est nécessaire d'em-

l'aisselle; mais ils doivent être différens suivant ployer une force plus considérable, on peut

les circonstances qui accompagnentl'accidcnt. remplacer le mouchoir par une serviette longue, au moyen de laquelle plusieurs personnes

Procédé du talon. — Ce procédé est celui dont peuvent concourir à l'extension, le talon du chije me sers ordinairement dans ma pratique rurgien demeurant toujours dans l'aisselle.J'ai privée , pour tous les cas récens. La meilleure l'habitude de fléchir l'avant-bras presque à anmanière de l'employer consisteà faire coucher gle droit sur le bras, pour obtenir le relâchele malade dans la supination sur une table ou ment du biceps et diminuer la résistance mussur un sofa , tout près du bord; le chirurgien culaire. Plusieurs fois j'ai pratiqué l'extension placé du côté de la luxation applique autour du sur le poignet en fixant le mouchoir au-dessus de bras, immédiatement au-dessus du coude , une la main ; mais ce procédé, dans lequel le banbande mouillée, sur laquelle il fixe un mou- dage est à la vérité moins sujet à glisser, exige choir ; il écarte le coude du malade, place son l'emploi d'une force plus considérable. 11 est

direction plus ou moins anguleuse, tantôt il se forme entre lui et le reste de l'os une fausse articulation ; en6n, comme dans un cas rapporté par Gre'gory Smith, on peut trouver la clavicule elle-même fracturée.

Mous ne pouvons terminer relie histoire des altérations trouvées dans des cas d'anciennes luxations, sans élever le soupçon que très-probablement dans plusieurs des cas rapportés par Gregory Smith , comme exemples de luxations anciennes non réduites, il s'agissait de maladies articulaires étrangères à la luxation. Ces doutes nous semblent justifiés par plusieurs circonstances des lésions anatomiqiies observées ; mais notamment par celle-ci, savoir : que le tendon du biceps, dont la déchirure dans un cas de luxation récente n'a peut-être pas été observée une seule fois, s'est trouvé rompu dans la plupart des cas cités par M. Smith. Kous envisagerions donc sa destruction ou sa solution de continuité dans ces derniers cas, plutôt comme le résultat d'une altération chronique que comme l'effet d'une violence extérieure. Nous sommes loin cependant de nier la possibilité de cette rujjture, nous l'avons admise dans la description anatomique des luxations récentes, et d'ailleurs les violences dont la gaîne bicipitale est fréquemment le siège suffiraient seules pour faire admettre la possibilité des ruptures du tendon. [Note des trad.)

(i) Luxation en bas de l'humérus avec récidive due à la paralysie du deltoïde [Gazette médicale, i833, p- 62 1. ) par M. Arloing, de Nevers.

Le 10 juin 1808, M., Sgéde 44 ^i^s, d'un tempérament lymphatico-sanguio, à fibres molles, tomba de sa hauteur, le Lras gauche écarté du tronc. Aussitôt, douleur vive dans l'articulation scapulo-humérale, impossibilité de remuer le bras. Ayant été appelé immédiatement après l'accident, M. Arloing reconnut la luxation en bas de la tête de l'humérus, à la saillie de lacromion, 2i la dépression du deltoïde, h l'alongement du hras qui était écarté du corps, et à la présence dans le creux de l'aisselle d'un corps dur et arrondi. La luxation était si récente et les muscles du Liesse étaient si peu résistans , qu'elle fut très-facile !i réduire. La tète rentra avec bruit et l'on put tout de suite faire exécuter au bras ses mouvemens dans tous les sens et sans douleur. On appliqua sur l'épaule des compresses imbibées d'une liqueur résolutive, on fixa le bras au tronc et on le soutint avec une écharpe. On leva cet appareil au bout de trois jours et l'on vit avec le plus grand étonnement que la luxation avait lieu de nouveau. Bien sûr que la réduction avait été bien faite , non moins certain que le blessé n'avait fait aucun mouvement, puisque l'appareil n'avait pas été dérange, M. .\rloiûg ne sut d'abord k quoi attribuer cette récidive. 11 réduisit de nouveau avec la plus grande facilité cl la tête de l'os produisit le même bruit que la première fois. Il fixa le bras avec le plus grand soin , et malgré celte précaution, il trouva encore le lendemain la lête de l'humérus dans le creux de l'aisselle. 11 ne pouvait attribuer celle seconde récidive ni au refoulement de la capsule entre la lête de l'os et la cavité glénoïde, puisqu'on rentrant elle produisait toujours un bruit très-distinct , ni au boursoufllement des cartilages, car d'une part la luxation était très-récente, et de l'autre il n'y avait ni gonflement , ni chaleur, m douleur dans farticulalion. M. Arloing, ayant replacé la tête de l'humérus avec la même facilité et soutenant le bras vers le coude, engagea M. k essayer de lever le bras et de l'écarter du tronc. Quelque ciFort qu'il lit, il ne put faire agir le deltoïde qui restait dans le relâchement, et laissait sentir au touchsr une mollesse remarquable de ses fibres. Les autres muscles se contractaient bien , car le blessé pouvait porter le bras en dedans et le ramenait en dehors. Le retour de la luxation fut. attribué à la paralysie du deltoïde , et l'on appliqua sur ce muscle un large vésicaloire qui lui rendit toute sa contractililé. A dater da ce moment , la tête de l'Iiumcrus resta en place elle mouvement d'élévation fut rétabli.

Nous croyons devoir rappeler ici une autre cause importante de récidive signalée par sir A. Cooper, c'est la déchirure ou au moins l'alongement du tendon du muscle pne-scapulnire.

{Note des trad.)

LUXATIONS. g3

rare (fue ce procédé échoue dans les cas ré- bras. Celle ceinture, s'élevant tifcs-haut dans

cens, et il est d'une applicatioa extrêmement l'aisselle, le scapulum est parfaitement fixé,

facile (1). ce qui est le point principal, puisque sans cette

précaution tous les efforts échoueraient. 11 y a

Emploi des aides. — Lorsque les muscles ont trente-huit ans on se servait dans notre hôpital

une force considérable, ou lorsque la luxation d'une serviette pliée très-étroit , que l'on pla-

existe depuis plusieurs jours, et que le membre çait dans l'aisselle, et dont les chefs se croi-

est solidement fixé dans sa nouvelle situation saient sur la poitrine; mais il me sembla que par

par la contraction permanente des muscles , ce moyen l'angle inférieur de l'omoplate était

le procédé ci-dessus décrit ne suffit plus. seul fixé, et que la cavité glénoîde était entraî-

Ee malade étant assis sur une chaise, la con- née avec le bras par l'extension. Je fis donc at-

tre-extension est faite au moyen d'une espèce tacher la serviette sur l'épaule saine avec un

de ceinture , dont les deux chefs sont réunis mouchoir, afin que sa pression portât plus

par des boucles au sommet de l'acromion, d'où haut dans l'aisselle du côté malade , et qu'elle

il résulte un véi'ilable trou par où passe le embrassât une étendue plus considérable du

(j) Dans le procède du talon, la réduction s'opère par un mécanisme plus complique qu'on n'est porté !t le croire au premier aspect, et il est indispensable de Lien s'en rendre compte pour comprendre les avantages de ce proce'de' et pour en diriger convenablement l'application. Ce qui de'lermine surtout alors la rentre'e de la tète de l'hume'rus, c'est moins l'alongement du membre par l'eflPet des tractions exercées parallèlement au tronc du malade, que l'e'cartement latéral produit par le talon entre les deux os qui chevauchent l'un sur l'autre. L'hume'rus, sur lequel agit la puissance cxtensive, appuyant sur le talon de l'ope'rateur par sa partie late'rale interne , se meut à la manière d'un levier du premier genre dans lequel la puissance est ^ l'extre'mite' infe'rieure de l'hume'rus, la re'sistance à la tète de l'os de'place , et le point d'appui sur la rjartie late'rale du talon. Il est a remarquer que par la position du talon dans l'aisselle , le point d'appui se trouvant très-rapproche' de la résistance, le bras de levier de la puissance a une longueur proportionnelle conside'rahle. D'après cette the'orie , c'est donc surtout par un mouvement latéral , et non par un mouvement d'abaissement que la tête de l'humérus tend ù rentrer dans sa cavité articulaire.

