FRACTURES DU COL DU FÉMUR A L'INTERIEUR DU LIGAMENT

CAPSULAIRE.

Les signes de cette fracture sont les suivons : le membre se raccourcit d'un ou deux pouces, car l'union du grand trochanter avec la tète du fémur au moyen du col étant détruite par la fracture, le trochanter est tiré par les muscles aussi haut que le ligament le permet, et par conséquent, s'appuie sur le rebord delà cavité cotyloîde et au-dessus d'elle sur l'os iliaque. La différence de longueur des deux membres est surtout facile à observer , en faisant coucher le malade sur le dos et en comparant les malléoles du côté malade avec celles du côté sain. La direction Ordinaire du membre est telle, que le talon du côté malade se porte dans le creux qui est situé entre la malléole interne et le tendon d'Achille du côté sain ; mais il y a quelques variétés sous ce rapport. Il se fait quelquefois , au niveau du petit trochanter, une sorte de fourche qui emboîte le cOl de l'os et empêche que le fémur ne remonte à plus d'un demi-pouce. M. Brodie a vu sur le cadavre, un cas dans lequel le col était fracturé obliquement, de sorte que le fragment supérieur prévenait l'élévation de l'inférit'ur. D'un autre côté, quand la fracture est ancienne et que le malade s'est appuyé sur le membre fracturé, la capsule de l'articu lation est distendue et le raccourcissement du membre peut aller jusqu'à quaSre pouces. M Langstaff m'a cité le cas d'un homme nommé Campbell, âgé dt- 32 ans, qui avait besoin de porter à sa chaussure im talon haut de quatre pouces pour égaliser les deux membres. J'ai vu la pièce anatomique provenant de ce sujet et le soulier dont il se servait. Peu de temps après la fracture, on rétablit facilement la longueur du membre en le tirant par son extrémité inférieure ; mais aussitôt que cette

extension a cessé et que le malade se livre à quelques mouvcmens , les niuscles amènent le membre dans sa position vicieuse. Ce signe caractéristique de la nature delà maladie persiste jusqu'à ce que les muscles aient acquis une contraction permanente qui les rend capables de résister aux efforts d'extension, du moins quand ceux-ci ne sont pas exercés avec une grande énergie.

Une autre circonstance qui caractérise cette fracture, c'est la rotation en dehors du pied et du genou. Cette direction dépend du nombre et de la force des muscles rotateurs externes de l'articulation coxo-fémorale qui s'insèrent , d'une part au bassin et d'autre part au fémur, et qui n'ont que de faibles antagonistes. En effet , les muscles obturateurs , pyramidal , jumeaux et carré, pectine et triceps concourent tous à tourner le fémur en dehors , tandis qu'une partie des muscles petit et moyen fessiers et le tenseur de l'aponévrose fascia-lata senties principaux agens de la rotation en dedans. On a nié que cette l'otation en dehors fût causée par les muscles , et elle a été attribuée au simple poids du membre ; mais la résistance quel'on éprouve lorsqu'on cherche à imprimer à la cuisse un mouvement de rotation en dedans, suffit pour démontrer le contraire. Cette résistance dépend aussi un peu du degré de longueur de la poilion du col qui reste fixée au grand trochanter. Car, appuyant sur l'os iliaque , plus elle est longue , plus elle s'oppose aux mouvemens eu avant du grand trochanter.

Au premier coup d'œil. Jeux choses excitent fortement l'attention du chirurgien: le rac-, courcissemenl du membre fracturé et la rotation eu dehors du genou et du pied.Dans la luxation de la cuisse en haut , la tète et le col du fé-

FRACTURES DE lA HANCHE.

mur s'opposent à ce que le trochanter soit tiré en vant la longueur de la portion de col qui lui

arrière , tandis que dans la fracture , le col du est attenante.

fémur étant rompu et raccourci , ce mouve- S'il y a des doutes sur la nature de la maladie,

ment devient facile ; aussi, dans la luxation, le il suffit de faire placer le malade debout à côté

pied est-il tourné en dedans, tandis qu'il est de son lit , soutenu par un aide et s'appuyant

tourné en dehors dans la fracture. Il faut tou- sur le membre sain ; le chirurgien observe

tefois reconnaître que cette règle n'est point alors le raccourcissement du membre malade,

sans exception, et qu'on.peut trouver dans les les orteils appuient sur le sol, mais le talon

cas de fracture, très-rarement, il est vrai, le n'y atteint pas; le genou et le pied sont tournés

membre toui'né en dedans. Quelques heures en dehors, et la saillie de la hanche est dimi-

s'écoulent avant que cette rotation en dehors nuée ; la plus légère tentative pour s'appuyer

se dessine d'une manière prononcée, car il sur le membre fracturé pioduit une douleur

faut quelque temps pour que les muscles arri- qui semble être occasionnée par le tiraille-

Tent à une contraction permanente, et c'est ment des muscles psoas, iliaque et obturateiu'

cette circonstance qui a dans certains cas fait externe, aussi bien que par la pression du col

prendre la fracture du col du fémur pour une fracturé contre lasurface interne du ligament

luxation dans la fosse iliaque externe. Un chi- capsulairc.

rurgien appelé aussitôt après l'accident, et On pourrait s'attendre à trouver dans les cas avant que les muscles aient acquis l'état de de fracture du col une crépitation semblable rigidité dont ils sont susceptibles, peut être in- à celle qui accompagne ordinairement les fracduit en eri'eur, eti voyant que le pied n'est pas tures; mais ce signe n'est point appréciable, dans une rotation en dehors aussi prononcée quand le malade est couché sur le dos et lorsque celle qu'il offrira plus lard; aussi a-t-on que lemembreresle raccourci. Si cependantla "vu , même dans les hôpitaux, des malades sou- jambe est tirée en bas jusqu'à ce que le memmis à des extensions douloureuses et inutiles, bre ait repris sa longueur , et si alors un mou- Dans les fractures du col à l'intéiieur de la vement de rotation lui est imprimé, on entencapsule, le malade n'éprouve que peu de don- dra la crépitation, les fragmens se trouvant leur lorsqu'il est dans un repos parfait, hori- par ce moyen mis en contact. Ce qui fait le ïonlalement couché ; mais tout elïort pour im- mieux apprécier ce signe, c'est le mouvement primer au membre un mouvement de rotation de rotation en dedans. Quand le malade repose est accompagné de douleui", parce qu'alors sur la jambe saine , le membre fractui'é n'él'extrémité fracturée de l'os frotte contre la tant pas soutenu, eu imprimant à celui-ci des surface interne du ligament capsulairc contre mouvemens de rotation en dedans, la crépilaquelle le fragment est porté par l'action des tation se fera entendre quelquefois, parce muscles. Dans cette fracture, la douleur se qu'alors lepoids du membre rapproche les fragfait sentir à la partie supérieure et interne de mens l'un de l'autre.

