I. MODIFICATIONS QUE SUBIT LE COL DU FÉMUR PAR LE PROGRÈS DE L'AGE

Une modification remarquable que présentent les os dans la vieillesse , c'est cette altération de texture, qui, diminuante un haut degré leur force de résistance, les irend légers, friables , susceptibles de se laisser diviser par l'instrument tranchant et d'éclater au moindre choc.

Cette friabilité du tissu osseux chez le vieillard, se produit sous l'empire de deux causes principales , savoir : la résorijtion interstitielle du tissu osseux et l'infiltrat ion graisseuse de ce tissu. Ainsi, pour ce qui a trait au fémur, sous l'influence de la résorption interstitielle^ on voit s'amincir l'écorce compacte du col, qui, chez l'adulte, offre une assez grande épaisseur, et qui, chez le vieillard , seconverlit en une lame mince, Ires-fragile et même transparente. On voit la structure lamellaire du col se convertir on un tissu spongieux, dont les aréoles deviennent de plus en plus vastes , en sorte que, chez certains individus, chez lesquels cette disposition esta son maximum, on trouve, au centre du col, un. véritable can.al médullaire, analogue a celui des 05 longs, ainsi que l'a signalé M. le professeur Cruveilhier.

Cette résorption progressive, t{ui mine ainsi le col du fémur,, esV bien certainement la cause fondamentale

FRACTURES DE LA HANCfS. 147

pratique , et j'ai Été k même de reconnaître une fracture intrà-capsulaire , ni que chez ua

qu'à un ftge avancé, la fracture à l'exldricur sujet très-Ticux «ne fracture ne puisse arriver

de la capsule est souvent mortelle. Ce que je dans un« partie quelconque de l'os par «ne

viens de dire de la possibilité de ces fraclures, cause légère, comparativement avec ceUe

à un ûge très-avancé, montre donc qu'il faut, qui produira la même Jésiion chez l'aduite.

pour )e diagnostic des fractures de la partie 3° La fracture extra caps^laire peut être en

supérieure du fémur, se livrer à l'exploi-ation général reconnue par la crépitation, qui se fait

la plus attentive. entendre au plus lé-ger mouvement. En effet, il

2° Les deuxespèces de fractures peuvent être, «'est pas nécessaire de iircr le membre «n bas

jusqu'à un certain poin t, distinguées, en ayant Pour percevoir ccUe crépitation, particularité

égard à l'intensité de la cause qui les produit ; qwi tient à la moindre rétraction dufflaemtore.

car, tandis que les fractures intrà-capsulaires ^° La fracture extrà-capsulaire est souvent

peuvent être déterminées par des causes lé- accompagnée d'une large ecchymose,

«ères, les autres, au contraire, sont causées 5°Legonflementet lasensibilitéàJapression,

par un coup ou par une chute violente sur le dans la partie supérieure de la cuisse , sont le

bord de quelque corps saillant, tel , par exem- prompt résultat del'inflammatioa qu'entraîne

pie, que le bord arrondi d'un ti'ottoir, ou bien cette espèce de fracture,

par le poids d'une voiture. 6° Il existe généralement une douleur plus

Tandis que^ dans les fraclures intrà-capsu- forte que celle qui accompagne la fracture

laires, la chute n'est souvent que la Couse- intrà-capsulaire. De légers mouvcmens ^pro-

quence de la fracture; dans les autres, au duisent une douleur atroce, ce qui n'a jpw

contraire, la fractux'c est ordinairement le ré- ^^^^ "ians ce dernier cas.

sultat de la chute. '^° H se développe une fièvre très-intense , et

Parmi les fractures intrà-capsul aires que j'ai plusieurs mois se passent avant que le malade

observées, plusieurs ont été produites par le recouvre le moindre usage de son membre,

glissement du pied, du trottoir sur le pavé. 8» Enfm, le raccourcissement du membre

En effet , ce glissement produit une secousse est moindre que dans la fracture intrà-capsa-

dont la direction est perpendiculaire à la di- laire, puisqu'il s'élève seulement à 6 ou â li-

rection du col du fémur. Au reste, je ne pré- gnes. tends pas nier qu'une chute ne puisse produii'e

de sa friabilité ; mais on ne peut s'empêcher d'attribuer aussi quel qu'influence de'favorable àlà ;piieVeSibe-àe4a graisse qui s'accumule dans le tissu ossetii, et qui en inflltre toute la substance* Aussi, l'observation apprendelle que c'est chez des sujt;ts pourvus d'un graud embonpoiùt que se produisent le plus facilement, toutes choses e'gales d'ailleurs , les fraclures du col du fémur.