Ce n'est point ici le lieu d'apprécier la valeur comparative du procédé du talon ; nous nous bornerons à faire ressortir plusieurs avantages incontestables qui y sont attachés :

1* Le malade étant couché sur le dos est dans une attitude qui ne lui permet que très-peu de résistance musculaire.

s° Ce procédé peut être appliqué sans le secours d'aucun aide, circonstance très-favorable en ce qu'elle permet souvent au chirurgien de réduire la luxation aussitôt qu'il est appelé auprès' du malade , et dans quelques cas même au moment où la luxation vient d'être produite, par conséquent avant que la rigidité musculaire (Voy. pag. i et 5) soit survenue.

3° L'expérience prouve qu'il exige moins de force que la plupart des autres procédés , et cela se coiieoit facilement quand on se rappelle qu'il doit son efficacité plutôt au mécanisme que nous avons indiqué qu'i l'intensité de la puissance extensive.

4° Oq ''st sûr, dans ce procédé, que la coutre-extension ne saurait être entraînés par la puissance extensive, car ces deux actions sont dans une relation nécessaire.

Toutefois, le procédé du talon n'est point exempt d'inconvéniens; le plus grave , c'est d'exposer k une contusion ou à une pression très-forte du plexus brachial. C'est en effet ce qui nous a paru ressortir de plusieurs observations dans lesquelles, à la suite de la réduction par ce procédé , les malades ont conservé un engourdissement du membre et une paralysie incomplète, accidens auxquels la pression exercée par le talon n'était peut- être pas étrangère.

Le procédé du talon, très-anciennement connu , puisque Hippocrate en parle , a subi des modifications plus ou moins importantes, soit dans l'attitude du chirurgien, soit dans le choix de celui des deux talons qu on place dans l'aisselle du malade , ou dans le point sur lequel on applique l'extension, etc. Ainsi le malade étant couché parterre, le chirurgien peut s'asseoir à côté de lui sur le même plan , ou entre ses jambes, ou bien, le malade étant placé sur un lit ou sur une couchette , le chirurgien repose par un de ses pieds sur le sol pendant que l'autre jambe pu-allèle à la direction du malade repose sur le lit.

Bertr3ni\i(Istit,, cJiir. , t. 5 , p. 2»2. ), conseille de se servir du talon gauche pour la luxation du bras droit, difFéraot en cela de sir A. Cooper, qui se sert du talon droit pour la luxation du même côté.

Yoici comment il décrit ce procédé:

Le malade étant couché par terre, le chirurgien s'assied en face de lui , entre ses jambes . Une pelotte molle placée dans l'aisselle est maintenue au moyen d'un lac, par un aide qui se tient derrière le malade et au-dessus de son épaule. Pendant que l'aide exerce une traction avec ce lac, le chirurgien fait l'extension soit sur l'avant bras qu'il dirige de manière h croiser le tronc, soit , ce qui convient mieux, au moyea d'un lac placé au-dessus des condyles de l'humérus, appliquant en même temps dans l'aisselle du malade le talon gauche s'il a affaire au bras droit, ou le talon droit s'ila affaire au bras gauche.

Il est utile qu un aide tienne l'omoplate avec les mains appliquées à plat sur le bord supérieur de cet os. Lorsque la tête de l'os est dégagée et mobile, on diminue la force d'extension, et on dirige la tête de l'os dans sa cavité.

Bertiandi, en proposant de se servir du talon gauche pour le hras droit et vice vend, et en faisant placer

94 LOXâTIONS.

scapulum ; mai* malgré celle précaution , le Deux aides tirent sur le bandage contre-extcn-

scapulum était encore déplacé avec le bras, sif , deux autres sur celui qui est ûx6 au bras,

c'est ce qui m'a conduit à imaginer le bandage avec des efforts soutenus, égaux et bien com-

dont il vient d'être question. binés. Toute secousse , toute manœuvre ayant

On applique ensuite une bande mouillée au- pour but de hâter la réduction , doivent être tour du bras luxé , immédiatement au-dessus évitées. Lorsque l'extension a été soutenue fendu coude, position d'où elle ne peut glisser; tement et avec fermeté pendant quelques misur cette bande on attache un fort ruban de nutes, le chirurgien place son genou dans l'aislaine de la manière qui sera décrite ii l'occa- selle , en appuyant son pied sur la chaise éa sion de la luxation des doigts. malade. Alors il élève le genou par l'extension

Il faut élever le bras à angle droit avec le du pied, et,plaçant la main droite sur l'acro-

tronc , et si la réduction offre des difficultés , mion , il le pousse en bas et en dedans , et la

il faut l'élever au-dessus de la ligne horizon- tête de l'humérus renti'e dans sa cavité. Pen-

tale , afin de mettre dans un relâchement plus dant que l'extension est exercée, j'ai vu un léi

complet les muscles deltoïde et sur-épineux, ger mouvement de rotation du bras diminuer

le chirurgien entre les jambes du malade, semble avoir mieux compris le mécanisme ptr lequel la tète de l'huraeVus rentre dans sa pasition, c'est-à-dire, l'espèce de bascule qu'on fait eie'cuter à l'humérus. En effet, il est facile de se convaincre, en exécutant ce procédé tel qu'il est décrit par lui , que tout se réunit pour f.iciliter ce mouvaraent de bascule.

La meilleure manière de faire apprécier les avantages et les inconvéniens du procédé du talon , c'est de rapporter un certain nombre de faits dans lesquels ce procède* a été employé. Mous empruntons ceux qui suivent à M. Paolo Cumano . [j^nnali univ. ditned.i. 69.)

Observation A . — Le soir du 33 février i83i,on reçut à l'hôpital de Trieste un nopmé Nicolas Bayste, marin suédois , jeune, d'une constitution athlétique, qui , montants une échelle daus un état d'ivresse^ perdit l'équilibre et fit une chute de côté, dans laquelle il $e luxa l'humérus gauche en bas. Au moment de sa chute il avait par un mouvement instinctif étendu le bras gauche. La réduction fut folte parM.Giacomo OfTjcio , en moins d'une minute et demie , par le procédé du talon , d'après la méthode de sir A. Cooper. Il est probable que l'état d'ivresse dans lequel él^it plongé cet bowoie contribua beaucoup |i faciliter la réduction en laissant les muscles dan« un état d'impuissance.

Observation B. — Le matin du 18 avril l83 1 , on reçut k l'tiôpital de Trieste , Michel Franco Polo , marin robuste, âgé de 28 ans. Etant occupé à travailler à l'avant d'un navire, il était tombé sur le côté, dans une petite barque placée au-dessous, et s'était luxé l'tmmérus gauclie en bas. Le professeur Kopl employa la méthode du talon, et bien que toute une nuit se fût écoulée depuis l'accident, il obdut la réduction avec peu d'efforts, (Quatre jours après, le malade put reprendre ses travaux.

Observation Ç. r- M. Offacio fut appelé le 39 mai i83l, pour un nommé Matteo Godinicb, âgé je 4o ans, paysan vigoureux , qui était tombe vers huit heures du matin du haut d'un cerisier, et s'était l»f4 l'huracrus en bas. Eloigne de toute habitation, il avait attendu qu'on vint le secourir. Arrivé sur le lieu de l'accident, M. Offacio Gt étendre le malade sur la terre et s'assit lui-même h. son côté gauche (prenant ainsi par nécessité la position conseillée par Heister et Çenjamin Bell ) ; il appliqua son mouchoir audessus des cundyles de l'humérus, et, plaçant son t^lon gauche dans l'aisselle du maladei il ablint une cédl><!* tion parfaite après une traction peu cQUsidiiriible, 4^ bout de quelques joucs> If malade fui; en «'lat de reprendre ses travaux.

Observation D . — Le 13 juillet on reçut à l'hôpital un marin de Trieste, nommé Giacomo Simon , âgé de 37 ans, qui s'était fait, dans une chute, une luxation de l'humérus gauche en bas. M. Offacio réduisit cette luxation par la méthode du talon avec la même facilité, bien quil se fût écoulé dix heures depuis l'accident. Quatre jours après, le malade quitta l'hôpital.

Observation E. ■— Le professeur Kopl eut une autre occasion de se servir du même proce'dé : le 31 juillet de la même année, le nommé Martin Cornitz, âgé de 53 ans, fit une chute avec un fardeau; il se luxa l'humérus gauche en bas; la luxation existait depuis quatre jours quand il entra it l'hôpital, «t cependant la réduction fut obtenue avec peu d'efforts de la part de l'opérateur, et sans beaucoup de douleur pour le malade, qui resta ^ l'hôpital quelques jours , afin de se rétablir de plusieurs contusions.