la cuisse, au niveau de l'insertion des mus- Les femmes sont beaucoup plus sujettes que clés iliaque et psoas au petit trochanter, ou les hommes à cette espèce de fracture. Dans quelquefois immédiatement au-dessous de ce nos hôpitaux nous l'observons rarement chez point. ces derniers , tandis qu'il est rare qu'il n'y en L'extension parfaite de la cuisse peut être ait pas toujours un cas dans nos salles chez les facilement opérée , mais la flexion est plus dif- vieilles femmes. La direction plus horizontale ficileet un peu douloureuse; l'cteudue de ce du col de l'os et la faiblesse comparative de la dernier mouvement dépend de la direction constitution chez la femme, sont la raison prodans laquelle le membre est fléchi; car si la bable de cette particularité, flexion se fait en dehors, elle s'accompagne Aux circonstances mentionnées ci-dessus et d'une douleur beaucoup moins vive; mais si qui caractérisent éminemment cette fracture, la cuisse est dirigée vers le pubis, la flexion on doit ajouter l'époque de la vie à laquelle du membre est beaucoup plus douloureuse et elle arrive ordinairement; car la fracture du ne s'opère qu'avec difficulté. col du fémur en dedans du ligament capsu- Le grand trochanter est tiré en haut vers l'os laire n'arrive guère qu'à une époque avancée iliaque; mais la portion de col attenant au delà vie, tandis que lesautres fracluies delà trochanter est placée plus près de l'épine ilia- partie supérieure du fémur arrivent à tout ftge. que que le trochanter lui-même, et reste C'est parce qu'on a négligé cette circonstance ensuite dans celte position. Par suite de ce de l'ùge qu'il a régné une si grande confusion changement desituation, le trochanter, n'étant au sujet de ces 1 -siens. En effet, des chirurpliis supporté par le col du fémur, est moins giens célèbres out confondu les fractures exsaillant que du côté sain. Alors, en effet, il ap- térieures à la capsule avec celles qui ont lieu puie immédiatement sur le rebord de la cavité dans rarticu!alion,et mentionnent cette dercotyloîde,etsetroaveparcouséquentheaucoup nière comme survenant à une époque de la plus profondément situé qu'à l'ordinaire; mais vii- où elle ne s'est peut-être jamais présentée lorsque, par suite de l'ancienneté de la mala- [Desaiilt]. On a dit encore , et je le cite comme die. les muscles se sont atrophiés, on peut sen- preuve de la confusion dont je viclis de parler, lir manifestement cette éminence dans la que dans la jeunesse ces fractures se consofosse iliaque externe; alors, la saillie du tro- lident facilement, chaiiter sera plus ou moins prononcée, sui- La vieillesse qui, du reste, n'est point une épo-

que bien déterminée, puisque tel sujet sera aus- chant sur le bord d'un trottoir ëlevé , le pied si vieux à 60 ans que tel autre à 80, entraîne dans glisse sur le pavé. Quoique la chute ne soi t que l'organisme dos altérations que l'on reconnaît de quelques pouces, cependant comme elle est

facilement sur le cadavre. Ces altérations sont ' ' ' *" '

surtout remarquables dans les os, qui deviennent minces dans leur écorce compacte et spongieux dans leur texture, par l'effet de la prédominance marquée de l'absorption.

La légèreté et le ramollissement que les os présentent dans les dernières années de la vie , sont tels que les os peuvent être coupés avec

soudaine et inallendue, et que la force agit perpendiculairement à la direction ducol, elle détei-minela fracture de celui-ci; mais comme une chute a lieu immédiatement après l'accident, les personnes non instruites du mécanisme de la fracture, dans ce cas, méconnaissent la véritable cause de la fracture etrallribuenl fila chute. La fracture du col peut encore reun canif, qui^ne pourrait entamer ceux d'un connaître pour cause d'autres violences très

adulte. Chez les vieillards, le col du fémur subit même quelquefois une absorption intei-stitielle qui en détermine le raccourcissement , altère l'angle qu'il fait avec l'axe de l'os, et le modifie tellement dans sa conformation , que sur un examen superficiel on pourrait croire qu'il a été le siège d'une fracture.

L'âge auquel les fractures intrà-capsulaires

peu considérables. Chez une femme, la fracture survint de la manière suivante : étant à son comptoir et se retournant subitement vers un tiroir placé derrière elle, une légère saillie du plancher enclava son pied, et , s'opposant à ce qu'il se tournât en même temps que le corps , détermina la fracture du col du fémur. Une chute sur le trochauter peut aussi la

du col du fémur ont lieu généralement , est produire; mais si j'insiste sur les causes /Jg-éres

une circonstance à laquelle on ne saurait trop avoir égard.

Depuis trente-neuf ans, j'ai sous les yeux les cas de chirurgie que présentent l'hôpital de Guy et l'hôpital Saint- Thomas. Ces deuxhôpitaux reçoivent huit cent cinquante malades, parmi les

de cette fracture, c'est afin que les jeunes chirurgiens se tiennent sur leurs gardes, et ne pensent pas qu'une lésion si grave ne puisse être que diflicilementle résultat d'une violence peu considér;'.ble.

Une grande diversence d'opinion a régné au

quels on compte bien chaque année huit cas sujet de la consolidation des fractures du col

du fémur; on a avancé que ces fractures se consolident comme celles des autres os: mais les dissections que j'ai faites dans ma jeunesse et les occasions que j'ai eu depuis de les vérifier, m'ont convaincu que les fractures du col du fémm-, celles de la rotule , de l'olécràne , des condyles de l'humérus , de l'apophyse coronolde du cubitus, se réunissent en gcnéral au moyen d'Une substance ligamenteuse et non par un véritable cal. J'enseigne cette doctrine dans mes cours depuis ti-ente années. J'y at-

de fracture de la partie supérieure du fémui". Pour éviter toute exagération, j'admets qu'il ne s'en présente que cinq cas, ce qui, pour trenteneuf ans, donnerait cent quatre-vingt-quinze cas. En ajoutant à ce n ombre trente cas pour mes cinquante années de pratique privée àLondres, nous aurons un total de deux cent vingt cinq cas. Eh bien! dans ce nombre je n'ai rencontré que deux cas de fracture du col du fémur au-dedans du ligament capsulaire chez des sujets âgés de moins de 50 ans. Un de ces deux cas a été

observé chez un malade âgé de 38 ans, quiavait tache beaucoup d'importance sous le rapport un anévrysme de l'artère iliaque, l'autre cas du pronostic.

m'a été communiqué par M. Herbert Hayo.

Cette fracture a donc lieu très-rarement audessous de la cinquantième année. La luxation, au contraire, s'obser\e tiès-rarement après la cinquantième année. Toutefois , cette règle

De toutes les fractures transversales du col du fémur entièrement renfermées dans la capsule que j'ai disséquées, je n'en ai pas rencontré une seule qui offrît la consolidation osseuse, et qui ne permît quelque mou-

n'est pas sans exception, puisque j'ai observé vementd'un des fragraens sur l'autre. Il serait cette fracture chez un sujet de 38 ans (cette

fracture, il est vrai, était très-oblique). Par opposition j'ai vu un cas de luxation chez un sujet âgé de 62 ans. C'est entre 50 et 80 ans que cette fracture se présente le plus communément : en effet, à raison des altérations de structure que subissent les os, telle violence qui chez l'adulte, produirait une luxation, déterminera ume fracture chez le vieillard.

Lorsque la luxation a lieu entre 5a et 70 ans , c'est chez des sujets dont la constitution offre une force toute particulière et chez lesquels l'âge n'a pas produit dans les os les changemens que je me suis attaché à faii'e connaîtie. Ce qui prouve que c'est l'état des os chez le Tieillardqui prédispose celui-ci aux fractures, c'est le peu d'intensité des causes qui souvent suffisent pour les déterminer. ALondres, cette fractm-e se produit très-souvent, lorsque, mar-

ttméraire de nier l'impossibilité de cette union, et de souleuir qu'il ne peut y avoir aucune exception à la l'ègle générale , surtout quand on considère les variétés de direction que peut préseuter une fracture, et ie degré de violence par lequel elle peut être produite, comme par exemple, quand la fracture a lieu dans la tête de l'os, et quand il n'y a pas de séparation desfragmens, ou que l'os est fracturé sans que son périoste soit déchiré, ou quand il est fracturé obliquement, en partie en dedans > en partie eu dehors du ligament capsulaire; mais ce que j'affirme, c'est que si cela a jamais lieu , c'est une chose extrêmement rare, et que je n'eu ai pas trouvé un seul exemple authentique. On trouve quelques détails intéressaus sur ce sujet dans la relation qu'a donnée M. Cross de sa visite dans les hôpitaux français.

FRACTURES DE Lk HANCHE.