Quoi qu'il en soit , c'est sous l'influence de cette double cause , que le col du fémtir acquiert une fria'bilile qui le prédispose e'minemment aux fractures, et qui, en outre, y détermine des -altératioffs qri'il importe de bien connaître pour juger Siiinement la question de la consolidation dts fractures.

Un des premiers effets de cette double cause, c'est la dépression du col qui, soutenant avec peine le poids du corps, se laisse déprimer en bas, et torme avec le fémur un angle moins ouvert que chez l'adulte.

Un autre effet de ces changemens dans la texture do col, c'est la diminution de longueur, qui, dans certains cas, est portée k undegré tel, que le col disparaît enlieferoent, et que litote du fémurvien't s'xppliquer immédiatement contre les trochanters oti dans leur intervalle ; ce qui rapproche beaucoup 'la forme dui^ mur de celle de l'humérus, à sa pirtie supérieure. Lorsque l'altération deloutrueur est poussée aussi loin , on voit les trochanters acquérir un volume assez considérable, et cet accoleraent immédiat de la tête avec le corps de l'os , coTiipromet à un haut degré la mobilité de l'articulation coxo-fémorale , les trochanters venant heurter contre le rebord de la cavité cotjloïde et y rencontrant un obstacle à tout Inouvement un peu étendu.

Mais ce sont surtout ks altérai i&ns dàbs là'Sti'ucture intime de l'os qui nreriteirt fle fixer l'attention. Non seulement, il se fait dans lé tissa du col une infiltration graisseuse, mais encore, dans certains cas, il s'y dtpose de là matière cartilag ineu.se ou fîbro-cartilagineuse, et, dans quelques circonstances, le parenchyme de l'os se dépouille, tantôt dans toute son épaisseur , tantôt dans une partie seulement de phosphate calcaire , de telle sorte que si l'on examine l'os après qu'il a e'té soumis à la dessiccation, on serait porté à penser qu'il a existé, clans ces points, une solution de continuité.

Une circonstance qui semble donner nn surcroit d'énergie aux causes de friabilité dont il a été question plus ba'ut , c'est l'inaction , l'immobilité des membres. Les médecins, qui ont séjourné dan.< les hôpitaux de vieilhrds, savent que c'est principalement chez les vieilles femmes restées au lit pendant un long espace de temps, qu'on peut fracturer le col, sur le cadavre, avec une facilité surpi-enaute. Du reste , la résorplion "du col du fémur n'est pas seulement un effet de la sénilité , elle peut s'effectuer d'une manière tout k fait aiguè , ainsi que l'un de nous i,M. Chassaignac) en a vu un exemple sur des pièces présentées par M. Roberty, à la société anatomique , et prov;;nanl d'une femme de trente et quelques années, qui avait un ramollissement général des os. (Sociélè anatom. , bulletin 2, nouvelle série.)

L'action des causes de ramollissement senïble porter d'une manière toute spéciale sur la partie supérieure du fémur ; et, bien que les autres parties du système osseux y soient toutes soumisses , c'est en ce lieu que ces causes semblent exercer leur principale influence.

Ces altéMtions dans la texlare et dans la consistance du col , lui font acque'rîr Utt dégf e' de fragilhe tel

ASATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le siège de la plus souvent, que chez les sujets Sgés, dont cette fracture est très-sujet à varier ; elle est quel- fracture amène souvent la mort. Les observaquefois multiple; mais toujours son siège est lions suivantes donneront une idée des altéraextérieur au ligament capsulaire , et la frac- tions anatomiques. ture est située .'i la base du col du fémur, le

trochanter est fendu et le col de l'os est reçu Observationl^l', communiquée par MJ.Powell.

dans cette fente. Le grand trochanter lui-même — « Mary Cléments, âgée de 83 ans 1;2 , traver-

est souvent brisé en plusieurs éclats. sant sa chambre, le 1" octobre 1820 , en s'ap-