Observation F. .^ Le 7 novembre i83i, dans la matinée , je fus appelé par Masco Lévi, sujetraaigre, âgé d'environ 5o ans, qui, quatre jours auparavant était tombé du haut d'une échelle, il ne put fournir aucun renseignement sur la manière dont la chute s'était faite ; la tète de l'humérus était encore dans l'ais'- Sii;lle et indiquait une luxation directe en bas. Le malade avait gardé un repos absolu, en restant immobile sur son lit. 11 y avait impossibilité des mouvemens et douleur vive. Dès que j'eus reconnu la luxation, je fis coucher le malade sur le bord gauche de son lit (la luxation était il gauche] . J'appliquai autour des coqdyles de l'iiunicrus une compresse mouillée et j'adaptai par-dessus un mouchoir au moyen d'un noeud coulant. Ensuite j'appliquai la convexité de mon talon gauche sur la partie la plus saillante de la tète de l'humérus, j'c'cartai un peu du tronc l'extrémité inférieure de cet os, et ayant mis l'avant-brasdu malade dan» U fletion, je fi» une traction graduelle eu bas, tandis qu'avee mon talua je repoussais e|i dehor» et en haut

la résistance des mUscles, et déterminer la ren- sont placées , et de vouloir réduire le membre

trée subite de l'os luxé dans sa position nor- tout d'un coup.

niale. Pour l'emploi du moufle , le malade doit être

assis entre deux anneaux fixés dans le mur Emploi des poulies. — Mais lorsque lemembre l'un à sa droite et l'autre à sa gauclie. Les banest déplacédepuis uutemps considérable, lors- dagcs cxtensifs et conlre-extensifs sont appliqu'enfm les muscles sont contractés à un tel qués de la même manière, et les tractions sont point que les efforts des aiiles sont tout-à-fait faites dans la même direction que pour le proimpuissants, il faut recourir au moufle , non cédé dans lequel on se sert des aides. Le chipour obtenir une force plu» considérable , ce rurgicn tire d'abord lui-même sur la poulie, qui pourrait se faire en augmentant les aides , car les personnes qui l'entourent, ignorant le maispourqueleseffortssoieutexercésplus gra- principe sur lequel est fondée l'action de» duellement et plus uniformément, pour éviter moyens mécaniques emploieraient trop de forles secousses et le défaut d'égalité de l'exten- ce.Iltiredoucementet d'unemanièrecontinue sion qui doivent résulter nécessairement des jusqu'à ce que le malade fasse entendre des tractions exercées par les aides dans les cas plaintes. Alors il cesse d'augmenter son cxtentrès-diffîciles. Il serait donc absurde de tirer sion en la maintenant au même degré, et tâclie sur les poulies avec violence aussitôt qu'elles dedétournerrattentioudumaladeen causant

l'extrémité supérieure de l'iiumérus. Ayant de cette manière ramené la tète de l'humérus au niveau de sa cavité, la tonicité musculaire seule fit rentrer la tête de l'os luxé sans aucun bruit sensible. L'épaule avait repris sa forme naturelle; la cessation de la douleur, la possibilité d'imprimer tous K-s mouvemens propres à l'arliculalion, ne laissaient aucun doute sur l'existence de la réduction. Néanmoins , les diverses contusions dont le membre avait été atteint dans la chute, la pression que la tête de l'humérus avait exercée peijidaut quatre jours sur le plexus brachial, les rhumatismes dant[le malade avait eu long-temps k souffrir, prolongèrent chei lui la convalescence ,au-del^ du terme accoutumé, de telle sorte que ce ne fut qu'environ deux mois après qu'il recouvra l'entière liberté de ses mouvemens et qu'il fut débarrassé d'une sensation d'engourdissement quia lieu toutes les fois que, comme dans le cas actuel, la réduction a été retardée pendant quelques jours.

Observation G. ^^ Le i4 juillet i833, dans la soirée, Anna Vida, ç'tant occupée à puiser de l'eau, tomba tout k coup par terre avec perte de connaissance. Le lendemain, je la trouvai au lit souffrant extrêmement d'iine luxalion de l'humérus gauche , accompagnée de plusieurs contusions, et d'une légère plaie contuse à lu région du cou. Je trouvai l'avant-bras fléchi , mais l'humérus écarté du tronc a un point tel que la main de la malade s'approchait de sa tète. Doiize heures s'étaient écoulées depuis l'accident ; la femme était âgée de 5o «as et avait beaucoup d'embonpojnt. La luxation était du genre de celles que Di-sault a désignées sous le BOij» d'antérieures interne* consécutives; de telle sorte que la tête de l'humérus se trouvait sous le qiusele grand pectoral entre la fosse prae-sçapulaire et Je muscle du même nom. La malade accusait una douleur aiguë et une sensation d'ço«ourdissement. La malade ayant été placé? sur le bord de sou lit , j'introduisis mon talon gauche dans l'aisselle, un peu plus profondément et plus en avant que d'habitude ; je coinmen ai >a exercer des tractions graduelles portant le brsis obliquement en bas et en arrière. Ayant d« cette mapiètY dégagé la tête de l'humérus de la position qu'elle avait en ^vant, j'entendis au même instant up Lruit sourd, qui me fit croire que la liiiation était réduite.

Mais bientôt ay»nt r«connv njpn çrrçur, pliant alors le bras de la malade dans une direction parallèle au tronc, je recommençai naes tr aclioçs pendant que mon talon portait la tète de l'huinéi'u; en dehors et en haut vers sa cavité ; cUe y rentra glors avec up brujt manifeste; il y eut une cessation subite dç la douleur et je pus faire exécuter au bra* tous les mouvemens dont il est susceptible sprè* une réduction parfaite. Les jours suivans une ecchymose se manifesta le long dij biceps, principalement vers son insertion à l'avant-bras et s accompagna de gonflement et de douleur qui furent combattus avec »ucçès par une application de sangsues, et le' bras recouvra tous ses niouvemeii^, & l'exception du mouvement d'élévation rendu impossi* ble par une paralysie incomplète du dçltoïdi:. Xoi^tefois l'usage continué des frictions huileuses et alcalines, des épispastiques , rendit peu !i peu au bras la possibilité 4e s'e'levef ?ans douleur.

Observation H, — Laizaro Marpurgo tomba de voiture dans les environs de Gorizia , le 4 octobre 1^33, et se fit une luxation du bras droit, mais ne se doutant pas de l'existence de cette luxation, il ne vint {i Tneste que vingt jours apriis. Je reconnus une luxation en avant, ou si l'on veut , une luxation priioailive en bas devenue consécutivement luxation en dedans, la tête de l'humérus était portée un peu en avant sous le grand pectoral. Des applications émollientes et deux larges saignées furent pratiquées. Le vingt-quatrième jour après l'accident, je tentai la réduction par le procédé du talon, elle fut couronnée de succès. Immédiatement après, la douleur diminua un peu, et je pus imprimer au bras du malade tous les mouvemens normaux. Une heure environ après la réduction, le malade fut pris d'un frisson et d'une douleur qui s'étendait tout le long du bras cl qui persista pendant près d'une heure jusqu'à ce qu'une chaleur uniforme se fût répandue et qu'il fût survenu une sueur générale qui amena un soulagement complet. Les mouvemens se rétablirent, mais le malade conserva une paralysie incomplète du deltoïde causée tans doute par 1^ longue pression que la tête de l'humérus avait exercée sur le plezut brachial, pression qui avait dw «gir d'ue manière plus ou moins prononcée sur le nerf circoîiflexe. [JVote det trad.)

avec lui. Après deux ou trois minutes, il recom- cer son genou dans l'aisselle , et, appuyant son

pied sur le bord de la chaise , il applique une main sur l'humérus , immédiatement au-dessus des condyles, et l'autre sur l'acromion; alors il pousse le bras en bas sur le genou , et opère la réduction. J'ai vu ce procédé réussir, même chez des sujets dont les muscles étaient puissans , mais qui étaient encore dans l'état d'ivresse , pendant lequel l'accident était arrivé.

On a préconisé l'ambi pour réduire la luxation dans l'aisselle , et cet instrument a été amélioré, dans le dernier siècle, par l'addition d'une vis au moyen de laquelle on peut rendre l'extension plus graduelle. Cette machine peut réussir très-bien dans les luxations récentes, et chez les personnes dont le système musculaire n'est pas trop puissant ; mais lorsqu'une extension continue est nécessaire , comme le point fixe d'action de l'appareil est sur le côté du malade, il cause une douleur telle qu'il ne peut être supporté long-temps et blesse le côté; aussi ne peut-il être conseillé d'une manière générale.

