V. Cooptation

Malgré le peu d'importance que quelques chirurgiens ont semblé accorder aux manœuvres qui constituent la coaptatioD, nous devons reconnaître qu'il n'y a pas une seule méthode où des manoeuvres plus ou moius inimédiates sur l'articulation, ne puissent favoriser beaucoup l'action de la puissance extensive j car il ne faut pas croire que, dans certaines méthodes qui ne semblent fondées que sur l'extension , comme la méthode du talon, par exemple, il n'y ait rien de donné à la coaptation. Nous verrons, au contraire, bientôt que le rôle de la coaptation consiste, dans ces cas, en un mécanisme très-remarquable, mécanisme qui fonde entièrement, à lui seul, quelques métboies de réduction, celles que nous avonsnommées méthodes à bascule. Mais, pour prendre un exemple qui est le plus frappant, on sait très bien, que, dans la méthode de Mothe, c'esl-à-dije, dans celle où l'extension s'applique avec le plus de puissance, une pression exercée avec la paume de la main sur la tète de l'os, a pu réduire la luxation, alors que l'extension, îi elle seule, restait impuissante.

Nous avons dit que certaines méthodes étaient presque exclusivement constituées pir les manœuvres de I2 coaptation. N'est-ce pas, en effet, une véritable coaptation que la manière d',agir de ces procédés où le poing, le genou ou l'avant-bras, placé dans l'aisselle, représente un point d'appui sur lequel l'humérus se meut comme un levier du premier genre, dans lequel la résistance est à l'articulation, la puissance «u coude 7 Cela est si vrai que, dans certaines méthodes, la réduction s'opère sans qu'on exécute aucune espèce d'extension.

Il est une particularité de la coaptation, qui consiste k agir sur l'omoplate et à déprimer l'acromion au moment où le bras est retenu fixement par le genou du chirurgien; mais c'est en général, un principe tres-faui en matière de réduction des luxations, que d'*gir sur l'os qui est lié avec le tronc; les meilleures conditions que puisse offrir l'os continu au tronc , c'est sa parfaite immobilité.

Enfin, on peut laciliter encore la réduction, en faisant exécuter à l'humérus un mouvement de rotation sur son axe, mouvement dont le sens doit être déterminé par l'espèce de la luxation.

Ce que nous venons de dire au sujet des méthodes à bascule, s'applique tellement aux cas dans lesquels on aide, dans la méthode ordinaire ou dans la méthode \ extension korizontale, la réduction en plaçant le genou «u-dessous de l'humérus et en «baissant l'extrémité de ce dernier au moment où on croit que l'extension est sulfisante, que de nouveaux détails à ce sujet nous paraîtraient tout-à-fait superflus.

Nous ne pouvons terminer cette histoire des méthodes, sans remarquer qu'il n'en est aucune, si défectueuse qu'elle soit, avec laquelle on ne puisse, même dans un grand nombre de cas, réduire les luxations de l'humérus ; mais le but du chirurgien ne doit pas être de rétablir les rapports normaux sans scception de moyens; il faut encore le faire avec le moins de douleur pour le malade, le moins d'efforts de la part du chirurgien; avec le plus de simplicité dans les appareils, et même, s'il est possible, l'absence de tout appareil. Ajoutons que s'il est des réductions impossibles, d'une manière absolue, il en est d'autres dont limpossibilité est relative à telle ou telle méthode, et qu'on n'est autoriséà juger en dernier ressort de l'impossibilité d'une rcduciion, qu'après avoir employé iofructueusement la méthode qui est la meilleure.

contact rendu d'ailleurs iinpossible,par l'inler- dansla prtjcédente , ou peut réussir, engénéral, position duprae-scapulaire et du grand dentelé par le procédé du talon dans l'aisselle, et eij entre le thorax et l'humérus. Les tendons de pratiquant l'extension du bras de la même tous les muscles qui s'insèrent aux iubérosités manière ; toutefois, le pied doit être porté plus de l'humérus étaient intacts, et ont été conser- en avant, pour exercer une pi-ession sur la vés sur la pièce. Xe tendon du biceps n'était tête de l'humérus, et le bras doit être tiré pas déchiré, il adhirait au ligament capsu- obliquement en bas et un peu en arrière; mais, laire. La cavité glénoïde était comblée par une dans les cas où la luxation existe depuis quelsubstance lig;unenlense;cependaut elle conser- qut's jours, une extension soutenue et fojrte Tait sa forme générale et son aspect ordinaire, est nécessaire,et le moufle estlenîoyen le jplus Les tendons des muscles sur-épineux, sous-épi- efficace pour l'obtenir, neux ctpetit-rond adhéraient par des prolonge-