On a peu d'occasions de disséquer des cas de puyant sur le bâton dont , à cause de la débi-

ce genre chez les jeunes sujets, parce qu'ils lité résultant de son grand âge , elle avait cou-

guérissent; aussi, ne les a-t-on examinés le tume de se servir, plaça, par mégarde, ce bâton

qu'il peut éclater sous l'influence des moindres eflForts ; c'est ainsi que l'on peut s'expliquer i' comment Sir A. Cooper a vu un cas , dans lequel la solution de continuile' s'est ope're'e dans un mouvement brusque de rotation du tronc , mouvement que ne put suivre le fe'mur, le pied ayant été' retenu Êxe' par une éle'vation du plancher [V^ojez page i37) ; 2"^ comment un autre malade se fractura le fémur par le seul effet de la secousse que causa une chute imminente {Foj. ohi. iSj, p. i/jS) ; 3° comment se produit un accident rare parmi nous, mais âssea commun à Londres, où les trottoirs sont très-élevés, et dans lequel on voit la fracture du fémur produite par le contre-coup donné au col de cet os, lorsque, le pied glissant sur ' le Lord arrondi du trottoir, une secousse violente est imprimée à tout le corps ; /j." comment, dans les pays où les sujets ne sont livrés aux dissections qu'après leur inhumation , on trouve que le col du fémur s'est Lrisé dans les mouvemens pour retirer le cadavre delà terre; 5° comment, chez certains sujets, lorsqu'on fait un effort pour retirer la tête du fémur de la cavité cotyloïde , quand on n'a pas divisé totalement le ligament capsulaire, la tête et le col se réduisent en petits fragmens entre les doigts et semblent se convertir en une poudre osseuse, en sorte que, dans certains cas, quelque précaution qu'on y mette on ne peut enlever l'os sans en fracturer la partie supérieure.

Mais on voit qu'à mesure que l'écorce compacte du col s'amincit , il se dépose de la matière osseuse h la partie supérieure du col , de manière à former une espèce de collier au pourtour de la cavité cotyloïde , et souvent ce procédé de re stauration s'efFectuant simultanément à la partie inférieure du col, les deux viroles marchent îila rencontre l'une de l'autre et tendent à placer les débris du col dans une espèce d'étui qui eu maintient la solidité. Cette disposition curieuse ne se rencontre que chez les sujets très-avancés en âge. La pièce anatomique dont parle §ir A. Cooper (p. i4i), et qui lui avait été donnée par M. Steel, avait été recueiliie chez un homme de gS ans. Cette invagination complète ou circulaire est, sans contredit, un des plus curieus procédés de réparation du col détruit.

Sans être, à beaucoup près, aussi satisfaisant, un autre mode d'invagination incomplète signalé par Sir A. Cooper, et qui contribue puissamment à maintenir la solidité du col, c'est la formation d'un arc-boutant osseux , qui, ayant son point de départ au petit trochanter, peut remonter assez haut pour atteindre l'hémisphère inférieur de la cavité cotyloïde, et W , se souder avec l'os coxal ou former avec lui une fausse articulation.

Mais si la résorption du col, si le ramollissement de son tissu marchent plus vite que le travail réparateur et la formation de la gaine ou de l'arc-boutant , alors, l'os peut se fracturer par les causes les plus légères ; et c'est ici le lieu de signaler une méprise qu on peut commettre.

Si, dans un cas de fracture , opérée durant la période d'invagination complète ou incomplète, on venait à examiner l'état des parties fracturées , on serait conduit à penser que la consolidation de la fracture était en pleine activité, et on attribuerait à une production de cal ce qui préexistait à la fracture. Il y a, en effet, iine telle analogie d'aspect entre certaines fractures réellement consolidées, et ce cas, qu'il est difficile d'éviter la méprise.

One chose remarquable, c'est que ce n'est pas chez les sujets qui usent le plus du col du fémur, mais au contraire chez ceux qui gardent un repos prolongé qu'on voit survenir les troubles les plus profonds.

La conversion celluleuse du tissu du col du fémur s'observe aussi k un haut degré dans le grand trochanter. Cette circonstance qui rend le tissu de cette portion osseuse éminemment pénétrable et fragile, doit être notée, parce qu'elle nous explique un fait assez curieux, et sur la possibilité duquel on a élevé quelques doutes, savoir , l'espèce d'implantation par laquelle le col du fémur, quand il est fracturé, peut s'enfoncer <i la manière d'un coin dans le tissu celluleux du grand trochanter.

(Nous engageons nos lecteurs à consulter un bon travail de M. R.W. Smyth, sur \emorbus coxce setiills, qui fait partie d'un mémoire de cet auteur sitr le diagnostic des fractures du col du fémur. Le mémoire entier a été publié dans le Dublin Journal, n." 17 ; on en trouvera un extrait fort étendu dans les Archives générales de médecine , janvier i835, p. I02.)