M Kirby, chirurgien à Dublin, a imagine dernièrement un procédé ingénieux pour l'application des forces de réduction aux luxations de l'épaule. Le scapulum étant fixé et le bandage extensif étant appliqué autour du bras , le malade est assis par terre sur un matelas ; les deux aides qui doivent exercer l'extensioni et la contre-extension, sont placés de chaque côté du malade et vis-à-vis l'un de l'autre. Ils sont assis par twre dans une direction transversale par rapport à celle du malade , et de manière à ce que leurs pieds , passant l'un devant, l'autre derrière lui, s'arcboutent réciproquemen t. Si la puissance de deux hommes était insuffisante , on pourrait augmenter le nombre des aides en les disposant de cette manière : un ou plusieurs aides s'asseyent derrière chacun des deux premiers, la face tournée vers le malade , et de manière à les emboîter exactement. De cette manière , l'extension est faite sur le bras élevé presque à angle droit avec le tronc et dirigé en avant ou en arrière suivant l'exigence des cas. L'extension doit être maintenue jusqu'à ce qu'on aperçoive que la tête de l'os , qui peut être facilement sentie, et sur laquelle on doit appuyer pendant l'extension , a quitté sa situation anormale. Lorsque ce changement a eu lieu, les aides doivent diminuer lentement leurs efforts , tandis que le chirurgien dirige cette tête vers la cavité glénoide^ en l'élevant légèrement et en portant le coude vers le tronc.

Chez les sujets dont l'humérus a été fréquemment luxé, un effort très-léger suffît pour remettre le membre à sa place. Je connais une personne , habitant la campagne, qui a plusieurs fois réduit elle-même son bras luxé par le procédé suivant : Montant le long d'une porte à barreaux dirigés horizontalement, il passe lebras luxé par-dessus le barreau le plus élevé, et, saisissant avec la maiu du côté malade uu

menée ses tractions avec plus de force et les continue jusqu'à de nouvelles plaintes, pour s'arrêter de nouveau comme précédemment.

Cette manœuvre doit être continuée pendant un quart d'heure;il faut en même temps etpar intervalles imprimer de légers mouvemens de rotation au membre. Quand le chirurgien a porté l'extension au degré qu'il juge convenable, il confie le cordon du moufle à umaide , en lui prescrivant de maintenir l'extension au degré où elle se trouve -, puis, plaçant son genou dans l'aisselle et appuyant son pied sur la chaise, il élève doucement et pousse en arrière la tête de l'humérus vers la cavité glénoïde où il la fait rentrer. La rentrée de la tête de l'os dans sa cavité se fait ordinairement sans ce bruit éclatant que l'on entend lorsqu'on emploie les autres procédés; cependant le chirurgien et le malade ont la conscience d'un mouvement particulier de la tête de l'os. Un de mes élèves, M. Bartlett, d'Ipswich, a imaginé de fixer le moutte au moyen d'un ressort de son invention , qui permet de les détacher subitement pendant que le genou est dans l'aisselle. Cet instrument peut être utile dans certains cas.

Le traitement que j'ai adopté pour cette luxation à rhon hôpital est le suivant : je fais saigner le malade ; je le fais placer dans un bain à la température de 100 à 110- (Farenheit); je lui fais donner un grain d'émétique de dix en dix minutes jusqu'à production de nausées; alors je le fais retirer du bain , envelopper dans une couverture,et placer immédiatement après sur la chaise , afin de commencer l'extension avant que les muscles aient eu le temps de reprendre leur énergie ; par ce moyen on évite la nécessité d'employer une force considérable. Henri Cline fils , chirurgien de l'hôpital Saint-Thomas , avait l'habitude défaire porter un pesant fardeau pendant long-temps au malade avant de commencer l'extension , afin de fatiguer les muscles et de diminuer leur résistance.

Dans les appartements où l'on ne peut fixer le moufle aux murs , je fais placer les anneaux au plancher, de chaque côté du malade, qui doit être assis par terre.

Après la réduction , il faut placer un petit coussin dans l'aisselle , et l'y fixer par un bandage en étoile [stellaic] , pour empêcher la tête de l'humérus de ressortir de sa cavité , ce qui arriverait facilement à cause du relâchement excessif des muscles; mais il ne faut pas <iue le coussin soit assez épais pour écarter beaucoup le bras du tronc ; l'avaut-bras doit être mis en écharpe.

Procédé du genou dans l'aisselle. — Ce procédé peut s'appliquer aux luxations récentes , aux femmes délicates, aux sujets vieux, à fibre lâche, cl aux sujets grêles.

Le malade est assis sur une chaise basse ; le chirurgien se plaçant à côté de lui , écarte le bras luxé du tronc, de manière à pouvoir pla-

des barreaux plac<îs plus bas, il s'abandonne est fondé sur le môme principe que cdui du au poids de son corps, de manière à ce que le talon dans l'aisselle, qui, comme je l'ai ûùj'j. barreau le plus élevé fasse effort contre l'ais- dit, est le plus efficace dans les trols-quarl» selle. Ce moyen suffit pour rétablir la tote de des luxations récentes. (1) l'os dans sa position. Ce mode de réduction

(l) Avant de résumer dans des conside'ratioDs ge'ne'rales l'histoire des divers systctnes de re'ductioa de la luxation scapulo-hume'rale, nous pre'senterons un expose' des principales me'tLodes encore employe'es de nos jours. Nous pourrions, dans la description de ces me'thodes , suivre un ordre chronologiijue, qui aurait l'avantage de faire connaître quelle a été la marche de la science ht cet e'gard ; mais nous ne voulons faire ici ni l'historique de la science, ni une appre'ciation comparative des travaux qui ont été' puLlie's sur ce sujet. Notre Lut a e'tc' de déterminer quels sont, au milieu des nombreux procédés de réduction connus, ceux qui sont les plus rationnels. Pour faciliter ce travail , nous avons dû grouper les procédés d'après leurs analogies, et adopter un ordre systématique, fondé sur les principes qui font le caractère propre de chacune des me'thodes.

Sous ce point de vue , nous croyons pouvoir rattacher les diverses me'thodes de réduction de l'humérus k trois classes, d'après le sens suivant lequel l'extension est dirigée. N'est-ce pas, en effet, le sens suivant lequel on pratique l'extension, qui constitue, si nous pouvons parler ainsi, le caractère fondamental de chaque méthode.

Un coup d'oeil général sur les méthodes de réduction fait reconnaître qu'elles peuvent être ramenées aux trois catégories suivantes : i* méthodes où l'extension est dirigée en Las; 2° méthodes où l'extension est dirigée perpendiculairement k l'axe du tronc; 3° méthodes où l'extension est dirige'e en haut ou du côte' de la tète du malade.

11 est, nous devons en convenir, des procédés qui ne peuvent rentrer dans les trois classes que nous venons d'admettre, tels sont, par exemple, ceux dans lesquels on fait exécutera l'humérus un mouvement de Lascule sans pratiquer aucune extension. Nous désignerons ces proce'dés sous le nom de réduction par mouvement de bascule.

Métliodes à extension dirigée en bas,

A cette classe se rattachent la me'thode ordinaire , la méthode du talon, etc.

l" Dans la méthode ordinaire, le malade est généralement assis , les pieds appuyés sur le sol, ou Lieu soulevés, de manière k être privés de cet appui. Cette méthode comporte aussi l'attitude horizontale du malade, ainsi qu'on peut le voir dans l'ouvrage de Boyer , t. 4, p- 200. Le chirurgien est place' en dehors du membre luxé. L'omoplate est fixée au moyeu de deux lacs , l'un destiné à retenir le Lord axillaire, portant sur une pelote placée dans l'aisselle, et dirigé un peu obliquement en haut; l'autre porte par sa partie moyenne, sur le bord saillant de l'acromion , tandis que ses extrémités sont ramenées ua peu obliquement en bas. L'avant -bras est étendu sur le bras. L'extension est dirigée obliquement en Las et ea dehors. Le lac d'extension est appliqué au poignet. Pour l'extension, comme pour la contre-extension ou emploie généralement les aides. La coaptalion consiste dans un mouvement comLinédes aides et du chirurgien , dans lequel, pendant que les aides ramènent le memLre en avant et près du tronc, le chirurfiea imprime, avec ses malus, à la partie supérieure de l'humérus , un mouvement en sens inverse de celui qu'exécutent les aides.