mensfibreux, au tissu ligamenteux qui remplis- Application des appareils et des poulies. — sait la cavité glénoïde; un os sésamoïde s'était Tout est disposé comme dans la luxation en développé dans le tissu decestendons. La cavi- bas; seulement, l'avant-bras étant fléchi pour téanormales'étcndaitdppuisleborddelacavi- rélûcher le muscle biceps, les tractions doité glénoïde, jusqu'à uh ticrscnviron en travers ^'t-nt être faites un peu obliquement en bas et de ia face antérieure de l'omoplate. Un rebord en arrière; car Si l'humérus était tiré horizoncomplet s'était formé autour de cette nouvelle talement, la tête de. cet os serait poussée concavité, dont la surface était irrégulièrement tre l'apophyse coracoïde, obstacle que l'on recouverte de cartilage. La tête de l'humérus doit éviter. L'extension doit être soutenue plus avait subi une altération considérable dans ça long-temps que pour la luxation en bas , parce forme : le cartilage avait disparu en plusieurs Quela lésislanceest plusgrande; mais aussitôt endroits. Il s'était foi'mé un nouveau ligament ^"e le chirurgien s'aperçoit que l'os quitte sa capsulaire complet. » position, il doit confier les cordons du moufle

11 n'est poini question dans cette description «' "u aide , et , portant son genou ou son talon

du petit pectoral ; mais, d'après les rapports de contre la tête de l'os , au devant de l'épaule, il

la tête de l'humérus avec l'apophyse coracoïde pousse celle-ci en airière vers la cavité glénoî-

à laquelle il s'insire, il devait passer au-de- de: cette manœuvre n'est opportune que lors-

vant de la tête de l'humérus.ainsi que le grand 9"^ la tête de l'os est attirée au-dessous du ni-

pectoral. veau de l'apophyse coracoïde ; en même temps

Les causes ordinaires de cette luxation sont , qu'il pousse ainsi la tête de l'os en arrière, le

ou une chutesurle coude, le bras étant porté chirurgien doitporicr lebrasen avant, en sai-

en arrière de Taxe du corps, ou un coup sur sissant le coude. Tel est le procédé que j'ai

l'épaule, tendant?» chasser la tête de rhuniérus trouvé leplus efficace pour obtenir la réduction

enavant et en dedans. de la luxation en avant.

TEAiTEMEniT. — Dans cette luxation, comme

LUXATION DE L'HUMERUS DANS LA FOSSE SOUS-ÉPINEUSE, OU LUXATION EN ARRIÈRE.

Dans cette luxation, la tête de l'humérus est de Fomoplate une saillie très-évidente , et qui

rejetée en arrière du bord inférieur du scapu- obéit aux mouvements imprimés au coude. La

lum. Les signes de cette luxation ne sauraient tête de l'os déplacé peut être facilement saisie

être méconnus : il existe à la face postérieure entre les doigts , et sentie manifestement au-

Dn reste; ce qu'on doit surtout ne jamais perdre de vue, dans l'appre'ciation et dans le choix des me'tliodes de réduction, c'est que les obstacles les plus réels à la réduction re'sident dans la re!sislance ^es muscles. On peut bien admettre , il est vrai, que le de'l'aut de relation entre l'ouverture faite h la capsule et là icle de l'os, que le resserrement de cette ouverture ù la manière d'une boutonnière tire'e par les commissures, peuvent apporter des obstacles à la réduction; mais ces obstacles ne sont que secondaires, les premiers sont les plus importans.

11 s'agit donc de délerminer cette méthode, et nul moyen ne nous paraissait plus propre h conduire a celte dc'terniination, que de dcmenibrer et d'analyser comparativement , comme nous l'avons fait, chacun des éiémens des diverses nie'ttiodes, manière de procéder qui nous conduit li une appréciation en quelque sorte mathémaliquo dé'leur valeur respective. Ainsi donc, si, partant de cette appréciation, nous voulions ranger les méthodes dans l'ordre de leur perfection, nous mettrions en première ligne celle dans laquell^ le malade étant couclié horizontalement, le chirurgien, placé derrière le lit (sans dossier), exercerait sur le bras relevé parallèlement à la tète (l'avant-bras étant fléchi et en pronation) tine traction parallèle ?i l'axe du tronc, en appliquant le talon sur l'arromlon.