On s'est plu à répandre que j'ai nié la possibilité de la consolidation du col du fémur, je demande donc une fois pour toutes à déclarer que la raison pour laquelle je crois que les fractures du col du fémur ne se consolident pas, c'est que la gaîue ligamenteuse et le périoste du col sont déchirés, et qu'une conséquence deceltt' déchirure est le défaut de nutrition de la tête de l'os ; mais je crois facilement que si la fracture avait lieu sans la déchirure du ligament réfléchi , la nutrition continuerait et la fracture pourrait se consolider; dans ce cas, les caractères de la maladie seraient très-différens , on pourrait à peine reconnaître la fracture et la consolidation s'effectuerait sans même qu'on cherchât à l'obtenir.

Comme preuve de l'exactitude du principe que j'ai posé, je ti-anscris ci-dessous un tableau de ti5 cas , appartenant à diverses collections , dans lesquels la fracture du col du fémur n'offrait pas la consolidation osseuse :

Dans la collection de Saint-Thomas. 7 cas. Au collège des chirurgiens. 1 —

ASaiul-Barthelemy. 6 —

A Dublin. 12 —

Collection de M. Langstaff. 6 —

— de M. Bell et de M. Shaw. 6 —

— de M. Brookes. 2 —

— du docteur Monro. 2 —

— de M. Mayo. 1 —

A ces cas je dois en ajouter un autre quiprovient d'une expérience sur un animal vivant, ce qui fait àli ; tandis qu'en faveur de l'opinion opposée, il n'existe encore qu'un seul fait qui mérite de fixer l'attention, et dans ce cas encore Irouve-t-on la même disposition sur les deux fémurs; et je dois ajouter qu'une disposition analogue s'est présentée à moi sur le cadavre d'individus chez lesquels elle tenait à un état de ramollissement des os.

Les raisons qu'on peut assigner à cette absence d'union osseuse dans les fractures transversales à l'intérieur de la capsule sont les suivantes :

I. — La première est le défaut d'affrontement parfait des fragmens; car, dans toute espèce de fracture, si les fragmens sont écartés l'un de l'autre, la réunion osseuse est empêcliée.

Chez un enfant qui avait une fracture du tibia , sans fracture du péroné, dans laquelle un des fragmens qui faisait saillie avait été réséqué, et où les extrémités, à cause du péroné, ne purent arriver jusqu'au contact, la réunion n'eut jamais lieu.

Dans les cas où il y a en même temps fracture du péroné , des portions considéra l)Ks du tibia peuvent être éliminées, sans que, pour cela, la consolidation osseuse soit rendue impossible.

M. Smith, de Bristol, a rapporté un cassemblable, dans lequel une portion du tibia ayant été réséquée et le péroné restant intact, la con-

solidation ne fut point obtenue. Voici les Aê» tailsde ce fait:

Observation 131", — Un enfant fut admis à l'hôpital de Bristol, pour une maladie du tibia, qui n'occupait qu'une longueur de 2 ou 3 pouces. Celte portion de l'os fut enlevée par la scie. Au bout d'un mois, le membre avait acquis tant de solidité, qu'on permit au jeune malade de marcher dans la salle. Il s'en acquitta assez bien ; et , au bout de six semaines , on n'avait aucun doute que la cicatrisation par matière osseuse ne fut complète. A cette époque il fut pris de la variole et mourut.

Autopsie. — Le pourtour de l'extrémité de chacun des fragmens du tibia , s'était arrondi sous l'influence de l'absorption. Sur le fragment inférieur, il s'était formé un cal osseux long d'environ trois quarts de pouce. On ne put découvrir aucune matière osseuse dans la plus grande partie de l'espace occupé primitivement par l'os malade ; mais un faisceau ligamenteux , résistant , quoique miûce , s'étendait d'un fragment à l'autre. {Médical records and researches).

Il est facile de vérifier ce fait de non réunion osseuse par des expériences sur les animaux.

J'ai scié sur le radius d'un lapin une portion longue de près d'un pouce ; les fragmens osseux ne se réunii'cnt point ensemble, mais seulement devinrent adhérens au cubitus.

J'ai scié aussi l'extrémité du calcanéum; j'ai laissé le fragment supérieur dans la position où il avait été attiré par l'action du muscle gastro-cnémien, et par conséquent écarté du fragment inférieur; il ne s'est fait qu'une union ligamenteuse.

Observationl52' communiquée par M. Benjamin Bell, d'Edimbourg. — « En juin 1822, William Coulthard, âgé de 35 ans, mineur, d'un tempérament pléthorique, était occupé à creuser une mine pour faire sauter un quartier de roc, quandla poudre s'enflamma par le frottement. Un fragment du roc lancé par l'explosion l'atteign it au périnée, et produisit une fracture compliquée de la tubérosilé de l'ischion gauche, qui fut suivie d'une hémorrhagie abondante. Une autre portion du roc vint frapper la jambe gauche h^ pouces environ au-dessous du genou, et fractura le tibia et le péroné. Immédiatement après l'accident, un médecin, M. Fox, fit l'extraction de quatre esquilles volumineuses qui étaient complètement détachées. Ces esquilles réunies formaient près de Gpoucesdu cylindre entier du tibia. Les bords de la plaie furent réunis et maintenus en contact par des emplâties agglutinatifs; le membre fut placé dans une position convenable et maintenu par des coussinets et des attelles. La plaie de la jambe se cicatrisa promplemeut: toutefois, trois mois après celle cicatrisation, il se forma un abcès qui donna issue à une petite esquille , provenant probablement

dtt ï)éroné; là Jjlale se guérit de nouveau sans rait répondre avec apparence de raison, que

aucun nouvel accident. l'élévalion du fémur peut ôlre comhaLlue par

Lorsque je vis le malade (22 juillet 1823) , la l'exlension et un appareil convenable ; cepcnjambe fracturée paraissait plus courte que dant il est à peine possible de maintenir les l'autre de 2 pouces, une large cicatrice recou- fragmens dans une apposilion exacte, môme vrait la partie antérieure et moyenne du tibia, pendant quelques heures: car le malade, au Le malade pouvait étendre la jambe et appuyer plus léger changement de position, renouvelle avec une certaine force sur le sol. Les muscles cette élévation du fémur, en faisant agir les étaient volumineux et fermes; mais la jambe muscles puissaus qui vont du bassin à cet os. était flexible jusqu'à un certain degré , et pou- C'est ainsi que , dans les fractures de la rovait être légèrement fléchie par la main dans tule, malgré tout ce qu'on fait pour prévenir quaire directions différentes : en arrière, en la rétraction musculaire, il arrive très-rareavant, h droite et à gauche , en la saisissant, ment qu'on puisse maintenir un affrontement d'une part , au dessous du genou et au-dessus exact des fragmens (1).

de la fracture, et d'autre part au coude pied. II. — La deuxième circonstance qui s'oppose

Le malade n'éprouvait aucune douleur dans à la formation du cal dans la fracture du col

ces tentatives; mais à cette époque, il ne pou- du fémur, au-dedans du ligament cupsulaire ,

Tait laisser porter sur cette jambe tout le poids c'est l'absence de pression suffisante d'un des

du corps. On eût dit que l'espace compris entre fragmens contre l'autre, lors même que la

les deux fragmens avait été comblé par une longueur du membre est conservée. Cette cir-

substance cartilagineuse et ligamenteuse, sera- constance empêche la formation ducal dans le

blable à celle que l'on trouve dans les cas de casoùle ligament capsulaire n'est pas déchiré,

fracture du col du fémur, ou dans les fractures Or, dans tous ceux que j'ai eu l'occasion de

transyex'sales de la rotule mal soignées. Il est voir il était Intact. Ce phénomène est dû à l'ac-

difficile de constater si cette conjecture est cumulation d'une grande quantité de liquide

fondée ou non. » dans la cavité articulaire. Par suite de l'hypé-

torsque le col du fémur est fracturé, il se rémie du ligament capsulaire et de la mem-

trouve dans des circonstances analogues; car brane synoviale, la synovie est sécrétée eu

la contraction musculaire détruit à l'instant plus grande abondance qu'à l'état normal,

même les rapports qui doivent exister eiitre Cette synovie, plus séreuse que celle qui se

les deux fragmens , et s'oppose par conséquent forme dans l'état d'intégrité de l'articulation ,