3» Dans la méthode du talon, le malade est toujours placé horizontalement; le chirurgien, se plaçant soit du côté luxé, soit entre les jarohes du malade , place son talon dans i'aisselle, et c'est là le seul nioyen de fixation de l'omoplate. L'avant-Lras est mis soit dans l'extension, soit dans la flexion j l'extension est dirigée parallèlement au troue du malade. Le lac extensif est appliqué soit au poignet, soit au-dessus du coude; la force est constituée par les efforts du chirurgien, qui peut être secondé, au moyen d'un lac assez long , par plusieurs aides placés derrière lui. Quant à la coaplation , nous nous sommes assez expliqués sur le mécanisme par lequel elle s'effectue, pour nous croire dispensés d'entrer ici dans aucun détail (voyez la note, p. gS). Nous nous Lornerons à faire remarquL-r qu'on pourrait ajouter beaucoup à la perfection de celte méthode , en faisant retenir par des aides l'angle supérieur de l'omoplate qui, d'après le mécanisme de la réduction , doit avoir une tendance marquée à suivre la tête de l'humérus.

A l'occasion de la méthode du talon , nous croyons devoir indiquer que le mécanisme par lequel le chirurgien se sert de son talon, pour concourir aux manœuvres de réduction, peut être modifié de plusieurs manières, et rentrer dans des méthodes diflFérentes. Ainsi , il peut, comme dans la méthode que nous venons de décrire , placer le talon dans l'aisselle en tirant le bras en Las, ou bien appliquer le talon perpendiculairement sur le bord axillaire de l'omoplate, pendant qu'il tire le membre directement en dehor C'est surtout dans ce cas qu'il serait urgent do prévenir la bascule de l'omoplate, en faisant retenir l'an^jè supérieur de cet os; enfin, il peut encore se servir du talon, en l'appuyant sur la voûte acromio-coracoïdienne , pendant qu'il tire le memLre directement en haut, en le rapprochant de la tête du malade

3° Deux autres procédés rentrent dans la classe des méthodes i extension en Las. Le premier est ce] i' de l'échelle. Dans ce procédé, le malade est debout , le corps passé dans un des carrés de l'échelle L' plate peut être fixée par divers moyens qui n'appartiennent point h ce procédé en particulier. L'avaut-b • est étendu sur le bras , l'extension est obliquement dirigée en ])as et en dehors , comme dans la méth d ordinaire. La main est fixée à l'un des barreaux de l'échelle, à quelque distance du carré dans lequel

LUXATION EN AVA?^'T , DERRIERE LE MUSCLE GRAND PECTORAL , ET AU-DESSOUS DE LA PARTIE MOYENNE DÉ LA CLAYICULE.

' Cette luxation a des caractères beaucoup coup plus profonde. On peut sentir très-displus tranclus que la précédenie. L'acromlon tinctenient, et même voir chez les sujets maifait une saillie plus aiguë; l'excavation qui gi*es, la tète de l'humérus au-dessous de la résulte de la dépression du deltoïde est Leau- clayicule ; et > lorsqu'en saisissant le coude ,

trouve le corps du malade. L'estrémité infe'rieure de l'eV-telle , c'est-'a-dire, celle qui est du côte' oppose à celui de la laxation, est Cse'e au sol d'une manière mobile; l'estrémile supérieure, située du côté delà luxation, représente le Loul d'un long levier sur lequel s'appliquent les forces ctleasives. Ainsi, l'échelle soit à la njanière d'un levier du second genre, dans lequel le point d'appui est à restrémité fiiée, coniule la charnière au sol, la résistance, au barreau sur lequel est fixée la main du malade, et enfin la ptiissance, à rtxlrémité supérieure df l'échelle.

4° Un autre procédé, mentionné par sir A. Cooper, est celui dans lequel le malade réduit lui-nième sa luxation (Toyei pa^es t,6 et an} f il y a une frappante analogie entre ce procédé et la méthode du tilda.

Mètlwdes à extension dirigée perpendiculairement à l'axe du tronc.

La mc'thbdfe à eitension perpendiciilaire au tronc est explicitement indiquée et décrite dans lé texte in sTr A. Cooper • elle y est même d'autant mieux développée, que ce chirurgien expose avec détails les données analoniiiiues par lesquelles il a été conduit à sub.itiluer l'extension horizontale à l'extension oblique , employée dans la méthode ordinaire (voyez pages 8o et 81).

A celte classe se rattache le procédé suivant employé par M. Belleville, de Trenton. [London med. and phjs. joum. , t. 5g, p. 552.) .

11 s'aoissait de réduire une luxation de l'épaule chez un malade ivre et indocile, ce qui ajoutait beaucoup aux di.ficullés delà réduction. M. Belleville tît placer le malade par le'rre , reposant sur le côté sain. Pour effectuer la contre-extension, en nième temps qu'on maintenait le malade, un lac fut passé dans raissellè dï manière à porter sui" le bord antérieur de l'omoplate, et ce lac fut maintenu par des aides placés de ctiâa'ue côté du màlad'e, pendant qu'un troisième aide fixait la partie supérieure de l'omoplate avec la paume dfela maiil'- alors le chirurgien, SAisiss'anI le poignet , tira le membre dans une direction verticale, comme s'il eût voulu rélever lé corps du malade. De cette manière , la réduction fut faite sans difficulté.

Il est à remarqiier que, dans ce procédé, le chirursien, exerçant l'extension de manière îi tirer de bas en Éaut est beaucoup plus favorisé dans ses eff'orîs que dans la plupart des autres méthodes. Mais ce n'est pas a cette seule circonstance qu'i-st dû l'avantage de ce mode de réduction : la direction verticale donne'e à l'extension placé le bras perpendiculairement au tronc, et, par conséquent, dans une direction plus favo- ^aSle que l'extension dans la direction oblique en bas et en dehors.

A cette classe de méthodes se rapporte le procédé assez ingénieux de Kirby. (voyez page 96.)

Mèlliodes à extension dirigée en liant.

1,'extensioD en haut a été indiquée pour la première fois dans un mémoire publié dans les Médical obsérv.and Inq. , t. 3 , p. 34o , par Henry Thompson. i\lais la priorité appartient incontestablement à "While puisque ce chirurgien avait fait l'application de cette méthode dès l'année 1748. Et. bien qu'il n'ait publié ses observations que le 29 juin 1761, c'est-à-dire, quatre mois après la publication du mémoire de "Thompson, publication qui eut lieu au mois de lévrier de la même année, la question de priorité n'est Tjas douteuse. Comme on a benucoupcilé le niémoire de Whjte , nous avons pensé qu'il ne serait pas sans intérêt pour le lecteur, de pouvoir consulter ce dernier document; nous eu donnons doncun exiraitdétaillé. ÎSous placerons en tète de cet extrait, les observations contenues dans le mémoire cité: Observation A . — M. Longworlh , âgé de Go an's , fit appeler 'V\'hilé , dans Fannée 174^, pour une Inialion de l'épaule droite, qui existait depuis deux m'ois , et pour laquelle un chirurgien expérimente, oui f avait trnilé immédialcmeut après l'arcident , avait fait en vain plusieurs tentatives de réduction. La tête de l'Iiumérus avait passé au-delà de l'apophyse coracoidè, et était située sous le muîcle pectoral, nosi':tion qui d'ordinaire , s'accompag'ne d'une grande doiiléur.AVhite essaya, mais en vain, d'en obtenir la réductiouà l'aide des poulies et d^s lacs, en' ténj'rii lé bras à angle droit avec le corps; il fit en.suile quelq'ues tentatives inf.-uclueuses par le pr^océdé du talon:

même

tirtiVjt'îdn' , l:i luxation n'a pu s'effectij'er étla fête sortir dé Sa cavité articulaire pendapt qu2 le bras faisait avec le tronc un angle aigu , en un mol, 'dan^'rabajssemcnt du bras, fut conduit à admettre que, pour replacer l'humérus dans les mem1;s côii'dlfl'ons qu a'u moment de sa sortie, et sa tète en regard avec la déchi-

- James Dawson, âge de 35 ans, entra a l'hôpital le 29 septeraLre i-6o, pour un coup ;çu, quinze jours auparavant, sur la partie iate'rieare et supérieure de l'épaule, dans un

Lrx\T!ONS. 9Ô

on imprime un mouvement de rotation au l'humérus, qui est slluée entre l'omoplate et

bras, on voit la tumeur formée par la tète de le sternum, et qui c?t recouverte par le grand

l'humérus obéir a ce mouvement. L'apopiiyse pccloral. Le bras cstuti peu raccourci ; le coude

coracoïde se trouve eu dehors de la tète de csL plus éloigné du tronc, et porté plus en ar-

rure de la capsule , il faut le mettre dans l'e'le'vation. Ayant donc fait sceller un anneau de fer k une poutre siîue'e au plafond , il y fixa une des eitréiuile's du mouUe , tandis que Tautre eilre'niile fut mise en rapport avec le poignet du malade au moyen de lacs. Le bras fiil ainsi place dans une c'ie'valioa force'e, dirertenient en haut. De cstle manière-, il pratiqua l'extension jusqu'à ce quw tout le corps du malade lût suspendu; mais, aûn que le poignet ne fût pas soumis à une trop grande violence, il Pt soutenir le Iras audessus du cou'le par deux aides il tenta alors de réduire avec ses mains, la tète de l'os, qui ceJ 1 facilement; il crut reconnnîlrc, à un liruil particulier, qu'elle était rentrce dans sa cavité , et il fit abaisser le Lras avec de grandes précautions. L'os avait seulement un peu change' de place, et sa tète s'était rapjirocbe'e de l'aisselle. Supposant, d'après cela, que la fêle de l'humérus avait repasse à travers la déchirure du ligdment capsulaire , mais qu'elle s'était portée en arrière, W hite pensa qu'elle pourrait être réduite à l'aide du talon, ce qui réussit parfiitement.