I! est bien entendu que cette méthode n'exclut eti rien l'emploi du mouflle. [{Noli des trad.)

dessous de l'épine de l'omoplate. ILes meuve- l'hinnérus qui obéissait à ce mouvement. Pour

mens du bras sont gènes , mais non au môme réduire col t(; luxation , on fit la contre-exten-

degre que dans les deux luxations précédentes, sion , et l'on maintint autant que possible, au

Deux exemples de cet accident se sont prô- moyen d'une lai'gc serviette, la partie du scapusentés à l'hôpital de Guy, dans l'espace de lum qui n'cl ait pas occupée par la têle de l'hutrente-huit ans (1). Dans le premier cas, les mérns. Une exteiisiou graduelle du membre fut cai-actôres de la luxationetaient des plus évi- pratiquée directement en dehors, et alors le dens à cause de la saillie que faisait la tôte bras élant leutement porté en avant, on entende l'humérus sur la face poslérieurc de l'omo- dit la tète de l'os rentrer avec bruit dans sa plate. Lesbandages furent appliqués et l'cxlen- cavité. L'extension ne dura pas plus de deux sion exercée, de la même manière que pour la ou trois minutes. Toutes les fonctions du luxation dans l'aisselle. L'os rentra dans sa membre étaient rétablies au bout d'un mois, position normale au bout de quelques minutes

avec un fort craquement. La seconde luxation Observation 102». communiquée par M. C. il/.

qui se présenta quelques années après , fut fa- ^oley. - Laxalion de l'Imméru? en arrière. -

cilement réduite par le même procédé. " h^ " j"i" 1820, Tl>omas Aldmg , conduisant

un veau au uioyeu d'une corde attachée à la

Observation lOl'.communiquée parM.J.Toul- jamb.e de cet ^nimal, fut renversé par lui. min. - Luxation de i' humérus en arrière. - M. Voici quels étaient les symptômes de la luxa- Gollinson , âgé de 36 ans, d'une taille de six tion : il y avait une excavation au-dessous de pieds et d'une force musculaire peu commune, l'acromion ; la peau était plissée dans le même moulant mi cheval qui s'abattit, fut jeté par- point; lebrasétaitencontactaveclapartielatédessus la tête de cet animal. Dans cette chute, ra'e du tronc ; l'avant-bras était tourné en deil se fit une luxation de l'humérus en arrière, dans, et croisait Je tronc obliquemejit en avant; S'élant adressé ù un chirurgien de Windsor sur la face postérieure de l'omoplate , et immequi ne reconnut point la luxation , il revint en diatement au-dessous de l'épine de cet os, exischaise de poste chez lui où MM. HaCon et Toul- tait une tumeur présentant le volume d'une min le virent. L'épaule avait perdu sa rondeur orange. Je pense que cette espèce de luxation naturelle; les mouvemens du bras en haut et estproduitepar les tractions que legrand-rond en bas étaient très-libres , mais ceux en avant et le très-large du dos exercent sur l'humérus, ou en arrière étaient très limités. En plaçant tandis que la tête de cet os est poussée viole bras fi angle droit avec le tronc, on voyait lemment sur le rebord de la cavité glénqide, évidemment que ce membre était sur un plan Pour obtenir la j-éduction, je mis l'avantpostérieur à la cavité glénoïde ; en plaçant la l^ras dans une supination arissi prononcée que main sur la face postérieure du scapulum,et possible, portant en même temps tout le bras en faisant tourner le bras, on sentait la tête de en haut, de manière à ce que la main se trouvât

(l) La rareté ùe cette espèce de luxation permettant difficilement aux cliirurgiens d'en examiner les caractères, on ne saurait eu citer trop d'exemples, afin de suppléer à ce que le Heiadt d'observation directe peut laisser à désirer. C'est ce qui nous engage à mentionner ici les deux oLscrvalions suivantes.