à leur union; mais s'il n'existait pas d'autre distend le ligament capsulaire, et prévient

obstacle à la consolidation osseuse, on pour- ainsi complètement le contact des fragmens

(l) Observation A. — Fracture transversale de la rotule ; consolidation sans aucun intervalle appréciable. — William Vere, âge de 62 ans, glissa ei) descendant un escalier, et lombi sur lu genou droit. La rotule se fractura transversalement, et le malade entra à l'hôpital le 2.2 octobre l834 , huit jours après l'accident. La fracture était évidente, il ne s'était fait aucun épanchenienl séreux dans l'ai ticulation. La jambe fut tendue sur la cuisse , le pied fut légèrement élevé , et lapiiareil ordinaire fut appliqué. Mais, le maiade élant indocile, on fut obligé de recourir à un appareil plus efficace. Deux lanières de cuir larges de quatre pouces furent bouclées autour du membre , l'une au-dessus, l'autre au-dessous du genou, puis rapprocbées couvenablemtnt l'une de l'autre à l'aide de boucles dont leurs bords correspondans étaient munis. Par ce moyen, Ks surfaces de la fracture furent maintenues en contact si parfait, que la consolidation fut obtenue sans le plus léger intervalle appréciable entre les fragmens.

Observation B. — Fracture transversale de la rotule ; èpanchement articulaire abondant; reunion imparfaite des deux fragmens. — James Legget, âgé de 54 ans, entra il l'iiopital, le 3o novembre, pour une fracture transversale de la rotule. La nuit précédente, étant légèrement pris de vin , il avait voulu r^iever un homme complètement ivre, qui était tombé dans une espèce d'égoût à bords conslruiis eu pierre; le pied lui avait manqué, et sou genou avait heurté contre le rebord de ce rui-seau. Quand il se présenta a l'hôpital, l'articulation était considéiablement distendue par un liquide épanché, dont la résorption ne se fil qu'avec peine, malgré l'emploi des moyens les plus laîionnels continué pendant plusieurs semaines. Cependant l'appareil décrit dans le cas précédent, fut appliqué et permit de rapprocher peu a peu les fragmens , qui , enfin , se consolidèrent en laissant entre eus un petit intervalle, qu'on ne reconnaissait qu'en comparant la rotule fracturée à celle du côté opposé.

Ces deux observations, qui ont élé publiées par le docteur Syme ( The Edimb. med. and surg. joitm, , juillet l83J, p. 20 ) , viennent b l'appui des idées de sir A. Cooper ; car 'on y voit que la consolidation a été d'autant plus parfaite que les fragmens avaient été affrontés plus exactement. Mais ils dcmontreut j en même lemps, qu'une réunion ccmplèle ou presque complète n'est point aussi difficile;', obtenir quoa pourrait le croire, nif-me dans les cas qui paraissent les plus défavorables (observation B.) La circonstance la plus intéressante de ces deux observations, c'est l'absence d'épanchement synovial dans le cas où, malgré l'indocilité du malade, le rapprochement fut complet , et la présence d'un èpanchement articulaire, dans celui où l'emploidu même appareil ne put empêcher qu'il n'existât après la guérison un intervalle entre les deux fragmens. Cette circonstance est importante à noter, et pour le pronostic , et pour le traitement qui exigera, dans le cas d'épanchement, des moyens plus énergiques, (Note des irad.)

osseux, ea écartant de la cavité cotyloïdel'ex- culations, on essaie d'entraver la consolidatrémité supérieure du fémur. Au bout d'un tien, en imprimant , de temps en temps, des certain temps le liquide est résorbé; mais celte mouvemens à l'os, on trouve que la quantité résorplionn'alieuquelorsqueletravailinflam-, de cal pi-oduite est d'autant plus grande que maloire a cessé, et lorsque déjà une substance les mouvemens ont été plus considérables, ce

ligamenteuse sécrétée parla surface intérieure de la capsule synoviale , s'est épanchée dans l'articulation.

En outre, les muscles ne tendent point à porter les fragmens au contact , et ne déterminent point cette pression des fragmens l'un contre l'autre, qui favorise si puissamment la consolidation dans les autres fractures. Si , en effet , deux fragmens osseux chevauchent l'un sur l'autre, du côté où ils se pressent, une matière calcaire abondante est déposée, tandis que du côté où il n'y a aucune pression, à peine trouve-t-on quelque changement dans le tissu osseux. De même , nous voyons que si les extrémilés osseuses sont écartées par l'action des muscles, comme il arrive quelquefois dans les fractures du fémur, du tibia, de l'humérus , du radius et du cubitus , il ne se fait d'union que lorsque le chiiurgien, au moyen d'une bande de cuir étroitement appliquée autour du membre, force les os à se presser mutuellement, et détermine ainsi l'inflammation nécessaii'c à la production du cal.

Quand une fracture a son siège sur un os qui est entouré de tous côtés par des mufcles, ceux qui s'insèrent à la partie fracturée ont généralement une tendance à maintenir les fragmens en rapport; celte règle ne souffre qu'un petit nombre d'exceptions ; mais dans les cas de fracture du col du fémur, les muscles n'ont d'action que sur l'un des fragmens , et cette action a pour effet de le séparer de l'autre.

m.— La troisième cl la principale raison, à laquelle ou peut attribuer le défaut de consolidation, c'est l'absence presque complète de travail d'ossification du côté de la tête du fémur séparée de son col, sa vitalité n'étant plus alors entretenue que parle ligament rond dans l'épaisseur duquel on ne trouve qu'un petit nombre de vaisseaux très-fms qui , de ce ligament, se distribuent à la tête du fémur.

A l'état normal, le col et la tête du fémur reçoivent leurs rameaux sanguins du périoste du col; aussi, dans les cas de fracture de ce proloignnient osseux, lorsque ce périoste est déchire, ce qui arrive le plus souvent, les ressources de l'ossification dans )a tête de l'os se trouvent nécessairement détruites. C'est pourquoi il ne s'effectue pi esqu'aucuu changement dans la tète du lémur et dans la portion de col qui lui est attenante. On n'y observe pointées dépôts cartilagineux ou osseux, que l'on rcnconire dans les fractures des autres os ; la production nouvelle (lu'ou trouxe du côté de la tête du iémur consiste dans une subslancVi ligamenteuse recouvrant la surface du tissu osseux, et offrant quelques petites plaques semblables à de l'ivoire, sur cette tête. Ce qui atteste la pi'uurio du travail d'ossification dans cette espèce de fracture, c'est que si, dans les fractures situées en dehors des arli-

qui est précisément le contraire dans la fracture qui nous occupe.

AâATOMiE PATHOLOGIQUE. — La tête du fémur reste dans la cavité cotyloïde, où elle est fixée par le ligament rond. Cette tête présente ç;\ et là, à sa superficie, de très-petits points blancs comme éburnés.

Quelquefois le col est fracturé dans une direction exactement perpendiculaire à sa longueur ; d'autres fois sa fracture est très-oblique. Le tissu rétieulaire de la surface de la fracture du côté de la tête est creusé par la pression fréquemment répétée de la portion de col attachée aux trochanters , et par l'absorption qui en est la conséquence. Celte surface est quelquefois en partie recouverte par une couche de substance fibro-cartilagineuse. Les lamelles du tissu spongieux sont devenues dures et polies sous l'influence du frottement, ainsi qu'on le volt dans tous les cas où des os, dont les cartilages d'encroûtement sont détruits , frottent les uns contre les autres. Des fragmens osseux, soit de nouvelle formation, soit détachés sous forme d'esquilles, flottent dans l'articulation, ou complètement libres, ou adhérons par l'intermédiaire de brides fibreuses; ces portions osseuses sont recouvertes par une substance ligamenteuse. Mais elles n'agissent point comme corps étrangers, et ne déterminent pas une inflammation éliminatoire ; en un mot , elles se comportent comme ces portions d'os recouvertes par un cartilage, qui se trouvent si souvent flottant librement dans l'articulation du genou, et quelquefois dans celles de la hanche et du coude.