Au bout de quelques semaines, le malade avait recouvré l'usage complet de sja membre.

Observation B. — John Roobolham, homme très-robuste, âgé de 3o à 40 "ns, se luxa l'épaule gauche en 1749- ^'' réduction n'ayant pu être obtenue par plusieurs chirurgiens , ^^ hite fut appelé auprès du malade, trois mois après l'accident. 11 reconnut la luxation aux signes suivans : excavation au-dessous de l'acromion ; tumeur dans l'ais-elle ; coude écarté du Ironc et ne pou\ant en être rapproché sans de vives douleurs. 11 mit le I. ras en rapport avec le mouffle, comme dans le ras précédent; fit l'extension jusqu'à ce que tout le corps fût élevé au-dessus du sol; et, au même instant, l'os glissa dan^sa cavité'. L'opération ne dura pas plus d'une minute ; le malade recouvra rapidement l'entier usage de son membre.

Obseivation C. — Ja violent qu'il avait reçu moment où le bras était élevé.

L'humérus était luxé d'une manière insolite. Le malade ne ressentait presque point de dou'eur ni dans l'articulation , ni dans le lieu où il avait reçu le coup. Il en existait, au contraire , une trcs-vive et bien circonscrite, à environ quatre doigts au-dessous de l'articulation, exactement dans le lieu de l'insertion humérale du deltoïde. Le membre était appliqué contre le corps ; la plus petite élévation de ce membre augmentait la douleur, et la tète de l'os était forlem-ent portée contre la face antérieure du scapulum. "VVhite reconnut cette circonstance à ce que l'angle inférieur de cet os était un peu repoujsc en dehors.

Ayant enjployé , mais en vain, les méthodes ordinaires de réduction, et particulièrement celle du talon White , qui en te moment n'avait pas de poulies à sa disposition , ordonna à trois ou quatre hommes Tigoureui de monter sur une table, et d'élever le malade en haut parle membre luxé, le plaçant dans une position verticale , jusqu'à ce que la totalité du corps fût suspendue. Au moment où il essayait de faciliter la rentrée de la tête de l'os dans sd cavité, il s'aperçut qu'elle avait fait beaucoup deehemiu et il trouva après avoir abaissé le membre , que, bien qu'elle n'eût p^s repris sa position, elle avait chanoé de place et était entièrement dans l'aisselle. Il en conclut qu'il serait alors facile de réduire par toute autre méthode el, à la première tentative qu'il fit par le procédé du talon, il réduisit immédiatîîment la luxation. La douleur cessa à l'instant même, et, après quelques jours, le malade était parfaitement bien.

White a réduit plusieurs autres luxations ùe l'humérus parla même méthode. Voici les réflexions aui lui ont été suggérées par les faits précédens :

«Dans l'observation B , la réduction fut obtenue complètement par le seul secours de cette nouvelle inelhode, d'une manière instantanée, sans aucune douleur, quoique Ij luxation existât deouis trois mois. Dacs les deux autres cas, il est vrai, la réduction dut être complétée par un autre procédé, mais comme ou avait emplojé snns succès les mêmes moyens avant de recourir à cette méthode, je ne puis m'em pêcher d attribuer la réussite à ce que le bras avait é.c dirigé en haut pour l'fxtension , disposition par laquelle la tête de 1 humérus avait éié portée en arrière à travers la déchirure de la capsule. »

L observationC nous offre un cas dont AVhite n'avait encore pas vu d'exemple dan» sa pratique, n idans les auteurs, excepté Heister, qui dit : «la tête de l'humérus peut souvent être luxée «ous l'aisse.'ie, quelquefois en avant, quelquefois en arrièie et mente sous le scapulum. n Suivant "White , cette phrase n'est point suffisamment claire, mais très probablenîeut elle fait allusion à une luxation de la même espèce que celle qui est décrite dans l'observation C. 11 est probable que Heisier, comn.e "White, veut parler d'un de ces cas dans lesquels la tête de l'humérus est située entre la fosse prae-scapulaire et Is muscle du même nom.

Cette méthode est, en réiilité, beaucoup moins douloureuse que la plupart de celles q u'on emploie ordinairement , quoiqu elle puisse paraître pénible au premier cobp d'oeil. Eu effet, aucune force n'étant appliquée a 1 épaule pour laire une contre-exiejsion, le malade n'est point exposé aux excoria tions el aux contusions douloureuses, qui sont trop souvent l'effet des autres mélbodes.

H. Thompson, dont nous avons rapporté les observations (voyez pages 82 et SS)^ cciaduit par l'examen des parties, sur le cadavre, à employer la méthode de l'extension en haut , s'exprime, à ce sujet, en ce* 1ermes :« Ke peut-on pas attendre un succès plus assuré, en essayant de réduire delà maoj ère suivante: en ti. rant le bras eu haut et un peu en dedans, on le portera dans une direction moyenne entre \es tendons du sous-

rière que dans la luxation en bas. L'axe du de l'humérus est portée dans l'aisselle, parce membre, considéraLlement dévié, se dirige en que les nerfs du plexus axillaire sont moins dedans, de manière à croiser la clavicule. comprimés ; mais les mouvemens sont beau-

La douleur est moins vive que lorsque la tète coup plus entravés , car la tête de l'os trouve

scapulaire etdu petit-iond, qui seront, ainsi que le lambeau du ligament capsulaire, amene's dans le relâchement. Le Lras e'tant tenu dans cette position par une des mains du chirurgien, l'angle intérieur de l'omoplate doit être porte en arrière vers l'e'pine , pendant que l'acromiou est poussé en Las par un aide. Ces manœuvres porteront la tète de rhume'riis en dehors du rehord de la cavité glénoïde , et le chirurgien qui tient le hras du malade , faisant une légère extension en haut, passant le pouce ou les doigts de son autre raain dans l'aisselle, et pressant la tète de l'humérus, abaissera le bras par un mouvement rapide dans la ligne de direction qui a étéindiquée ci-dessus. Ainsi, la réduction aura lieu, je le peuse, la tèle glissant sur le lambeau du ligament cap.iulaire et entre les deux tendons, dans sa cavité. Delà, on peut juger comiieu il est mal entendu de pratiquer l'exleosiou horizontalement ou en bas, car la tête de l'humérus appuiera contre l'un ou l'autre de ces tendons, si l'extension est dirigée en avant ou en arrière; et, si on l'exerce dans une direction moyenne, on aura à lutter contre les deux tendons réunis et contre le ligament causulaire tendu, de sorte que la réduction sera impraticable sans uue déchirure ultérieure. »

Les mêmes principes de réduction ont été reproduits plus tard en Angleterre, en 1809, par Sir Charles Beîl {Operative surgerj founded on the basis of anatomy].

Près d'un demi-siècle après les premiers essais de While , un chirurgien français , Mothe, de Lyon, fut amené à une applicatiou bien plus complète de cette méthode , et l'on peut dire que , parla solidité de ses raisonuemens , qui ont ^ la fois pour base des expérimentations faites sur le cadavre, et des résultats pratiques extrêmement remarquables , il est le véritable fondateur de cette méthode ; car il n'y a aucune comparaison a établir entre les indications de White et de Thompson, et la démonstration rigoureuse du chirursiea français. Celte assertion surprendra d'autant moins que, selon toute probabilité, Mothe a été conduit à l'emploi de cette méthode sans avoir eu connaissance des travaux ne White et de Thompson. Mothe après avoir rappelé les préceptes de Petit et de Duverney, sur les principes de l'extension, laquelle, d'après eux doit être faite dans le plus grand relâchement des muscles, fait remarquer que leur pratique n'était pas en harmonie avec leurs préceptes, puisque, dans le mode d'extension qu'ils employaient, le bras n'était jamais élevé au-dessus de la ligne horizontale, et qu'au contraire, il était toujours au-dessous de cette licne en se rapprochant du tronc; que, par conséquent, lorsque la luxation est simpleuient en bas, l'eifort de l'extension s'exerce sur les muscles deltoïde, sur-épineux, biceps, et sur la portion supérieur-e du ligament capsula ire.