Observation ^ . -r- Luxation de V humérus dans la fosse spus-èpineuse. [ London médical Gazette , juillet l8J3.) — Une femme , âgée de 49 ins , peu robuste , cbercbait à aUeindre une boîte placée dans un lieu e'ieve, et ava;t par conséquent le braa elendu e.n liaut et en avant, lorsque celte boîle gli.ssa toul-à-coup sur 1^ jnaiç qui se disposait à i<i retenir, et tomba à terre ; li njalade sentit son bras droit se relâcher et retoml^er sans force parallèlement a^i tronc; elle entra à rhpiJitaJ d'' Middlescx , le l\ ima. i833. La luxation ëfait évidente : la tète de l'hunicrus fprmait uue tumeur distincte dans la fosse sous-epineuse ; en avant, au-dessous de l'acromion, existait une dépression. Le bras était pendant le long du corps, comme celui du côlç oppose, et n'offrait point la direction en avant et en dehors, qui est mise ?,u nombre des symploiçes de cette luxation p ir quelques chirurgiens. On pouvait imprimer des piouveroens de rotation, sensi- Lles à la vue, à la tète déplacée. Pour obtenir la réduction , on fit asseoir la malade par terre , le cote gauche appuygijt contre un mur, dans lequel était ricliii un anneau à la hauteur cje son épaule; le bandage destine à m^iintenir imijiobiles le tronp et le scapulum était fixe à cet anneau. Deux ,iides , saisissant les ç^xlre'mités d'un drap place aulpiir de l'extr.e'raite inférieure du br^s, pratiijuèrent une esteusion dirigée en dehors, e a avant et u^ peu en haut; le chirurgieji, placé derrière la malide, empêcha le scapulum de se porler en avant. Lorsque cette exti-nsion eut été soutenue pendant quelque temps, une Iraclion plus e'^prgiquie fit reiilrer la t^lp (Je l'humérus dans sa cavité, avec bruit.

Observation B. — Luxation de l'humérus dans la fosse sous-épineuse. [Ilnd. , octobre i833.) — Catherine Stacey,ài;ée de 74 ans, entra à l'hôpital de Middlesex, le 29 septembre i833 , pour une lésion du Lras droit causée par une chute qu'elle venait de t'aiie, une demi-heure auparavant , sur la partie antérieure de l'épaule. Elle n'éprouvait aucune douleur, mais tous les niouvem.;ns du bras étaient impossibles. La luxation fut facile à diagnostiquer. La tète dé l'humérus était visible dans la fosse sous-épineuse , où l'on pouvait lui imprimer des mouvemens de rotation. A la face antérieure du bras, sous l'acronijon , il y avait une dépression très-marquée. Le bras pendait le long du tronc et n'était dirigé ni en avant ni en arrière. La réduction fut obtenue avec beaucoup de facilité. {Note des tràd.)

dirigée parallèlement à la colonne vertébrale, et aussi haut qu'il était possible de l'élever audessus d«i la tête. Je parvins ainsi à faire tourner la tête de l'humérus en bas et en dedans, jusqu'à ce qu'elle reposât sur le bord antérieur dascapulum, et qu'on la sentît en partie dans l'aisselle. L'ayant ainsi ramenée, autant que possible, dans, une position semblable à celle de la luxation en bas , je portai avec soin le bras et l'avant-bras en bas et en arrière dans une direction horizontale, en maintenant la tête de l'humérus dans la même position pendant tout le temps. Alors, l'extension étant faite, j'appuyai la main avec force sur l'acromion , et l'os fut facilement réduit. Le mouvement de rotation fut très-douloureux ; et, au moment où la tête de l'os franchissait le rebord de la cavité glénoïde, le malade éprouva une vive douleur, et un bruit particulier se fit entendre. »

Observation 103', communiquée par M. Coley. — Luxation de l'humérus en arrière. — « Jenkins, âgé de lu ans, fut jeté contre un arbre par un cheval emporté; l'humérus fut luxé en arrière. La tumeur produitepar la tête de l'os se voyait dans la direction de l'épine duscapulum, et débordait en partie le niveau de cette éminence.

L'apophyse acromion était très-saillante; audessous de cette apophyse , les tégumens étaient plissés et présentaient une excavation. Je plaçai le bras dans l'extension, et je lui fis exécuter un mouvement de rotation en dehors; puis l'élevant aussi haut que possible, je portai la tête de l'os déplacé vers l'aisselle ; alors, retenant l'os dans cette position, et ayant donné avec précaution au membre la position

horizontale, je fis l'extension, aidé d'un autre chirurgien, et laréduction s'opéra facilement.»