La portion de col qui reste fixée au grand trochanter offre ceci de remarquable, qu'elle est soumise à un travail d'absorption qui la détruit en grande partie. Sa surface est jaune , et extrêmement polie, si les fragmens ont frotté l'un contre l'autre. Dans quelques cas , j'ai vu une sécrétion calcaire peu abondante lépandue autour de cette petite portion de col, autour du grand trochanter et sur le corps du fémur, au-dessous de celle éminence. Toutefois, il n'y a point une véritable formalion de cal , l'union des os ne se fait que par une substance ligamenteuse.

Le ligament capsulaire s'épaissit considérablement, mais la membrane synoviale subit les changemens les plus marqués. Sous l'influence de l'infiammation, elle s'épaissit beaucoup, non-seulement dans son feuillet qui tapisse intérieurement le ligament capsulaire, mais encore dans celui qui recouvre la portion réfléchie de ce ligament sur le col, jusqu'au niveau de la fracture.

Au-dedans de l'arliculalion , se trouve une grande quantité de synovie séreuse , légèrement colorée par du sang {voyez plus haut, page 139).

JeneconnaispasVépoquepréoisedelarésorplion de cette sérosité , que j'ai trou/ée dans les premiers temps de la maladie. Au milieu de ce liquide est scci'étee unegraude quantité de matière fibreuse, sous l'influence de l'inflammation adhésire qui s'empare de la membrane synoviale , et l'on voit des flocons de cette substance, qui naissent de la surface interne de celle membrane et la font adhérer au pour-

cols sur ce sujet, parce auc ceci ne peut être établi que par l'histoire de la maladie et par un examen attentif et minutieux de plusieurs coupes des os; mais il m'est facile de démontrer que des traces semblables à celles qui ont été observées dans ce cas, sont produites par une maladie de l'os.

Chez les adultes, le col du fémur présente un tissu réticulaire serré, recouvert par une

tour de la tête de l'os. Ainsi , la cavité de l'ar- lame extrêmement épaisse de tissu compact.

ticulation est distendue en partie par une se crétion exagérée de synovie , et en partie par l'efifusion plastique qui est produite par l'inflammation adhésive. La membrane réfléchie sur le col du fémur est quelquefois séparée des fragmens, de manière à former une bride, qui s'étend de l'un à l'autre. Des prolongemens de substance ligamenteuse s'étendent aussi du tissu spongieux du col à la tète de l'os, offrant un moyen d'union flexible entre les deux fragmens.

Le trochanter est plus ou moins attiré en haut. Dans les cas où il est très-élevé , j'ai vu une sécrétion osseuse considérable sur le corps de l'os, enti-e le grand et le petit trochanter.

Après la macération , la tête du fémur est beaucoup plus légère et plus spongieuse que dans l'état normal , excepté dans les points exposés aux frottemens , où elle présente une surface polie.

Telles sont les altérations auatomiques que l'on trouve ordinairement ; mais il existe au Collège Royal des Chirurgiens de Londres , deux pièces anatomiques qui ont été envoyées comme preuves d'une consolidation osseuse dans les fractures du col. Comme on pourrait penser qufe je suis prévenu en faveur de l'opinion que j'ai avancée, je citerai, à cette occasion, celle d'un excellent auatomiste dont nous avons eu dernièrement à déplorer la perte. Le docteur Wilson dit : J'ai examiné très-attentivement ces deux pièces , et je n'ai pu rien y découvrir qui prouvât d'une manière péremptoire que les os ont été réellement fracturés.

Ce défaut de consolidation osseuse n'appartient pas exclusivement aux fractures du col du fénmr, ainsi qu'on le verra à l'occasion des fractures descondyles de l'humérus, de l'apophyse coronoïde du cubitus; cette circonstance se présente , en général , dans les fractures situées au-dedans d'un ligament capsulaire.

Il reste donc en principe général , d'après l'exposé que j'ai fait des résultats anatomiques, qu'il n'y a point de consolidation osseuse , après la fracture intra-capsulaire du col du fémur; que le travail de cicatrisation est peu énergique du côté du fragment attenant au grand trochanter, et presque nul du côté de la tête de l'os ; et que , s'il y a union , elle se fait par le moyen d'une substance ligamenteuse.

Ma s chez les vieillards , le tissu réticulaire du corps de l'os, qui est formé d'un réseau à larges mailles, chargé de malière adipeuse, se prolonge souvent dans le col de l'os , et la lame qui le recouvre devient tellement mince , que, quand une section est faite à travers le milieu de la tête et du col, on trouve qu'elle est diaphane. Je possède plusieurs pièces où cette disposition est manifeste. A mesure que la lame de tissu compact s'amincit , une Uialière osseuse se dépose à la partie supérieure du col, vis-à-vis le bord de la cavité colylolde; et souvent la même chose a lieu à sa partie inférieure. Il en résulte que la force de l'os est conservée jusqu'à un certain point. Cet état du col fémoral s'observe souvent sur les sujets très-vieux. M. Steel, de Berkhampstead, m'a donné le fémur d'un sujet âgé de 93 ans, qui offrait cette altéra lion.

Quand l'absorption du tissu du col se fait plus promptement que la couche dont il vient d'être parlé, ne se dépose à 'sa surface, l'os peut être fracturé par les causes les plus légères ; et cette sécrétion osseuse offre un aspect si semblable avec celui d'une fracture consolidée, qu'on pourrait facilement s'y méprendre. Avant que l'os ne subisse celte altération, on rencontre quelquefois une production remai'quable, en forme d'arc-boutant, se dirigeant du corps de l'os vers la tête, et ajoutant son appui à celui qui est fourni par la sécrétion osseuse extérieure.

Mais il se produit encore dans le col du fémur un autre changement morbide, dont l'histoire rentre directement dans le sujet dont nous nous occupons.

Des sujets très-àgés (ordinairement des femmes) , d'un grand embonpoint , et qui ont gardé le litpendant très- long-temps, sontsouvent apportés dans nos amphithéâtres , offrant dans quelques-uns de leurs os et dans le fémur plus fréquemment que dans tout autre, des fractures qui ont été produites au moment où on les a retirés de la tombe. Si l'on examine le col du fémur, chez ces sujets, on trouve que la tête de l'os est déprimée contre le corps de celui-ci, et que le col est raccourci de telle sorte, que la tête est en contact avec le corps de l'os, vis-à-vis le petit trochanter. Au niveau des insertions du ligament capsulaire, à la base du col, le phosphate de chaux a été résorbé , et nue substance fibro-

M. Stanley a rencontré un cas dans lequel cartilagineuse en occupe la place, s'étendant

il semble que le col ait été fracturé des deux tantôt à toute l'épaisseur du col, tantô(; à une

côtés chez le même sujet. Je ne nie point la partie seulement , de sorte qu'une coupe de

possibilité d'une fracture simultanée des deux l'os préseule cette substance, tandis qu'une

antre coupe n'offre gue le tissu osseux. Dans quelques cas, les est tellement mon et fragile, au niveau du liochauter et dans la tète, qu'il peut ;» peine supporter les plus légères tractions; en même leinps, la mobilité du fémur dans la cavité co yloide est presqu'enlièremeiit perdue, déserte que chez ces sujets, les membres inférieurs devaient avoir été dans une inaction presque complète.

Sur le cadavre d'un vieillard très-cbargé de graisse, apporté à l'iimphithcàlre de l'hôpital Saint-Thomas, je remarquai qu'eu disséi[uaiit J'uu des deux membres inférieurs, on a\ait divise le ligament capsulaire de la hanche , et qu'on avait essayé de faire sortir la tète du fémur de la cavité cotyloide. ftlais le col de cet os s'était rompu par un eiTorl pcn considérable, et lorsqu'on renouvela ces essais, l'os se brisa en petits fragmeiss entre les doigts. L'autre membre n'étant pas encore disséqué, je priai M. South, l'un de nos démonstraleurs, d'enlever a\cc soin la partie supérieure du fémur; mais quelque précaution qu'il y mît, il ne put enle\er l'os sans fracturer la partie supérieure de son corps; toutefois il parvint à enlever l'extrémité supérieure de l'os, de telle sorte qu'elle put être conservée.