Les observations suivantes prouveront combien Mothe avait parfaitement saisi le véritable esprit dans lequel doivent être dirigées les tentatives de réduction, et donneront une idée des succès qu'il obtenait dans sa pratique par l'emploi de celte méthode.

Observation D. — Claude Dupuy, du Bugey, âgé de 29 ans, fort et vigoureux, se luxa le bras gauche en tombant d'un arbre. Plusieurs chirurgiens essayèrent de réduire la luxation, sans pouvoir en veuir à bout. Le malade vint à l'Hôteî-Dieu de Lyon, le 20 août 1776"- Alors, la luxation existait depuis dix-sept jours : la tête de l'humérus était en bas, et s'engageait sous le coude l'omoplate. Malgré des exten>ions et contre-extensions faites avec les mains et des lacs , et poussées si loin, que je vis un moment où le malade commençait à avoir des convulsions , on ne put point déplacer la tête de l'humérus. Ces tentatives furent renouvelées ; on essaya le bâton ; ce moyen ne fut pas plus heureux. La machine de Petit fut mise en usage : tout fut sans succès.

Alors , je fis asseoir le malade sur une chaise ; ensuite, je plaçai sur l'épaule lésée une serviette pliée un ■peu étroit, pour qu'elle ne portât que sur le bout de l'épaule ou omoplate; quatre de mes confrères, chirurgiens dudit Hôlel-Dieu , assis par terre , tenaient les bouts delà serviette , pour faire la contre-extension- je placji une auiro serviette, vers le milieu du corps , qui croisait la première. Un autre chirurgien, ■placé du côté opposé à la maladie , tenait les deux bouts. Celle-ci ne devait servir qu'à fixer le corps dans le moment des extensions. Je fis placer uue table solide près du malade, du côté de la luxation, et sur laquelle je montai. Ensuite, je pris le bras malade, que j'empoignai, avec deux mains, vers la partie infa» rieure ou près du coude ; je le relevai , en tirant doucement, jusqu'à ce qu'il fût près de la tête; alors je fis une extension plus forte. Le malade n'éprouva aucune douleur, parce que l'extension se faisait sur tous les muscles également, et la contre-extensiou n'en gênait aucun, parce qu'elle ne portait que sur l'épaule. Lorsque j'abaissai le bras, mes confrères furent dans la plus grande surprise de voir que la tète de l'hume'rus était rentrée dans sa cavité. Des applications résolutives, et des embrocations furent faites, pendant plusieurs jours, sur l'épaule; le bras du malade fut mis en écharpe, chaque jour de légers mouvemens lui furent imprimés. Le seizièmej oiir après la réduction , la guérison était complète.

Obse/vrilion E. — Au mois de juin 1780, je fus appelé aux Charpannes, près de Lyon, pour une femme d'environ 35 ans, qui était tombée dans un fossé et qui s'était démis l'épaule. En effet, je trouvai celte femme, qui avait une luxation du bras. La tète de l'humérus était placée e.i devant, sous le grand pectoral, ^ette femme me raconta qu'elle était tombée de côté , en travers, dans le fossé, et qu'en tombant elle avait tendu son bras, pour s'appuyer sur le bord opposé du fossé} mais le bras n'ayant pas été assez fort, pour résister au poids du corps ou à l'impulsion de la chul,e, elle avait éprouvé une douleur vive îi l'épaule, et

LUXATIONS. loi

im obstacle à ses mouvemens, dans l'apophyse sous-épineux et le petit-rond, qui sont dans un coracoide et le col de l'omoplate, en dehors et état de tension, s'opposent à tout mouvement dans la clavicule, en haut, tandis que les mus- en dedans et en aixièrc. Ainsi donc, si l'on oies de l'omoplate , tels que le sur-épineux , le essaie do porter le bras en avant, la tête de

ensuite elle était tomljc'e en devant Jans le fosse. D'après cela, je ne doutai point que , dans le moment de la chute en travers, le Lras tendu et appuyé sur le bord oppose du fossé, ne pouvant pas soutenir le poids du corps, riiumérus ne se fût luxé en hxs. Alors, le bras ne pouvant plus faire aucune résistance, le corps tomba en devant daas le fond du fossé ; mais le bras , restant appuyé sur le bord du fossé , fut porté eu arrière. Voilà précisément ce qui dépinça la tète de l'humérus en devant. N'ayant point d'aide au momen où je vis la malade , j'essayai la réduction toi-t seul. Je 6s coucher la malade sur un lit un peu bas , avec l'attention de placer le bras luxé du côté du bord; ensuite, je plaçai une chaise sur le même bord du lit, mai.s au-dessus de la tcle de la malade; avant de m'asseoir, je comMiençn par relever le bras, en tirant doucement en arrière ; lorsqu'il fut près de la tète, c'est à-dire , dans une ligne perpendiculaire au corps suppose' debout alors je m'assis et plaçai mon pied gauche sans soulier, sur l'épaule malade pour faire la contre-exleusion, tandisqu'avec mes deux mains je tenais le poignet du bras luxé par où je fis l'extension. Je puis as-urer que sans un grand effort, ni sans causer de douleur à la malade, je réduisis la luxation. La réduction laite, emploi des résolutifs ; le soir, saignée du Lras : au bout de dix jours, la malade commença h se servir de son bras; elle a é'é parfaitement guérie.

On croirait dilfîcilement , après ce qu'on vient de lire , que des principes aussi rationnels sur le traitement des luxations scapulo-humérales soient restés perdus pour la pratique , et que, pendant plus de ving années, la méthode dont nous venons de parler soit restée: dans un oubli complet. C'/est pourtant ce qui eut lieu ; et, lorsqu'en i83o M. Malgaigue publia dans le Journal des Progrès, t. 3 , p. i58, un mémoire où il remettait en lumière les véritables bases de la réduction des luxations de l'épaule, en les établissant, non pas , il est vrai , sur l'observation , mais sur des données purement auatomiqu&s, il put croire, et plusieurs autres avec lui, que cette méthode était nouvelle.

Néanmoins, les recherches de M. Malgaigne ont eu l'avantage de déterminer d'une manière plus précise, le siège de la tète de l'humérus, dans ce qu'on appelle généralement la luxation en bas. Il a trtis bien démontré, en eiTet, que cette prétendue luxation en bas, n'était, dans la presque totalité des cas, autre chos e qu'une luxation en dedans, c'est-à-dire, au-dessous de l'apophyse coracoïde. Toutefois, si 1 on s'en rapporte à la description anatcmico-pathologique que nous avons consignée(page 8 1 à 92), on verra qu'il y aurait de l'exagération il affirmer, que, dans la luxation dans l'aisselle, la tète est toujours placée immédiatement au-dessous de l'apophyse coracoïde, puisque nous avons meutionsé un cas dans lequel, sans délabrement considérable , le centre de la tète de l'humérus était situé à un pouce et demi au-dessous du centre de la cavité glénoide.

Quoi qu'il en soit des questions de priorité, au sujet de cette méthode , il est certain que la méthode de réduction par l'extension en haut a été remise en honneur, en France, par suite Ju travail de M. Malgaigne, et des essais qui furent faits à l'IIôtel-Dieu sous les yeux de Dupuylrsn , qui semblait ignorer et l'excellent travail de Molhe et les mémoires de Thompson et de "White. C'est pour cela que nou« croyons devoir renvoyer à quelques observations publiées dans la Gazette médicale. (Voyez observ. de T. F. Darlet, Gaz. méd. , j832 , p. 5o6.)

Voici encore d'autres observations qui viennent à l'appui de la méthode à extension dirigée en haut. (Ibid. p. ;44.)

Observation F. — Françoise Bezelin , blanchisseuse, âgée de 69 ans, femme de petite taille , maigre et peu musclée, voulant déplacer un buffet, tomba a la renverse dans une trape de cave ouverte derrière ella: de là, luxation du bras gauche. L'accident avait eu lieu ."i huit heures du malin , le 27 octobre; la malade se rendit tout de suite à ITIôtel-Dieu. M. Dupuytren reconnut la luxation dans l'aisselle: la malade ne pouvait dire comment elle était tombée; on procéda immédiatement à la réduction de cette manière : un aide saisit le poignet du côté luxé, le releva parallèlement à l'axe du corps , et le lira directement en haut. Un autre aide appuyait sur l'omoplate pour faire la contre-extension. M. Dupuytren, assis, dirigeait la tête humérale avec les deux pouces. Au premier effort d'extension, la réduction eut lieu sans difficulté et presque sans douleur. Le bras fut abaissé avec précaution, rapproché du tronc et maintenu par un bandage.