Observation 104% communiquée par M. Perry. — Luxation de l'humérus en arrière. — «Un homme tomba de dessus l'impériale d'une voiture publique ; le sommet de l'épaule gauche heurta contre une pierre qui faisait saillie. Il n'éprouva qu'une douleur peu vive ; mais ne pouvant plus se servir de son bras, il vint immédiatement à l'hôpital. La tête de l'humérus était portée sur la face postérieure de romoplate,oùelle formait une saillie considérable, derrière la cavité glénoïde et immédiatement au-dessous de l'épine de cet os. L'excavation située au-dessous de l'acrounon n'était pas aussi marquée que dans la luxation dans l'aisselle; le bras était étroitement appliqué contre le coi-ps , et légôl'ement tourné en dedans; le coude était porté un peu en avant. Les mouvemens étaient libres en avant et en arrière; mais lemembiene pouvait être élevé et porté au devant de la poitrine qu'avec beaucoup de peine. La réduction fut facilement obtenue de la manière suivante : L'omoplate étant fixée,rextcnsiou fut pratiquée au moyen d'un lac placé autour du coude , et maintenue pendant trois minutes; alors, voyant que la tête de l'os n'avait aucune tendance à rentrer dans sa cavité , quoiqu'elle fût déjà en contact avec la partie inférieure et postérieure de son rebord, je me servis de ma main droite appliquée dans l'aisselle comme point d'appui , et saisissant le coude avec ma main gauche, je parvins promptementà faire glisser la tête de l'humérus dans sa cavité articulaire (1). »

(i) Dans toutes les observations qui précèdent, on voit que la réduction a e'te' obtenue avec une grande facilite , on peut remarquer qu'elle consiste en deux temps distincts, et que le secours de la coaptation est tout-a-fait indispensable. Dans l'observation suivante , à raison de l'ancienneté' de la luxation, la re'ductioa offrait de très-grandes difficulle's qui furent heureusement vaincues par l'emploi bien entendu des machines à eiteusion.

Luxation de l'épaule en arrière. (Me'm. lu à l'Arade'mie des sciences , par le doct. Se'dillot, Paris, i83^). — Gautherot, âgede4l ans, sujet bien portant et fort , se luxe l'os du bras, dans une lutte ii laquelle avait donne' lieu une hallucination qui le faisait se jeter sur les personnes qui l'entouraient, lorsqu'il avait iait un rêve pénible. Un médecin appelé d'abord, croit îi une fracture de l'omoplate : application du bandage de Desaull pour la fracture delà clavicule.

Le bandage reste applique' cinq semaines ; abolissement de tous les mouvemens du membre; vives douleurs aux moindres tentatives de flexion et d'e'le'vation ; frictions, embrocalions et mouvemens communiques.

Voici quels e'iaientj au bout de cinq mois et après un amaigrissement du membre , les signes de la luxation: le relief du moignon de l'épaule avait disparu; les bords de l'acromion se dessinaient nettement sous la peau en avant et en dehors ; et en enfoncent le doigt au-dessous de ces bords on trouvait une de'pres- «lon profonde repondant à la cavité' gle'noïde. Quand la pression e'tait plus forte, l'acromion devenait tellement saillant qu'il de'passait de plus d'un demi- pouce l'enfoncement produit au-dessous de lui.

Toute la f.icc ante'rieure de l'épaule e'tait aplatie et déprimée; aucune saillie, aucune résistance n'indiquaient dans cette région la présence de la tète humérale; le doigt sentait à travers les tégumens le bord interne de la cavité glénoïde: la luxation n'avait donc pas lieu en dedans.

ha portant In main directement en haut dans le creux de l'aisselle, on ne rencontrait pas la tête de l'hun)erus , et l'on distinguait l'eilrémité iniérieure do la cavité glénoïde. Le bord antérieur de l'espace axillaire était beaucoup plus incliné en arrière que dans l'était normal, ce qui dépendait nécessairement de la po.siliou de l'huniérus , entraînant après lui les munies deltoïde et grand pectoral.

La lace postérieure de l'omoplate offrait, au-dessous de la moitié externe de l'épino, une éminence arrondie, dépassant en arrière l'épine de plus d'un pouce, et se continuant manifestement dans la direction du