Dans ce cas , le col du fémur était déti'ult par résoi-ption, au point que la tète était arri- Tée au contact avec le trochanter; cependant. il n'y avait certainement point eu de fracture, quoique dans quelques points, on eu trouvât l'apparence. La maladie existait dans les deux articulations coxo-fémorales.

Un autre cas de la même espèce a été observé par M. Soulh, l'hiver dernier. Il était semblable au précédent quant au ramollissement de l'extrémité supérieure de l'os; la tête des fémurs était spongieuse ; le col était atrophié au point qu'il n'en restait plus qu'une petite portion; chaque trochanter était léger, spongieux et très-gros ; la mobilité de l'articulation de la hanche était à peine conservée, si même il y en avait. Au premier coup-d'œil, les deux cuisses semblaient offiir une luxation sur le pubis.

niais la meilleure pièce de ce genre est la suivante qui est pour moi de la plus grande valeur : j'ai depuis 20 ans, dans la collection de l'hôpital St-Thomas, le fémur d'une personne âgée , chez qui la tète de cet os s'était alTaissée sur le corps de l'os. Je suis dans l'habitude de montrer celte pièce comme une preuve du haut degré de ramollissement que les os peuvent atteindre par les progrès de l'ùge, ou sous rinflucnce d'une maladie, par suite delà résorption de leur phosphate calcaire. J'ai fréquenunenl entamé avec un canif la tête et les condyles de cet os pour démontrer cet état de ramollissement. Le col étant scié , le parenchyme privé de sou phosphate calcaire, s'était desséché dans plusieurs endroits, et son aspect était tel, qu'une persoune qui n'eût pas connu l'altéralion, aurait pensé que c'était un cas de fracture. Seulement, dans quelques coupes , le cartilage offrait des d'irections variées

et dans que 'ques autres, la substance osseuse n'était pas encore entièrcmout absorbée.

IVous possédons aussi, daus le muséum de l'hôpital Saint-Thomas, le squelette d'un sujet très d formé par le rachitisme, chez lequel les deux fémurs et les deux humérus sont divisés par de semblables portions de cartilage dans lesquelles on ne trouve aucune matière osseuse.

J'ai voulu vérifier mes recherches anatomico-palhologiques par des expériences sur les animaux. J'ai éprouvé de la difficulté à fracturer l'os dans la direction que j aurais désiré donner à la fracture, et, après un grand nombre d'expérimentations , je n'ai réussi que dans les suivantes; les pièces auatomiques en ont été conservées, et on peut les \oir dans le muséum de l'hôpital St-Thomas.

Première expérience. —Le 28 octobre 1618,1e col du fémur fut fracturé chez un lapin, et le premier décembre de la même anuée , la plaie étant cicatrisée depuis quelque temps, je disséquaU'animal.

Dissection, — Le ligament capsulaii-e était très-épaissi ; la tête de l'os était entièrement séparée du col, mais elle adhérait par une substance fibreuse de nouvelle formiation au ligament capsulaire. Le col fracturé avait perdu beaucoup de sa longueur, et jouait sur la tète de l'os que le frottement avait rendue polie. La tête du fémur na'vait fourni aucune production osseuse.

Deuxième expérience. — Le col du fémui" fut fracturé sur un chien , le 18 novembre 1818 # et l'animal fut tué le 14 décembre suivant.

Dissection. — Le trochanter était fortement tiré en haut par l'action des muscles ; aussi la tête et le col du fémur avaient-ils cessé d'être en rapport. Le ligament capsulaire était trèsépaissi et contenait une grande quantité de synovie. La cavité articulaire était tapissée par une matière plastique, d'aspect fibreux, adliérente à la tète de l'os, qui ne semblait être altérée par aucun travail d'ossification; le fémur avait augmenté de volume à la base du col et à une petite distance au-dessous du grand trochanter qui lui-même présentait un développement anormal.

Ces expériences fout voir que, chez les animaux comme chez l'homme , la mobilité des fragmeus, le défaut d'affrontement exact et de pression suffisante , et enfin l'insufffsance du travail d'ossification du côté de la tète de l'os, toutes ces causes, dis-je, entraînent l'absence d'union osseuse après la fracture du col du fémur.

J'ai fait un grand nombre d'autres expériences , dans lesquelles la fracture est restée compliquée ; chaque fois, la tête de l'os a été résorbée ou rejetée au-dehors par voie d'élimination, et je n'ai amais pu parvenir à réunir la tôte du fémur son col. Depuis, j'ai fracturé le

FRACTURES DE Là HANCHE.

J'ai voulu aussi m'ossurcrsi la co"fioliflnlion o.ss('ii,s(! poiinail ùlrc 01)1011 ne dans des cas de f raclures diiigi'os siiivatil la longueur dn col f('moral , ayant leur siège ou partie au-dcdans ot eu partie aurleliois do la capsule, et enfin dans lesquellcK ra|)position et la pression sont mainloiiues. Dans ce but j'ai fait l'cxpcricjice suivante :

Quatrième expérience. —J'ai fracliiré Jongitudinalcment sur un ohion, la teic,]ecol du fémur et le grand Irochanler, en plaçant un couteau sur celte dernière éminencc, et ea renfonçant vers la cavilé colyloïde à travers la tète de l'os. L'aninnal fut tué 29 jours après, et présenta les altérations suivantes :

Une portion du grand troctianler avait été

col du fémur chez un chien, et la tète de l'os a été diniinuée (Ips trois-quarls par l'absorption.

Comme tpri»e#po«iparaison, j'ai, dans cinq expériences, fracturé l'os, en-dehors de la capsule. J'ai conservé les pièces analoruifiues. Los plaies se soij.t réunies par première iulenlion et les os se sont consolidés par l'a formation d'un cal osscu-v.

La couséquenjcc qui »e dédml natm-ellcoaent de ce qui prpcède, c'est que les fractures infra-capsulqires ne se réunissent point par une substance tisseuse, tandis que, dans celles qui sont exténeuresà la capsule, celle union s'opère facilement. Si l'on objectait que le poids du corps soutenu paf le membre a pu exercer une influence fâchcu&e sur le travail de consolidation c}}pz les janiniauxqui ont été soumis séparée, et n'était réunioquopar unesubstance

auxexpéf'icnceis , il nie suffirait de faire observer que, p9f spite de la contraction des muscles, le ijiefnlfre est liféenhaut, et l'animal pe peut s'appuyer sur lui pendant plusieurs sejnaines.

Troisième expériençp communiquée par M. Brorf/e.— «Le tibia d'un cochon d'Inde fut fracturé à son extrémité inférieure. Un mois après, l'animal fut tué. Je trouvai une fracture tx'ansversale du tibia , tellement rapprochée du coude-pied, qu'elle occupait la portion de l'os qui est recouverte par la réflexion delà membrane synoviale. Cette membrane elle-même et les ligaraens de l'articulation paraissaient avoir peu souffert, et les surfaces de la fracture étaient restées dans des rapports exacts. Cependant il n'existait pas entre eux la moindre union, ni osseuse, ni ligamenteuse, et il n'y avait aucune trace de cal autour de la fracture. Au voisinage de celle-ci, le tissu osseux était devenu dur et compact, par suite de l'ossification de la membrane médullaire qui tapisse le tissu réticulaire. »

A la dissection d'un chien, qui avait eu une fracture delà hanche plusieurs années auparavant, le professeur John Burns a trouvé les altérations suivantes : la portion du col attenant à la tète du fémur avait été résorbée ; la tète elle-même remplissait la cavité colyloïde ; par une sorte d'expansion du corps de l'os, il s'était formé une nouvelle tète pour une cavité articulaire de nouvelle formation; une capsule très-dense enveloppait toutes ces parties.