Observation G. — Le 29 octobre, se présenta à l'Hôtel -Dieu , une femme de ^o à 5o ans , faiblement musclée, mais de haute taille et portant une luxation récente de l'humérus en avant et en bas. L'aide ne se trouvant pas assez grand pour soulever celte malade , on la fit coucher sur le dos , un drap plié en cravate fut passé sur l'épaule , et s?s deux chefs ramenés vers le bas du tronc du côté opposé, où on les confia h deuï aides pour la contre-extension ; deux autres aides relevèrent le bras p.irallèlement à l'axe du tronc et firent l'extension , tandis que M. Dupuytren, avec ses deux pouces, repoussait de bas en haut la tête de l'humérus. Au premier effort, la luxation fut réduite sans douleur.

Dans l'observation suivante, M. Malgaigne employa un procédé encore plus simple, puisqu'il put obtenir la réduction avec un seul aide. Voici celte observation , telle qu'elle esl consignée dans la Gaz-etto médicale.

Observation II. — Madame Colas, âgé: de l^tS ans, d'une taille moyenne, mais forte et parfaitement musclée , descendant d'un coinptoir sur une chaise assez élevée posa le piedsur le bord de la chaise, (jul

102 lUXATIOWS.

l'humérus lieurle contre la clavicule ; eu de- Lessignes les plus caractéristiques sont ceux, hors, elle est arrêtée par l'apophyse coracoïde; ci : situation de la tète de l'humérus au-desen arrière , la résistance ne provient point sous de la clavicule; coude écarté du tronc et d'une surface osseuse, elle est due aux mus- porté en arricTe; mouvcmens de rotation du des. hras se communiquant à la tumeur formée

hascula et l'entraîna clans sa chute. Elle tomJja donc, la main droite en avant et supportant tout le poids du corps : ^ l'instant, doulaur vive à 1 épaule du mémo côte, craquement et tous les signes d'uue luxatioa scapulo-humc'rale. J'arrivai une demi-heure après, et je trouvai la tiUe liume'rale faisant saillie dans l'aisselle, et faisant également une saillie dure^ mais Lien moins prononcée, en avant au niveau du creux sousclaviculaire. La dépression ordinaire sous l'acroinion; le Lras daus l'abduction forcée, la malade ne pouvait le mouvoir en aucune fyçon ; moi-même, en saisissant le coude, je le portais Lien légèrement en avant et en arrière, mais je ne pouvais le rapprocher du tronc; i'aljduclion était directement en dehors ; l'epicondyle sur un plan antérieur à l'epitrochlèe ; l'avant-bias était maintenu fléchi par la malade ; enfln, la paume de la main tache'e d'une poussière noire, surtout vers l'eminence thcnar, attestait la thute sur cette partie. La malade fut assise sur une chaise ordinaire, un aide pressa de haut en Las sur i'acromion, tandis q^ue, monté sur un tabouret , je relevais le Lras jusqu'à ce qu'il fût presque parallèle à l'axe du corps , et qiie je tirais sur le poiafaet mis en pronation. Il n'y eut ni douleur, ni Lruit de re'duction ; eu moins d'une demi-minute, le Lras fut abaisse', la réduction était complète.

Mèiltodes de réduction par mouvement de bascule.

Dans ces méthodes , on n'exerce point une extension directe sur l'humérus , mais on se sert de cet os comme d'un levier du premier genre auquel on fait exécuter un mouvement de bascule , en prenant pour point d'appui, tantôt le genou ou le poingt, tantôt l'avant-bras , qu'on place entre la partie supérieure de cet os et le tronc. On comprendra très-bit n ce mécauisme, en se reportant au procédé du genou, tel qu'il est décrit par Sir A. Cooper (Voyez p. g6). Il en est de même du procédé qui consiste à placer le poing dans l'aisselle, ainsi qu'on peut s'en faire une idée dans l'oLservation suivante, publiée par M. David Bell [The Lond. med. Giiz., août i833).

Observation J. — 1! . îigé de 33 ans, tomba sur lepavé, dans un état d'ivresse; il se luxa l'humérus droit en avant.C'était un sujet peu robuste; on reconnaissait, au toucher et à la vue,lalètede l'humérus dans sa position anormale. Le dûct. Bell le fit asseoir sur une chais j, puis saisissant fortement, avec la main droite, le poignet du malade, en plaçant sa main gauche fermée sous l'aisselle, il fit une extension très-légère, tira Lrusquement le bras en travers du corps vers la hanche gauche, et sentit la tète de l'humérus glisser doucement dans la cavité glénoïde.

Dans les deux procédés qui précèdent, le poing et le genou servent passivement, et seulement par leur volume et leur résistance, de point d'appui pour la mouvement de bascule. Autre chose est d'exercer activement avec la main ou l'avaDt-hras , un mouvement par lequel on attire la partie supérieure de l'humérus en haut et en dehors, pendant qu'on porte le coude contre le tror.c.

Desault a réduit deux ou trois fois des luxations en bas, en se bornant à placer la main gauche sous l'aisselle pour servir de point d'appui, pendant que la droite, appliquée à la partie inférieure et externe du Lras, abaissait l'humérus contre le tronc, et par conséquent portait en haut la partie supérieure de l'os. . Ce mode de réduction e.it parfaitement caractérisé dans le procédé suivant, qui est dû à M. Gérard, de Morteau (Jotan. helid. , t. 2 , png. 126, 1834.). "Voici comment il le décrit lui-même :

Le malade étant assis sur une chaise, un aide, placé du côté opposé a la luxation, passe ses Lras autour du cou du patient, et, de ses deux mains croisées sur l'épaule démise , oppose une résistance aux efforts que fi-ra le chirurgien. Placé du côté malade , ro')éraleur écarte le meroLre du tronc, en fléchit l'avant-Lras , le tient ou le fait tenir contre la poitrine du malade, et plaçant son avant-Lras gauche soui la partie supérieure de l'os luxé, le ]^lus près possible île l'aisselle, il fléchit cet ava!2t-Lras en le serrant confie le patient, de manière à ce que l'extrcmilé cubitale de l'humérus luxé soit appuyée sur le flanc de l'opérateur, lequel exécute alors sur la partie luxée une seule traction, qui suffit pour opérer la réduction en replaçant la tète de l'humérus dans la cavité glénoïde. Il est essentiel de retenir l'extrémité inférieure de l'os luxé, fortement appuyée contre le côté , et rapprochée le plus possible de celui du malade. Un homme ordinaire n'a pas besoin d'employer, dans les circonstances communes , plus du tiers de ses forces pour effectuer la réduction, qui s'opère d'un seul coup et sans que le malaàe ait eu le temps de se plaindre.

CONSIDÉRATIONS SUR LE TRAITEMIiNT DR LA LUXATION SCAPOLO-HUiwÉllALE. Apres avoir examiné les diverses méthodes, en les groupant d'après leurs analogies, nous passerons rapidement en revue leurs principaux carai-lères, en recherchant de quelle manière elles répondent aux indications fondamentales de la réduction. Nous serons conduits par-là li ra[)précialion du mérite respectif de ces mélliodes , puisque nous étudierons successivement de quelle manier.-" cliacuneremplitl.es indications du traitement. Ces indications consistent : r à donner au malade une attitude ou une position favorable aux manœuvres de la réduction ; 2° iassignerau chirurgien une position ou une attitude qui favorisg sa puissance d'action; 3° Si assurer l'immobilité de l'omoplate (contre-extension); 4° '' e'"î'"ce>' l'extension de manière à produire les plus grands résultats avec le moins de force ou de violence ; ô^ a seconder par quel([ues manœuvres plus immédiatement appliquées aux parties luxées, les résultats de l'extension, (c oaptation).

LU.VA-TIOINS. 103

p^f U tête de l'os au-des^p^s de la clayi- mojjlalu, eulre celle partie et les seconde. cL

cule. IroisiéuH! côtes. Je n'ai jamais ea l'occa.sioii

Sur le cadavre, pu trouve la tôle de l'huuié- de disséquer uu cas Kécent de ci;tle espèce;

rus reposant sur le côté iutei^ie du pol de l'o- mais il existe dans le muséum de l'hôpital St.-