Suivant le professeur J. Burns, dans les fractures ejitérieures à la capsule, le peiit et le peut être confondue avec la luxation de cet moyen fessier semblent agir à la manière d'un os dans la fosse iliaque , ou dans l'échancrure coussin qui s'opposerait à l'ascension de l'ex- sciatique, ou enfin sur le pubis. En ellet , dans trémité du col , pendant que le fragment atte- ces diverses luxations , il y a raccourcissement nant a la tête y met peut-être quelque obsta- du membre. Elle peut être distinguée des deux cle ; mais dans les fractures inlra-capsulaires, premières par le renversement du pied en del 'extrémité du col est amenée plus facilement hors et par la mobilité du membre, et de la sous le moyen fessier, et logée derrière l'épine luxation du fémur sur le pubis, en ce que, iliaque inférieure. Est-ce là, dit-il, ce qui ex- dans cette dernière, la tète du fémur fait une plique pourquoi le raccourcissement est plus saillie arrondie que l'on peut sentir dans la considérable dans l'une de ces deux espèces région de l'aine. Sans cette circonstance , on de /[raçtur^ que dans l'autre 'i pourrait conl'ondie ces deux lésions ; car elles

cartilaoineuse. La tète et le col de l'os, qui avaient été fracturés longiludinalemenl, s'étaient réunis. Le col piésenlait un cal osseux beaucoup plus considérable nwc celui qui réunissait les portions séparées de la tête; ce cal était en outre exti'ôuiement irrégulicr et très-propre à démontrer le travail d'ossification. La pièce anatomique a été conservée dans la collection de Thôpital Saint-Thomas. Il est impossible d'affirmer si la réunion osseuse a commencé en dehors du ligament, procédant ensuite vers Ja tête du fémur, ou si elle a débulé simultanément dans toute retendue de la fiacture ; mais elle était solide dans toute sa longueur, quoiqu'un peu plus au niveau du col qu'au niveau de la tête, ainsi que je l'ai déjà dit.

Dansée cas, la consolidation osseuse s'explique facilement. Les fragmens sont restés affrontés; les vaisseaux qui alimentent la tète et le col étaient intacts, de sorte que cette expérience dévoile , en même temps , les causes qui permettent la réunion dans les fractures longitudinales du col , et celles qui s'y opposent dans les fractures transversales.

Ainsi, l'on peut admettre que dans les fractures longitudinales de la tète et du col du fémur, en partie extérieures au ligament capsulaire, siles fragmens sont en contact, se pressent mutuellement et restent dans l'immobilité , et si les vaisseaux sont conservés, un cal osseux peut être produit, quoiquela sécrétion osseuse soit très-faible, comparée à celle qui a lieu dans les fractures des autres os.

Diagnostic. — La fracture du col du fémur

présentent toutes les deux le renversement du pied en dehors.

Traitement. — J'ai eu recours , ainsi que les autres chirurgiens, à des moyens extrêmement variés, dans le but d'obtenir la consolidation des fractures intra-capsulaires du col ; mais toutes ces tentatives sont restées sans succès.

Un de ces moyens consiste à placer le membre sur un doub'e plan incliné, à l'aide duquel on obtient une extension régulière et constante , que l'on peut rendre plus ou moins énergique en élevant ou eu abaissant l'angle sur lequel porte le pli du genou ; une bande est appliquée autour du bassin et de la partie supérieure de la cuisse , afin de ramener, autant que possible , le fragment fémoral en contact avec le fragment colyloïdien. Cette extension et cette pression ont été maintenues solidement pendant trois mois. Le tronc du malade est placé de manière à former un angle de ti5' avec les mcmbi-es pelviens.

Une seconde méthode est la suivante : on place au pied du lit une planche sur laquelle appuie le pied du côté sain, de manière à empêcher le malade de glisser vers le pied du lit , ensuite le membre fracturé est étendu autant que possible, et un poids suspendu au pied de ce côté pend à l'extrémité du lit au moyen d'une corde qui passe par un trou pratiqué dans la planche indiquée ci-dessus. Ce poids a pour objet de maintenir pendant plusieurs semaines une extension régulière et invariable.

Dans une troisième méthode , le malade étant couché dans son lit , les deux membres inférieurs éteiyius au plus haut degré, ses deux pieds soiït attachés ensemble par une bande qui se rend du pied du côté malade à celui du côté sain , en passant par-dessous ce dernier; de cette manière un membre maintient solidement l'extension de l'autre. Le même résultat peiit être obtenu au moyen d'une plaque en fer fixée au soulier du côté sain , celte plaque est munie d'un trou et d'une vis ; une bande préalablement fixée au pied du côté malade est engagée dans le trou autour de la vis , et l'on peut la serrer à volonté en toui'nant la vis.

Une quatrième méthode consiste dans l'application de l'attelle de Boyer; elle a poiu' but de faire l'extension du membre sur le bassin; mais cette attelle, qui convient très-bien dans les fractures ordinaires delà cuisse, s'oppose à la consolidation , dans les fractures de la partie supérieure du fémur, par la pression qu'exercent ses courroies à la partie interne et supérieure de la cuisse.

M. Hagedorn a recommandé , pour les fractures du col du fémur, un appareil extrêmement ingénieux. 11 consiste dans une longue attelle qui s'étend de la hanciie au pied , et qui est attacliée solidement au membre sain par des courroies; à son extrémité inférieure est située une large planche percée d'un nombre d'ouvertures suffisant pour recevoir

les bandes au moyen desquelles les deux pieds doivent être fi>.és d'une manière invariable b. celte pièce. Ces bandes sont attachées à une espèce de guêtre en cuir qui est faite de manière à pouvoir se lacer autour du coude-pied. Enfin, la partie supérieure de l'attelle est tenue en contact immédiat avec la hanche au moyen d'une large bande appliquée autour du bassin. Cet appareil efifectue assez bien l'extension du membre aussi long-temps que le malade peut être tenu dans l'immobilité : mais le déplacement des os sera inévitablement la suite des mouvemens qui sont indispensables pour l'évacuation des matières fécales.

M. Earle pense que ces fractures peuvent être guéries au moyen d'un repos parfait , maintenu pendant long temps , et avec la plus scrupuleuse attention. Je pense qu'on devrait mettre à l'essai le lit recommandé par M. Earle» et je souhaite vivement qu'il réussisse dans ses louables efforts pour prévenir la claudication et le raccourcissement du membre, dans les cas de fractures intrà-capsulaires ; ces résultats fâcheux ont toujours eu lieu dans les cas que j'ai eu l'occasion d'observer.

Ainsi que je l'ai déjà dit, tous les moyens que j'ai vu employer ont été impuissans; j'ai échoué dans toutes mes tentatives pour obtenir la consolidation, et je n'ai pas encore vu un seul exemple de réunion de cette fracture. Je sais que quelques personnes croient encore à la possibilité de cette réunion par un traitement chirurgical, et qu'on a publié des observations qui tendent à le prouver ; mais je n'ajouterai foi à de telles observations qu'autant qu'il m'aura été démontré que les auteurs savaient distinguer les fractures intrà-capsulaires , de celles qui sont extérieures à la capsule.

L'union osseuse est possible dans deux cas : 1° quand le périoste du col n'est pas déchiré , circonstance qui arrive quelquefois; 2° quand la tête de l'os est fracturée de manière à ce que le col reste encore dans la cavité cotyloïde ; mais, dans ces deux cas , le membre ne présentera point le raccourcissement que produit d'ordinaire la fractuie du col du fémur , et par conséquent les signes habituels de cette fracture manqueront ; même dpns de telles circonstances, j'aimerais mieux n'obtenir qu'une union ligamenteuse, que d'exposer le malade aux dangers que peut entraîner pour sa santé et pour sa vie l'assujétissement indispensable à la consolidation osseuse, consolidation qui peut n'être point sans graves inconvéniens pour les fonctions du membre.

Convaincu de l'inutilité des tentatives qui ont pour but la consolidation de ces fractures , et voyant la santé des malades s'altérer sous rinfluence de ces moyens, si cet accident m'arrivaii, je ferais placer un coussin sous le membre blessé , dans toute sa longueur, un autre serait roulé et placé au-dessous du genou , et le membre serait ainsi soumis à l'extension pendant dix ou quinze jours, jusqu'à ce que rinjdammaliou et la douleur soient dis-

sipées. Alors, chaque jour je me lèverais, et je me tiendrais assis clans une chaise élevée , afin de prévenir un degré trop considérable de flexion, qui serait douloureux; et, marchant avec des béquilles , j'appuierais sur le sol avec le pied du côté malade , d'abord légèrement , puis progressivement déplus en plus, jusqu'à ce que le ligament capsulaire se soit épaissi, et que les muscles aient recouvré leur énergie; l'usage d'un soulier à talon élevé diminuerait la claudication.

Traités de cette manière, les malades de nos hôpitaux ont la permission de marcher, avec des béquilles, au bout de quelques jours ; quelque temps après, les béquilles sont remplacées par un bâton , et, au bout de quelques mois , ils peuvent marcher sans appui étranger.

Si le malade est très-gras, l'usage des béquilles sera nécessaire pendant long-temps ; s'il est moins replet, un simple bâton suffira ; et, si le poids du corps est très-peu considérable, le malade pourra se dispenser de ces secours ; mais il y aura de ce«côlé claudication, à moins qu'il ne porte une chaussure munie d'une semelle dont l'épaisseur soit en rapport avec le raccourcissement du membre.

Toutefois , lorsqu'il y aura la plus légère incertitude sur la question de savoir si la fracture est in trà -capsulaire ou extérieure à la capsule, on devra traiter la maladie, comme si l'on avait à faii'e à la seconde de ces deux fractures , qui est susceptible de consolidation osseuse.

Les faits suivans viennent à l'appui des doctrines consignées dans le chapitre qu'on vient de lire :

M. Colles, de Dublin, a publié dans le Dublin Hospital reports , les résultats de la dissection de plusieurs cas de fracture du col du fémur. Dans tous ceux où la fracture était intrà-capsulaire , il a observé le défaut d'union osseuse que j'ai déci'it.

M, Stanley m'apprend que, dans le Musée de l'hôpital St-Barthélemy, il existe douze pièces de fractures du col du fémur. Six sont extérieures au ligament capsulaix'e et sont consolidées. Six sont intrà-capsulaires; dans trois dé ces dernières, il n'y a aucune réunion , et, dans les trois autres, la réunion a lieu aumoyen d'une substance ligamenteuse.

Le professeur A. Monro , d'Edinburgh, m'écrit les détails suivans : Il a observé deux fois la fracture du col du fémur, seulement sur le cadavre; dans ces deux cas, les fragmens n'étaient réunis que par une substance fibreuse. Il a observé la même fracture chez plusieurs sujets vivans: chez aucun d'eux, la réunion osseuse ne s'était effectuée. Dans le catalogue de la collection anatomique léguée par»son père à l'université d'Edinburgh , il est fait mention d'une fracture du col du fémur réunie par la consolidation osseuse ; en examinant la pièce anatomique avec attention , il lui a semblé qu'il n'y avait pgint eu fracture , mais que c'é-

tait un cas de maladie du grand trochanter, dans laquelle une grande quantité de végétations osseuses s'étaient propagées en haut, dans l'intérieur du ligament capsulaire, de manière à offrir l'aspect d'une fracture qui se serait consolidée irrégulièrement.

D'après M. Colles , il y a dans les deux muséums du collège des chirurgiens de Dublin , douze cas de fracture intrà-capsulaire, et six de fracture extérieure au ligament. Parmi ces derniers, un peu moins de la moitié offrent une consolidation osseuse. Aucun des premiers , au contraire , n'en présente la plus légère trace. Ce chirurgien n'a jamais vu d'union osseuse dans des cas de fractures intràcapsulaires. Le collège de Dublin possède beaucoup de pièces anatomiques provenant de sujets qui étaient atteints de maladie de la tète et du col du fémur, affection qui est très-fréquente chez les ouvriers iudigens 4e cette ville. Plus d'un chirurgien croiraient voir sur ces pièces des traces de fracture du col, et, suivant toute probabilité , les prétendues fractures intrà-capsulaires, guéries par réunion osseuse, n'étaient auti-e chose que des cas de cette maladie.

Observation 133=. — Le cadavre d'une féniûié * très-âgée fut apporté dans la salle de dissection de l'hôpital Saint-Thomas ; le membre pelvien du côté droit était tourné en dehors,' et plus court que celui du côté opposé d'un pouce et demi. A la dissection, on trouva les lésions Suivantes : le nerf sciatique semblait avoir été écrasé ; une petite portion d'os s'était séparée du fémur , au niveau de l'insertion du muscle obturateur externe ; un semblable fragment s'était également séparé au niveau de la partie supérieure de l'insertion du carré de la cuisse; le ligament capsulaire était déchiré à l'endi'oit où il est recouvert par le muscle iliaque interne; on trouva dans l'intérieur du ligament capsulaire un petit fragment osseux ; sa cavité était remplie de matièr* fibreuse, adhésive, qui y avait été produitei)'"' l'inflammation, et qui adhéî-ait à la surfatinterne de la capsule, à la portion restante du col , et un peu à la tête de l'os.

Le col du fémur avait été fracturé près de la tête de l'os, et tout-à-fait à l'intérieur de la capsule ; la tète du fémur était restée dans la cavité colyloîde, et offrait, pour toute modification, une substance fibreuse qui recouvrait une partie de sa surface ; le col avait été tellement réduit par l'absorption , qu'il était devenu moins volumineux que le petit trochanter: son tissu réticulaire était recouvert par la matière fibreuse épanchée; il n'y avait pas la pluslégère apparence de consolidation osseuse, ni même de sécrétion calcaire, quoique cette lésion, à en juger d'après les a Itéra lions produites par l'inflammation , dût avoir précédé la mort de deux à trois mois. Le fémur pouvait être élevé d'un pouce et demi ; mais la portion inférieure dupetit^fessier et le ligament capsulaire s'opposaient à ce qu'il le fût davantage.

Observation 134*. — M. Clarke m'a donné une sées autour de l'insertion du ligament rond pièce analoroique-proTcnant du cadavre d'un

sujet âgé de 82 ans , d'une taille et d'une force Observation iU)\ — J'ai, en ce moment, à remaïquables, qui mourut huit semaines et l'hôpital de Guy, un malade atteint de fracture quatre jours après une fracture du col du fé- du col , qui présente les circonstances suimur. Il n'y avait pas la plus légère trace de vantes : Quand il est couché sur le dos , le consolidation. La gaine fibreuse dû col n'était membre malade est plus court que l'autre d'un qu'en partie déchirée. pouce et demi; mais quand il est debout, le

raccourcissement est de deux pouces et demi; Observation IZ^'. — Mi Key, chirurgien à cette différence vient de ce que , dans le cubil'hôpital de Guy, m'a donné la tête et le col dû tus dorsal, les épines iliaques étant sur la fémur d'un suiet qui avait été apporté à la salle même ligne , le raccourcissement n'est causé des dissections. Le col avait été détruit par que par la rétraction du fémur, tandis que l'absorption; la tête de l'os en était entière- dans l'attitude droite, le malade reporte ment détachée; aucun travail d'ossification l'axe de son corps sur la cuisse du côté sain n'était appréciable dans le tissu réliculaire , pour pouvoir se soutenir, et, soulevant ainsi soit du col, soit de la tête de l'os; mais il le bassin, jl élève le membre fracturé d'un y avait quelques productions osseuses dépo- pouce plus haut que lorsqu'il est couché (1).